Разделы:
Актуальная тема
Роль комбінованих вакцин у забезпеченні дотримання Календаря профілактичних щеплень в Україні
страницы: 11-15
Значення вакцинації
Вакцинація є унікальним заходом охорони здоров’я. Її унікальність полягає в тому, що на відміну від більшості інших заходів вона допомагає здоровим людям залишатися здоровими. За зведеним звітом Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), ЮНІСЕФ та Світового банку (2009), вакцинація як основний метод імунізації є однією з найдієвіших та економічно найефективніших інтервенцій охорони здоров’я [26].
Значення вакцин у програмах імунізації є визначним і в заходах з досягнення Цілей розвитку тисячоліття (ЦРТ), прийнятих більшістю країн світу, в тому числі й Україною, а особливо цілі 4 – зниження смертності серед дітей віком до 5 років. Згідно з даними останнього звіту про успіхи України в досягненні ЦРТ [9], відбувається поступове зниження цього показника (рис. 1).
| Окрім того що вакцинація дає змогу знизити смертність від окремих хвороб, застосування вакцин також сприяє значному зменшенню захворюваності, інвалідизації дітей; результатом вакцинації є зменшення кількості відвідувань закладів охорони здоров’я і госпіталізацій [26].
|
Станом на 2001 р. завдяки вакцинації вдалося запобігти 61% летальних випадків від кору, 69% – від правця, 78% – від кашлюку, 94% – від дифтерії і 98% – від поліомієліту, які мали б місце за відсутності щеплень [12]. Реєструють усе більше доказів того, що найчастіше вакцини мають імунологічну користь не лише для імунізованої людини, а й у формуванні так званого колективного імунітету [19].
Усі країни мають національні програми імунізації, і в більшості країн, що розвиваються, діти віком до 5 років проходять обов’язкову імунізацію стандартними рекомендованими ВООЗ вакцинами, які захищають від найпоширеніших інфекційних захворювань: туберкульозу, дифтерії, правця (у тому числі правця у новонароджених завдяки імунізації матері), кашлюку, поліомієліту, кору, гепатиту В та гемофільної інфекції (Hib-інфекції). Ці вакцини дають змогу запобігти понад 2,5 млн випадків смертей дітей на рік [18].
Офіційні звіти МОЗ свідчать, що рівень інфекційної захворюваності в Україні починаючи з 2004 р. знижується, однак при цьому спостерігають зростання смертності від інфекційних хвороб. Серед причин називають як штучне завищення рівня охоплення щепленнями, так і недоліки реєстрації (неповна діагностика, що призводить до симптоматичного лікування хворих).
| Проте останнім часом спостерігають тенденцію до щорічного зниження охоплення дітей профілактичним щепленням, що може мати негативні наслідки в майбутньому [2].
|
З метою здійснення довгострокової обґрунтованої стратегії впровадження в практику охорони здоров’я імунопрофілактичних заходів, в Україні було затверджено Загальнодержавну програму імунопрофілактики та захисту населення від інфекційних хвороб на 2009-2015 рр. [1]. Для покращення реалізації програм з вакцинації у 2005 р. ВООЗ та ЮНІСЕФ розробили Глобальну візію і стратегію з імунізації (англ. – the Global Immunization Vision and Strategy (GIVS), що передбачає необхідність збільшення охоплення населення програмою з вакцинації на період 2006-2015 рр. [14]. Так, завданням стратегії є досягнення не менш ніж 90% національного охоплення вакцинацією і щонайменше 80% охоплення вакцинацією в кожному районі або адміністративній одиниці кожної країни.
Основними перешкодами щодо здійснення ефективної програми вакцинації та реалізації стратегії GIVS у світовому масштабі вважають:
• проблеми системи охорони здоров’я (недостатність політичних та/або фінансових зобов’язань країн, низький рівень підготовки та забезпечення кадрами, слабкість системи моніторингу та обробки інформації);
• недоліки інфраструктури та логістики (проблеми управління запасами вакцин, транспортування, розподілу та зберігання, а також високі втрати вакцин);
• відсутність або недостатність інформації і розуміння важливості вакцинації та імунізації;
• часто неправдиві повідомлення про несприятливі події та побічні ефекти, які недостовірно приписують наслідкам застосування вакцин;
• обмеженість ресурсів для досягнення поставлених цілей із універсального охоплення програмами вакцинації.
Деякі перешкоди є також особливо актуальними для України.
З огляду на усвідомлення важливості вакцинації, у 2000 р. було створено Альянс ГАВІ (Глобальний альянс вакцин та імунізації), який є державно-приватним партнерством у галузі охорони глобального здоров’я: до нього входять розвинені країни і країни, що розвиваються, міжнародні організації (ЮНІСЕФ, ВООЗ і Всесвітній банк), благодійні фонди (зокрема Фонд Білла і Мелінди Гейтс), неурядові організації, виробники вакцин, громадські організації, заклади громадської охорони здоров’я і науково-дослідні установи [14]. Альянс ГАВІ покликаний надавати підтримку країнам, в першу чергу з програм вакцинації та імунізації, а також здійснювати зміцнення систем охорони здоров’я та посилювати діяльність громадських організацій з метою убезпечення імунізації. За сприяння Альянсу ГАВІ все більше країн включають вакцинацію від гепатиту В та Hib-інфекції у рутинну програму з імунізації населення згідно з Рекомендаціями ВООЗ [14, 21].
Важливість вакцинації дітей проти керованих інфекцій
Hib-інфекція
Як визнав Альянс ГАВІ у 2004 р., тягар захворювань, пов’язаний з Hib-інфекцією, є набагато більшим, ніж оцінюють. Дослідження виявили, що медичні працівники в багатьох країнах, що розвиваються, асоціюють Hib-інфекцію лише з менінгітом, тоді як пневмонію, пов’язану з нею, реєструють у цих країнах у 5 разів частіше.
| За даними ВООЗ, щорічно в світі реєструють близько 386 тис. смертей, пов’язаних з Hib-інфекцією. Майже всі жертви, більшість яких становлять діти віком 4-18 міс, молодші 5 років [16].
|
Лікування Hib-інфекцій утруднене через стійкість збудника до багатьох антибактеріальних препаратів. У зв’язку з цим наявність вакцини на світовому фармацевтичному ринку з 1990 р. робить вакцинацію пріоритетним заходом боротьби з Hib-інфекцією. В країнах з розвинутою економікою (таких як Австралія, Канада, Фінляндія, Нідерланди, Швеція та США) програми імунізації проти Hib-інфекції почали впроваджувати на початку 90-х років, що фактично сприяло знищенню Hib-інфекції в цих країнах. На кінець 2008 р. 136 країн включили імунізацію проти Hib-інфекції в національний календар профілактичних щеплень [15]. У розвинутих країнах охоплення щепленням проти Hib-інфекції досягло 92% [7]. В Україні вакцинацію проти Hib-інфекції типу b включено в Календар профілактичних щеплень у 2006 р. Використання комбінованих вакцин з Hib-компонентом рекомендовано МОЗ для первинної вакцинації, яку можна проводити за схемою 3-4-5 міс [6].
За даними МОЗ, середній рівень охоплення профілактичними щепленнями проти Hib-інфекції становив 76,3% у 2009 р., провакциновано 363 тис. дітей із запланованих 475,5 тис. Найнижчий рівень охоплення вакцинацією зафіксовано в Одеській області (60,4%). Дуже низький рівень охоплення профілактичними щепленнями від Hib-інфекції (менше 70%) також у Вінницькій (66,8%), Житомирській (67,4%), Миколаївській (63,8%), Рівненській (63,5%) та Чернівецькій (68,4%) областях (рис. 2).
Гепатит В
Гепатит В є інфекційним захворюванням, розвитку якого також можна запобігти завдяки вчасному проведенню щеплень. У світі близько 2 млрд людей інфіковано вірусом, з яких 350 млн страждають на хронічну інфекцію. За статистикою, щорічно помирає 600 тис. людей у зв’язку з наслідками інфікування вірусом гепатиту В [20].
| Забезпечення дітей першого року життя щепленням проти гепатиту В є важливим, оскільки вірогідність хронізації HBV-інфекції залежить від віку інфікування: що менше вік дитини, то більша ймовірність розвитку хронічної інфекції. У близько 90% дітей, які інфікуються упродовж першого року життя, розвивається хронічна інфекція. З них близько 25% пізніше помирають від раку чи цирозу печінки, що їх спричинює хронічна інфекція [17].
|
Вакцини для імунопрофілактики гепатиту В зареєстровано вперше у 1982 р. Вони виявилися високоефективними, оскільки дають змогу запобігти розвитку до 95% випадків інфікування та хронічних наслідків. У 2008 р. Національні програми імунізації 177 країн світу включили щеплення проти гепатиту В, врахувавши Резолюцію Всесвітньої асамблеї з охорони здоров’я щодо рекомендації з глобальної вакцинації проти гепатиту В [20].
В Україні вакцинацію дітей проти вірусного гепатиту В включено в Національний календар щеплень у 1996 р. У разі, якщо мати новонародженого є носієм HBsAg, обов’язково проводять щеплення дитини в перші 12 год життя. Якщо мати не є носієм HBsAg, щеплення дитини можна поєднати з вакцинацією проти кашлюку, дифтерії, правця, поліомієліту та Hib-інфекції. У разі поєднання імунізації із щепленням проти кашлюку, дифтерії, правця, поліомієліту рекомендують такі схеми: 3-4-5-18 міс життя або 3-4-9 міс життя [6].
Складною є ситуація із забезпеченням проведення профілактичних щеплень проти гепатиту В.
| Так, із загальної запланованої кількості 475,5 тис. дітей віком до 1 року триразове щеплення було проведено 323,9 тис. дітей (68,1%).
|
У 9 адміністративних одиницях план щеплень проти гепатиту В було виконано менш ніж на 65%. Так, у Вінницькій області було щеплено 46,9% дітей 1-го року життя, у Волинській – 50,9%, у Донецькій – 61,4%, Житомирській – 62,2%, Львівській – 63,3%, Одеській – 49,8%, Чернівецькій – 61,1%, Чернігівській – 63,6% (рис. 3).
Дифтерія, кашлюк, правець
Згідно зі стратегією GIVS та заключним звітом робочої групи при ВООЗ, одним з головних завдань імунізації у світі є забезпечення щонайменше 90% дітей щепленнями полівалентною вакциною проти дифтерії, правця, кашлюку (АКДП), адже зазначені інфекційні хвороби належать до небезпечних і досі є причиною смертності та інвалідності мільйонів дітей та дорослих у всьому світі [24].
| Світовий досвід свідчить, що необхідною умовою стабілізації епідемічного благополуччя та запобігання захворюванню на дифтерію є обов’язкове охоплення профілактичними щепленнями дифтерійним анатоксином практично всього дитячого населення за умови перманентності проведення цих заходів [5].
|
Так, смертність від правця сягає 80%, його лікування високовартісне, а наслідком перенесеної хвороби майже завжди є інвалідність пацієнтів. Кашлюк є небезпечним інфекційним захворюванням, особливо для дітей молодшого віку. Смертність від кашлюку в деяких країнах світу перевищує 15%, частота ускладнень в Україні у довакцинальний період становила 74,1%. Протягом останніх років в Україні завдяки впровадженню щеплень вдалося знизити смертність до 0-0,3%, частоту ускладнень — до 9,2%. Останню епідемію дифтерії в Україні спостерігали в 90-х роках ХХ ст. Її причиною, на думку експертів ВООЗ, стали економічні проблеми в СНД, перебої в поставках вакцин, розгорнута в засобах масової інформації антивакцинальна кампанія, велика кількість протипоказань до застосування АКДП, щеплення АКДП-М і як наслідок — зниження рівня колективного імунітету до 50% [8].
В умовах нестабільної епідемічної ситуації охоплення щепленням проти дифтерії дітей першого року життя не повинно бути нижчим за 90%, а дорослих – 75% [3].
У 2009 р. лише 81% дітей від запланованої кількості було триразово провакциновано вакциною АКДП (385,1 тис. з 475,5 тис. дітей). Стан вакцинації дітей віком до 1 року в регіонах України за 2009 р. відображено на рис. 4.
Порівняно з вакцинацією проти Hib-інфекції та гепатиту В загальний рівень забезпечення профілактичними щепленнями від кашлюку, дифтерії та правця по Україні є дещо вищим (81,0%). Найнижчий рівень охоплення щепленням АКДП (до 65%) у 2009 р. спостерігали в Житомирській (60,7%), Сумській (61,2%), Миколаївській (62,5%) та Вінницькій (63,6%) областях.
Особливо значною є різниця між охопленням профілактичними щепленнями АКДП та проти гепатиту В у Волинській (32,7%), Донецькій (24,9%), Запорізькій (22,9%) та Чернігівській (25,2%) областях. Лише в Миколаївській області, де рівень охоплення щепленням АКДП залишається дуже низьким, відмічено значну негативну різницю між показниками охоплення щепленнями АКДП та проти гепатиту В (-18,4%). У Житомирській, Рівненській та Сумській областях охоплення дітей першого року життя профілактичними щепленнями також залишається незначним, що свідчить про необхідність проведення активної освітньої роботи серед населення.
Роль комбінованих вакцин
Незважаючи на доведену профілактичну ефективність вакцинації, в першу чергу проти основних керованих інфекцій, та економічну ефективність програм вакцинації, ефективному впровадженню програм з імунізації стає на заваді негативне сприйняття в суспільстві часто непідтверджених повідомлень про небезпечність та негативні наслідки застосування вакцин, їх завищену вартість та відсутність користі від проведення вакцинації [11]. Інфекційні захворювання досі залишаються однією з п’яти провідних причин дитячої смертності у віці до 1 року в Україні, а кількість відмов батьків від вакцинації дітей через упередження, пов’язані з антивакцинальними компаніями, зростає з кожним роком.
| За даними Урядового порталу, лише 32% батьків упевнені в необхідності та безпечності проведення щеплення.
|
Зниження рівня охоплення щепленням наражає на небезпеку поширення захворюваності на такі інфекційні хвороби, як дифтерія, кашлюк, правець, гепатит В та хвороби, спричинені Hib-інфекцією. Зниження рівня охоплення щепленнями проти окремих інфекцій нижче 70% неминуче призведе надалі до епідемічних спалахів інфекційних хвороб в Україні [4].
Комбіновані вакцини є ефективним інструментом посилення програм імунізації за рахунок зменшення кількості ін’єкцій і спрощення календаря щеплень, тим самим вони забезпечують загальні переваги для дітей, батьків, медичних працівників та адміністраторів програм імунопрофілактики [13]. Покращити контроль за проведенням вакцинації населення та збільшити рівень імунізації проти інфекцій, при яких спостерігають відмову батьків від щеплення моновакциною (гепатит В та Hib-інфекція), можливо завдяки застосуванню комбінованих полівалентних вакцин, що також мають клінічні та економічні переваги [25].
До переваг сучасних комбінованих вакцин слід в першу чергу віднести [8]:
• зменшення «негативного» антигенного навантаження від вакцинації [22]. Використання ацелюлярних вакцин значно зменшує антигенне навантаження на організм дитини, відповідно сумарне антигенне навантаження за рахунок впровадження комбінованих вакцин можна знизити з 3044 до 47-50 антигенів;
• зменшення кількості ін’єкцій в перші 18 міс життя дитини. Згідно з Календарем профілактичних щеплень в Україні, застосування моновакцин потребує проведення 14-17 щеплень, комбінованих – 9-11 щеплень;
• економія коштів: вартість однієї вакцини у складі комбінованої менша, ніж вартість моновакцини; необхідно менше витратних матеріалів, меншими є витрати на транспортування та зберігання вакцин (коефіцієнт втрат по моновакцинах становить 1,01, що дає змогу значно скоротити загальні втрати вакцин, враховуючи, що максимально допустиме значення втрат мультидозних вакцин, за даними ВООЗ, становить 1,3), скорочуються витрати робочого часу медичного персоналу на проведення вакцинації;
• зменшення кількості допоміжних речовин у вакцині (консерванти, стабілізатори тощо), зменшення ризику розвитку післявакцинальних реакцій та ускладнень;
• зменшення психоемоційного навантаження на дитину;
• зручність для батьків завдяки зменшенню кількості відвідувань медичних закладів з метою імунізації дитини;
• своєчасне та більш повне виконання Календаря щеплень [23].
Підтримку застосуванню комбінованих вакцин висловлюють провідні науковці та практики української медицини. Так, на VІ Конгресі педіатрів України, який відбувся 14-16 жовтня 2009 р., було прийнято резолюцію [10] щодо переходу до використання сучасних комбінованих вакцин, які дають можливість значно підвищити ефективність вакцинації і зменшити ризик розвитку післявакцинальних ускладнень під час проведення профілактичних щеплень.
Враховуючи, що комбіновані вакцини крім клінічних, економічних та соціальних переваг сприяють збільшенню рівня охоплення профілактичними щепленнями, актуальним є визначення ефективних комбінованих імунобіологічних препаратів, що можуть бути застосовані в тих територіальних одиницях, де проблема виконання Календаря профілактичних щеплень є найбільш нагальною.
Висновки
Зважаючи на важливість імунопрофілактики та проблеми недостатнього охоплення вакцинацією дітей віком до 1 року, сьогодні цьому питанню приділяють значну увагу в Уряді України. Для покращення ситуації, що склалася, готується законопроект, яким передбачено внесення змін до чинних законодавчих актів з питань імунопрофілактики. Законом України № 1658-IV від 21.09.2009 р. «Про затвердження Загальнодержавної програми імунопрофілактики та захисту населення від інфекційних хвороб на 2009–2015 рр.» вже передбачено закріплення переважного застосування комбінованих вакцин (до складу яких входить чотири або більше антигенів), які вироблені за сучасними технологічними процесами та пройшли клінічні дослідження на території України та країн Європейського Союзу. Імунізація дітей комбінованими вакцинами з перших років життя дає змогу знизити ін’єкційне навантаження, кількість відвідувань поліклініки з метою проведення щеплень та значно спрощує організацію проведення імунопрофілактики.
Забезпечення полівалентними вакцинами є особливо актуальним в імунопрофілактиці таких захворювань, як гепатит В та Hib-інфекція, у зв’язку з їх серйозними наслідками. Використання полівалентних вакцин дає змогу покращити рівні охоплення щепленнями, що особливо актуально в тих областях України, де батьки відмовляються від додаткового щеплення дітей моновакцинами.
Є необхідність у проведенні обрахунків економічної ефективності впровадження комбінованих полівалентних вакцин на підставі доказової бази щодо їх ефективності та безпечності для визначення можливостей поступового переходу до виконання Календаря профілактичних щеплень в Україні із застосуванням таких вакцин.
Література
1. Закон України від 21.09.2009 р. № 1658-17 «Про затвердження Загальнодержавної програми мунопрофілактики та захисту населення від інфекційних хвороб на 2009-2015 роки».
2. Марієвський В.Ф. Епідеміологічні основи вакцинопрофілактики // Сучасні інфекції. – 2009. – № 3-4. – C. 7-11.
3. Медуницин Н.В. Вакцинология / Н.В. Медуницин. – М.: Триада-Х, 1999. – 272 с.
4. МОЗ України та ЮНІСЕФ розпочали інформаційну кампанію про захист від інфекційних захворювань. Урядовий портал. Опубліковано 10.06.2010. Доступно на веб-сайті 24.11.2010 http://www.kmu.gov.ua/control/uk/publish/article?art_id=243467934&cat_id=35884
5. Мостюк А.І., Прокопів О.В. Наслідки порушень планової вакцинації проти дифтерії: Погляд в недалеке минуле // Сучасні інфекції. – 2009. – № 3-4. – C. 33-41.
6. Наказ Міністерства охорони здоров’я України від 03.02.2006 р. № 48 «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів».
7. Пам’ятка щодо порядку організації профілактичних щеплень та реєстрації вакцин проти інфекцій, керованих засобами імунопрофілактики. Міністерство Охорони Здоров’я України. Доступно на веб-сайті http://www.moz.gov.ua/ua/portal/ses_vaccmemo.html
8. Устінов О., Чудутова Д. Вакцинація за віком, стан колективного імунітету та антивакцинальні кампанії: сучасна ситуація в Україні // Укр. Мед. часопис, №5 (79), 2010 р. http://www.umj.com.ua/article/5884/vakcinaciya-za-vikom-stan-kolektivnogo-imunitetu-ta-antivakcinalni-kampanii-suchasna-situaciya-v-ukraini
9. Цілі Розвитку Тисячоліття. Україна – 2010. Національна доповідь. К.: – Міністерство економіки України, 2010. Доступно на веб-сайті http://www.undp.org.ua/files/ua_52412MDGS_UKRAINE2010_REP_ukr.pdf
10. VI Конгрес педіатрів України «Сучасні проблеми клінічної педіатрії» (Київ, 14–16 жовтня 2009 р.) Доступно на веб-сайті http://www.nbuv.gov.ua/portal/chem_biol/jamn/2009_4/zizdy.pdf
11. Andre FE. The future of vaccines, immunisation concepts and practice // Vaccine. – 2001. – Vol. 19. – Р. 2206-2209.
12. Brenzel L, Wolfson LJ, Fox–Rushby J, Miller M, Halsey NA. Vaccine–Preventable Diseases. In: Jamison DT, Breman JG, Measham AR, Alleyne G, Claeson M, Evans DB, et al, editors. Disease Control Priorities in Developing Countries. 2nd edition. New York: Oxford University Press; 2006.: 389-412.
13. Dodd D. Benefits of combination vaccines: effective vaccination on a simplified schedule // Am J. Manag Care. – 2003. – Vol. 9. – Р. 6-12.
14. GIVS: Global Immunization Vision and Strategy 2006–2015. Geneva, World Health Organization & United Nations Children’s Fund, 2005. Available on the web-site http://www.gavialliance.org/resources/GAVI_Evidence_Base_2010.pdf
15. Global Immunization Data. 2009. World Health Organization. Available on the web-site http://www.who.int/immunization/newsroom/GID_english.pdf
16. Haemophilus influenzae type B (HiB). Fact sheet #294. World Health Organization. Available on the web-site http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs294/en/
17. Hollinger FB, Liang TJ. Hepatitis B Virus. In: Knipe DM et al., eds. Fields Virology, 4th ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2001, Р.2971-3036.
18. Immunization highlights 2008-2009. World Health Organization. Available from the web-site http://whqlibdoc.who.int/hq/2010/WHO_IVB_10.11_eng.pdf).
19. Investing in immunisation through the GAVI Alliance. The evidence base. / GAVI Alliance, March 2010. Updated in June 2010 to reflect new data on causes of child mortality, vaccine suppliers and vaccine prices. http://www.gavialliance.org/resources/GAVI_Evidence_Base_2010.pdf
20. Key Facts on Hepatitis B. Word Health Organization, 2008. Available on the web-site http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs204/en/
21. Milstien JB, Kaddar M, Kieny MP. The impact of globalization on vaccine development and availability // Health Affairs. – 2006. – Vol. 25 (4). – Р. 1061-1069.
22. Offit P.A., Quarles J., Gerber M.A., Hackett C.J., Marcuse E.K., Kollman T.R., et al. Addressing parents’ concerns: do multiple vaccines overwhelm or weaken the infant’s immune system? // Pediatrics. – 2003. – Vol. 109. – Р. 124-29.
23. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), the American Academy of Pediatrics (AAP), and the American Academy of Family Physicians (AAFP), 1999, 48: 1-15. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr4805a1.htm
24. Report eighteenth meeting of the technical advisory group on immunization and vaccine preventable diseases in the western pacific region manila, philippines 30 june-2 july 2009 convened by: world health organization regional office for the western pacific
25. Vesikari, T; Sadzot-Delvaux, C.; Rentier, B; Gershon, A. Increasing Coverage and Efficiency of Measles, Mumps, and Rubella Vaccine and Introducing Universal Varicella Vaccination in Europe: A Role for the Combined Vaccine // Pediatric Infectious Disease Journal. – 2007. – Vol. 26 (7). – Р. 632-638.
26. WHO, UNICEF, World Bank. State of the world’s vaccines and immunization, 3rd ed. Geneva, World Health Organization, 2009. Available on the web-site http://whqlibdoc.who.int/publications/
2009/9789241563864_eng.pdf
2009/9789241563864_eng.pdf
_1_2011.jpg){kind=link}
_2_2011.gif){kind=link}
_3_2011.gif){kind=link}
_4_2011.gif){kind=link}