Вакцинопрофилактика: общие и частные вопросы, проблемы и перспективы

    В организме человека обитает не менее 1 014 бактерий, не считая вирусов, грибов, простейших, т. е. на каждую клетку организма приходится примерно 10 клеток бактерий. Микрофлора обеспечивает резистентность организма, участвуя в активации иммунной системы, синтезе витаминов, ферментов и других биологически активных веществ, а также способствует пищеварению и осуществляет детоксикационные функции.
    Однако некоторые микробы наносят огромный ущерб здоровью человека и могут даже вызвать массовую гибель людей. Патогенные микробы, которых насчитывается примерно 3,5 тыс. видов (бактерии, вирусы, грибы, простейшие), являются причиной инфекционных болезней, частота которых составляет не менее 70% от всех ежегодно регистрируемых на планете заболеваний человека (Воробьев А.А., 2002). Эпидемии оспы, чумы, холеры и других особо опасных инфекций (ООИ) когда-то уносили сотни миллио­нов человеческих жизней. И сейчас многие инфекции (парентеральные вирусные гепатиты, ВИЧ/СПИД и др.) угрожают существованию человечества.
    До настоящего времени (за исключением небольшого количества высокоразвитых стран) инфекционные заболевания занимают первое место среди других классов болезней как по распространенности, так и по уровню вызываемой ими смертности. В эпидемио­логии заразных болезней возникают проблемы ранее неизвестных, новых, «возвращающихся» и вызываемых новыми или измененными вариантами известных возбудителей инфекций. Произошел сдвиг в сторону возрастания частоты госпитальных и оппортунистических, смешанных и медленных инфекций, многочисленных паразитарных болезней. Растет количест­во заболеваний, вызываемых условно-патогенными возбудителями. Перед человечеством стоит колоссальной сложности проблема преодоления зависимости от вакцинации и химиопрепаратов. Особую актуальность в последнее время приобретает проблема биологиче­ского терроризма.
    Отдельное направление борьбы с инфекционными заболеваниями представляет разработка мероприятий в отношении третьего звена эпидемиологической цепи – восприимчивого населения. Наряду с повышением общей неспецифической резистентности организма ведущим мероприятием, имеющим первостепенное прикладное значение в системе защиты от инфекции путем управления эпидемической ситуацией, является специфическая иммунопрофилактика. Она заключается в создании искусственного иммунитета (активного или пассивного) против инфекционных заболеваний.
    История вакцинации насчитывает более 200 лет, а если учесть и оспопрививание, то этот отрезок времени – значительно больше. Но и сейчас эта профилактическая мера порождает у многих людей серьезные опасения, связанные во многом с вмешательством в жизнедеятельность здорового организма, тогда как в случае заболевания лечебные меры, даже весьма опасные, таких страхов не вызывают.
    И хотя такое отношение к прививкам по своей природе иррационально (вред от ослабленного или убитого возбудителя всегда меньше, чем от дикого), нередко убеждать население в том, что вакцинопрофилактика является необходимой, приходится далеко не стандартными методами. В качестве примера можно привести поступок Екатерины II, которая «подвергла» публичной вариоляции себя и сына Павла. Синод Русской Православной Церкви еще в 1805 г. в специальном постановлении подтвердил приемлемость и желательность оспопрививания для верующих.
    Иммунопрофилактика – наиболее эффективный метод борьбы с инфекционными заболеваниями. Об этом говорит том факт, что за последние 200 лет благодаря вакцинации были достигнуты следующие существенные успехи:
• ликвидирована натуральная оспа (последний верифицированный случай был зарегистрирован в Сомали в октябре 1997 г.);
• на очереди – ликвидация полиомиелита;
• в тысячи раз снизилась заболеваемость и смертность от управляемых инфекций.
    Мировое сообщество признало вакцинацию наи­более доступным средством борьбы с инфекциями, а также методом достижения активного долголетия во всех социальных группах населения развитых и развивающихся стран.
    Вакцинация убедительно продемонстрировала свою исключительную эффективность и экологичность (Брико Н.И., 2006). Однако достигнутое эпидемиологическое благополучие обратимо, и для его сохранения требуется:
• продолжить вакцинацию с охватом 95% детей первых лет жизни;
• развивать методы индикации этиологических агентов;
• совершенствовать критерии лабораторного подтверждения клинического диагноза.
    В осуществлении программ иммунизации большая роль принадлежит, согласно терминологии ВОЗ, социальной мобилизации населения. Отличительной чертой организации вакцинации за рубежом является активное участие общественности в реализации программ иммунизации, широкое привлечение внебюджетных, негосударственных средств. Поддержка со стороны государства выражается в разработке законодательной базы указанных программ. В бюджетных учреждениях здравоохранения Украины уровень привлечения средств населения, предприятий и учреждений, благотворительных фондов и спонсорской помощи для проведения прививок является недостаточным. Пока не получила распространения практика приобретения вакцин населением за собственные средства в аптеках лечебных учреждений.
    В некоторых странах вакцинация групп риска проводится бесплатно. При этом прививаются, как правило, пациенты с хроническими заболеваниями серд­ца, легких, почек, нарушениями обмена веществ (сахарный диабет) и иммунной системы, лица старше 65 лет, а также представители некоторых профессий. Вакцинацию также необходимо проводить в тех профессиональных группах, которые при выполнении своих обязанностей постоянно и часто контактируют с остальной частью населения. При массовой вакцинации помимо вышеперечисленных групп высокого риска заболеваемости гриппом и смертности от него необходимо прививать и детей в возрасте от 6 до 15 лет: именно на этот контингент приходится самый высокий уровень заболеваемости и именно эти дети являются основным источником инфекции в силу тесного общения с одногодками в учебных заведениях.

Особенности вакцинопрофилактики актуальных инфекций
    Одним из направлений вакцинопрофилактики является борьба с наиболее часто встречающимися инфекциями, которые способны вызывать эпидемии и склонны к тяжелому течению с частыми летальными исходами. Те государства, которые понимают важность специфической вакцинопрофилактики определенных заболеваний как общественного мероприятия, включают их в Национальный календарь прививок.
    Грипп продолжает оставаться наиболее массовым инфекционным заболеванием. Он по-прежнему остается единственной инфекцией, периодически вызывающей пандемии, охватывающие до 30% населения земного шара. По данным ВОЗ, ежегодно гриппом заболевают от 5 до 15% населения, причем около 50% заразившихся – дети.
    Многолетний мировой опыт показывает, что для ежегодной профилактики гриппа наилучшим и наи­более эффективным методом является иммунизация вакциной, изготовленной из актуальных штаммов.
    Ежегодно в преддверии нового эпидемического сезона по гриппу определенная часть людей озабочена вопросом: вакцинироваться или нет, и если прививаться, то какую вакцину выбрать. ВОЗ в свое время провоз­гласила, что «вакцина – единственная социально и экономически оправданная мера борьбы с гриппом». Но врачи, которые, вроде бы должны помочь в принятии решения о вакцинации, сами подчас размышляют об этом, дают населению неоднозначные рекомендации и не могут решить вопрос, надо ли вакцинироваться им самим. А ведь медицинские работники первыми встречают надвигающуюся волну гриппа и ОРЗ и наи­более тесно контактируют с больными на протяжении всего периода эпидемиологического неблагополучия, что и обусловливает повышенный уровень заболеваемости этими инфекциями среди представителей данного контингента (Селькова Е.П., 2002).
    Такая ситуация свидетельствует о недооценке опасности гриппа. Многие считают его нетяжелым заболеванием, забывая при этом, что он опасен своими осложнениями. Согласно статистике, ежегодно смертность вследствие осложнений гриппа составляет 5-23 случая на 100 тыс. населения (Петров Р.В., 2007). Кроме того, каждый человек думает, что он может и не заболеть гриппом. Люди также не верят, что вакцина защитит их от этого заболевания.
    Дифференциальная диагностика гриппа и целого ряда гриппоподобных заболеваний (аденовирусная инфекция, парагрипп, респираторно-синцитиальная инфекция и др.) на сегодня далека от совершенства. Как правило, диагноз «грипп» устанавливают без соответ­ствующего серологического подтверждения, согласно эпидемиологической обстановке и на основании описанной пациентом симптоматики. Недавние исследования Королевского общества врачей общей практики в Англии показали (Петров Р.В., 2007): при первичном осмотре пациентов с симптомами гриппоподобного заболевания диагноз «грипп» был установлен у 26,3% заболевших, а лабораторно подтвержден только у 12,4% из них.

    Эффективность вакцинации не вызывает сомнений. Так, помимо выраженной индивидуальной защиты от гриппа (подтвержденной и вирусологически) лишь около 10% взрослых и 6% детей перенесли ОРВИ в течение эпидемического сезона (Таточенко В.К., 2001). Кроме того, не было зарегистрировано ни одного случая обострения хронического заболевания под влиянием вакцинации.
    В эпидемиологии эффективность вакцинопрофилактики оценивают по различным критериям. В част­ности, анализу подлежат:
• охват прививками – для оценки популяционного иммунитета (75-80%, по данным Ю.З. Гендон, 2000);
• уровень иммунологической эффективности – иммунный ответ на вакцинацию (согласно ВОЗ, количество людей с защитными титрами антител должно превышать 70%, а для пожилых этот показатель должен быть выше 60%);
• эпидемиологическая (полевая) эффективность, характеризующаяся снижением заболеваемости привитых по сравнению с непривитыми, а также смертности и тяжести клинического течения соответствующего заболевания.
    На практике чаще всего оценивается клиническая эффективность, а именно: уменьшение частоты гриппоподобных заболеваний, количества случаев госпитализации по поводу пневмонии, случаев смерти от любой причины (Prevention and Control of influenza…, 2000). Специфическая профилактика противогриппозной вакциной способствовала снижению частоты встречаемости случаев гриппа А, а также осложненного и затяжного течения других ОРЗ (Львов Н.И. и соавт., 2008).
    Ежегодная вакцинация против гриппа проводится инъекционным путем. Существует альтернативный способ введения вакцины: через слизистые оболочки (интраназально), который используют в Канаде, США, России. Применение интраназальных вакцин способствует уменьшению риска нежелательных реакций и формированию местного иммунитета (Nekrasov A.V., Puchkova N.G., 2008). В России уже есть опыт применения живых, адаптированных к холоду интраназальных вакцин (в США используют порошковые). Данные клинических исследований эффективности и безопасности противогриппозной вакцины у взрослых и детей свидетельствуют о ее хорошей переносимости и формировании гуморального, клеточно-опосредованного и местного иммунитета против штаммов, использованных при ее изготовлении. Применение адаптированного к холоду вируса способствует тому, что его репликация происходит при более низкой температуре только в носоглотке и ингибируется при более высокой температуре тела человека (Murphy B.R., 1993).
    У большинства лиц детского и юношеского возраста после вакцинации выявляются высокие титры ингибирующих гемагглютинирующих антител. Это обеспечивает защиту от штаммов вируса, вошедших в состав вакцины. Эффективность вакцины зависит от возраста и иммунного статуса пациента, а также от сходства штаммов, входящих в ее состав и циркулирую­щих в популяции. У пожилых людей с хроническими заболеваниями иммунный ответ слабее, чем у молодых, что допускает возможность инфекции верхних дыхательных путей. При этом эффективность в отношении вторичной бактериальной пневмонии остается высокой, а риск госпитализации и летального исхода снижается (Clements M.L., Stephens I., 1997).
    Согласно рекомендациям Консультативного комитета по вопросам вакцинации (ACIP, Prevention and control of influenza…, 2001), в первую очередь вакцинации против гриппа подлежат представители групп риска:
• лица старше 50 лет;
• пациенты любого возраста, имеющие хрониче­ские заболевания;
• взрослые и дети, страдающие хроническими бронхолегочными (включая бронхиальную астму) и сердечно-сосудистыми заболеваниями;
• взрослые и дети, подлежащие постоянному медицинскому наблюдению и находившиеся на стационарном лечении в предшествующем эпидемии году по поводу метаболических расстройств (включая сахарный диабет), заболеваний почек, гемоглобинопатии, иммуносупрессии (включая медикаментозную и вызванную ВИЧ);
• дети и взрослые (от 6 мес до 18 лет), длительно принимавшие аспирин и имеющие риск развития синдрома Рея после перенесенного гриппа;
• женщины во II-III триместрах беременности;
• медицинские работники.
    Мировое сообщество, имеющее печальный опыт нескольких пандемий гриппа, находится в состоянии тревожного ожидания. Объективные предпосылки возникновения пандемии уже существуют. В результате секвестрации генотипа вируса гриппа стало известно, что возбудители предыдущих пандемий, в частности 1918, 1957 и 1968 гг., получили часть своей генетической информации именно от вируса птичьего гриппа. Весьма настораживающим является высокая вирулентность вируса птичьего гриппа А (H5N1) для кур, уток, а также для человека. Прямое заражение людей этим вирусом и вызванная им высокая летальность, а также гибель домашней птицы заставили экспертов ВОЗ детально обсудить и принять меры по предупреждению пандемии и борьбы с гриппом в случае ее возникновения (WHO, 2004). Среди других организационных и профилактических мер, по мнению экспертов, нужно быть готовым к немедленному, как только станет известен возбудитель пандемии, началу производства вакцин, а также к созданию мобилизационного резерва противогриппозных химиопрепаратов. Но следует иметь в виду, что пандемический грипп может быть резистентным к тем или иным противогриппозным препаратам. Он уже, как оказалось, устойчив к амантадину и ремантадину (средствами выбора являются озельтамивир и занамивир).

    В связи с этим в настоящее время предпринимаются попытки проанализировать уровень антител у людей, непосредственно контактирующих с зараженными птицами, с целью выявить факторы, отвечающие за формирование иммунной защиты против этого штамма. В 1997 г. у 2-10% работников, трудившихся на птицефермах во время вспышек птичьего гриппа, обнаружили антитела к H5N1. В исследованиях сыворотки крови людей во время вспышки птичьего гриппа в Северной Нигерии и Таиланде лиц с антителами к H5N1 не выявлено. Корейские ученые (центр CDC), проведя серологический анализ сывороток более чем у 2 500 людей из семи провинций страны после обширной вспышки птичьего гриппа в декабре 2003–марте 2004 г., антитела к H5N1 (c титрами от 1:80 до 1:640) выявили только в 0,36% случаев. При этом о заболевании птичьим гриппом людей не сообщалось (Nekrasov A.V., Puchkova N.G., 2008).

    Сегодня возникла новая проблема, связанная с так называемым свиным гриппом (A/H1N1), который может приобрести масштабы пандемии. Во многих странах Северной Америки, Западной Европы, в Новой Зеландии и других зарегистрированы как групповые, так и спорадические случаи этой грозной инфекции с высоким уровнем летальности. На основании эпидемиологических данных, свидетельствующих о формировании стойких вспышек этой инфекции, а также в связи со смертельными случаями болезни, обусловленными вирусом A/H1N1, увеличением количества стран, в которых зарегистрированы вспышки свиного гриппа, в границах одного региона ВОЗ и возникновением реальной угрозы пандемии, ВОЗ приняла решение о повышении действующего уровня угрозы пандемии от фазы (уровня) 4 до фазы (уровня) 5 (всего их 6). 5-я фаза подразумевает увеличение количества и распространенности эпидемических очагов с лимитированной передачей вируса от человека к человеку, предполагающее, что он приобрел способность адаптироваться к человеку. При этом способность трансмиссии вируса от человека к человеку развита недостаточно.
    Становится понятным, что пандемические варианты вируса гриппа A/H1N1 возникают посредством как минимум двух механизмов:
• реассортации между вирусами гриппа животных/птиц и человека;
• непосредственной адаптации вируса животных/птиц к человеку.
    Вирус гриппа A/H1N1 представляет значительную опасность в связи с быстрым генетическим изменением, воздушно-капельным путем передачи. Люди заражаются свиным гриппом от инфицированных свиней, в других случаях инфекция передается от человека к человеку.
    Клинически свиной грипп практически не отличается от сезонного. Регистрируемая клиническая картина варьирует в широких пределах – от бессимптомной инфекции до тяжелых форм с поражением легких и смертельным исходом.
    Говоря о специфической профилактике, важно отметить, что вакцина против «вируса-убийцы» отсут­ствует, ведь вирусы гриппа изменяются очень быстро. Для обеспечения максимальной защиты людей важно разработать вакцину от циркулирующего в настоя­щее время штамма вируса. Поэтому, считает ВОЗ, нужно изучить наибольшее количество таких вирусов, что позволит выбрать необходимый для производства вакцины.
    В некоторых странах (в частности в Мексике) в целях профилактики свиного гриппа рекомендуется использовать вакцины против обычного сезонного гриппа. Но будут ли они эффективны, ведь они предназначены для профилактики именно сезонной эпидемии обычного гриппа? Однако уже появились сообщения, что в Южной Корее впервые в мире успешно тестирована новая вакцина против гриппа А, и эта вакцина не имеет аналогов. Вместе с тем, для полного успеха, как заявляют южнокорейские ученые, им необходимо провести более широкое тестирование препарата, что может занять еще как минимум два месяца.
    Вирусный гепатит А с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя остается актуальной проблемой здравоохранения как в Украине, так и во всем мире. Достижения диагностики, профилактики и лечения вирусных гепатитов вообще и гепатита А в част­ности позволяют объективно оценить создавшуюся ситуацию, получить новые знания и разработать эффективные методы их практического применения.
    В течение последних 20 лет при сохранении отчетливой периодичности подъемов и спадов заболеваемо­сти гепатитом А (интервалы между этими «волнами» составляют 4-6 лет) отмечена тенденция к ее снижению. 

    Современная система профилактики гепатита А немыслима без активного применения вакцины против этой инфекции (Михайлов М.И., 2007). При этом существует два направления ее использования:
• для купирования вспышек инфекции. Быстрая (в течение 7-10 дней) выработка антител после однократного введения вакцины позволяет защитить людей, которые могут быть заражены гепатитом А. Необходимость проведения такой вакцинации многократно доказана во многих регионах мира. Причем на начальных этапах развития вспышки гепатита А эффективность ее выше;
• для предварительной защиты населения от гепатита А. Сегодня не вызывает сомнений необходимость вакцинации лиц, подвергающихся повышенному риску инфицирования вирусом гепатита А (HAV): люди, выезжающие в регионы с повышенным уровнем заболеваемости этой инфекцией; педагоги и воспитатели; работники коммунальной службы и др.
    В то же время вопрос о плановой и массовой вакцинации остается открытым. В некоторых странах (США, Израиль, Италия) вакцинация против гепатита А включена в Календарь профилактических прививок. Медицинская и экономическая целесообразность этого доказана. Высокая интенсивность циркуляции HAV в нашей стране и наличие значительного количества людей, не имеющих антител к данному вирусу, обусловливают необходимость проведения массовой вакцинации. Результаты исследований, проведенных в некоторых регионах России, подтверждают это положение. В настоящее время в целях профилактики HAV-инфекции используют следующие вакцины: Аваксим фирмы «Авентис Пастер» (Франция), Хаврикс 720 и 1440, Вакта фирмы MSD (США), ГЕП-А-ин-ВАК, ГЕП-А-ин-ВАК ПОЛ фирмы «Вектор» (Россия). Вакцины Твинрикс фирмы «ГлаксоСмитКляйн» (Бельгия) и ГЕП-А+В-ин-ВАК (Россия) разработаны для проведения одновременной прививки против гепатита А и В (Пелешок С.А., Халайчев Е.Е., 2008). Применение некоторых вакцин создает защиту от вирусного гепатита А уже через 7-10 дней.
    Одной из важных задач современной медицины является профилактика вирусного гепатита В (ВГВ). По неполным данным, в настоящее время насчитывается 400 млн носителей вируса гепатита В. При этом смерт­ность от ВГВ составляет 1 млн человек в год. Массовая вакцинация против этой инфекции позволит не только снизить заболеваемость, но и полностью ликвидировать ее.
    Иммунизация против ВГВ осуществляется путем введения иммуноглобулинов (пассивная иммунизация) или вакцин (активная иммунизация). Пассивная иммунизация основывается на использовании стандартных разведений иммуноглобулинов, направленных против HBsAg (HBIg), которые получены от носителей, в плазме которых содержится высокий титр этих антител. HBIg используется до сих пор: его наряду с проведением вакцинации вводят неиммунным лицам, которые в своей деятельности сталкиваются с зараженной кровью, или детям, рожденным от матерей, являющихся HBeAg-позитивными вирусоносителями.
    Вакцины первого поколения (плазменные вакцины) содержали очищенный и термоинактивированный высокоиммуногенный HBsAg и производились на основе плазмы доноров, имеющих хрониче­скую HBV-инфекцию.
    С 1986 г. для профилактики ВГВ вместо плазменной применяется рекомбинантная вакцина. В состав данной вакцины включен HBs-антиген вируса гепатита В, преимущественно S-белок, синтезированный генно-инженерным путем в дрожжевых клетках или культуре клеток яичников китайских хомяков (СНО), который после очистки сорбируется на гидроксиде алюминия. Субъединица S кодирует HBsAg. Таким образом, рекомбинантные вакцины содержат лишь вакцинный белок и могут быть отнесены к инактивированным (Костинов М.П., 2008).
    Лицензированные вакцины против ВГВ содержат пустые, субвирусные частицы, включающие HBsAg. Внутримышечное введение частиц HBsAg приводит к синтезу антител, направленных против HBsAg (анти-HBs), и пролиферации HBsAg-специфических цитотоксических Т-лимфоцитов.

    Применение γ-глобулина вместе с вакциной против гепатита В для защиты от заболевания новорожденных, родившихся от HBsAg/HBеAg-позитивных матерей, позволило предотвратить заболевание у 95% малышей. При этом уровень иммунизации только противогепатитной вакциной составил 75-85%, что свидетельствует о важной роли гуморального иммунитета в защите от HBV (Учайкин В.Ф., Коганов Б.С., 1998).
    Несмотря на всемирно признанную эффективность рекомбинантных дрожжевых вакцин второго поколения, значительное количество пациентов с генетически детерминированным низким уровнем иммунного ответа, а также с иммуносупрессией (по данным T.C. Heineman и соавт. (1999), у 10-15% здоровых лиц отмечена толерантность на их введение) побуждает к разработке нового поколения вакцин. Дополнительным аргументом являются случаи появления вакцин против индуцированных мутантов, описанные в Италии, США и Африке. Механизм данного явления заключается в возникновении точечной мутации одной из аминокислот поверхностного протеина.

    Одним из предполагаемых способов улучшения качества рекомбинантных вакцин является изменение их антигенного состава: включение pre-S₂- и pre-S₁-протеинов. Трех-четырехкратное введение 20 мкг ­pre-S₂-S₁-вакцины на основе яичника китайского хомяка способствовало сероконверсии у 88-98% новорожденных, что свидетельствует о ее исключительно высокой иммуногенности (Шуваль Д., 2001). При этом в ходе клинических испытаний преимущества этой вакцины установить не удалось, однако не исключено, что введение в ее состав pre-S₂- и pre-S₁-компонентов может ускорить формирование иммунитета. Последнее очень важно для профилактики гепатита В у новорожденных, родившихся от HBsAg/HBеAg-позитивных матерей.
    Другим направлением повышения иммуногенно­сти вакцины против ВГВ является подбор оптимальных адъювантов. В этом контексте уместно отметить исследования по использованию в качестве адъюванта DHBs-антигена и core-антигена вируса утиного гепатита. DHBc-антиген обладает достаточной иммуногенностью и представляет собой хорошо растворимый белок-носитель, который в результате рекомбинантных и химических модификаций может инкорпорировать на своей поверхности новые антигены для стимуляции гуморального иммунного ответа (Gathuru J.K. et al., 2005).
    Также для повышения иммуногенности противогепатитной вакцины пытаются использовать иммуностимулирующие нуклеотидные последовательно­сти (ISS). По данным D.S. Pisetsky (1996), они представляют собой последовательности бактериальной ДНК, которые оказывают стимулирующий эффект в отношении иммунной системы. Это объясняется высоким содержанием Г-Ц-пар в бактериальной ДНК и отсутствием метилированного цитолиза. В исследованиях было установлено, что синтетические иммуно­стимулирующие последовательности усиливали пролиферацию В-лимфоцитов, повышали созревание дендритных клеток и продукцию макрофагами α- и β-интерферона (ИФН), ИЛ-12 и 18, а также ИФН-γ натуральными киллерами. При этом уровень антител формировался значительно быстрее.
    Для преодоления толерантности у лиц, у которых отсутствует иммунный ответ на вакцину, предпринимаются попытки совместного введения рекомбинантной вакцины с иммуноглобулином против HBsAg.
    Важной проблемой является терапия хронической формы ВГВ, стратегия которой подразумевает подавление вирусной репликации или проведение иммунотерапии. Следует отметить, что в освобождении гепатоцитов от вируса гепатита В основную роль играет клеточный иммунный ответ, опосредованный CD8-лимфоцитами, в активации которого большое значение имеет HBcAg. У больных с острой формой гепатита В отмечается сильный Th1- и CD8-клеточный иммунный ответ на HBc-антиген. При хронической форме заболевания продукция ИФН-γ, цитокинов, Th1-лимфоцитов и CD8(+)-ответ слабые или отсутствуют.
    Специфическая иммунотерапевтическая стратегия предлагает как возможную альтернативу применению интерферона и противовирусных препаратов стимуляцию Т-клеточного иммунного ответа путем введения терапевтических вакцин. Для этих целей могут использоваться стандартная рекомбинантная вакцина, синтетический липопептид и вакцины нового поколения, включающие ДНК-вакцины и векторные вакцины (Michel M.-L. et al., 2001). Их применение способствует кратковременному исчезновению ДНК HBV, ограничению размножения вируса, появлению высоких уровней ИФН-γ, но не приводит к полной элиминации вируса.
    A. Vitiellо и соавт. (1995) в качестве еще одного подхода к лечению пациентов с хронической формой гепатита В предложили введение так называемой Т-клеточной синтетической вакцины, представленной липопептидом. Однако при этом у прививаемых наблюдали недостаточный CD8-иммунный ответ и незначительные изменения сероконверсии HBе/IgHВe.
    Перспективным направлением в лечении хрониче­ской формы гепатита В является разработка вакцин нового поколения, несущих HBc-антиген, действие которых было бы направлено на стимуляцию Th1-звена иммунного ответа: ДНК-вакцин и векторных вакцин.
    ДНК-вакцины представляют собой плазмиду, которая содержит ген, кодирующий требуемый антиген. Экспрессия этого гена управляется промоутером, активным в эукариотической клетке. Чаще всего для этих целей используется сильный вирусный промоу­тер, например цитомегаловирусный. При внутримышечном введении в организм ДНК-вакцины для получения полноценного иммунного ответа необходимо использовать большое количество ДНК, что повышает ее стоимость.
    Более привлекателен естественный путь введения вакцины. Для этой цели в качестве переносчиков молекул ДНК можно использовать аттенуированные бактериальные штаммы. Аттенуированные штаммы Salmonella spp. являются «рабочими лошадками» молекулярной биологии.
    Сальмонеллы обладают естественной способностью инвазировать слизистую оболочку кишечника через М-клетки и инфицировать локальные лимфоидные образования, формируя реакции местного, гуморального и клеточного иммунного ответа как против самой сальмонеллы, так и против переносимых ею антигенов (Бондаренко В.М. и соавт., 2002).
    Одной из проблем векторных вакцин является низкий уровень экспрессии чужеродного антигена. Для устранения данного изъяна можно или использовать высокопродуктивные промоутеры, или синтезировать химерные блоки под их контролем. Известно, что HBcAg считывается с сильного промоутера, и его экспрессия дает хороший выход HBc-белка, чего нельзя сказать о генах белков pre-S₁ и pre-S₂ (Chisari F.V., 1997). Поэтому в локусы, кодирующие неиммунные фрагменты HBc-антигена, были встроены иммуногенные эпитопы pre-S₁- pre-S₂-белков.
    Другое направление повышения эффективной экспрессии – использование сильного промоутера.
    Результаты исследований в области молекулярной вирусологии, генетики, генной инженерии свидетельствуют о широких возможностях повышения иммуногенности существующей рекомбинантной вакцины, которые в ближайшем будущем позволят создать оптимальный вариант новой вакцины.
    Вакцинация против ВГВ играет основную роль в профилактике онкологических заболеваний.
    Чрезвычайно важной проблемой современной медицины являются рецидивы простого герпеса. Герпес­вирусы широко распространены в человеческой популяции. Вирусами простого герпеса 1 типа (ВПГ-1) инфицировано 90% населения земного шара. Они способны поражать все органы и системы организма хозяи­на, вызывая латентную, острую, хроническую и медленную формы инфекции. Инфекции, возбудителем которых выступает ВПГ, – это латентные заболевания, характеризующиеся периодическими обострениями (рецидивами) с клиническими проявлениями, локализующимися на постоянных для каждого пациента «locus minoris» (глаза, кожа, слизистая оболочка гениталий и т. д.) и возникающими чаще всего после воздействия различных провоцирующих факторов. Достаточно сказать, что 6-10% взрослого населения страдают генитальным герпесом (ГГ). У 76% больных ГГ вызван ВПГ 2 типа (ВПГ-2), у 24% – ВПГ-1. Причем, по данным В.А. Исакова, Д.К. Ермоленко (1991), ГГ протекает как моноинфекция лишь у 22-24% пациентов. Рецидивы герпеса встречаются у 2-15% таких больных. При этом у пациентов онкологического профиля и лиц старше 50 лет их отмечают в 50% случаев, у больных СПИДом – в 100% случаев (Барин­ский И.Ф. и др., 1986; Рахманова А.Г., 2000). Высокая заболеваемость герпесвирусными инфекциями (ГВИ) представляет серьезную медико-социальную проблему современного здравоохранения.
    Лечение больных рецидивирующим герпесом сопряжено с определенными трудностями из-за отсутствия четкого понимания отдельных механизмов заболевания, появления частых рецидивов, высокой стоимости эффективных противогерпетических химиопрепаратов. Длительность, интенсивность и объем терапевтических мероприятий определяется клинической формой, тяжестью течения и длительностью заболевания, а также возрастом пациентов, наличием осложнений и сопутствующей патологии. Противогерпетические средства (ацикловир I и II поколения), быстро и эффективно купируя острые проявления герпетической инфекции (ГИ), не предотвращают повторного рецидивирования ее хронической формы, а в ряде случаев даже не снижают частоту рецидивов. Учитывая, что при герпесе, как и при других хронических заболеваниях с длительной персистенцией вируса, развиваются иммунодефицитные состояния, обусловленные недостаточностью различных звеньев иммунной системы, для повышения эффективности в схемы лечения следует включать иммунобиологические препараты, а также патогенетические средства. Необходимо продолжить лечение в межрецидивный период с целью закрепления полученного терапевтического эффекта и коррекции остаточных иммунологических нарушений.
Важным подходом к лечению и профилактике рецидивов ГИ является использование специфических герпетических вакцин. Цель вакцинации – активация клеточного иммунитета, его иммунокоррекция и специфическая десенсибилизация организма. Многочисленные эксперименты и клинические наблюдения свидетельствуют, что введение строго дозированного количества специфического антигена вызывает формирование адекватного по напряженности и длительности противовирусного поствакцинального иммунитета.
    В настоящее время в России внедрена в медицин­скую практику вакцина Витагерпавак, для производ­ства которой используется новый субстрат, рекомендованный ВОЗ для вирусных вакцин, – перевиваемая культура клеток почек зеленой мартышки Vero B. По данным О.А. Бархалева и соавт. (2008), в течение 6 мес после вакцинации у большинства пациентов отмечалось отсутствие объективных и субъективных клинических проявлений рецидивов ГИ. Средняя длительность ремиссии до вакцинации составила 2 мес, после – увеличилась до 6 мес, частота рецидивов уменьшилась с 4-9 раз в год до 2-3, длительность их сократилась до 2-3 дней. После иммунизации случаи рецидивов носили слабовыраженный характер.
    Таким образом, вакцина Витагерпавак оказывает выраженное лечебное действие.
J. Whitley, B. Meignier (1992), суммировавшие опыт лечения различными противогерпетическими вакцинами десятка тысяч людей в разных странах, сообщают, что клиническая эффективность специфической иммунотерапии в виде стойкой ремиссии в течение года составляет от 30 до 80% при прохождении больным полного курса лечения.
    Таким образом, приведенные данные обосновывают перспективность специфической вакцинотерапии как метода вторичной профилактики рецидивов ГИ, вызываемой ВПГ. Однако результаты исследования по­следних лет свидетельствуют о необходимости строго обоснованного подхода к назначению вакцинотерапии рецидивирующей ГИ с обязательным иммунологическим обследованием больных.
    Менингококковая инфекция (МИ) относится к потенциально управляемым средствам иммунопрофилактики. Однако помимо трудностей с конструированием и производством полисахаридных, в особенности конъюгированных, вакцин возникают проблемы с применением уже существующих препаратов в эпидемических очагах генерализованных форм (ГФ) МИ или в целях превентивной их профилактики. Многоуровневая полиэтиологичностъ МИ и относительная автономность циркуляции эпидемически значимых штаммов менингококков (конкретных серогрупп, серотипов и даже клонов) в континентально-региональных масштабах, на отдельных территориях и даже в отдельных коллективах или группах населения ставит перед учеными и практическими врачами ряд трудноразрешимых вопросов, касающихся:
• определения показаний к экстренной профилактике МИ антибиотиками и/или вакцинации в очагах ГФ;
• необходимости и возможности превентивной иммунизации при осложнении эпидемиологической обстановки;
• приоритетности использования моно- или полигрупповых вакцин (если есть выбор);
• предпочтительности проведения массовой или селективной (ограниченной только группой риска заражения и/или заболевания) профилактики;
• критериев отбора людей, подлежащих охвату указанными мероприятиями;
• выбора антибиотика для экстренной профилактики по критерию «доступность–эффективность».
    Именно эти положения в действующих методиче­ских документах четко не регламентированы. Они не ориентируют практиков на раннее объективное прогнозирование заболеваемости МИ и своевременное вмешательство в эпидемический процесс, поскольку предлагают запоздалые критерии для того и другого. Это относится и к различным указаниям по ведению эпидемиологического надзора за МИ. В то же время решить упомянутые вопросы без обсуждения нынешнего состояния общей системы эпидемиологического надзора невозможно, так как она предназначена осуществлять прогноз эпидемиологической обстановки среди населения и на территориях именно для принятия управленческих решений по раннему применению противоэпидемических мер. Они могут быть реализованы как в очагах ГФ МИ, так и в группах риска в предвидении осложнения эпидемиологической ситуации (Логинов А.В., 2004; Чернышова Т.Ф. с соавт., 2004).
    Желание практической медицины получить от ученых и производителей полигрупповые менингококковые вакцины понятно. В настоящее время известно как минимум 13 серогрупп менингококков вида N. meningitidis, и, конечно, среди людей циркулируют или могут формироваться иные по антигенной структуре нейссерии (Белов А.Б., 2008). Наиболее активны в своей циркуляции менингококки серогрупп A, B, C, Y, W, причем их эпидемиологическая значимость, проявляющаяся в способности вызывать ГФ МИ, нестабильна как во времени, так и по территории (Rosenstein N.E. et al., 1999; Платонов А.Е. с соавт., 2004; Королева И.С. с соавт., 2006). Следует ли производителям стремиться к конструированию вакцины, содержащей весь существующий серогрупповой спектр антигенов, который, видимо, неисчерпаем вследствие горизонтального обмена генами между нейссериями разных серогрупп в ходе бессимптомного коинфицирования людей?
    По мнению некоторых исследователей (Белов А.Б., 2008), рациональнее создавать моновакцины на основе серогрупповых антигенов нейссерий, на протяжении десятилетий зарекомендовавших себя способностью вызывать ГФ МИ. По мере формирования повышенной вирулентности у менингококков других серогрупп или обнаружения представителей новых, ранее неизвестных серогрупп можно конструировать моновалент­ные вакцины, используя наработанную технологию, а утратившие актуальность препараты резервировать для возможного их применения по необходимости. Практически все перечисленные серогруппы менингококков сегодня представлены в опытных моно-, ди- и тетравалентных препаратах. В Украине пока применяется лишь официнальная вакцина А+С, в России же и других странах используется четырехкомпонентная вакцина фирмы «ГлаксоСмитКляйн» Менцевакс.
    Как известно, заболеваемость ГФ МИ четко отражает интенсивность и динамику всего эпидемического процесса МИ. Поэтому выявление даже одного такого случая в любом коллективе (группе риска, семье) указывает на возникновение вспышки МИ. Это прямое, хоть и несколько запоздалое показание к обсервации, эпидемиологическому обследованию очага с применением лабораторных методов и проведению комплекса противоэпидемических мероприятий с обязательной экстренной профилактикой в группах риска антибиотиками и последующей вакцинацией доступной и адекватной возбудителю вакциной. Если нужной вакцины не существует или она недоступна, то экстренную профилактику при повторных случаях ГФ можно продолжить путем введения бициллина тем лицам, у которых его не применяли. Экстренная профилактика антибиотиками проводится с целью предотвращения ГФ МИ в группе риска в первые дни после выявления больного. Она не снижает уровень суммарного бактерионосительства, но, создавая защитную концентрацию препарата у зараженных (инфицированных), стимулирует селекцию в организме и распространение среди остальных людей более гетерогенных по свойствам и слабовирулентных менингококков. Это на какое-то время защищает коллектив от новых ГФ, а бактерионосительство и легкопротекаюшие формы постепенно формируют иммунную прослойку. Поэтому отказываться от профилактики ГФ МИ антибиотиками нецелесообразно, иначе за 5-6 дней, в течение которых лаборатория должна выделить, изучить и серогруппировать возбудитель, может возникнуть еще несколько случаев заболевания (Ефимов Е.И., 1998; Махнев М.В. с соавт., 2004).
    Показанием к вакцинации в очаге является не только выделение менингококка из проб, экстренно отобранных у больного ГФ, но и определение возбудителя этой же серогруппы у большинства обследованных из группы риска. В эту категорию входят лица, находящиеся в общих условиях жизнедеятельности с заболевшим ГФ МИ, часто болеющие острыми респираторными инфекциями (ОРИ), имеющие хроническую патологию респираторного тракта и ЛОР-органов, перенесшие септические и генерализованные процессы, подверженные травматизму, ослабленные. В первый же день после выявления больного ГФ они подвергаются экстренной профилактике антибиотиками по результатам обследования очага. В случае выделения менингококков у указанного контингента позже повторную антибиотикопрофилактику (санацию) и изоляцию не проводят, т. к. такие лица не представляют эпидемиологической опасности.
    Актуальным является вопрос, следует ли прививать население (коллективы или группы риска) по расширенным эпидемиологическим показаниям, т. е. при повышении заболеваемости ГФ МИ на определенной территории и возможности заноса возбудителя извне. Если ГФ возникают в группах риска, сходных по условиям жизнедеятельности с наблюдаемыми (индикаторными) коллективами, то имеет смысл привить подобные же контингенты заранее (Белов А.Б., 2008). Выбор вакцины осуществляется по данным микробиологического мониторинга на основании сопоставления серогрупповой структуры штаммов, выделяемых от носителей в разное время (Rosenstein N.E., 1999; Логинов А.В., 2004). Используются данные выборочных исследований по различным эпидемиологическим показаниям, а также доноров, профессиональных групп, госпитализируе­мых и амбулаторных больных и т. п. Достоверный рост выделяемости эпидемического штамма по сравнению с данными предшествующего периода (межэпидемического или предэпидемического) обосновывает выбор вакцины. В случае невозможности проведения вакцинации усиливают медицинское наблюдение за коллективами и готовятся при необходимости использовать экстренную профилактику антибиотиками.
    Следует ли стремиться к максимальному охвату коллектива прививками? Да, только в том случае, если он немногочисленный и является контингентом риска заражения (заболевания) МИ (Белов А.Б., 2008). Массовая иммунизация противоменингококковыми вакцинами чревата быстрой селекцией менингококка иного серотипа или даже серогруппы вследствие ускорения процесса обновления антигенной структуры в гетерогенной популяции возбудителя за счет активизации генетического обмена (Ribeiro G.S. et al., 2003; Баснакьян И.А. с соавт., 2006; Сейбиль В.Б., 2006). Подобные прецеденты были. Так, в 70-80 гг. прошлого века после массовой иммунизации населения по эпидемиологическим показаниям вакциной А+С и резкого снижения заболеваемости в ряде стран Южной Америки и на Кубе разразилась жестокая эпидемия ГФ МИ, вызванная маловирулентным до этого менингококком серогруппы В (Gagneux S.P. et al., 2002; Чернышова Т.Ф. с соавт., 2004). В 80-90 гг. в некоторых странах Африки на фоне высочайшей заболеваемости ГФ МИ, виновниками которой также были возбудители серогрупп А и С, осуществили массовые прививки адекватной дивакциной. Вскоре у населения этих стран стали регистрироваться тяжелые ГФ, вызванные менингококками серогрупп W и Y. Широкие испытания тетравалентной вакцины A+C+W+Y привели к селекции и выходу из обычной резервации считавшегося ранее «редким» возбудителя серогруппы X, причем вспышки ГФ в некоторых странах сопровождались летальными исходами (Ribeiro G.S. et al., 2003; Платонов А.Е. с соавт., 2004). Все это свидетельствует, во-первых, об опасности массовой иммунизации, во-вторых – о нецелесообразности применения полигрупповых вакцин в конкретных эпидемических ситуациях, связанных с возбудителем какой-либо одной ведущей серогруппы.
    Выбор антибиотика для экстренной профилактики заболевания в группах риска в эпидемиологическом очаге имеет первостепенное значение для быст­рой ранней зашиты людей от ГФ. Все эти препараты имеют высокую стоимость и выделяться бесплатно будут в очень ограниченных количествах. Для таких коллективов, как студенческие, воинские, производ­ственные, пенитенциарные, использование бициллина-1 (-5) возможно после сбора аллергологического анамнеза и постановки кожной пробы. Из пероральных антибио­тиков предпочтительным является применение рифампицина, согласно критерию «цена–качество». Согласно результатам проведенных исследований, популяция возбудителя в коллективе при использовании антибиотиков становится более гетерогенной, и даже у эпидемического штамма часто обнаруживаются атипичные и R-формы. Это свидетельствует о снижении вирулентности менингококков. В последующем она уже будет контролироваться нарастающим иммунитетом людей в ходе доброкачественного эпидемического процесса.
    Таким образом, отказываться от антибиотикопрофилактики ГФ МИ в эпидемических очагах нельзя. Иммунопрофилактика – важнейшее мероприятие с высочайшей потенциальной эффективностью, но ее проведение полностью зависит не только от этиологической и серогрупповой диагностики, но и от данных микробиологического мониторинга (Яфаев Р.Х., 1986; Казаков А.Н., 1996; Ефимов Е.И., 1998). Проведение иммунологического скрининга более проблематично, и на его основе возможен лишь ориентировочный прогноз заболеваемости МИ на отдаленный период. Поэтому в рамках системы эпидемиологического надзора основной упор нужно делать не только на методы эпидемиологической и клинико-лабораторной диагностики, но и на микробиологический мониторинг, хотя он пока ведется, в основном, рутинными методами. Большие надежды справедливо возлагаются сегодня на молекулярно-биологические экспресс-методы диагностики и эпидемиологического надзора, которые позволят осуществлять выбор и реализацию профилактических мер в ранние сроки активности эпидемического процесса.
    Инфекционные заболевания, вызываемые бактерией Haemophilus influenzae тип b (гемофильная инфекция, Hib-инфекция), являются актуальной проблемой здравоохранения во многих странах мира из-за широкого распространения среди детей раннего возраста, полиморфизма клинических проявлений, тяжелого течения и высокой летальности. До 90% больных гнойным менингитом, вызванным этим возбудителем, составляют дети в возрасте до 5 лет (Ясинский А.А., 2008). Согласно данным автора, в этиологической структуре гнойных менингитов у таких детей H. influenzae тип b занимает, как правило, второе место (10-50% случаев) после менингококковых менингитов. Причем при Hib-менингите осложнения, приводящие к инвалидности, развиваются как минимум в 2 раза чаще, чем при менингококковой инфекции.
    По данным ВОЗ, в странах, где плановая иммунизация против гемофильной палочки не проводится, преобладают респираторные формы этой инфекции, а удельный вес пневмоний, обусловленных этим возбудителем, составляет около 20%. Заболевание может протекать тяжело, с деструкцией бронхолегочной ткани, абсцессами, плевритами. Уровень носительства H. influenzae типа b среди воспитанников домов ребенка, детских домов довольно высокий (20-25%) и коррелирует с частотой ОРЗ в этих учреждениях (Ясинский А.А., 2008).
    Согласно зарубежному опыту, плановая иммунизация против гемофильной инфекции значительно снижает частоту генерализованных форм заболевания.
    В соответствии с международными рекомендациями по вакцинопрофилактике гемофильной инфекции, приоритетным контингентом в возрастной группе от 3 мес до 5 лет включительно являются:
• дети с хроническими заболеваниями;
• часто болеющие дети;
• дети, находящиеся на искусственном вскармливании;
• дети из социально неблагополучных семей;
• дети, проживающие в условиях скученности (дома ребенка, детские дома).
    Вакцинации в любом возрасте подлежат больные с врожденными иммунодефицитами системы комплемента, а также пациенты после спленэктомии.
    Вызывает тревогу современная эпидемическая ситуация относительно столбняка. За последние 20 лет резко снизились уровень и масштабы санитарно-просветительской работы в этом направлении. Население не информировано об опасности столбняка и мерах его профилактики, в том числе о важности вакцинации против этой инфекции (Русакова Е.В. с соавт., 2008). И хотя ликвидировать столбняк как инфекцию практически невозможно из-за широкого и повсемест­ного распространения возбудителя и постоянного риска травмирования, можно обеспечить надежную защиту от него всего населения при помощи массовой вакцинации, правила которой необходимо строго выполнять.
    Для экстренной профилактики при травмах и для лечения столбняка применяются два иммунопрепарата, содержащие антитоксические антитела: противостолбнячная сыворотка (ПСС) и противостолбнячный человеческий иммуноглобулин (ПСЧИ).
    Применение ПСС в годы Великой Отечественной войны привело к 5-кратному снижению заболеваемо­сти столбняком. При этом было отмечено изменение клинического течения инфекции (удлинение инкубационного периода, наличие атипичных форм, снижение летальности). Однако по мере применения ПСС обнаруживались ее отрицательные свойства (Русакова Е.В. с соавт., 2008):
• кратковременное сохранение антитоксина в крови не обеспечивает защиту в пределах инкубационного периода столбняка;
• быстрый распад белков ПСС;
• сенсибилизация организма к чужеродному лошадиному белку и развитие аллергических реакций (от парестезий и крапивницы до анафилактиче­ского шока с летальным исходом).
    Несмотря на все недостатки, ПСС широко использовался во многих странах мира для экстренной профилактики и лечения столбняка. Но с середины 70-х гг. прошлого столетия, по данным ВОЗ, в ряде стран с этой целью стали чаще применять ПСЧИ.
    Массовые прививки против столбняка столбнячным анатоксином, начиная с раннего возраста, дали возможность резко сократить количество инъекций ПСС, так как у большинства людей в организме сформировался защитный противостолбнячный иммунитет. Это способствовало значительному снижению частоты аллергических реакций у населения. Наиболее оптимальным является индивидуальный подход при выборе тактики экстренной профилактики столбняка. В настоящее время это стало возможным благодаря определению уровня столбнячного анатоксина в сыворотке травмированного с помощью дешевых и доступных серологических реакций. Таким образом, для решения вопроса о необходимости проведения прививок против столбняка можно оценить состояние иммунитета у любого человека. Это особенно актуально для мигрантов, переселенцев и других категорий социально дезадаптированных лиц, сведения о прививках у которых, как правило, отсутствуют.

Антигенное разнообразие возбудителя и определенные сложности вакцинации
При проведении профилактики инфекционных заболеваний путем вакцинации необходимо учитывать многочисленное антигенное разнообразие патогенных для человека (животных) микроорганизмов. Так, по данным специальной литературы, существует огромное количество доказательств неисчерпаемого их разнообразия и разной степени участия в развитии эпидемического (эпизоотического) процесса актуальных инфекций с неодинаковым развитием иммунного ответа.
    Например, до сих пор возбудитель паракоклюша считается относительно гомогенным по антигенной структуре, как когда-то – возбудитель коклюша. Недавно обнаружили несколько геновариантов последнего, по-разному влияющих на интенсивность эпидемическо­го процесса (Баснакьян И.А. с соавт., 2004). Недостаточная эффективность коклюшного компонента АКДС-вакцины, возможно, частично связана с тем, что в ней не представлены антигены эпидемического для конкретной территории варианта. К тому же токсигенность возбудителя также неоднородна, следовательно, и у привитых может быть различный иммунный ответ. Гетерогенность токсина и антитоксического иммунитета у людей ранее были установлены при дифтерийной инфекции. Поэтому у возбудителя паракоклюша, вызывающего нетяжелые инфекции, тем более должна быть широкая гетерогенность антигенной структуры, которая просто пока недостаточно изучена (Баснакьян И.А. с соавт., 2004).
    Вследствие совершенствования этиологической диаг­ностики неуклонно увеличивается количество «новых» болезней и их возбудителей. Еще больше находят «новых» серогрупп, серо- и субтипов, геновариантов уже известных микроорганизмов. Становится очевидным, что генетическая маркировка по генотипам (геновариантам) возбудителей-паразитов точнее отражает представления о видах микроорганизмов и характеристике составляющих их популяций (Ряпис Л.А., 2006). Она позволяет эффективнее отслеживать динамику перестройки популяции возбудителей, циркулирующих среди населения, прогнозировать ее тенденции и возможный занос новых штаммов извне на основе изучения горизонтального переноса генов от одних микроорганизмов к другим у инфицированных. Уже давно поднимается вопрос о целесообразности серь­езной коррекции критериев таксоно­мических и морфологических классификаций, в частности определителя бактерий Берджи (Беляков В.Д. с соавт., 1998). Нет сомнений, что упомянутый взаимный обмен генами в ходе эпидемического (эпизоотического и эпифитотического) процесса является основой «антигенного дрейфа» микроорганизмов в пределах генофонда вида, в результате чего происходит перманентное обновление серогруппового, серотипового и даже клонального состава его популяций. Это постоянное стремление к обновлению антигенной структуры возбудителей-паразитов и является основной стратегией выживания микроорганизма, которую он реализует, циркулируя в популяциях своих хозяев (Сергиев В.П., 2007).
    Кроме того, неисчерпаемость фенотипической изменчивости микроорганизмов единого вида в популяциях хозяев (Goldmann O. et al., 2003) порождает пессимизм, обусловленный пониманием того, что ликвидировать хотя бы самые актуальные инфекции, тем более их возбудителей как виды, невозможно. Такая точка зрения обоснована результатами всестороннего изучения процессов выживания микроорганизмов с позиций эволюционно-экологического подхода. Так, впечатляют успехи, достигнутые в ходе массового применения живых полиомиелитных вакцин. Однако на фоне этого достижения возрастает количество вакциноассоциированных вялых параличей у детей и подрост­ков с иммунодефицитными состоя­ниями, прививки которым не проводились по разным обстоя­тельствам, а иногда даже у ранее привитых. Доказано, что продолжающая­ся массовая вакцинация, способствовавшая ликвидации не только полиомиелита, но и «дикого» полиовируса, вызывает активную циркуляцию вакцинных штаммов, которые размножаются в дыхательных путях, а также в кишечнике человека и выделяются затем в окружающую среду (Сейбиль В.Б., 2006). В ходе указанной циркуляции среди детей и подростков и пассажа через организм с недостаточным уровнем сформированного иммунитета вакцинные штаммы рекомбинируют и обновляют свою антигенную структуру, вследствие чего люди с наибольшим дефицитом иммунитета (дети) переносят вакциноассоциированный паралитический полиомие­лит. В настоящее время актульным является вопрос, как бороться с этим ранее неизвестным явлением. Реа­лизация стратегии вытеснения вакцинным вирусом дикого штамма обернулась новой проблемой (Сейбиль В.Б., 2006).
    Для профилактики вакциноассоциированного паралитического полиомиелита необходимо внедрение инактивированной полиомиелитной вакцины: для групп риска проведение полного комплекса иммунизации, для здоровых детей – сочетанной иммунизации (Ясинский А.А. с соавт., 2008). Важным является совершенствование серологического мониторинга популяционного иммунитета к полиомиелиту. Вирусологические исследования на энтеровирусы на сегодняшний день играют важную роль в реализации программы ликвидации полиомиелита в системе дополнительного надзора за диким полиовирусом. Помимо прикладного значения надзор за циркуляцией энтеровирусов может стать основой научных исследований их эволюции, что, в свою очередь, имеет большое значение при выявлении полиовирусов в естественной природной циркуляции. При более интенсивном распространении энтеровирусов существует риск возникновения новых, эпидемиологически более опасных штаммов.
    Есть опасения: то, что произошло с полиомиелитом, ждет нас на завершающем этапе борьбы с корью, эпидемическим паротитом и краснухой (Белов А.Б., 2008). Уроки, которые преподала человечеству дифтерия, свидетельствуют, что путем массового охвата населения планеты вакцинацией анатоксинами действительно удается почти полностью ликвидировать заболеваемость и свести к минимуму бессимптомную циркуляцию токсигенных штаммов. Но таким путем невозможно воздействовать на циркуляцию нетоксигенных коринебактерий и ее паразита-фага, несущего ген токсигенности. При наличии лиц с иммунодефицитными состояниями, у которых невозможно формирование длительного иммунитета, реальной становится не только лизогенная конверсия этих микроорганизмов, но и активизация токсигенного бактерионосительства, вследствие чего возникает заболевание дифтерией. И это без учета «человеческого фактора», влияющего на охват, качество и эффективность иммунопрофилактики, а также формирование прослойки иммунодефицитных лиц и активность механизма передачи.
    Прецедента с натуральной оспой пока не предвидится. Но и тут нет гарантии, что зоонозный «прародитель» человеческого вируса при благоприятных условиях не сможет повторить пройденный в далеком прошлом путь эволюции. Вспышки зоонозной оспы у людей с передачей возбудителя от человека к человеку свидетельствуют о такой возможности (Белов А.Б., 2008). А способность зоонозных вирусов реассортировать (рекомбинировать) с родственными человеческими вирусами общеизвестна. Полное истощение в перспективе иммунной прослойки после отказа от иммунизации населения живой вакциной против оспы с начала 80-х гг. прошлого века, да еще при совпадении с активизацией эпизоотического процесса может привести к появлению подобного антропонозного вируса без эпизодов биотерроризма или использования биологического оружия. В этом слу