скрыть меню

Хронічна кропив’янка: міфи та факти в практиці алерголога

страницы: 35-39

А.Є. Богомолов, канд. мед. наук, доцент, кафедра фтизіатрії з курсом клінічної імунології та алергології Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова

У сучасній структурі захворювань алергічної сфери кропив’янка (КР) є достатньо поширеною проблемою, адже її поширеність серед населення може сягати 9% [1]. Це становить комплексну медико-соціальну проблему, яка обумовлена впливом на економічні, соціальні, медичні аспекти життя таких пацієнтів з КР.

Головною метою статті є розгляд основних міфів, що формуються в пацієнтів і лікарів стосовно хронічної КР (ХКР). Слід зазначити, що освітні заходи, на жаль, не прописані в жодному керівництві з ведення пацієнтів з ХКР (на відміну від керівництв з алергічного риніту, атопічного дерматиту, бронхіальної астми), а отже, лікарі часто не звертають увагу на подібні заходи.

В умовах реформації охорони здоров’я пацієнти з хронічними алергічними захорюваннями загалом і ХКР зокрема потрапляють до алергологів далеко не відразу, пройшовши через етапи консультування в сімейного лікаря та часто – суміжних спеціалістів (дерматологів, ревматологів, ЛОР-лікарів та ін.). За час попереднього лікування, а також на основі зібраної інформації з журналів або інтернету в них виникає чимало запитань і часто формуються хибні уявлення про свій стан. Крім того, пацієнти з ХКР часто мають зміни психічного стану, що також потребує уваги [2].

Спробуємо зупинитися на основних міфах щодо ХКР.

Міф № 1: КР являє собою лише проблему шкіри, є просто симптомом

вгору

Неправда: за сучасним визначенням, КР розглядають як гетерогенну групу захворювань/порушень/станів, які супроводжуються характерними висипаннями у вигляді пухирів і/або ангіоневротичного набряку (АНН). У жінок КР розвивається вдвічі частіше, ніж у чоловіків. У структурі КР лише АНН реєструють у 10% випадків, лише КР – 50%, їх поєднання – 40%.

Сучасна класифікація КР представлена на рисунку 1.

Рис. 1. Сучасна класифікація КР

Лише гостра КР (ГКР; тривалістю до 6 тиж) іноді розглядається як синдром, що може супроводжувати захворювання різних сфер (в тому числі алергосфери). При цьому ХКР практично завжди розглядають як хронічне захворювання. Порівняльна характеристика ГКР і ХКР наведена в таблиці 1.

Таблиця 1. Порівняльна характеристика ГКР і ХКР

Характеристика симптомів

ГКР

ХКР

Уртикарний висип

+

+

АНН

+

+

Вражає до 20% населення

+

 

Триває понад 6 тиж

 

+

Етіологію часто встановлюють

+

 

Частіше є результатом IgE-реакції

+

 

Розглядають як захворювання

 

+

Може призвести до анафілаксії

+

 

Може бути обумовлена утворенням антитіл

 

+

Низку станів/синдромів/захворювань, які історично зараховували до ХКР, через різні патогенетичні механізми було вилучено з різновидів ХКР: плямисто-папульозний мастоцитоз, уртикарний васкуліт, синдроми Шніцлера та Веллса тощо.

Міф № 2. Обов’язково потрібно визначити причину, або тригерний чинник, розвитку КР у пацієнта

вгору

Частково правда: згідно з сучасною класифікацією, ХКР може бути індукованою, коли тригерний чинник відомий (холінергічна, холодова, теплова, аквагенна та ін.), і спонтанною – без встановленого причинного фактора (табл. 2). За даними Всесвітньої організації з алергії (WAO) та публікацій низки авторів, частота спонтанної ХКР становить до 2/3 випадків ХКР [3-5].

Таблиця 2. Класифікація ХКР

Форма та підтип

Причина

Спонтанна

Спонтанний вияв пухирів, АНН чи те й інше впродовж понад 6 тиж, зумовлене відомими чи невідомими причинами

Індукована

Причинні чинники

Симптоматичний дермографізм

Механічний вплив або подразнення

Холодова

Холодні повітря/вода/вітер/їжа/ предмети

Сповільнена від тиску

Вертикальний тиск (поява пухирів через 3-8 год після дії тиску)

Сонячна

Локальна дія тепла

Теплова

Ультрафіолетове і/чи видиме світло

Вібраційний АНН

Вібрація, наприклад, від пневма-тичного відбійного молотка

Холінергічна

Підвищення температури тіла

Контактна

Контакт з речовиною, яка спричиняє КР

Аквагенна

Вода

Такий високий відсоток випадків спонтанної КР має багато причин – починаючи від особливостей імунної відповіді пацієнтів і закінчуючи автоімунними механізмами виникнення ХК, проте це означає, що в досить значної кількості пацієнтів ми не в змозі знайти причину висипань. Це важливо пояснювати пацієнтам, адже нерідко вони докладають чимало зусиль, щоб з’ясувати, через що в них виникають загострення, звертаються до різноманітних спеціалістів традиційної і навіть нетрадиційної медицини тощо і вважають лікаря некомпетентним, якщо той не може встановити етіологічний чинник виникнення ХКР.

Отже, лікар в будь-якому разі має призначати обстеження для етіологічної діагностики ХКР, але розуміти, що це не завжди є можливим.

Міф № 3. Існує чіткий перелік обстежень у хворих з ХКР

вгору

Не зовсім так: насправді, на сьогодні діагностичний пошук при ХКР має виконати три основні завдання:

  • диференційна діагностика (виключення нозологій з подібними симптомами);
  • ідентифікація можливих тригерних чинників, не обов’язково алергенної природи;
  • оцінка симптомів, ступеня тяжкості, якості життя, контролю симптомів.

Насправді, згідно з сучасними керівництвами, немає чіткого переліку діагностичних обстежень, які мають бути проведені. Алгоритм типового діагностичного пошуку в пацієнта з КР наведено на рисунку 2.

Рис. 2. Алгоритм типового діагностичного пошуку в пацієнта з КР (T. Zuberbier еt al., 2017)

Збір детального анамнезу у пацієнтів з ХКР має значення не лише для встановлення точного діагнозу, а й для визначення можливого тригерного чинника з метою його елімінації на етапі лікування захворювання. При зборі анамнезу КР звертають увагу на частоту виникнення висипань, обставини їх виникнення, тригерні чинники, динаміку, характер загострень і їх тривалість.

Опитування та обстеження пацієнта має надати інформацію щодо природи, локалізації і тривалості уражень, чи супроводжуються вони свербежем або болем. Для цього можна використовувати різні модифікації опитувальників пацієнтів з ХКР (опитувальник Гросса тощо).

Для визначення активності процесу застосовують індекс активності КР UAS7 (urticaria activity score 7; табл. 3).

Таблиця 3. Індекс активності КР

Ознаки

Активність

Відсутні

відсутня

Легкі: ≤ 20 папул/добу

легка

Середні: 21-50 папул/добу

середня

Інтенсивні: >50 папул/добу, зливні ділянки пухирів

висока

Діагностика ґрунтується насамперед на клінічних симптомах. Потреба в додаткових методах обстеження для виявлення першопричини визначається клінічною симптоматикою та відповіддю на антигістамінний препарат (АГП).

Детальний діагностичний алгоритм з позицій сучасних настанов описаний у іншій нашій статті [6].

Міф № 4. Слід дотримуватись суворої дієти, без псевдоалергенів

вгору

Ні, це неправда: псевдоалергенами вважають речовини, здатні провокувати реакції непереносимості (харчові добавки, вазоактивні речовини, фрукти, овочі, спеції тощо).

У 2010 р. Т. Цюбербаер і співавт. було проведено дослідження із застосуванням дієти без псевдоалергенів [7]. Пацієнти вживали в 1-7-й день звичну їжу, у 8-10-й день – рис, картоплю, хліб, масло, сіль, оливкову олію, чай, каву, в 11-31-й день – призначали сувору дієту без псевдоалергенів. У ході дослідження було встановлено, що в 50% випадків не було жодних змін інтенсивності висипань у відповідь на сувору дієту.

Хворим з ХКР варто застосовувати дієту, яка б обмежувала гістамінолібератори (продукти, що здатні вивільняти гістамін з мастоцитів), і продукти, що містять гістамін (обидві групи продуктів виявляють дозозалежний ефект, а отже, йдеться про обмеження вживання великої кількості), ТОП-5 харчових алергенів (морські продукти, молоко, соя, яйця, різні види горіхів) і продукти, що навантажують травний тракт (гостра, смажена, солона, жирна їжа), проте про сувору дієту не йдеться.

Міф № 5. «Бовтанки», топічні стероїди та інші засоби лікування

вгору

Не варто: на рисунку 3 наведено базовий алгоритм лікування пацієнта з ХК у відповідності до сучасних рекомендацій EAACI/GА2LEN/EDF/UNEV.

Рис. 3. Алгоритм лікування ХКР (T. Zuberbier еt al., 2017)

Слід зазначити, що базовими препаратами для лікування таких пацієнтів лишаються неседативні АГП, що застосовуються на перших двох щаблях терапії.

На практиці застосування АГП у пацієнтів з ХКР може затягуватись на доволі тривалий термін (хоча здається, що тривалість терапії становить максимально 2+4=6 тиж), адже при позитивній клінічній динаміці варто продовжувати прийом препарату до повного зникнення симптомів, а вони у таких хворих зникають в середньому через 5-7 міс. Зважаючи на це, рекомендованим є вибір не тільки максимально ефективного, а й володіючого відмінним профілем безпеки та не потребуючого корекції дози АГП.

У таблиці 4 наведено основні профілі безпеки АГП.

Аналіз параметрів показує, що найкращу спорідненість до рецепторів гістаміну 1-го типу, тривалість дії та профіль безпеки має біластин, який найбільше підходить пацієнтам з ХКР для тривалого прийому, не спричинюючи седації та не потребуючи корекції дози при нирковій/печінковій дисфункціях. На нашу думку, ця сукупність характеристик є важливою при призначенні препарату на тривалий час.

Таблиця 4. Відмінності клінічних профілів АГП II покоління

Характеристика

Біластин

Цетиризин

Дез-лоратадин

Ебастин

Фексофенадин

Левоцетиризин

Лоратадин

Селективність щодо Н1-рецепторів

+++

+

++

++

+

++

+

Афінність до Н23-рецепторів

±

±

±

+

±

±

±

Метаболізм

Не мета­болі­зується

±

+++

+++

±

++

+++

tmax, год

1,3

1,0

3,0

2,6-4,0 (метаболіт каребастин)

1-3

0,9

1,0-1,5

t1/2β, год

14,5

10,0

27,0

15-19 (метаболіт каребастин)

11-15

7,9

8,4

Показаний при алергічному ринокон`юнктивіті

/х (деякі лікарські форми)

х

х

х

х

х

Показаний при АР

Показаний при КР

Застосування в педіатрії

х (тривають дослідження)

(діти 6-12 років)

(діти ≥1 року)

(діти ≥2 років)

(діти ≥3 років)

(діти ≥2 років)

(діти ≥2 років)

Зміна дози при нирковій дисфункції

х

(при помірній і вираженій дисфункції)

З обереж­ністю при вира­женій дис­функції

з обережністю

х

(при помірній і вираженій дисфункції)

х

Зміна дози при печінковій дисфункції

х

(при супутній нирковій дисфункції)

Не вказано

х

х

(при супутній нирковій дисфункції)

х

Зміна дози в пацієнтів похилого віку

х

х (при нормальній функції нирок)

Не вказано

х

х

(при помірній або вираженій нирковій дисфункції)

х

Взаємодія з їжею

(приймати натще)

х

х

х

Не вказано

х

х

Застосування під час вагітності та лактації

З обереж­ністю

З обережністю

х

х

х

З обережністю

х

Клінічно значуща лікарська взаємодія

х

х

х

З обережністю

Так (антациди)

Малоймовірні

(немає доступ-

них даних)

Можлива (з інгібіторами CYP3A4 і CYP2D6)

Взаємодія з алкоголем

х

З обережністю

х

х

Не вказано

З обережністю

х

Можливість керувати автомобілем і меха-нізмами під час ліку-вання (відсутність седативного потенціалу)

(перевірити реакцію на препарат перед водінням)

(з обереж­ністю – мож­лива сон­ливість)

(з обереж­ністю – мож­лива сон­ливість)

(порушення малоймовірне)

(перевірити реакцію на препарат перед водіннямнием)

(з обереж­ністю – можлива сон­ливість)

Протипоказання

Немає

Тяжка ниркова недостатність

Немає

Тяжка печінкова недостатність

Немає

Тяжкая ниркова недостатність

Немає

Кількість властиво-стей АГП, рекомен-дованих ARIA

10

6

6,5

6,5

9,5

6,5

6,5

Окрім того, препарат не метаболізується, а отже, не має значущої взаємодії з іншими препаратами, що можуть одночасно застосовуватись для лікування інших коморбідних патологій у таких пацієнтів.

Для лікування КР не рекомедують застосовувати:

  • седативні АГП. У дослідженнях фаз сну було показано, що після застосування АГП І покоління людина спить глибше й довше, стають рідшими й коротшими REM-фази сну (фаза швидких рухів очей); тому в денний час у пацієнтів виникає сонливість;
  • топічні стероїди;
  • монтелукаст і інші антагоністи лейкотрієнових рецепторів;
  • системні ГКС упродовж тривалого часу;
  • Н2-блокатори (рекомендації відсутні);
  • комбінацію двох АГП або збільшення дози більше ніж у 4 рази.

Таким чином, основними моментами аналізу є:

  • ХКР є гетерогенною групою захворювань, які характеризуються виникненням типового уртикарного висипу та/або АНН;
  • майже в 90% випадків ХКР є спонтанною, тобто причину встановити не вдається;
  • не існує стандартної схеми обстеження пацієнтів з КР, втім пошук причини слід вести ретельно (травний тракт, ендокринна патологія, автоімунна патологія), а підхід має бути індивідуалізованим;
  • окрім медикаментозного лікування таким пацієнтам має застосовуватись дієта, яка, втім, не має бути суворою та з обмеженням всіх алергенних продуктів;
  • препаратами першої лінії лікування є сучасні неседативні АГП ІІ покоління з урахуванням супутньої патології, перевагу слід віддати препаратам з хорошими профілем безпеки та ефективністю (наприклад, біластину).

Список літератури

1. Saini SS, Kaplan AP. Chronic Spontaneous Urticaria: The Devil’s Itch. J Allergy Clin Immunol Pract. 2018;6(4):1097-1106. doi:10.1016/j.jaip.2018.04.013

2. Schaefer P. Acute and Chronic Urticaria: Evaluation and Treatment. Am Fam Physician. 2017;95(11):717-724.

3. Westby EP, Lynde C, Sussman G. Chronic Urticaria: Following Practice Guidelines. Skin Therapy Lett. 2018;23(3):1-4.

4. Shahzad Mustafa S, Sánchez-Borges M. Chronic Urticaria: Comparisons of US, European, and Asian Guidelines. Curr Allergy Asthma Rep. 2018;18(7):36. Published 2018 May 24. doi:10.1007/s11882-018–0789-3

5. Magerl M, Altrichter S, Borzova E, et al. The definition, diagnostic testing, and management of chronic inducible urticarias – The EAACI/GA(2) LEN/EDF/UNEV consensus recommendations 2016 update and revision. Allergy. 2016;71(6):780-802. doi:10.1111/all.12884

6. Богомолов А. Є. Хронічна кропив’янка: сучасні погляди на питання класифікації, діагностики та алгоритми ведення пацієнтів з позицій доказової медицини. Український журнал дерматології, венерології, косметології. 2018. № 1. С. 81-87. Режим доступу: http://nbuv.gov.ua/UJRN/Ujdvc_2018_1_14

7. Zuberbier T. Chronic urticaria. Curr Allergy Asthma Rep. 2012;12(4):267-272. doi:10.1007/s11882-012–0270-7

Хроническая крапивница: мифы и факты в практике аллерголога

А.Е. Богомолов
Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Резюме

Главной целью статьи является развенчание основных мифов о хронической крапивнице, которые сформировались у пациентов и врачей. Затронуты темы выявления триггерного фактора, элиминационной диеты, стандартов диагностики и лечения.

Ключевые слова: хроническая крапивница, антигистаминные препараты ІІ поколения, триггерные факторы.

Chronic urticaria: myths and facts in the allergy practice

A.E. Bogomolov
National Pirogov Memorial Medical University, Vinnytsya

Abstract

The main goal of the article is to debunk the main myths about chronic urticaria that have been developed in patients and doctors. The covered topics include an identification of a trigger factor, an elimination diet and standards of diagnostic and treatment.

Key words: chronic urticaria, second-generation antihistamines, trigger factors.

Поделиться с друзьями: