скрыть меню

Бактериальные инфекции кожи и мягких тканей

страницы: 46-49

V. Sukumaran1, S. Senanayake1,2. 1Infectious Diseases Canberra Hospital, 2Australian National University Medical School Canberra

Вступление

вверх

Осведомленность о распространенных клинических проявлениях и возбудителях бактериальных инфекций кожи крайне важна для их адекватного лечения. Тип кожной инфекции зависит от глубины поражения и вовлеченных придатков кожи. Классификация и ведение этих инфекций приведены в таблице 1.

Таблица 1. Лечение распространенных бактериальных инфекций кожи

Инфекция

Вероятный возбудитель

Лечение

Импетиго

Staphylococcus aureus

Streptococcus pyogenes

Легкая и локализированная инфекция:

  • промывание корок;
  • топический мупироцин.

Множественные или рецидивирующие поражения:

  • культуральное исследование с тестом на чувствительность;
  • оральные антибиотики (диклоксациллин/цефалексин/триметоприм + сульфаметоксазол) до 10 дней;
  • внутривенные антибиотики при отсутствии улучшения;
  • при рецидивирующей инфекции золотистого стафилококка необходима деколонизация

Фурункулы и карбункулы

S. aureus

S. pyogenes

Вскрытие и дренирование.

Культуральное исследование с тестом на чувствительность.

Антибиотикотерапия, если появляется целлюлит или системные проявления.

Пероральный диклоксациллин/цефалексин на протяжении 5 дней.

Пероральный клиндамицин/триметоприм + сульфаметоксазол при внебольничной MRSA-инфекции* на протяжении 5 дней

Фолликулит

S. aureus

S. pyogenes

Pseudomonas aeruginosa

Лечение зачастую поддерживающее.

Теплые компрессы или топический мупироцин.

При тяжелой инфекции схема лечения как при импетиго

Целлюлит и рожистое воспаление

S. aureus

Бета-гемолитические стрептококки

Выявление предрасполагающих факторов.

Рассмотреть возможность специфического воздействия (табл. 2) и расширить антибиотикотерапию в этом случае.

Культуральное исследование пораженных участков и крови.

Приподнятое положение конечности.

Лечение предшествующих кожных инфекций, например, микоза.

Легкая степень выраженности:

  • пероральный диклоксациллин/цефалексин/клиндамицин на протяжении 5-10 дней;
  • пероральный феноксиметилпенициллин при высевании S. pyogenes или его клинических признаках.

Тяжелая инфекция или системные проявления:

  • внутривенно флуклоксациллин/цефазолин/цефтазидим/имипенем/ванкомицин;
  • рекомендуется деколонизация или профилактическая антибиотикотерапия при рецидивирующей инфекции

Периорбитальный целлюлит

S. aureus

Стрептококки

Haemophilus influenzae тип b (у невакцинированных пациентов)

Легкая выраженность:

  • пероральный диклоксациллин/цефалексин/клиндамицин на протяжении 7 дней.

При подозрении на H. influenza типа b (у не вакцинированных, младше 5 лет):

  • пероральный амоксициллин с клавулановой кислотой или цефуроксим на протяжении 7 дней.

Тяжелое заболевание или системные проявления:

  • лечение как при орбитальном целлюлите

Орбитальный целлюлит

S. aureus

Стрептококки

H. influenzae тип b (у невакцинированных пациентов)

Анаэробные бактерии

Госпитализация с проведением ургентного хирургического вмешательства.

Гемокультура и компьютерная томография орбиты.

Внутривенные антибиотики (цефоперазон, цефепим, меропенем)

Некротический фасциит

S. aureus

S. pyogenes

Госпитализация с проведением ургентного хирургического вмешательства.

Культуральное исследование с тестом на чувствительность.

Антибиотики широкого спектра действия внутривенно, включая клиндамицин/ цефоперазон (подавление синтеза бактериальных эндотоксинов)

 

*MRSA метициллин-резистентный Staphylococcus aureus (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus).

Импетиго

вверх

Импетиго – поверхностная бактериальная инфекция, которая может развиваться либо путем прямого проникновения в нормальную кожу (первичное импетиго), либо инфицируя участки поврежденной кожи (вторичное) (рис. 1). Часто встречается у детей и является очень заразным. Выделяют две формы:

  • небуллезное, или покрытое коркой, импетиго – выраженно желтые корковые поражения, которые могут вызывать зуд; типично располагаются на лице или конечностях;
  • буллезное импетиго – обычно вызывается S. aureus, представляет собой буллы, которые прорываются с образованием коричневых корочек.

Рис. 1. Импетиго

Фурункулы и карбункулы

вверх

Фурункулы и карбункулы являются инфекцией волосяных фолликулов, которая распространяется на подкожную клетчатку. Эти поражения чувствительные и болезненные, но общее состояние пациента обычно не изменено. В большинстве случаев они могут лечиться только вскрытием очага и его дренированием. Антибиотикотерапия требуется только при распространении инфекции и развитии целлюлита или генерализации инфекции.

Фолликулит

вверх

Фолликулит представляет собой множественные пустулы на участках с влажной волосистой кожей. Наиболее часто вызывается S. aureus, но может также быть связан с такими микроорганизмами, как P. aeruginosa, если возникает после специфического воздействия, например, посещения джакузи или бани.

Целлюлит и рожистое воспаление

вверх

И целлюлит, и рожистое воспаление проявляются как распространяющиеся участки эритемы и локальной гипертермии. Локализированная инфекция часто сопровождается лимфангитом и лимфаденопатией. Нередко боль и повышенная чувствительность в паху вследствие пахового лимфаденита предшествуют целлюлиту. У некоторых пациентов может отмечаться плохое общее самочувствие на фоне лихорадки и интоксикации. Бактериемия, хоть и выявляется редко (менее 5%), все же может встречаться.

При рожистом воспалении поражается верхняя часть дермы и поверхностные элементы лимфатической системы. Поражение кожи обычно имеет четкую демаркационную линию. Классически рожистое воспаление поражает кожу лица (рис. 2), но может появляться и на других участках кожи, например, на нижних конечностях. Наиболее частым возбудителем является S. pyogenes (стрептококк группы А).

Рис. 2. Рожистое воспаление кожи лица

Целлюлит распространяется глубже, в нижнюю часть дермы и подкожную клетчатку. Наиболее часто поражаются нижние конечности (рис. 3), и чаще – с одной стороны. Двусторонний целлюлит нижних конечностей возникает чрезвычайно редко, обычно на фоне венозного застоя при варикозном расширении вен нижних конечностей, и не требует назначения антибиотиков. Могут поражаться и другие участки, такие как глаз или брюшная стенка. При периорбитальном целлюлите поражаются веки и не затрагивается костная орбита. Орбитальный целлюлит – намного более серьезная инфекция, ведущая к нарушению зрения и работы глазодвигательных мышц, часто сопровождается болью.

Рис. 3. Целлюлит

Целлюлит обычно вызывается либо S. aureus, либо бета-гемолитическими стрептококками группы A, B, C или G. Определение возбудителя помогает выбрать лечение. Стрептококковая инфекция обычно характеризуется острым началом и быстрым распространением эритемы, лимфангитом и лимфаденопатией. Стафилококковый целлюлит обычно связан с гнойным поражением и эритемой. Культура, высеянная из ран или крови, может помочь в определении причинного микроорганизма. При отсутствии позитивных культур может быть сложно дифференцировать эти два возбудителя и определиться с антибиотикотерапией, и отдают предпочтение той, которая бы перекрывала оба микроорганизма (например, часто используются флуклоксациллин, диклоксациллин, цефалексин, клиндамицин).

Диагностика целлюлита

При осмотре пациента с целлюлитом необходимо обратить внимание на сопутствующие заболевания и выяснить, что послужило воротами инфекции. К этим состояниям относятся:

  • нарушение кожного барьера, укусы насекомых, раны, ссадины;
  • ранее существующие кожные инфекции: tinea pedis, импетиго;
  • заболевания кожи: экзема, псориаз;
  • лимфостаз или хирургическое нарушение целостности лимфатической или венозной системы;
  • периферические сосудистые заболевания с нарушением поступления артериальной крови или оттока венозной.

Важно учитывать менее распространенные причины кожной инфекции, связанной со специфическими клиническими состояниями или воздействиями (табл. 2). В этих случаях необходимо брать образцы для культурального исследования с тестированием на чувствительность к антибиотикам, и необходимо расширить схемы лечения для перекрытия возможных патогенов. При ведении резистентной к терапии или атипичной инфекции рекомендуется консультация специалиста.

Таблица 2. Кожные инфекции, ассоциированные со специфическим воздействием, и вероятный возбудитель

 

 

Воздействие

Ассоциированные микроорганизмы

Воздействие пресной воды

Aeromonas hydrophila

Воздействие соленой воды

Vibrio spр, особенно

V. vulnificus

Другие водные инфекции

Mycobacterium marinum, Erysipelothrix rhusiopathiae

Контакт с грунтом или травмы от шипов

Атипические микобактерии, грибы, Sporothrix schenсkii

Укусы котов

Pasteurella multocida

Укусы собак

Capnocytophaga canimorsus, Pasteurella canis

Укусы человека

Eikenella corrodens

Джакузи

P. aeruginosa

Иммуносупрессия или нейтропения

P. aeruginosa, криптококки, Nocardia, микобактерии

 

Многие состояния могут маскироваться под целлюлит (панель 1). Их обязательно стоит рассмотреть в атипичных случаях во избежание ненужного назначения антибиотиков.

Панель 1

Дифференциальная диагностика целлюлита с неинфекционными заболеваниями

  • Трофические изменения кожи при венозном застое
  • Поверхностный тромбофлебит
  • Тромбоз глубоких вен
  • Застойная сердечная недостаточность
  • Реакция на медикаменты
  • Укусы насекомых
  • Кожный васкулит
  • Обострение подагры

Некротизирующие инфекции кожи

вверх

Некротизирующие инфекции кожи, из которых наиболее известен некротический фасциит, являются хирургическим неотложным состоянием, требующим незамедлительного удаления отмерших участков и адекватной внутривенной антибиотикотерапии. Инфекция может быть вызвана одним или несколькими патогенами (например, S. pyogenes, грамотрицательными бактериями, Clostridium).

Инфекция обычно вызывает некроз подкожной клетчатки и мышц. Типичным ранним клиническим проявлением является уплотнение и покраснение пораженного участка с болью, не пропорциональной видимым изменениям кожи. При прогрессировании инфекции кожа становится цианотичной и в конечном итоге формируются буллы и гангрена (рис. 4). Пациент обычно испытывает также системные проявления инфекции, связанные с интоксикацией, гемодинамическими нарушениями и полиорганной недостаточностью.

Рис. 4. Некротизирующий фасциит

Это заболевание требует экстренной госпитализации. Хирургическое вмешательство – это единственный способ установить диагноз некротического фасциита и основной метод его лечения. Также во время этого вмешательства необходимо взять образцы для культурального анализа с целью подбора антибиотика.

Метициллин-резистентный S. aureus (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus – MRSA)

вверх

Был зарегистрирован быстрый рост распространенности внебольничной мультирезистентной MRSA-инфекции кожи в Австралии [1, 2] и во всем мире. Важно учесть вероятность наличия этого возбудителя при рассмотрении возможности назначения эмпирической антибиотикотерапии бактериальной инфекции кожи (клиндамицин или триметоприм с сульфаметоксазолом). Культуральное исследование и тест на чувствительность к антибиотикам необходимы при подборе лечения внебольничной мультирезистентной MRSA-инфекции, так как она резистентна к бета-лактамным антибиотикам, таким как флуклоксациллин, диклоксациллин и цефалоспорины (цефтазидим, цефоперазон, цефепим).

Лечение

вверх

Топические антибиотики

Согласно действующим рекомендациям, топический мупироцин показан только в случае легкого импетиго и фолликулита. Все остальные инфекции должны лечиться вскрытием и дренированием очага либо оральными или внутривенными антибиотиками. Местная монотерапия фузидовой кислотой связана с повышением резистентности к ней штаммов S. aureus, поэтому такой подход не рекомендован [3, 4].

Пероральные антибиотики

Пациенты без симптомов общей интоксикации и декомпенсированных сопутствующих заболеваний обычно могут принимать антибиотики перорально в амбулаторных условиях.

Показания к госпитализации и внутривенному введению антибиотиков

Пациенты с выраженным заболеванием и системными его проявлениями требуют госпитализации для наблюдения и возможности внутривенного введения антибиотиков. Парентеральные антибиотики могут назначаться как пациентам в стационаре, так и в формате дневного стационара либо по программе «больница на дому». Факторы, при наличии которых предпочтительно стационарное лечение, включают [5]:

  • коморбидные состояния (почечная недостаточность, диабет, хроническая сердечная недостаточность, спленэктомия) или иммуносупрессия;
  • быстро прогрессирующая инфекция;
  • подозрение на глубокое распространение инфекции (наличие булл, некроза или поражения мышц);
  • высокая температура тела и озноб;
  • гемодинамическая нестабильность;
  • гнойные раны или укусы (особенно в области лица и кисти), требующие хирургического дренирования;
  • отсутствие либо слабо выраженный ответ на пероральные антибиотики, повышение или отсутствие снижения уровня С-реактивного белка на фоне адекватной терапии;
  • бактериемия;
  • неспособность принимать антибиотики перорально.

Лечение рецидивирующей кожной инфекции

Лечение рецидивирующего целлюлита продолжает быть серьезным вызовом для клиницистов. Каждый повторный эпизод целлюлита может вызывать воспаление и нарушение проходимости в лимфатических сосудах с последующим лимфостазом. Пораженная конечность впоследствии более подвержена инфекции, что приводит з порочному кругу из целлюлита и отека конечности.

Самый важный шаг в терапии кожных инфекций – лечение факторов, способствующих ее развитию. В случае хронического лимфостаза и венозного застоя помогает ношение компрессионных чулок, способствующих венозному оттоку, сокращению лимфатических протоков и, таким образом, снижающих отечность. Поддерживающие меры, такие как поднятие конечности, также могут принести симптоматическое облегчение. Например, при целлюлите нижних конечностей поднятие ступни на подушке выше уровня таза помогает уменьшить отечность и боль. Профилактический длительный прием антибиотиков может принести симптоматические преимущества в случае рецидивирующего стрептококкового целлюлита [6, 7]. Такая терапия включает пероральный прием пенициллина или цефалексина дважды в день.

При рецидивирующей стафилококковой инфекции необходимо предпринять меры, направленные на деколонизацию (панель 2) [8]. В тяжелых случаях рецидивирующей инфекции, несмотря на профилактическое назначение антибиотиков, требуется консультация инфекциониста.

Панель 2

Рекомендуемая схема деколонизации при рецидивирующих фурункулах или стафилококковой инфекции кожи

  • Лечение острого поражения
  • Взятие мазков из носа или промежности для определения восприимчивости к антибиотикам S. aureus.
  • После того как активные поражения кожи разрешатся, следует провести стафилококковую эрадикацию:
  • Мупироцин назальная мазь – 5 дней

плюс/или

  • хлоргексидин 2% либо триклозан 1% для мытья в душе в течение 5 дней

или

  • раствор гипохлорита натрия (60 мл 6% раствора на ванну) либо принимать ванну с маслом для ванн с 2% триклозана в течение 5 дней.
  • Нельзя делиться полотенцами. Необходимо стирать постельное белье (по крайней мере, еженедельно) и полотенца (после каждого использования) в горячей воде и вывешивать для просушки на солнце.
  • Деколонизация бытовых контактов не рекомендуется, за исключением случаев, когда данные меры могут предотвратить рецидив инфекции или если у контактов в анамнезе есть рецидивирующие инфекции кожи.
  • Если меры по деколонизации не являются успешными, следует повторить мероприятия по топической терапии в комплексе с пероральным рифампицином на 7 дней

плюс

  • пероральный диклоксациллин, фусидат натрия или триметоприм плюс сульфаметоксазол в зависимости от восприимчивости микроорганизма.

Выводы

вверх

Бактериальная кожная инфекция имеет широкий спектр проявлений: от банальных локализированных до быстро прогрессирующих с выраженной общей интоксикацией и значительной летальностью. Важно уметь распознать и лечить эти инфекции, а при необходимости – своевременно направить пациента для оказания специализированной помощи.

Список литературы

1. Gosbell IB, Mercer JL, Neville SA, Crone SA, Chant KG, Jalaludin BB, et al. Non-multiresistant and multiresistant methicillin-resistant Staphylococcus aureus in community-acquired infections. Med J Aust. 2001;174:627-30.

2. Bennett CM, Coombs GW, Wood GM, Howden BP, Johnson LE, White D, et al. Community-onset Staphylococcus aureus infections presenting to general practices in South-eastern Australia. Epidemiol Infect. 2014;142:501-11. http://dx.doi.org/10.1017/S0950268813001581

3. Howden BP, Grayson ML. Dumb and dumber – the potential waste of a useful antistaphylococcal agent: emerging fusidic acid resistance in Staphylococcus aureus. Clin Infect Dis. 2006;42:394-400. http://dx.doi.org/10.1086/499365

4. Williamson DA, Monecke S, Heffernan H, Ritchie SR, Roberts SA, Upton A, et al. High usage of topical fusidic acid and rapid clonal expansion of fusidic acid-resistant Staphylococcus aureus: a cautionary tale. Clin Infect Dis. 2014;59:1451-4. http://dx.doi.org/10.1093/cid/ciu658

5. Gottlieb T, Atkins BL, Shaw DR. 7: Soft tissue, bone and joint infections. Med J Aust. 2002;176:609-15.

6. Thomas KS, Crook AM, Nunn AJ, Foster KA, Mason JM, Chalmers JR, et al.; U. K. Dermatology Clinical Trials Network’s PATCH I Trial Team. Penicillin to prevent recurrent leg cellulitis. N Engl J Med. 2013;368:1695-703. http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1206300

7. Mason JM, Thomas KS, Crook AM, Foster KA, Chalmers JR, Nunn AJ, et al. Prophylactic antibiotics to prevent cellulitis of the leg: economic analysis of the PATCH I & II trials. PLoS One.ы 2014;9: e82694. http://dx.doi.org/10.1371/ journal.pone.0082694

8. Recurrent staphylococcal skin infection [2014 Nov]. In: eTG complete. [Internet]. Melbourne: Therapeutic Guidelines Limited; 2016. www.tg.org.au [cited 2016 Sep 1]

Реферативный обзор статьи «Bacterial skin and soft tissue infections» V. Sukumaran et al.,Aust Prescr 2016;39:159-63,

подготовила Татьяна Потехина

Поделиться с друзьями: