скрыть меню

Случай нерационального использования системных глюкокортикостероидов при псориазе

страницы: 43-45

Я.Ф. Кутасевич, д.м.н., профессор, зав. отделом, директор, И.А. Олейник, д.м.н., И.А. Маштакова, к.м.н. Р.К. Попова, отдел дерматологии, инфекционных и паразитарных заболеваний кожи, ГУ «Институт дерматологии и венерологии НАМН Украины», г. Харьков

В настоящее время трудно представить современную практику врача-дерматолога без применения системных глюкокортикостероидов (ГКС). Однако нередко пациенты, увидев быстрый положительный эффект от применения системных ГКС, особенно пролонгированного действия, длительно и неконтролируемо применяют данные препараты. Такие эксперименты часто приводят к развитию множества побочных эффектов. Нередкое осложнение – кушингоидный тип ожирения с отложением жира в области плечевого пояса, надключичных пространств, над шейными позвонками и на животе при сравнительно тонких конечностях, при этом лицо становится луно-образным, щеки – багрово-красного цвета. Часто развиваются вторичные инфекции и обостряются хронические инфекционные заболевания. На коже отмечаются трофические изменения в виде истончения, сухости, гиперкератоза. Также наблюдается поражение опорно-двигательного аппарата с развитием миопатии и остеопороза. Стероидная артериальная гипертензия, стероидная кардиомиопатия, повышение внутриглазного давления, стероидные гастриты и язвы в том числе являются спутниками неконтролируемого применения системных ГКС. Возможно угнетение функции коры надпочечников, вплоть до их атрофии и др.

Под нашим наблюдением находилась пациентка N., 50 лет, которая поступила в клинику ГУ «Институт дерматологии и венерологии НАМН Украины» с жалобами на высыпания по всему телу, зуд, сильное жжение кожи в области складок, поражение ногтей стоп и кистей, ладоней и подошв, общую слабость, головную боль, чувство озноба, повышение температуры тела до 38 °С, дрожь в мышцах при ходьбе.

16s1_4345-1-236x300.jpg

Рис. 1. Пациентка N., 50 лет: клиническое состояние кожи и объективный статус (до лечения; здесь и далее фото предоставлены автором)

Из анамнеза известно, что болеет около 15 лет, когда появились первые высыпания на коже предплечий, живота. Обратилась к дерматологу по месту жительства – был назначен дипроспан (однократно). По словам больной, о диагнозе ей не сообщили. Отмечала значительное улучшение. В дальнейшем отмечала увеличение количества обострений в год, самостоятельно вводила себе дипроспан «по мере надобности» в течение 5 лет. Когда ремиссии между инъекциями уменьшились до 2 нед, обратилась к аллергологу. Был отменен дипроспан и назначен плазмаферез 4 раза в течение 4 мес со слабоположительной кратковременной динамикой. После ухудшения состояния обратилась к дерматологу по месту жительства – был назначен медрол, а затем преднизолон, который больная принимала около 8 лет в дозе 10 мг в сутки. Резкое ухудшение общего состояния и состояния кожного процесса отмечает около 5 мес. При обследовании эндокринологом был установлен диагноз: «Вторичный медикаментозный гиперкортицизм». Рекомендовано постепенное снижение дозы преднизолона до 5 мг в сутки.

Поступила в клинику ГУ «ИДВ НАМНУ», принимая 5 мг преднизолона. Общее состояние при поступлении тяжелое за счет выраженного интоксикационного синдрома, температура тела 38 °C. У пациентки выраженный синдром Иценко – Кушинга: живот непропорционально увеличен, ложится в виде фартука, лицо лунообразное, множественные стрии в области живота, бедер, груди (рис. 1). Слизистые оболочки ярко-розового цвета, язык обложен белесым налетом. Тоны сердца приглушенные, ритмичные, артериальное давление повышается до 190/110 мм рт. ст. на фоне регулярного приема гипотензивных препаратов, пульс – 94 уд. в минуту.

16s1_4345-2-300x206.jpg

Рис. 2. Пациентка N., 50 лет: универсальный характер поражения кожи при поступлении (до лечения)

В локальном статусе при поступлении дерматоз носил универсальный характер (рис. 2). Кожные покровы туловища, конечностей были ярко гиперемированы с синюшным оттенком, инфильтрированы с обильным средне- и крупнопластинчатым шелушением. Кожа лица застойно гиперемирована, истончена, отмечается выворот век. Выраженный гиперкератоз ладоней и подошв, нарушение движения в кистях из-за сухости и множественных трещин (рис. 3 а). Ногтевые пластины кистей и стоп значительно утолщены, деформированы с точечной лейконихией. Во всех складках тела (пахово-бедренных, малых и больших половых губ, ягодичных, подмышечных, шейных, в складках под молочными железами и животом) множество трещин, местами эрозии, покрытые белесым налетом, мокнутие (рис. 4).

16s1_4345-3-300x115.jpg

Рис. 3. Пациентка N., 50 лет: выраженный гиперкератоз ладоней: а – до лечения, б – после лечения

При обследовании в клиническом анализе крови наблюдается гемоглобинемия и повышенная СОЭ – 66 мм/ч. Кортизол в крови снижен более чем в 20 раз, в моче – в 5 раз, увеличен пролактин в крови. При посеве крови на стерильность рост бактерий не выявлен, при обследовании на микрофлору со складок выявлен рост дрожжеподобного грибка рода Candida. Патогистологическое исследование подтвердило диагноз псориатической эритродермии.

16s1_4345-4-168x300.jpg

Рис. 4. Пациентка N., 50 лет: поражение кожи в области естественных складок тела (до лечения)

Из дополнительного анамнеза выяснено, что при ультразвуковом исследовании и компьютерной томографии органов брюшной полости надпочечники не визуализировались, на месте их локализации очаговых структур не выявлено. При магнитно-резонансной томографии головного мозга – МР-признаки энцефалопатии 1-й степени, легкое расширение субарахноидальных ликворных пространств, формирующееся «пустое» турецкое седло.

Больная была консультирована терапевтом в связи со стойким повышением артериального давления. Установлен диагноз: «Вторичная стероидная артериальная гипертензия, СН ІІА ст., стероидный диабет». Был рекомендован нолипрел форте по 1 таблетке 2 раза в сутки, а также сернокислая магнезия 25% с панангином на 0,9% растворе натрия хлорида в/в капельно № 10. Артериальное давление нормализовалось до 130/90 мм рт. ст.

16s1_4345-5-168x300.jpg

Рис. 5. Пациентка N., 50 лет: состояние кожи через 3 нед после начала лечения

На основании жалоб пациентки, данных анамнеза заболевания, клинических проявлений дерматоза и данных дополнительных методов исследования больной был установлен диагноз: «Псориатическая эритродермия, осложненная вторичной инфекцией, синдром Иценко – Кушинга, вторичная стероидная артериальная гипертензия, СН ІІА ст., стероидный диабет».

Пациентке была назначена базовая терапия: метотрексат – 20 мг в неделю с дальнейшим снижением дозы до 7,5 мг в неделю, полькортолон 4 мг (1 таблетка) в сутки с дальнейшим снижением дозы и отменой препарата, аспаркам. Проводилась дезинтоксикационная, гипосенсибилизирующая терапия. В связи с наличием очагов вторичного инфицирования на фоне псориатической эритродермии были назначены системные и наружные антимикотики и антибиотикотерапия. Проводилась симптоматическая терапия: гепатопротекторы, кардиопротекторы, сахароснижающие препараты и витаминотерапия. Наружно применялись кератолитические, антибактериальные, антимикотические препараты, топические стероиды, на мокнутие – водные растворы анилиновых красителей. В результате проведенной терапии отмечалось улучшение общего состояния пациентки, нормализация температуры тела, регресс тремора в мышцах, стабилизация артериального давления, уровня глюкозы в крови, а также положительная динамика кожного процесса (рис. 3 б, 5).

Выводы

Таким образом, длительное нерациональное самостоятельное применение системных ГКС пациентами усложняет задачу врачу-дерматологу в лечении многих дерматозов, особенно псориаза, так как в результате побочных действий дерматоз протекает атипично, торпидно и волнообразно, ограничивается возможность назначения базовой терапии в должных дозах, а также значительно ухудшается качество жизни пациентов.

Следует помнить, что системные ГКС в дерматологической практике применяются при ограниченных нозологических формах и в тех случаях, когда традиционные методы лечения не оказывают должного воздействия. Врачи на первичном и повторных приемах должны предупреждать пациента о последствиях самостоятельного приема, отмены, уменьшения или увеличения дозы системных ГКС, а также не применять данные препараты без острой необходимости.

Наш журнал
в соцсетях: