Article types: Actual topic

Алгоритм сучасної лабораторної та інструментальної діагностики герпесвірусних нейроінфекцій людини

pages: 5-13

Д.В. Мальцев, канд. мед. наук, зав. лабораторії імунології та молекулярної біології, Інститут експериментальної та клінічної медицини Національного медичного университету ім. О.О. Богомольця

Хоча наразі запропоновано більше ніж 30 різних методів діагностики герпесвірусних інфекцій людини, встановлення правильного діагнозу герпесвірусної нейроінфекції (ГВНІ) залишається складним завданням в багатьох клінічних випадках. Це пов’язано з гетерогенністю форм ураження нервової системи, зумовлених ГВ, подібністю клініко-інструментальних ознак НІ і деяких інших нервових хвороб, різними шляхами проникнення вірусних агентів до ЦНС, а також імуноскомпрометованим станом пацієнтів, що накладає відбиток на інформативність деяких діагностичних тестів [1, 3].

Згідно з поточною доказовою базою, всі доступні лабораторні дослідження для верифікації діагнозу ГВНІ можна розділити на 3 групи, або рівні діагностики, залежно від інформативності й доказовості їх результатів з урахуванням даних консенсусу з діагностики нейроінфекцій European Union Concerted Action on Virus Meningitis and Encephalitis [62] (див. панель).

Панель

Рівні діагностичного пошуку у випадку ГВНІ

Доведена НІ (1-й рівень):

  • вірусологічне обстеження ліквору та біоптату мозку з енцефалітичного вогнища;
  • ПЛР або ДНК-гібридизація спинномозкової рідини (вірорахія) або біоптату мозку з енцефалітичного вогнища;
  • ідентифікація антигенів ГВ імуноморфологічними методами у лікворі (антигенорахія) або біоптаті мозку з енцефалітичного вогнища;
  • олігоклональні смуги специфічних імуноглобулінів до ГВ в лікворі;
  • порівняльні серологічні дослідження з виявленням аномального співвідношення сироваткових і лікворних специфічних антитіл до вірусу;
  • специфічні IgM до вірусу в лікворі;
  • патоморфологічне дослідження біоптату мозку з енцефалітичного вогнища з ідентифікацією у зоні запалення віріонів і внутрішньоклітинних тілець вірусних включень при електронній мікроскопії або специфічних цитологічних феноменів (тільця Коудрі типу А, клітини Тцанка, атипові мононуклеари, цитомегалічні клітини, великі кулеподібні лімфоцити) при світловій мікроскопії.

Ймовірна НІ (2-й рівень):

  • вірусологічне дослідження сироватки крові;
  • ПЛР або ДНК-гібридизація сироватки крові (віремія);
  • ідентифікація антигенемії імуноморфологічними методами;
  • метод парних сироваток;
  • сероконверсія (позитивна, негативна);
  • специфічні IgM у сироватці крові;
  • ПЛР слини (HSV-1, HSV-2 і VZV) та матеріалу з урогенітального тракту (для HSV-2 у разі крижового мієліту);
  • різко підвищений титр специфічних IgG до вірусу у лікворі;
  • виявлення у лікворі специфічних цитологічних феноменів (атипових мононуклеарів, клітин Молларе та ін.).

Сумнівна НІ (3-й рівень):

  • специфічна екзантема і/або енантема під час НІ;
  • ПЛР цільної крові та культури мононуклеарних клітин крові з високим вірусним навантаженням;
  • ПЛР або ДНК-гібридизація слини (для EBV, CMV, HHV-6, HHV-7) та сечі (CMV) з аномально високим вірусним навантаженням;
  • ідентифікація антигенів ГВ у слині (для EBV, CMV, HHV-6, HHV-7) або сечі (CMV) імуноморфологічними методами з аномально високим вірусним навантаженням;
  • різко підвищений титр специфічних IgG до вірусу у сироватці крові у дорослого пацієнта (більше ніж в 10 разів вище верхньої межі норми);
  • цитологічні феномени при дослідженні сироватки крові, сечі і/або біоптатів периферійних тканин (клітини Тцанка – при HSV-1, HSV-2 і VZV, атипові мононуклеари – при EBV, цитомегалічні клітини – при CMV, великі кулеподібні клітини – при HHV-6).

Тести 1-го рівня дають змогу з високою точністю підтвердити діагноз ГВНІ, тому їм належить провідна роль у лабораторній діагностиці НІ. Тим не менше, у разі абсолютних протипоказань до проведення люмбальної або субокципітальної пункції, у складних для діагностики випадках, поєднаних формах ГВ-інфекції, коли відзначається одночасне ураження кількох органів різних систем, доводиться застосовувати тести 2-го рівня, результати яких не вказують на наявність саме нейроінфекційного ураження, хоча демонструють реактивований стан вірусу, наприклад, за ідентифікацією стану вірусемії, у зв’язку з чим за наявності відповідних клінічних симптомів є показання для проведення противірусного лікування.

Натомість тести 3-го рівня не доводять ні діагноз НІ, ні реактивований стан вірусу, тому їх результати не можуть бути підставою для встановлення клінічного діагнозу й призначення противірусного лікування за відсутності уточнюючих даних. Проте результати досліджень 3-го рівня надають певну додаткову інформацію, яка може бути корисною при плануванні терапевтичної стратегії. Так, визначення сироваткової концентрації IgG до вірусу дає змогу встановити напруженість специфічної гуморальної імунної відповіді та допомагає у встановленні діагнозу дефіциту специфічних антитіл до збудника, що є показанням для призначення замісної імуноглобулінотерапії [4].

Клінічна діагностика

вгору

Встановлення попереднього діагнозу за клінічними та інструментальними даними є наріжним каменем діагностики ГВНІ. Неврологи, інфекціоністи та клінічні імунологи мають бути ґрунтовно поінформовані щодо клінічних та нейровізуалізаційних ознак різних форм ГВНІ людини. Сьогодні змінилося саме розуміння клінічної картини НІ, зокрема, було з’ясовано, що кома або сопор, які вважали раніше облігатними ознаками енцефаліту, можуть не реєструватися в багатьох випадках гострої ГВНІ.

Під клінічною формою слід розуміти сукупність стійких репрезентативних ознак НІ, які зумовлені видом вірусу, шляхом його проникнення до нервової системи, станом нервової системи на момент інфікування, імунним статусом і коморбідною патологією.

Так, HSV-1 спричинює здебільшого скроневий частковий енцефаліт, тоді як HSV-2 – попереково-крижовий мієліт, VZV – васкулопатію церебральних судин, СMV – вентрикулоенцефаліт, а HHV-6 – лімбічний енцефаліт (див. рисунок). Розроблена нами оригінальна класифікація ГВНІ дає змогу раціо­нально структурувати клінічний діагноз відповідно до сучасних досягнень у вченні про ГВ-інфекції людини [8].

Рисунок. Гетерогенність клінічних форм ГВНІ

Знання типових асоціацій між видом збудника і клінічною формою НІ дає змогу правильно підібрати діагностичні тести для верифікації діагнозу.

Шлях надходження вірусу до ЦНС також накладає відбиток на клінічну форму нейроінфекційного ураження та інформативність лабораторних методів дослідження.

Так, трансневральна міграція через нюхові або трійчасті нерви характерна для HSV-1 [35] і HHV-6 [45] і зумовлює формування лімбічного енцефаліту, який нерідко має перебіг без залучення мозкових оболонок і формування вірорахії, що зумовлює псевдонегативні результати рутинно застосовуваної ПЛР ліквору. Натомість при гематогенній дисемінації вірусу (EBV, CMV, HHV-7) здебільшого розвиваються випадки менінгіту, менінгоенцефаліту і вентрикулоенцефаліту із залученням мозкових оболонок, вірорахією і високою інформативністю ПЛР спинномозкової рідини. Таким чином, знання асоціацій між шляхом проникнення вірусу до ЦНС і клінічними формами ураження дає змогу уникнути діагностичних помилок під час планування лабораторних методів ідентифікації вірусу.

Стан нервової системи також впливає на формування НІ. Так, існують хвороби, які сприяють нейроінфекційному ураженню, такі як туберозний склероз, гемохроматоз і метахроматична лейкодистрофія [50, 106], а інші, навпаки, супроводжуються, на перший погляд, парадоксальною резистентністю до певних ГВ, як це має місце у разі сімейної дизавтономії, при якій відсутні волокна типу С, необхідні для транс­невральної міграції альфа-ГВ [66].

Певні порушення імунного статусу тісно асоційовані з деякими формами НІ. Так, первинний дефіцит TLR3 є вирішальним у формуванні скроневого енцефаліту HSV-1-етіології, оскільки критично полегшує доцентрову міграцію вірусу вздовж волокон нюхового нерва [60]. Натомість неврологічні ускладнення, зумовлені VZV, здебільшого пов’язані з дефіцитом природних кілерів [9], а мультифокальний лейкоенцефаліт, спричинений HHV-6 і HHV-7, найбільш ймовірно, – з дефіцитом мієлопероксидази [6].

Коморбідна патологія часом може відігравати принципово важливу роль у розвитку певної форми ГВНІ. Наприклад, саме комбінація EBV зі збудником тропічної малярії розглядається наразі як головна передумова для виникнення ендемічної лімфоми Беркітта, про неврологічні ураження у разі якої повідомляли неодноразово [102].

Слід чітко відрізняти різні клінічні форми ГВНІ і точно зазначати відповідну форму в діагнозі, оскільки мають місце суттєві відмінності в частоті виникнення, видовому спектрі збудників, шляхах їх міграції до ЦНС, тяжкості клінічного стану, типових ускладненнях, ризиках рецидивів у найближчій і віддаленій перспективі, стані імунорезистентності організму. Це впливає на інформативність діагностичних лабораторних тестів, підходи до прогнозування і потребу в певних лікувальних втручаннях (табл. 1). У зв’язку з цим очевидним видається диференційований підхід до надання медичної допомоги при різних клінічних формах ГВНІ.

Таблиця 1. Типові асоціації між найпоширенішими клінічними формами ГВНІ, видом вірусу, шляхом міграції до ЦНС, імунним статусом, інформативними лабораторними тестами й типовими ускладненнями

Клінічна форма

Типовий збудник

Типовий шлях проникнення до ЦНС

Особливості імунного статусу

Найбільш інформативний діагностичний тест

Типові ускладнення

Скроневий частковий енцефаліт

HSV-1

Трансневральний через волокна нюхового, трійчастого нервів або реактивація in situ

Первинний дефіцит TLR3, UNС93B і деяких пов’язаних з ними молекул

ПЛР ліквору та індекс сироваткових/лікворних IgG

Транстенторіальне вклинення скроневої частки, гострий ретинальний некроз

Лімбічний енцефаліт

HHV-6

Трансневральний через волокна нюхового нерва до гіпокампів й інших структур лімбічної системи скроневих часток

Вторинний імунодефіцит у реципієнтів алогенних стовбурових гемопоетичних клітин

Індекс сироваткових/лікворних IgG

Скроневий медіанний склероз і пов’язана з цим скронева медіанна епілепсія

Вентрикулоенцефаліт

CMV

Гематогенний, через хоріоїдальні сплетення бокових шлуночків півкуль великого мозку або інтралікворний з мозкових оболонок в ділянці попереково-крижового відділу спинного мозку

Дефіцит CD4+-Т-лімфоцитів при СНІДі або ідіопатичній CD4+-Т-клітинній лімфоцитопенії

ПЛР ліквору, ПЛР сироватки крові

Внутрішньошлуночковий крововилив, компресія краніальних нервів, гідроцефалія

Васкулопатія церебральних судин

VZV

Трансневральний з гасерового ганглію доцентрово через волокна трійчастих нервів до адвентиції інтракраніальних артерій

Дефіцит природних кілерів, дефіцит природних кілерних Т-клітин

Індекс сироваткових/лікворних IgG

Тромбоз уражених церебральних судин, ішемічні інсульти, аневризми та диссекції краніальних і церебральних артерій

Діенцефальний енцефаліт

HHV-6

Гематогенна дисемінація через зону підвищеної проникності гематоенцефалічного бар’єра (ГЕБ)в діенцефальній ділянці або інтрацеребральне поширення з осередку лімбічного енцефаліту

Первинна або вторинна гіпоімуноглобулінемія, вторинний імунодефіцит у реципієнтів алогенних стовбурових гемопоетичних клітин

ПЛР ліквору, ПЛР сироватки крові

Зневоднення у зв’язку з індукцією центральної форми нецукрового діабету, гіперпролактинемія, гіпогонадизм

Лейкоенцефаліт (моно-, мультифокальний, дифузний)

EВV, HHV-6, HHV-7

Гематогенна дисемінація

Первинний дефіцит мієлопероксидази фагоцитів, в тому числі мікрогліальних клітин мозку

ПЛР ліквору, ПЛР сироватки крові

Масс-ефект у зв’язку з формуванням псевдотуморозних вогнищ з виразним перифокальним набряком

Стовбуровий енцефаліт

HSV-1

Трансневральний, з гасерового вузла ретроградно через цистернальну порцію трійчастого нерва

Не встановлено, найбільш ймовірно – первинний дефіцит TLR3

ПЛР ліквору та індекс сироваткових/лікворних IgG

Пригнічення серцевої діяльності й дихання внаслідок залучення стовбурових центрів контролю

Попереково-крижовий мієліт

HSV-2

Трансневральний з крижового сенсорного ганглію по доцентрових волокнах до мозкових оболонок або через дорзальні корінці до задніх канатиків спинного мозку

Дефіцит природних кілерів, дефіцит природних кілерних Т-лімфоцитів

ПЛР ліквору

Порушення уродинаміки, бактеріальні уроінфекції, уросепсис

Гострий гангліорадикулоневрит

VZV

Трансневральний, із сенсорного ганглію краніального або спінального нерва відцентрово до шкіри і слизових оболонок

Дефіцит природних кілерів, дефіцит природних кілерних Т-лімфоцитів

Типова екзантема, специфічні IgM у сироватці крові, метод парних сироваток (при оперізувальному герпесі), а також – ПЛР слини (при синдромі Рамзая– Ханта)

Постгерпетична невралгія, синдром рухової вогнищевої слабкості, синдром Огів’є, ізотопічна реакція Вольфа

 

Коротка характеристика набільш інформативних лабораторних тестів

вгору

Завдяки впровадженню сучасних методів ДНК-аналізу й удосконаленню підходів до серологічної діагностики наразі біопсія мозку не є обов’язковою складовою процесу верифікації діагнозу енцефаліту ГВ-етіології.

Вірусологічний метод досі вважається золотим стандартом діагностики, однак на практиці застосовується зрідка через малодоступність, трудомісткість, високу вартість, відтермінованість результатів. Специфічність становить 100%, однак чутливість не перевищує 60% випадків, оскільки ГВ погано репродукуються in vitro. Безперечними перевагами методу є можливість наступної візуалізації вірусу за допомогою електронної мікроскопії, вивчення структурних особливостей вірусних часток і чутливості вірусу до противірусних препаратів.

ПЛР наразі майже повністю витіснила вірусологічний метод з клінічної практики. Деякі автори відстою­ють думку, що ПЛР і є сьогодні справжнім золотим стандартом діагностики [98]. Специфічність і чутливість методу перевищує 90%. Однак відзначаються суттєві відмінності у результатах в різних лабораторіях, пов’язані з використанням неоднакових методик ПЛР і різних праймерів. Цей факт продемонстрований у кількох контрольованих випробуваннях [19].

Заміна лише одного нуклеотиду в ділянці ДНК вірусу, комплементарній застосовуваному праймеру, призводить до псевдонегативного результату ПЛР, який, однак, може бути подоланий при застосуванні праймеру іншого виробника, який комплементарний до іншої консервативної ділянки вірусного геному, що не зазнала мутації у даного штаму збудника [53]. Тому клініцистів не мають дивувати розбіжності в результатах ПЛР, здійснених в різних лабораторних центрах. Крім того, на інформативність тесту впливає застосовувана методика ПЛР.

Так, real-time ПЛР дає змогу точно підрахувати кількість вірусних часток, однак може давати псевдонегативні результати при низькому вірусному навантаженні, проте мала кількість вірусної ДНК може бути виявлена при застосуванні конвенційної методики ПЛР з підрахунком результату в кінці постановки. Відкриті методики ПЛР можуть іноді призводити до псевдопозитивних даних через контамінацію проб. Крім того, при деяких формах ГВНІ, у тому числі лімбічному енцефаліті, вірорахія формується рідко, тому в таких випадках не слід покладати великих сподівань на ПЛР ліквору [103]. Так, при VZV-васкулопатії позитивні результати ПЛР спинномозкової рідини трапляються не частіше ніж в 30% випадків, а клінічний діагноз здебільшого підтверджують на підставі розрахунку індексу сироваткових/лікворних IgG [77]. Так звані інгібітори ПЛР можуть відзначатися в цереброспінальній рідині на тлі високого плеоцитозу, зумовлюючи псевдонегативні результати ДНК-діагностики [86].

Індекс сироваткових/лікворних IgG. Застосування цього методу може подолати псевдонегативні результати ПЛР ліквору, зокрема такі, що зумовлені відсутністю вірорахії, що часто має місце при деяких клінічних формах НІ, або наявністю так званих інгібіторів ПЛР у цереброспінальній рідині (ЦСР). Метод заснований на ідентифікації феномену інтратекального синтезу специфічних IgG до вірусу, що відзначається тільки в разі проникнення збудника до ЦНС. Безперечною перевагою методу є можливість встановлення діагнозу ретроспективно, протягом 1-2 міс після усунення вірусу (період напіврозпаду IgG становить 21-23 доби), якщо належний діагностичний пошук не був здійснений у гостру фазу. Псевдонегативні результати можуть бути зумовлені гуморальними імунодефіцитами, у тому числі ізольованими дефіцитами субкласів IgG, що трапляються з частотою 1 випадок на 100 мешканців [5].

В нормі лише кожна 20-та молекула IgG долає ГЕБ, надходячи з сироватки крові до ліквору. То ж нормальний індекс сироваткових/лікворних антитіл до вірусу має становити 20:1 і більше. Якщо кількість специфічних IgG до вірусу у лікворі більше, ніж у сироватці крові, це свідчить з високою вірогідністю про інтрацеребральну локалізацію патогену, однак на практиці такі випадки трапляються рідко.

Зменшення індексу (<20) має зароджувати підозри щодо проникнення збудника до ЦНС. Однак підвищення проникності ГЕБ, що часто трапляється у разі НІ, може призвести до зниження індексу у зв’язку з посиленням дифузії імуноглобулінів з сироватки крові. Тому слід враховувати не лише абсолютний рівень індексу, а й порівнювати його значення з індексами інших молекул – альбуміну, тотального IgG або специфічних IgG до інших герпесвірусів. Позитивним вважається результат тесту, коли отриманий індекс принаймні вдвічі менший за індекси інших молекул, що здійснюють дифузію через ГЕБ.

Аномальне співвідношення противірусних IgG у сироватці крові й ЦСР отримало назву індексу Delpech-Lichtblau [80]. Для його розрахунку використовують спеціальні формули. Одна з них запропонована P. E. Klapper зі співавт. [52]:

Позитивним результатом вважається значення індексу вище 1,9. Замість альбуміну в даній формулі можна використовувати вміст загального IgG. Припустиме застосування спрощеної розрахункової формули, яку рекомендує експерт Israel Steiner [96]:

В такому разі позитивним результатом вважається значення менше ніж 20:1. Якщо індекс менше одиниці, то результат розглядається як безумовно позитивний, оскільки в такому разі концентрація антитіл у лікворі вища, ніж у сироватці крові, що не може бути пояснено дифузією імуноглобулінів через пошкоджений ГЕБ. Однак такий підхід має певні недоліки, про які йшлося вище.

Ми удосконалили методику вивчення феномену інтратекальної продукції антитіл, запропонувавши зручнішу та інформативнішу для клінічної практики розрахункову формулу [7]:

Позитивним вважається результат, що перевищує 1,9. Така формула досить зручна, коли невідомо, який саме ГВ спричинив церебральне ураження у пацієнта. Визначають антитіла принаймні до 4 різних ГВ. Запорукою інформативності є наявність принаймні одного негативного результату, з яким порівнюють позитивні (табл. 2).

Таблиця 2. Приклад результатів дослідження специфічних IgG в сироватці крові і лікворі при діагностиці ГВНІ

Вид вірусу

Сироваткова концентрація специфічних IgG, ум.од.

Лікворна концентрація специфічних IgG, ум.од.

Значення індексу

Інтерпретація результату

HSV-1

1,9

0,9

2,1

Позитивний

EBV

7,6

1,2

6,3

Негативний

CMV

8,4

1,3

6,5

Негативний

HHV-6

5,5

0,8

6,9

Негативний

 

Необхідно звернути увагу (див. таблицю 2), що вміст специфічних IgG як у сироватці крові, так і в лікворі вищий до EBV, CMV і HHV-6, однак результати тесту підтверджують діагноз саме HSV-1-НІ, оскільки для встановлення факту компартменталізації вірусу до ЦНС важливий не рівень специфічних IgG, а дані, які вказують на феномен їх інтратекального синтезу. Перший висновок, який можна зробити з даних, наведених у таблиці 2, це те, що в даного пацієнта відзначається патологічна проникність ГЕБ: замість кожної 20-ї молекули IgG його бар’єр пропускає кожну 6-ту–7-му. Другий висновок полягає в тому, що розподіл антитіл до HSV-1 в сироватці і лікворі (2:1) не відповідає такому в інших ГВ і не може бути пояснений простою дифузією цих молекул з сироватки крові. І, зрештою, третій висновок: індекс щодо HSV-1 втричі нижчий за такий у інших ГВ, що перевищує діагностичний поріг методу (принаймні вдвічі). Це дає змогу підтвердити діагноз HSV-1-НІ за наявності відповідних клінічних та інструментальних даних.

Олігоклональні смуги імуноглобулінів до вірусу

Здійснюється шляхом ізоелектричного фокусування спинномозкової рідини після взаємодії зі специфічним діагностикумом, що містить кілька антигенів певного вірусу. Метод також дає змогу подолати псевдонегативні результати ПЛР ліквору. Заснований на ідентифікації типової олігоклональної гуморальної відповіді до вірусу, що відповідає специфічній імунній відповіді на полівалентний антиген, яким і є вірусна частинка, на відміну від поліклональних смуг імуноглобулінів, які відзначаються в нормі і є результатом звичайної дифузії антитіл різної специфічності з сироватки крові до ліквору через ГЕБ або моноклональної смуги при гематологічних пухлинах з плазматичних клітин – так званих гаммапатіях. Псевдонегативні результати також відзначають у разі гуморальних імунодефіцитів.

Специфічні IgМ у лікворі

Метод дає змогу ідентифікувати гостру фазу НІ за появою інтратекально синтезованих специфічних IgМ до вірусу похідними В-лімфоцитів, які мігрували до ЦНС з лімфоїдних органів при генерації локальної імунної відповіді до збудника. Макромолекули IgМ, на відміну від бівалентних IgG, не проникають через ГЕБ, тому вважають, що ідентифіковані в лікворі IgМ мають виключно інтратекальне походження. Як відомо, IgМ найінтенсивніше виробляються з 5-7-ї по 14-ту добу гострого інфекційного процесу, що обмежує застосування цього методу вказаними часовими межами. Псевдонегативні результати можуть бути зумовлені передчасним або запізнілим тестуванням, а також наявністю вибіркового дефіциту IgМ у пацієнта, що трапляється в популяції з частотою 1 випадок на 300-400 мешканців [2].

Вимоги до вичерпної діагностики

Оскільки жоден з відомих лабораторних методів не є ідеальним, для адекватної діагностики НІ у випадку відповідних клінічних та інструментальних даних доцільним є мультиплексний підхід з одночасним визначенням ПЛР ліквору, розрахунком індексу сироваткових/лікворих специфічних IgG (або як альтернатива – олігоклональних смуг специфічних імуноглобулінів) та ідентифікацією IgМ до вірусу в ЦСР. Тільки така комплексна діагностика дає змогу обгрунтовано виключити діагноз НІ у складних випадках, коли клінічні та інструментальні дані дуже нагадують НІ-процес.

Семіотика інформативності діагностичних тестів при НІ, зумовлених ГВ різних підродин

вгору

HSV-1 як приклад α-ГВ

T. Akter зі співавт. показали доцільність культивування HSV-1 в хоріоамніотичній мембрані курячих ембріонів [14]. J. M. Middeldorp зі співавт. продемонстрували інформативність застосування культури клітин Vero при вірусологічній діагностиці HSV-1-НІ [71]. D. H. Percy зі співавт. запропонували біологічну пробу для діагностики HSV-1/2-інфекції, що полягає в індукції офтальміту у новонароджених щурів [84]. Втім, наразі біологічна проба в клінічній практиці використовується рідко з багатьох підстав, у тому числі етичних міркувань.

Чутливість ПЛР становить 98%, а специфічність досягає 94%. I. Mihály зі співавт. засвідчили інформативність гніздової ПЛР спинномозкової рідини при діагностиці HSV-1-НІ [72]. C. Frías зі співавт. показали інформативність мультиплексної гніздової ПЛР ліквору у діагностиці ГВНІ у дослідженні за участі 45 осіб з типовими клініко-інструментальними симптомами [40]. R. B. Domingues зі співавт. описали 5 випадків атипових HSV-1-енцефалітів з рецидивним або прогресуючим перебігом, при яких саме результати ПЛР ліквору дали змогу встановити правильний діагноз [36].

Справді, ПЛР ліквору з видоспецифічними праймерами HSV-1 є інформативним тестом для ідентифікації патогену, однак часто трапляються псевдонегативні результати цього дослідження, що потребує проведення порівняльних серологічних тестів. Загалом інформативність ПЛР ліквору при HSV-1-енцефаліті не перевищує 76% випадків, як це показали у спеціально спланованому дослідженні F. Sheybani зі співавт. [93]. Зокрема, A. C. Adler зі співавт. описали випадок скроневого HSV-1-енцефаліту у 35-річної імунокомпетентної жінки, у якої, незважаючи на типову МР-картину і виразний позитивний ефект від терапії ацикловіром, відзначалися два псевдонегативних результати ПЛР ліквору з видоспецифічним праймером HSV-1 [11].

ПЛР погано виявляє ДНК HSV-1 у разі лімбічного енцефаліту, що пов’язано з глибинним ураженням мозку [94], і набагато інформативніша при серозному HSV-1-менінгіті. V. M. Ratnamohan зі співавт. рекомендують видаляти інгібітори ПЛР з ліквору для уникнення псевдонегативних результатів діагностики [86]. До таких інгібіторів належать, зокрема, підвищений вміст білка і клітин у ЦСР. M. Koskiniemi зі співавт. показали, що позитивна ПЛР ліквору зустрічається частіше у пацієнтів старше 40 років, особливо в осіб віком 60-64 роки [54]. A. Lackner зі співавт. довели інформативність використання ПЛР слини для діагностики невриту лицьового нерва HSV-1-етіології, а також синдрому Рамсая–Ханта, спричиненого VZV [57]. A. Stjernquist-Desatnik зі співавт. продемонстрували, що ПЛР біоптату заднього вушного м’яза і ліквору дають змогу верифікувати діагноз невриту лицьового нерва HSV-1-етіології лише у 10% випадків і не можуть вважатися методами вибору [97].

Застосування ПЛР у режимі зворотньої транскрипції дає змогу ідентифікувати мРНК HSV-1 у зразках тканини мозку, отриманих з вогнищ паренхіматозного ураження під час біопсії або автопсії. Це допомагає виявити не лише наявність вірусу, а й довести його активну репродукцію в нервовій тканині [15].

У зв’язку з непоодинокими псевдонегативними результатами ПЛР при HSV-1-НІ часто використовують інші доказові методи виявлення інфекційного агента. Так, S. Kamei зі співавт. запропонували визначати антигени HSV-1 у лікворі імунофлуоресцентним методом і продемонстрували відповідність цих результатів з даними гніздової ПЛР [51]. J. M. Middeldorp зі співавт. випробували сендвіч-методику ELISA для ідентифікації антигенів HSV-1, порівнюючи отримані результати з даними вірусологічного методу. Показана специфічність і чутливість імуноморфологічного методу на рівні 77,2% і 97,8% відповідно [71].

Серологічні тести при раціональному їх застосуванні можуть бути інформативними в діагностиці HSV-1-НІ [85]. Чутливість і специфічність серологічної діагностики перебуває на рівні 50-70%. Інтерпретація результатів серологічних тестів часом утруднена у зв’язку з убіквітарністю патогену. G. Chauplannaz зі співавт. підтвердили діагноз скроневого HSV-1-енцефаліту на підставі виявлення специфічних IgM у лікворі [26]. H. S. Wang, S. C. Huang визначили підвищений вміст специфічних IgM в сироватці крові у всіх 7 пацієнтів з верифікованим HSV-1-енцефалітом. У 2 з 59 пацієнтів з іншими НІ відзначали псевдопозитивні результати [105]. L. E. Davis, L. C. McLaren верифікували діагноз шляхом ідентифікації надзвичайно високого титру специфічних IgG до HSV-1 у спинномозковій рідині (1:8192) [30].

Виявлення олігоклональних смуг імуноглобулінів в лікворі методом ізоелектричного фокусування також може бути інформативним в діагностиці HSV-1-НІ [108]. Однак S. C. Akhan зі співавт. засвідчили псевдонегативні результати ПЛР ліквору та олігоклональних смуг антитіл до HSV-1 у 54-річної жінки з типовою клінічною, нейровізуалізаційною та ЕЕГ-картиною скроневого HSV-1-енцефаліту і драматичною позитивною відповіддю на ацикловір [13]. Метод парних сироваток, що традиційно застосовується в інфектології, корисний у разі підгострого розвитку енцефаліту, коли є час для проведення діагностики [55].

E. Denes зі співавт. продемонстрували інформативність ідентифікації інтратекального синтезу специфічних IgG при ГВ-енцефаліті на підставі аномального співвідношення цих імуноглобулінів у сироватці крові та лікворі у порівнянні з альбуміном при псевдонегативних результатах ПЛР ліквору у 3 пацієнтів [31]. A. Hjalmarsson зі співавт. також засвідчили діагностичну користь від виявлення феномену інтратекальної продукції специфічних антитіл при ГВ-енцефаліті у 53 пацієнтів, показавши відповідність таких даних результатам ПЛР ліквору [46]. M. Koskiniemi зі співавт. використовували визначення аномального індексу специфічних антитіл у разі HSV-1-енцефаліту при негативній ПЛР ліквору і типовій клініко-нейровізуалізаційній картині хвороби [54].

V. Mayer зі співавт. виявили підвищену продукцію інтратекальних IgM та IgG, а також α-інтерферонів (ІФН-α) в ранню фазу HSV-1-енцефаліту [70]. M. D. Chapman зі співавт. показали відповідність результатів діагностики за феноменом синтезу інтратекальних антитіл і ПЛР ліквору з видоспецифічними праймерами у разі скроневого енцефаліту HSV-1-етіології [25]. C. Denne зі співавт. показали, що визначення аномального індексу антитіл можна використовувати не лише для діагностики HSV-1-НІ, а й уражень нервової системи, обумовлених VZV, EBV, CMV і вірусом епідемічного паротиту [32]. Такий метод незамінний у разі малопродуктивної НІ з низьким вірусним навантаженням на організм людини.

G. Scalia зі співавт. показали інформативність визначення специфічних IgA до HSV-1 у сироватці крові при діагностиці сенсоневральної приглухуватості, спричиненої цим вірусом (n=93). Діагностичний титр перевищує 1:80. Відзначалась нормалізація титру після курсу ацикловіру [90]. Слід пам’ятати, що серологічні методи дають некоректні результати у пацієнтів з гіпо- і дисімуноглобулінемією [18]. Також необхідно враховувати, що наявність герпетичної екзантеми або інших екстрацеребральних вірус-індукованих уражень робить малоінформативними серологічні тести для діагностики НІ, окрім методики ідентифікації інтратекального синтезу антитіл та виявлення специфічних IgM у лікворі [49].

J. Chen зі співавт. вважають найінформативнішим діагностичний підхід з одночасним застосуванням мультилокусної традиційної ПЛР, ПЛР у режимі зворотньої транскрипції і електроспрейної іонізуючої масс-спектрометрії [27], хоча впровадження такої трудомісткої і затратної діагностики видається в найближчій перспективі малоймовірним.

EBV як приклад γ-ГВ

Вірусологічний метод з використанням клітинних культур є малопридатним для діагностики EBV-НІ, оскільки вірус чинить обмежену цитопатичну дію. Однак можливе застосування тесту лімфоцитарної трансформації для виявлення EBV у лікворі з метою підтвердження діагнозу у складних клінічних випадках [92].

ПЛР ліквору є інформативним тестом верифікації діагнозу в переважній більшості випадків, оскільки майже завжди має місце вірорахія. Це пов’язано з гематогенним шляхом розповсюдження вірусу і частим залученням мозкових оболонок [91]. B. Sundén зі спів­авт. показали високу інформативність real time ПЛР при гострому EBV-енцефаліті з вираженою клінічною симптоматикою, однак малу кількість позитивних результатів при млявих НІ, що потребувало проведення інших методик ПЛР [99]. Зазвичай паралельно мають місце позитивні результати ПЛР сироватки крові, що відображає стан віремії і також пов’язано з гематогенною дисемінацією вірусу. Дослідження крові може бути використане за наявності протипоказань до люмбальної пункції або в разі категоричної відмови пацієнта від цієї маніпуляції як виключення з правил, однак за наявності типових клініко-інструментальних ознак НІ [74].

За даними Q.F Liu зі співавт., ДНК EBV визначається у сироватці крові за 3-14 діб до маніфестації НІ у реципієнтів алогенного кісткового мозку, що дає змогу здійснювати профілактику НІ у багатьох імуноскомпрометованих хворих [63]. Крім того, дослідження сироватки крові показане при поєднаних і дисемінованих формах первинної або реактивованої EBV-інфекції [42]. При локальній реактивації EBV в ЦНС, що можлива у імуноскомпрометованих пацієнтів, які раніше мали епізоди EBV-НІ, дослідження сироватки крові є неінформативним [23]. Слід паралельно проводити діагностичний пошук інших ГВ, оскільки часто трапляються випадки мікст-НІ.

Результати ПЛР слини вказують на безсимптомну перистенцію або ураження верхніх дихальних шляхів, однак нещодавне дослідження, проведене V. Descamps зі співавт. при DIHS/DRESS, асоційованому з ГВ-інфекцією, змушує серйозніше ставитися до цього зручного діагностичного підходу [34].

Імуноморфологічні методики з визначенням вірусних білків у лікворі можуть бути альтернативою ПЛР, однак характеризуються нижчою чутливістю, що не перевищує 70%. Зокрема, ідентифікація вірусного антигену р72 свідчить про реактивацію EBV [41].

S. Imai зі співавт. повідомили про 5 дітей з неврологічними ураженнями під час первинної або реактивованої EBV-інфекції. Діагноз підтверджували на підставі результатів ПЛР ліквору і підвищення титру специфічних антитіл в ЦСР [48]. Можливе застосування методики вивчення феномену інтратекального синтезу антитіл [68], виявлення олігоклональних смуг імуноглобулінів [101] та методу парних сироваток [111]. Диференційовані серологічні тести з визначенням антитіл до різних антигенів вірусу допомагають у діагностиці цієї НІ.

Так, у гостру фазу енцефаліту виявляють IgM до VCA, аномально підвищений титр IgG до VCA і вірогідний приріст концентрації IgG до EBNA в сироватці крові [39]. Визначення сироваткових IgG до EA EBV є інформативним тестом для діагностики активної інфекції, однак такі імуноглобуліни реєструють протягом короткого терміну [56]. При EBV-асоційованому синдромі хронічної втоми можуть знадобитися специфічні серологічні методики з визначенням антитіл до ДНК-полімерази і dUTP-ази вірусу в разі неінформативності інших діагностичних підходів [59]. Тест на гетерофільні антитіла може бути позитивним у разі розвитку енцефаліту під час інфекційного мононуклеозу [87], однак часто трапляються псевдонегативні результати [16]. Слід враховувати, що у пацієнтів з Х-зчепленими лімфопроліферативними синдромами рутинні серологічні тести до EBV є псевдонегативними [64]. Також необхідно пам’ятати, що при EBV-НІ відзначається поліклональна активація В-лімфоцитів, що може зумовити псевдопозитивні результати серологічної діагностики інших вірусних інфекцій, зорема корової [61].

Паралельне проведення ПЛР і раціонально спланованих серологічних тестів підвищує якість діагностики інфекції. Натомість J. Legoff зі співавт. показали інформативність поєднання ПЛР та електроспрейної іонізуючої масс-спектрометрії при діагностиці EBV- та CMV-інфекції [58].

HHV-6 як приклад β-ГВ

Біопсію мозку і вірусологічний метод виконують наразі рідко, здебільшого у складних для діагностики випадках [73]. Методика ранньої культури з додаванням периферійної крові полегшує застосування вірусологічного методу в клінічній практиці [81]. Вірусологічний метод був інформативним лише у 8 з 11 пацієнтів з первинною HHV-6-інфекцією [17]. В культурі клітин вірус індукує специфічний цитопатичний ефект, що полягає в появі великих кулеподібних лімфоцитів з тільцями вірусних включень [22]. J. Luka зі співавт. показали можливість використання культури людських фібробластів MRC-5 для діагностики HHV-6-інфекції за допомогою вірусологічного методу [65]. Вірус також може бути культивований в лімфоцитах периферійної крові [20].

Наразі ПЛР витіснила вірусологічний метод у діагностиці HHV-6-НІ у людей. K. Wada зі співавт. використали мультиплексну real-time ПЛР для одночасної ідентифікації ДНК HSV-1, HHV-6 і HHV-7 у лікворі у 105 пацієнтів з клінічною картиною енцефаліту. Позитивні результати були отримані у 6,7% випадків для HSV-1, 9,5% – для HHV-6 і 1,9% – для HHV-7 [104]. J. Sassenscheidt зі співавт. використали 5’-екзонуклеазну (TaqMan) кількісну real-time ПЛР для діагностики ГВ-інфекцій у реципієнтів алогенного кісткового мозку. Автори показали тісну асоціацію CMV і HHV-6, однак не HHV-7, з посттрансплантаційними ускладненнями у цієї категорії хворих [89].

J. O. Virtanen зі співавт. застосували паралельне проведення ПЛР і серологічних тестів для пошуку HHV-6 при клінічній картині неуточненого енцефаліту у 53 дітей. Визначалися IgG до HHV-6А (штамм GS) і HHV-6В (штамм Z29) методом непрямої імунофлуоресценції. Враховувалась авідність антитіл для діагностики нещодавної інфекції. За серологічними даними діагноз HHV-6-енцефаліту було підтверджено у 11,3% випадків. Однак лише в 6 хворих ПЛР ідентифікувала ДНК HHV-6 у сироватці крові і лише у 2 – у лікворі [103]. J. Fotheringham зі співавт. показали невідповідність між вірусним навантаженням, що демонструють ПЛР ліквору і патоморфологічні дослідження при лімбічному енцефаліті HHV-6-етіології. В астроцитах гіпокампів відзначалася активна репродукція вірусу, тоді як ПЛР ЦСР не показувала високого вірусного навантаження [32].

Встановлено, що HHV-6А можна ідентифікувати методом ПЛР у сироватці крові і лікворі, тоді як HHV-6В – здебільшого в слині і клітинах крові [78]. ДНК HHV-6А не відзначається у слині [10].

F. Broccolo зі співавт. підкреслюють необхідність спеціального калібрування методик ПЛР при діагностиці HHV-6-НІ, що може зменшити наявні відмінності в результатах різних клінічних центрів [19]. K. Kondo зі спів­авт. показали, що поліморфізм геному різних штамів HHV-6 може бути причиною псевдонегативних результатів ПЛР при реактивованій HHV-6-інфекції [53].

ПЛР сироватки крові може бути використана для встановлення діагнозу за наявності протипоказань до люмбальної та субокципітальної пункції, однак діагностична інформативність таких тестів при НІ обмежена. За даними мультицентрового проспективного дослідження, проведеного M. Ogata зі співавт., ДНК HHV-6 з’являється у сироватці крові реципієнтів алогенних стовбурових клітин крові на 14-ту–27-му добу після трансплантації в 48% випадках, що є предиктором розвитку енцефаліту [79]. Однак D. A. Clark зі співавт. показали, що ПЛР сироватки крові позитивна лише в 50% випадків при первинній HHV-6-інфекції, що потребує проведення додаткових методів діагностики [28]. Це пов’язано з використанням вірусом трансневрального шляху міграції до ЦНС [45].

S. Yalcin зі співавт. продемонстрували діагностичну користь ПЛР лейкоцитів крові при синдромі хронічної втоми HHV-6-етіології [109]. G. S. Magalhães зі співавт. показали інформативність ПЛР сироватки крові або феномену антигенемії у діагностиці HHV-6-НІ у реципієнтів алогенної печінки (n=20) за наявності типової клінічної картини, що дає змогу уникнути багаторазового проведення травматичної люмбальної пункції в імуноскомпрометованих пацієнтів, що мають множинні епізоди вірусного ураження нервової системи [67].

М. Ihira зі співавт. показали доцільність використання прямої ідентифікації HHV-6 у зразках сироватки крові за допомогою методу LAMP (loop-mediated isothermal amplification). Чутливіть, специфічність, позитивний і негативний предиктивний індекси становили 93,8%, 96,0%, 95,8% і 94,2% відповідно [47].

V. Descamps зі співавт. засвідчили інформативність ПЛР слини при діагностиці DIHS/DRESS, асоційованого з HHV-6 [34]. M. Tanaka зі співавт. продемонстрували доцільність визначення ДНК HHV-6 у слині методом ПЛР з розрахунком вірусного навантаження при синдромі хронічної втоми, асоційованому з цим вірусом [100]. Ми встановили, що в пацієнтів з HHV-6-індукованою скроневою медіанною епілепсією в слині відзначається вірогідно вище вірусне навантаження, сформоване HHV-6, ніж у здорових осіб з безсимптомним носійством вірусу [69].

Використання ПЛР у режимі зворотньої транскрипції з визначення фрагменту U27 мРНК HHV-6 є інформативнішим, ніж real time ПЛР, при патоморфологічному аналізі, оскільки показує не лише наявність геному вірусу в тканині, а й вказує на активну транс­крипцію, що відзначається при продуктивній інфекції [76]. Цей метод дає змогу коректно відрізнити хромосомно-інтегровану HHV-6-інфекцію від реактивованої за наявністю мРНК вірусу в останньому випадку. Крім того, при хромосомно-інтегрованій інфекції відзначається велика кількість ДНК HHV-6 у волосяних фолікулах, що можна використовувати як диференційний тест [75].

Імуноморфологічні тести з ідентифікацією антигенів GS HHV-6А і Z29 HHV-6В можуть бути альтернативою ПЛР, однак мають меншу чутливість [24]. D. Buchwald зі співавт. також застосували ідентифікацію білків HHV-6 в лікворі за допомогою моноклональних антитіл, однак чутливість цього методу була нижчою, ніж така при культивуванні вірусу в лімфоцитах периферій­ної крові [20].

Серологічні тести проводять за допомогою непрямої імунофлуоресценції, імуноферментного аналізу або імуносорбентного дослідження [95]. Під час гострої інфекції виявляють специфічні IgM у сироватці крові, хоча часто трапляються псевдонегативні результати. Так, C. Rudin, H. H. Hirsch виявили специфічні IgM тільки в 16 з 22 дітей з раптовою екзантемою HHV-6-етіології [88]. Визначення концентрації IgM до раннього антигену HHV-6 (p41/38) є інформативним тестом для діагностування синдрому хронічної втоми, асоційованого з цим вірусом [82]. J. D. Fox зі співавт. показали, що специфічні IgM з’являються в сироватці крові не тільки під час первинної HHV-6-інфекції, а й в гостру фазу реактивації вірусу після тривалого періоду персистенції [38].

Вивчення феномену інтратекального синтезу IgG до раннього антигену HHV-6 інформативне у діагностиці енцефаліту й менінгіту, спричиненого цим вірусом, особливо у разі псевдонегативних результатів ПЛР [83]. Підвищення концентрації специфічних IgG у лікворі є менш інформативним, оскільки можлива дифузія цих імуноглобулінів з сироватки крові при порушенні проникності ГЕБ, однак цей підхід іноді застосовувався на практиці [110]. Олігоклональні смуги імуноглобулінів у лікворі також можуть бути використані для підтвердження діагнозу в складних клінічних випадках [103].

Серологічні тести з визначенням специфічних імуноглобулінів у крові можуть бути застосовані для діагностики синдрому хронічної втоми, асоційованого з HHV-6, однак не енцефалітів, менінгітів і мієлітів. S. E. Carricart зі співавт. продемонстрували, що у разі персистенції вірусу синтезуються специфічні IgG1, тоді як при його реактивації має місце одночасна продукція IgG1 і IgG4, що може бути використане у диференційній діагностиці [21]. P. V. Coyle зі співавт. вивчили інформативність трьох методів ідентифікації антитіл проти HHV-6 і показали, що циркулярна імунодетекція і радіоімунний метод чутливіші, ніж непряма імунофлуоресценція [29]. C. Cermelli зі співавт. підтвердили ідентичність результатів ELISA та імуноферментного аналізу при серологічній діагностиці реактивованої HHV-6-інфекції [24].

K. N. Ward зі співавт. показали можливість вивчення авідності специфічних антитіл для диференціації первинної та реактивованої HHV-6-інфекції [107]. Натомість J. Gutiérrez зі співавт. продемонстрували, що визначення авідності специфічних IgA є чутливішим і специфічнішим методом діагностики реактивованої HHV-6-інфекції, ніж вивчення авідності противірусних IgG [44].

Сероконверсія і метод парних сироваток застосовувалися деякими дослідниками [43], однак загалом ці підходи використовують на практиці досить обмежено у зв’язку з ретроспективністю підтвердження діагнозу. K. Yao зі співавт. показали майже повну відповідність результатів ПЛР ЦСР і визначення у лікворі специфічних IgM й аномально підвищеної концентрації противірусних IgG при HHV-6-енцефаліті [110]. Однак виявлення високої концентрації специфічних IgG в сироватці крові не є прямим доказом реактивованої HHV-6-інфекції, а ідентифікація високого титру противірусних IgG в лікворі – наявності збудника в ЦНС, окрім пацієнтів з гіпо- і агаммаглобулінемією.

Інтерпретуючи результати серологічних досліджень, слід враховувати, що антитіла до CMV при первинній інфекції можуть перехресно реагувати з протеїнами HHV-6 [12]. При поліклональній активації В-лімфоцитів під час EBV-інфекції можуть синтезуватися антитіла, що проявляють певну специфічність до HHV-6, що слід враховувати у хворих з розсіяним склерозом і EBV-НІ [33].

Висновки

вгору

Сучасна діагностика ГВНІ грунтується на 3 засадах: клінічній картині хвороби, даних нейровізуалізації та результатах лабораторних методів для ідентифікації вірусу. Грунтовні знання клінічної картини ГВНІ, у тому числі характеристики основних клінічних форм НІ, дають змогу правильно спланувати алгоритм інструментальних нейровізуалізаційних досліджень і підібрати доцільний пакет лабораторних тестів в кожному конкретному випадку. Для визначення потреби у виконанні тих чи інших лабораторних досліджень, спрямованих на виявлення інфекційного агенту, слід визначити досліджуваний спектр збудників, поточну клінічну форму НІ, найбільш імовірний шлях проникнення вірусу до ЦНС, тяжкість стану хворого і враховувати особливості результатів нейровізуалізації та оцінки імунного статусу.

Наразі немає ідеального методу верифікації діагнозу при ГВНІ. Негативні результати ПЛР ліквору не дозволяють повністю виключити НІ, якщо мають місце позитивні клінічні та інструментальні дані, так само як навіть різко підвищений, маргінальний титр IgG до вірусу в сироватці крові не є прямим показанням для призначення противірусної терапії. Натомість ПЛР сироватки крові може бути застосована для діагностики синдрому хронічної втоми, асоційованого з реактивованою ГВ-інфекцією, а ПЛР слини – для верифікації індукованих α-ГВ уражень трійчастого і лицьового нервів, з яких вірус трансневрально може потрапити до слинних залоз. Науково обгрунтованим є мультиплексний підхід до діагностики ГВНІ з одночасним проведенням ПЛР ліквору, порівняльних серологічних досліджень і визначенням специфічних IgM в ЦСР, що дає змогу подолати недоліки різних методів діагностики і швидко встановити правильний діагноз навіть у складних клінічних випадках.

Список літератури

1. Евтушенко С. К., Москаленко М. А. Cлучай менингомиелополирадикулоневрита, ассоциированного с вирусом герпеса 6 типа, у ребенка в возрасте 1 года 5 месяцев. Международный неврологический журнал. 2012. № 5. С. 134-137.

2. Лісяний М. І., Мальцев Д. В., Мішина В. В. Ізольований дефіцит IgМ: клініка, діагностика і лікування. Лабораторна діагностика. 2015. № 3. С. 45-56.

3. Мальцев Д. В. Cовременные методы диагностики герпесвирусных инфекций человека и принципы интерпретации их результатов. Клінічна імунологія, алергологія, інфектологія. 2010. № 1. С. 25-36.

4. Мальцев Д. В. Дефіцит специфічних антитіл: клініка, діагностика, лікування. Лабораторна діагностика. 2015. № 2(72). С. 40-49.

5. Мальцев Д. В. Дефіцит субкласів IgG: клініка, діагностика, лікування. Клінічна імунологія, алергологія, інфектологія. 2015. № 5-6(84-85). С. 8-18.

6. Мальцев Д. В. Прогресуюча мультифокальна лейкоенцефалопатія, асоційована з вірусом герпесу людини 6-го типу. Укр. мед. часопис. 2012. № 1(87). С. 136-142.

7. Мальцев Д. В., Казмірчук В. Є. Модифікована методика порівняльних серологічних досліджень для діагностики персистуючої герпесвірусної нейроінфекції. Лабораторна діагностика. 2011. № 3 (57). С. 24-30.

8. Мальцев Д. В., Казмірчук В. Є., Євтушенко С. К. До питання сучасної клініковірусологічної класифікації герпесвірусних нейроінфекцій. Міжнародний неврологічний журнал. 2012. № 2 (48). С. 65-71.

9. Мальцев Д. В., Недопако Я. Я. Дефіцит природних кілерів: гетерогенність, клініка, діагностика, лікування, клінічні приклади. Український медичний часопис. 2013. № 2(94). С. 129-142.

10. Aberle S. W., Mandl C. W., Kunz C., Popow-Kraupp T. Presence of human herpesvirus 6 variants A and B in saliva and peripheral blood mononuclear cells of healthy adults. J. Clin. Microbiol. 1996. Vol. 34(12). P. 3223-3225.

11. Adler A. C., Kadimi S., Apaloo C., Marcu C. Herpes simplex encephalitis with two false-negative cerebrospinal fluid PCR tests and review of negative PCR results in the clinical setting // Case Rep. Neurol. – 2011. – Vol. 3(2). P. 172-178.

12. Adler S. P., McVoy M., Chou S. et al. Antibodies induced by a primary cytomegalovirus infection react with human herpesvirus 6 proteins // J. Infect. Dis. – 1993. – Vol. 168(5). – P. 1119-1126.

13. Akhan S. C., Coskunkan F., Mutlu B. et al. A probable case of herpes simplex encephalitis despite negative PCR findings // Infection. – 2001. – Vol. 29(6). – P. 359-361.

14. Akter T., Tabassum S., Jahan M. et al. Isolation of herpes simplex viruses by chick embryo culture // Mymensingh. Med. J. – 2013. – Vol. 22(2). – P. 365-369.

15. An S. F., Groves M., Martinian L. et al. Detection of infectious agents in brain of patients with acute hemorrhagic leukoencephalitis // J. Neurovirol. 2002. – Vol. 8(5). – P. 439-446.

16. Barón J., Herrero-Velázquez S., Ruiz-Piñero M. et al. Encephalitis due to the Epstein-Barr virus: a description of a clinical case and review of the literature // Rev. Neurol. – 2013. – Vol. 57(10). – P. 451-454.

17. Barone S. R., Kaplan M. H., Krilov L. R. Human herpesvirus-6 infection in children with first febrile seizures // J. Pediatr. – 1995. – Vol. 127(1). – P. 95-97.

18. Borish L., Ayars A. G., Kirkpatrick C. H. Common variable immunodeficiency presenting as herpes simplex virus encephalitis // J. Allergy Clin Immunol. – 2011. – Vol. 127(2). – P. 541-543.

19. Broccolo F., Lusso P., Malnati M. Calibration technologies for correct determination of Epstein-Barr Virus, human herpesvirus 6 (HHV-6), and HHV-8 antiviral drug susceptibilities by use of real-time-PCR-based assays // J. Clin. Microbiol. – 2013. – Vol. 51(6). – 2013.

20. Buchwald D., Cheney P. R., Peterson D. L. et al. A chronic illness characterized by fatigue, neurologic and immunologic disorders, and active human herpesvirus type 6 infection // Ann. Intern. Med. – 1992. – Vol. 116(2). – P. 103-113.

21. Carricart S. E., Bustos D., Biganzoli P. et al. Isotype immune response of IgG antibodies at the persistence and reactivation stages of human herpes virus 6 infection // J. Clin. Virol. – 2004. – Vol. 31(4). – P. 266-269.

22. Caserta M. T. Human Herpesvirus 6 Infection of the Central Nervous System // Curr. Infect. Dis. Rep. – 2004. – Vol. 6(4). – P. 316-321.

23. Caucheteux N., Maarouf A., Daelman L. et al. Acute disseminated encephalomyelitis in two renal transplant patients: is there a role for Epstein-Barr virus reactivation? // Mult. Scler. 2013. – Vol. 19(9). – P. 1222-12225.

24. Cermelli C., Fabio G., Montorsi M. et al. Antigenic outline of HHV-6 variants from infants with febrile illness // New Microbiol. – 1994. – Vol. 17(3). – P. 243-248.

25. Chapman M. D., Thompson E. J., Candler P. M. et al. Quantitative demonstration of intrathecal synthesis of high affinity immunoglobulin G in herpes simplex encephalitis using affinity-mediated immunoblotting // J. Neuroimmunol. – 2007. – Vol. 185(1-2). – P. 130-135.

26. Chauplannaz G., Setiey A., Aymard M., Schott B. Acute necrotizing herpetic encephalitis with a spontaneously improving clinical course // Rev. Neurol. (Paris). – 1984. – Vol. 140(1). – P. 67-70.

27. Chen J., Fu Y., Ju L. et al. Detection and identification of viral pathogens in patients with hand, foot, and mouth disease by multilocus PCR, reverse-transcription PCR and electrospray ionization mass spectrometry // J. Clin. Virol. – 2014. – Vol. 59(2). – P. 115-119.

28. Clark D. A., Kidd I. M., Collingham K. E. et al. Diagnosis of primary human herpesvirus 6 and 7 infections in febrile infants by polymerase chain reaction // Arch. Dis. Child. – 1997. – Vol. 77(1). – P. 42-45.

29. Coyle P. V., Briggs M., Tedder R. S., Fox J. D. Comparison of three immunoassays for the detection of anti-HHV6 // J. Virol. Methods. – 1992. – Vol. 38(3). – P. 283-295.

30. Davis L. E., McLaren L. C. Relapsing herpes simplex encephalitis following antiviral therapy // Ann. Neurol. – 1983. – Vol. 13(2). – P. 192-195.

31-111: список літератури – у редакції

 

АЛГОРИТМ СОВРЕМЕННОЙ ЛАБОРАТОРНОЙ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ГЕРПЕСВИРУСНЫХ нейроИНФЕКЦИЙ ЧЕЛОВЕКА

Д. В. Мальцев
Национальный медицинский университет им. А. А. Богомольца

Резюме

В данной статье тщательно рассмотрены диагностические возможности современных лабораторных методов верификации диагноза герпесвирусных нейроинфекций человека. Основные известные методы лабораторной диагностики разделены на 3 диагностических уровня в зависимости от информативности и достоверности их результатов. Современная диагностика герпесвирусных нейроинфекций основывается на трех опорных пунктах: клинической картине болезни, данных нейровизуалиации и результатах лабораторных методов идентификации вируса. Основательные знания клинической картины герпесвирусных поражений нервной системы, включая характеристики основных клинических форм нейроинфекций, позволяют правильно спланировать рациональный алгоритм инструментальных нейровизуализационных исследований и подобрать целесообразный пакет лабораторных тестов в каждом конкретном случае. На данный момент нет идеального лабораторного метода верификации диагноза при герпесвирусных поражениях нервной системы. Научно обоснованным является мультиплексный подход к диагностике герпесвирусных нейроинфекций с одновременным проведением ПЦР ликвора, сравнительных серологических исследований (расчет индекса специфических сывороточных/ликворных IgG) и определением специфических IgM в цереброспинальной жидкости, который позволяет преодолеть недостатки различных методов лабораторной диагностики и быстро поставить правильный диагноз даже в сложных клинических случаях.

Ключевые слова: герпесвирусы, нейроинфекция, лабораторная диагностика.

MODERN ALGORITHM OF LABORATORY AND INSTRUMENTAL APPROACHES TO DIAGNoSIS OF HERPESVIRUS NEUROINFECTIONS IN HUMANS

D. V. Maltsev
O. O. Bogomolets National Medical University

Abstract

In this article carefully considered diagnostic capabilities of modern laboratory methods for diagnosis verification in patients with human herpesvirus neuroinfections. The main known laboratory diagnostic methods divided into three levels depending on the information content and the likelihood of their results. Modern diagnostics of herpesvirus neuroinfections based on three principles: the clinical picture of the disease, neurovisualisation data and results of laboratory methods for the virus identification. Thorough knowledge of the clinical picture of herpes lesions of the nervous system, including the characteristics of the main neuroinfections clinical forms, allow to plan rational algorithm neuroimaging research tool and pick up a package of appropriate laboratory tests in each case. There are no perfect laboratory method of verification diagnosis of herpes lesions of the nervous system. Multiplexed approach may be recommended with using PCR of cerebrospinal fluid, comparative serological tests (calculation of the index of specific serum/CSF IgG) and specific IgM identification in the cerebrospinal fluid, which overcomes disadvantages of various laboratory diagnostic methods and quickly make correct diagnosis even in complicated clinical cases.

Key words: herpesvirus, neuroinfections, laboratory diagnostics.

Share with friends: