Розділи: Рекомендації |

Бронхіальна астма і вагітність: основні питання надання ефективної медичної допомоги

сторінки: 41-47

І.М. Мелліна, д.м.н., керівник наукової групи з питань гіпертонічної хвороби у вагітних відділення акушерської ендокринології і патології плода ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України»

Бронхіальна астма (БА) – широко розповсюджене хронічне захворювання. Під час вагітності БА нерідко має тяжкий перебіг, що безпосередньо негативно впливає на здоров’я жінки, викликає акушерські ускладнення і призводить до високої перинатальної захворюваності та смертності.

В останні десятиріччя завдяки кардинальному перегляду розуміння природи БА та, відповідно, підходів до її лікування якість надання медичної допомоги при цьому захворюванні було значно покращено. Проведення сучасної терапії, широкодоступної сьогодні і в Україні, дає змогу пацієнтам з БА жити повноцінним життям, а не страждати від астми. Адекватний контроль над захворюванням під час гестації забезпечує нормальний стан жінки, фізіологічний перебіг у неї вагітності та народження здорової дитини.

З огляду на це важливо знайомити широке коло лікарів акушерів-гінекологів з основними питаннями проблеми БА. Останні висвітлюються в міжнародних рекомендаціях Global Initiative for Asthma (GINA), що періодично оновлюються.

Згідно із сучасними уявленнями, БА – це хронічне запальне захворювання дихальних шляхів. Головними клітинними елементами запалення при астмі є тучні клітини, еозинофіли, Т-лімфоцити. Хронічне запалення обумовлює гіперреактивність бронхів – їх підвищену чутливість до різних подразнюючих стимулів. У схильних до цієї патології осіб запалення призводить до непоодиноких епізодів ядухи, хрипів у легенях, відчуття тяжкості у грудній клітці, кашлю, особливо в нічний час. Ці симптоми спричиняються генералізованою, але варіабельною обструкцією бронхіального дерева, що є частково зворотною спонтанно або під впливом терапії.

За різними даними, БА зустрічається у 1-9% вагітних. Поширеність захворювання залежить від інтенсивності експозиції алергенів, забруднення навколишнього середовища, особливостей харчового раціону, імунної реактивності та генетичної схильності.

Діагностика БА базується на клінічних проявах захворювання, даних щодо алергічного характеру запалення у бронхах, наявності бронхообструкції та гіперреактивності бронхів.

Клініка БА у період вагітності суттєво не відрізняється від такої поза вагітністю і включає як характерні напади ядухи, так і атипові прояви захворювання: напади надсадного сухого кашлю, відчуття закладеності, здавлювання грудної клітки, дихального дискомфорту.

Напад ядухи при БА проявляється експіраторною задишкою: вдих укорочений, видих подовжений. Розвитку нападу ядухи може передувати поява свербежу (у носоглотці, вушних раковинах, ділянці підборіддя, за ходом трахеї), закладеності носа, відчуття відсутності «вільного дихання», кашель. На початку нападу під час прослуховування легенів визначаються сухі хрипи при посиленому видиху. У міру розвитку нападу хрипи, що свистять, дзижчать, можуть чутися не лише при аускультації, а й на відстані – дистанційні хрипи, або «музика бронхів». При посиленні бронхоспазму та закупорці дихальних шляхів з’являються зони «німої легені»: численні сухі хрипи зникають і змінюються відсутністю аускультативних ознак дихання. Над поверхнею легенів виявляється перкуторний звук з коробковим відтінком (ознаки гострого здуття легенів). Нижні краї легенів опущені, їх рухливість є обмеженою. Фізична активність при нападі може бути значно зниженою. При тяжкій задусі хвора не може лежати, вона сидить, спершись ліктями; їй важко говорити, мова обмежена, уривчаста. Після завершення нападу з’являється кашель з відділенням мізерного в’язкого харкотиння, досить довго прослуховуються сухі хрипи при збереженні форсованого (посиленого) видиху. При тяжких проявах захворювання хрипи визначаються постійно.

Клінічні симптоми БА з’являються чи посилюються переважно в нічний час. Вони виникають після контакту з різноманітними алергенами (хатній пил, пилок рослин, екскременти та злущений епітелій домашніх тварин, плісеневі, дріжджові гриби, продукти виробництва та ін.), під впливом респіраторних інфекцій, фізичного навантаження, несприятливих кліматичних умов, після прийняття деяких видів їжі, харчових добавок, ліків.

Алергічний характер запалення у бронхах у період вагітності підтверджується, як правило, лише дослідженням харкотиння. Бронхоскопію з дослідженням промивних вод та біоптатів бронхів через важкість процедури у вагітних практично не проводять.

Харкотиння при БА буває білуватого або жовтуватого (канаркового) кольору, що зумовлено наявністю продуктів деградації еозинофілів. У ньому присутня низка характерних елементів: спіралі Куршмана, що являють собою штопороподібно вигнуті згустки слизу (зліпки бронхів); кристали Шарко – Лейдена, які складаються з продуктів руйнування еозинофілів; самі еозинофіли; тільця Креола, що є скупченнями (кластерами) епітеліальних клітин бронхів; метахроматичні клітини (тучні клітини, базофіли).

При БА часто збільшується кількість еозинофілів у периферичній крові.

Наявність і ступінь бронхообструкції у вагітних визначають найпростішими у виконанні та інтерпретації методами вимірювання об’єму форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1) та пікової об’ємної швидкості видиху (ПОШвид.) або максимальної швидкості форсованого видиху (МШФВ). Ці показники визначаються спірографічно при аналізі кривої «потік-об’єм» форсованого видиху. ПОШвид. також вимірюють за допомогою простого пристрою – пікфлоуметра (peak expiratory flow meter, PEF-meter).

Про тяжкість БА свідчить не лише абсолютне значення ПОШвид., але й коливання цього показника протягом доби, що виявляють реактивність бронхів. У нормі амплітуда фізіологічних коливань бронхіального тонусу може сягати 15-20%. Добові розбіжності показників ПОШвид., що перевищують 20%, є діагностичною ознакою астми. Їхня величина прямо пропорційна тяжкості захворювання. Однак у хворих з легкими проявами БА коливання ПОШвид. можуть не відмічатися. Також вони можуть бути відсутні при дуже тяжкому захворюванні та відновлюватись після проведення протизапальної терапії глюкокортикостероїдами (ГКС).

Характерним симптомом БА є зменшення бронхообструкції у відповідь на β2-адреноміметики. Однак при тяжкому загостренні процесу чутливість до β2-агоністів втрачається, і лише призначення ГКС відновлює її. Приріст ПОШвид. чи ОФВ1 на 15% і більше спонтанно, після інгаляції бронходилататора чи проведення лікування ГКС підтверджує діагноз БА.

Диференціальну діагностику слід проводити у першу чергу з хронічним обструктивним бронхітом, при якому бронхообструкція має більш постійний характер (немає характерної для БА спонтанної лабільності симптомів, відсутня або суттєво менша добова варіабельність ОФВ1 та ПОШвид., менш виражена зворотність бронхіальної обструкції у пробі з бронхолітиками); у харкотинні наявні переважно нейтрофіли та макрофаги; ефективність терапії в цілому нижча, а більш ефективним бронхолітичним засобом є не β2-адреноміметик, а холінолітик; частіше спостерігається легенево-серцева недостатність (легеневе серце).

При підозрі на захворювання, які механічно порушують прохідність дихальних шляхів (пухлина, стороннє тіло, зоб), про що слід думати в разі атипового перебігу хвороби та резистентності до протиастматичної терапії, необхідним є проведення додаткового інструментального обстеження (рентгенологічного, ультразвукового, бронхоскопії).

Найтяжчим проявом БА є астматичний статус. Під ним розуміють тяжкий напад БА, що, як правило, затягнувся, рідше – гостро розвинувся і характеризується швидко прогресуючою дихальною недостатністю, зумовленою обструкцією повітроносних шляхів за резистентності до бронхолітиків, зокрема β2-агоністів. Астматичний статус є якісно новим станом хворої, що свідчить про злоякісність перебігу, значну тяжкість загострення БА. Це найнебезпечніший прояв хвороби і головна причина летальності. До появи астматичного статусу можуть призвести безконтрольне застосування β2-адреноміметиків високими дозами, гостра бактеріальна або вірусна інфекція, контакт із сильним алергеном, помилки в лікуванні тощо.

У розвитку астматичного стану виділяють три стадії.

Перша – стадія компенсації. Вона характеризується помірною артеріальною гіпоксемією та нормо- або гіпокапнією. Клінічно проявляється багаторазовими нападами ядухи протягом доби, між якими зберігається бронхоспазм, або постійною ядухою; зменшенням кількості харкотиння, вимушеним положенням тіла, великою кількістю дистанційних сухих хрипів.

Друга – стадія декомпенсації. Для неї характерні більш виражені гіпоксемія (РаО2 55-60 мм рт. ст.) та гіперкапнія (РаСО2 50-70 мм рт. ст. і вище). Клінічно спостерігається посилення бронхообструкції (ПОШвид. 30-50% від належних величин). На фоні збереженої свідомості у хворої відмічається чергування періодів збудження й апатії. Привертає увагу дисоціація між численними дистанційними сухими хрипами та картиною «німих зон» при аускультації легенів. Наявне підвищення центрального венозного тиску, дегідратація, згущення крові.

Третя – стадія гіперкапнічної коми. Для неї характерні тяжка артеріальна гіпоксемія (РаО2 40-55 мм рт. ст.) та різка гіперкапнія (РаСО2 80-90 мм рт. ст. і вище), некомпенсований респіраторний ацидоз. Клінічно стан хворої є загрозливим. Вона дезорієнтована, свідомість сплутана. ПОШвид. менше 30%, дихання поверхневе, з парадоксальними торакоабдомінальними рухами, відмічається картина «німих легенів», аритмія, гіпотонія.

Перебіг БА у період вагітності у різних хворих не є однаковим. Приблизно у третини жінок вагітність полегшує перебіг астми, ще у третини – погіршує, у решти – перебіг захворювання під час вагітності порівняно з попереднім періодом не змінюється (GINA, 2006, 2010).

Перебіг БА під час вагітності значною мірою залежить від вихідної тяжкості хвороби: чим тяжче захворювання, тим імовірніший несприятливий прогноз його перебігу під час вагітності. Існує взаємозв’язок між характером проявів хвороби в І триместрі вагітності та під час двох наступних. У повторновагітних за наявності несприятливого перебігу при попередній вагітності слід чекати аналогічного й за наступної вагітності.

Загострення БА може наставати на будь-яких строках вагітності, у пологах, а також після переривання вагітності або в післяпологовому періоді, в т.ч. у разі відсутності нападів під час вагітності.

У жінок, які страждають на БА, перебіг вагітності та пологів часто супроводжується різними акушерськими ускладненнями. Найчастіше спостерігаються невиношування, внутрішньоутробні дистрес та затримка росту плода. Крім того, підвищується частота прееклампсії. У пологах частіше, ніж у здорових жінок, виникають гострий дистрес плода та маткові кровотечі.

При БА є підвищеним рівень перинатальної захворюваності та смертності.

Діти матерів, хворих на БА, часто народжуються у стані асфіксії, недоношеними, мають нижчу масу тіла, ніж новонароджені того ж гестаційного віку у здорових жінок. У період новонародженості у них спостерігається високий ризик виникнення ексудативних діатезів і гострих респіраторних вірусних інфекцій. Понад 30% дітей матерів з БА мають різні прояви алергії та астму.

Частота, тяжкість ускладнень вагітності та пологів значною мірою визначаються вираженістю проявів БА. Недостатній контроль захворювання у період вагітності, у т.ч. й через острах негативного впливу медикаментів на плід, зумовлює несприятливий результат вагітності як для матері, так і для дитини. У той же час при адекватній терапії БА протягом вагітності прогноз виникнення її ускладнень і дитячий перинатальний прогноз є порівнянними з такими у здорових жінок (GINA, 2006, 2010).

Згідно з міжнародними рекомендаціями, використовують класифікацію БА, засновану на визначенні ступеня тяжкості захворювання з урахуванням його клінічних проявів та порушень функції зовнішнього дихання (табл. 1). Вона має практичну спрямованість, регламентуючи обсяг базисної терапії, необхідний за тієї чи іншої тяжкості захворювання. Ця класифікація рекомендована і для використання в акушерській практиці з метою оцінки тяжкості стану вагітних, які страждають на БА.

Таблиця 1. Класифікація БА за тяжкістю перебігу захворювання
Клінічні ознаки
Тяжкість перебігу БА
Інтермітуюча БА
БА легкого персистуючого перебігу
БА середньотяжкого персистуючого перебігу
БА тяжкого персистуючого перебігу
Частота симптомів
Рідше 1 разу на тиждень. Симптоми короткочасні
Від 1 разу на тиждень до 1 разу на день
Щоденно
Постійно, часті загострення
Нічні симптоми
Два рази на місяць або рідше
Частіше 2 разів на місяць
Частіше 1 разу на тиждень
Часто
Фізична активність
Не порушена
Може бути обмеженою у момент загострень
Може бути обмеженою у момент загострень
Обмежена
ПОШвид. або ОФВ1 (% від належних величин)
80 і більше
80 і більше
60-80
60 і менше
Розбіжність показників ПОШвид. або ОФВ1 протягом доби
Менше 20%
20-30%
Понад 30%
Понад 30%

Згідно з рекомендаціями останніх років (GINA, 2006, 2010), пропонується також широко використовувати класифікацію, засновану на оцінці ступеня контролю захворювання (табл. 2). Вона відображає розуміння того, що тяжкість БА залежить не тільки від особливостей перебігу самої хвороби, а й від ступеня індивідуальної сприйнятливості до лікування, що проводиться кожному конкретному пацієнтові, і може варіювати протягом місяця чи року.

Таблиця 2. Рівні контролю БА
Характеристика
Контрольована БА
Частково контрольована БА
Неконтрольована БА
Денні симптоми
Відсутні (двічі на тиждень або менше)
Більше 2 разів на тиждень
Три або більше ознак, характерних для частково контрольованої БА, протягом тижня
Обмеження фізичної активності
Немає
Може бути
Нічні симптоми
Відсутні
Можуть бути
Необхідність використання симптоматичних засобів або засобів невідкладної терапії
Немає (двічі на тиждень або менше)
Більше 2 разів на тиждень
Функція легенів
Нормальна
< 80% від прогнозованої або індивідуально найкращої (якщо відомо)
Загострення
Немає
Один раз на рік або більше
Один раз протягом тижня

Окрім класифікацій БА за тяжкістю перебігу та рівнем контролю захворювання, виділяють низку форм хвороби залежно від етіологічного чинника та особливостей патогенезу. Їх урахування дає можливість цілеспрямовано проводити профілактику загострень хвороби і в деяких випадках впливати на причини, що їх викликають, підвищуючи тим самим ефективність терапії.

Виділяють такі форми БА:

  • атопічна, або алергічна;
  • інфекційна, або інфекційнозалежна;
  • аспіринова (астматична тріада, простагландинова астма, лейкотрієнова астма);
  • астма фізичного напруження;
  • професійна;
  • грибкова астма та бронхолегеневий аспергільоз;
  • холінергічний варіант;
  • дисгормональний варіант;
  • психогенний варіант та iн.

Етіопатогенетичні особливості захворювання також доцільно визначати у вагітних.

Жінки, які страждають на БА, потребують ретельного спостереження акушера-гінеколога й терапевта (пульмонолога).

Обстеження вагітних з БА передбачає: збір анамнезу хвороби, алергологічного та акушерського анамнезу; огляд отоларинголога; фізикальне та загальноклінічне лабораторне обстеження (з обов’язковим дослідженням харкотиння); визначення показників зовнішнього дихання, а також нагляд за станом плода.

Найважливішим методом спостереження за вагітною з БА є пікфлоуметрія, за допомогою якої визначається ПОШвид. Використання методу є необхідним для підтвердження діагнозу, встановлення ступеня тяжкості хвороби, контролю за станом хворої, визначення впливу на бронхіальну прохідність тих чи інших чинників, підбору терапії. Несприятливі зміни у бронхах, що реєструються за допомогою пікфлоуметрії, випереджають симптоми загострення більше ніж на 1 день. Вони виявляються раніше, ніж фізикальні дані, і є більш точними. Це дає змогу своєчасно оцінити ситуацію й розпочати профілактику загострення та лікування захворювання.

Пікфлоуметр – це недорогий портативний прилад. За високої чутливості він дуже простий у використанні, що дає можливість хворій самостійно ним користуватися.

Для оцінки стану в період вагітності та в перші місяці після пологів пікфлоуметрію необхідно виконувати щодня, двічі на день (вранці та ввечері), до прийому ліків. Визначати ПОШвид. слід у положенні сидячи чи стоячи 3 рази, беручи до уваги при цьому максимальний результат. Його обов’язково заносять до спеціального щоденника спостережень. Результати зіставляються з фізіологічними величинами ПОШвид. відповідно до зросту та віку жінки за спеціальною таблицею. Ураховують також добову варіабельність показників, проводять порівняння з попередніми результатами.

Показаннями до екстреної госпіталізації хворої є:

  • астматичний стан;
  • погіршення перебігу хвороби за неможливості усунення провокуючих факторів та неефективності амбулаторного лікування;
  • загроза невиношування вагітності;
  • приєднання прееклампсії;
  • порушення стану плода.

Показанням до переривання вагітності на ранніх строках є БА тяжкого персистуючого перебігу з поганим контролем захворювання. Неконтрольована БА у ІІ та ІІІ триместрах є підставою для проведення інтенсивної терапії, а не показанням до переривання вагітності або дострокового розродження хворої.

Проведення профілактичних заходів, спрямованих на усунення чинників, що провокують загострення захворювання, у хворих на БА у період вагітності є особливо важливим, оскільки допомагає сприятливому перебігу хвороби, забезпечує зменшення числа ускладнень вагітності та кількості ліків, які застосовуються.

До обов’язкових профілактичних заходів у вагітних з БА відносять:

  • максимально можливу увагу до чистоти повітря вдома, на роботі, на вулиці;
  • категоричну відмову від паління, в т.ч. пасивного;
  • усунення нервово-психічних напружень;
  • забезпечення спокійного сну достатньої тривалості;
  • запобігання гострим респіраторним інфекціям;
  • обмеження надмірних фізичних навантажень, виключення перевтоми;
  • постійне забезпечення вільного носового дихання; санацію вогнищ інфекції у носоглотці, дихальних шляхах;
  • усунення чинників харчової алергії;
  • вкрай обережне призначення будь-яких медикаментів.

Лікування БА. Метою лікування БА, в т.ч. у вагітних, є досягнення і підтримка клінічного контролю за захворюванням. Це дає можливість зберегти здоров’я жінки, забезпечити у неї нормальний перебіг вагітності та народження здорової дитини.

Зазвичай БА дуже «вдячно» відповідає на адекватне лікування, оскільки більшість препаратів, що використовуються, мають високу терапевтичну ефективність. Відповідно і контроль за захворюванням може бути досягнутий у більшості пацієнтів. У той же час при неефективному лікуванні значно погіршується якість життя хворих, БА прогресує аж до розвитку ускладнень, що потребують термінової інтенсивної терапії, і може призвести до смерті жінки; спостерігається негативне закінчення вагітності і для дитини. Враховуючи це, для підтримки адекватного контролю за БА у вагітних вважається виправданим використання навіть таких препаратів, апробація яких у цієї групи пацієнток є недостатньою.

Для лікування БА, в т.ч. у вагітних, незалежно від причин, що викликали захворювання, слід призначати медикаментозні засоби двох груп: препарати, що утримують контроль над БА в основному за рахунок протизапальної дії, та симптоматичні засоби, які швидко усувають бронхоспазм та покращують самопочуття, але мають допоміжне значення в лікуванні БА.

Серед препаратів першої групи у вагітних рекомендують застосовувати інгаляційні ГКС, інгаляційні β2-агоністи тривалої дії обов’язково у поєднанні з інгаляційними ГКС, модифікатори лейкотрієнів (тільки монтелукаст), за необхідності – системні ГКС (GINA, 2006, 2010). Як правило, ці засоби використовуються щоденно протягом тривалого часу. Призначення їх вагітним, за винятком системних ГКС, не асоціюється з підвищенням частоти випадків аномалій розвитку у плода (GINA, 2006, 2010). Препаратами вибору є інгаляційні ГКС. Їх здатність запобігати виникненню загострень БА під час вагітності є доведеною (В) (GINA, 2006).

Серед інгаляційних ГКС найбільш широко застосовують беклометазон (вважається золотим стандартом серед інгаляційних ГКС), флутиказон (має найкраще співвідношення ефективності та біодоступності, яке визначає число побічних дій), флунізолід, будесонід.

Серед препаратів другої групи у вагітних використовують інгаляційні β2-агоністи швидкої дії, системні ГКС, теофілін короткої дії. Їх застосовують за необхідності. А системні ГКС і теофілін призначають, як правило, при тяжких проявах БА парентерально.

Інгаляційні β2-адреноміметики короткої дії кожна вагітна з БА завжди повинна мати під рукою. Водночас їх застосування має бути зведено до мінімуму, тому що тривале, безконтрольне використання цих препаратів призводить до погіршення перебігу БА, виникнення ускладнень з боку серця і навіть летального кінця.

Серед групи β2-адреноміметиків короткої дії найбільш високоселективним і безпечним вважається сальбутамол.

Терапію вагітним з БА, як і усім іншим хворим, проводять ступінчасто з урахуванням тяжкості проявів захворювання (табл. 3).

Таблиця 3. Ступінчаста терапія вагітних з БА
Ступінь 1
Ступінь 2
Ступінь 3
Ступінь 4
Ступінь 5
β2-агоніст швидкої дії за необхідності
Швидкодіючий β2-агоніст за необхідності
Інгаляційний ГКС в низьких дозах
Інгаляційний ГКС в низьких дозах +
β2-агоніст тривалої дії
абоінгаляційний ГКС в середніх чи високих дозах
Інгаляційний ГКС в середніх чи високих дозах + β2-агоніст тривалої дії
Інгаляційний ГКС у високих дозах
та β2-агоніст тривалої дії + системний ГКС в низьких дозах (per os)
Використовується при БА
інтермітуючій
легкого персистуючого перебігу
середньотяжкого персистуючого перебігу
тяжкого персистуючого перебігу
Примітка. Для беклометазону низька добова доза становить 200-500 мкг, середня добова – > 500-1000 мкг, висока добова – > 1000-2000 мкг. Для флутиказону добові дози удвічі менші.

У разі настання вагітності у жінок з контрольованою БА без медикаментів або з використанням інгаляційного ГКС чи інгаляційного ГКС в поєднанні з β2-агоністом тривалої дії лікування продовжують. Якщо у вагітної БА неконтрольована і лікування не провадиться, призначають інгаляційний ГКС в середніх чи високих дозах або інгаляційний ГКС в низьких дозах у поєднанні з β2-агоністом тривалої дії (ступінь 3). При неконтрольованій БА на фоні проведення лікування терапію посилюють (перехід на ступінь вище). При досягненні стійкого контролю над захворюванням обсяг терапії поступово ступінчасто знижують.

Порівняльну ефективність добових доз різних інгаляційних ГКС для дорослих наведено в таблиці 4.

Таблиця 4. Порівняльна ефективність добових доз різних інгаляційних ГКС
Препарат
Низькі добові дози, мкг
Середні добові дози, мкг
Високі добові дози, мкг
Беклометазону дипропіонат
200-500
> 500-1000
> 1000-2000
Будесонід
200-400
> 400-800
> 800-1600
Циклесонід
80-160
> 160-320
> 320-1280
Флунізолід
500-1000
> 1000-2000
> 2000
Флутиказон
100-250
> 250-500
> 500-1000
Мометазону фуроат
200-400
> 400-800
> 800-1200
Триамцинолону ацетонід
400-1000
> 1000-2000
> 2000

Лікування астматичного нападу, астматичного статусу. Напади ядухи легкі або середньої тяжкості купірують інгаляціями β2-агоністів короткої дії (1-2-4 вдихи); за недостатнього ефекту або за його відсутності інгаляції повторюють через кожні 20 хв протягом першої години лікування. Така терапія зазвичай покращує або нормалізує самопочуття, підвищуються й показники ПОШвид. Альтернативою адреноміметикам при лікуванні астматичного нападу у вагітних може бути призначення теофіліну короткої дії (розчину еуфіліну 2,4% 5-10 мл внутрішньовенно струминно або краплинно). Еуфілін слід застосовувати за відсутності β2-агоніста або замість його повторної інгаляції.

У випадках, коли за допомогою цих засобів протягом години не настає клінічного покращання, ПОШвид. не досягає 80% від належних величин, слід призначати ГКС. Зазвичай у вагітних застосовують 30-60 мг преднізолону або 4-8 мг дексаметазону чи інший засіб в еквівалентній дозі внутрішньовенно краплинно.

Терапія астматичного статусу спрямовується на усунення гіпоксемії та гіперкапнії, покращання прохідності бронхів, відновлення чутливості β2-адренорецепторів бронхів, нормалізацію гомеостазу.

Оксигенотерапію проводять киснево-повітряною сумішшю, що містить 30-50% кисню, за допомогою маски або назальних катетерів. Вона відіграє роль замісної терапії, усуваючи небажані ефекти гіпоксемії.

Як бронхолітичний засіб використовують еуфілін. Цей препарат також покращує стан втомлених дихальних м’язів діафрагми, знижує тиск у малому колі кровообігу, поліпшує церебральний, коронарний, нирковий та матково-плацентарний кровотік. Еуфілін вводять внутрішньовенно краплинно або дуже повільно струминно дозою 10-20 мл 2,4% розчину.

Уже при лікуванні першої стадії астматичного стану обов’язковим є призначення ГКС. Їх вводять внутрішньовенно струминно – 60-90 мг преднізолону або еквівалентну дозу гідрокортизону, дексаметазону, бетаметазону, метилпреднізолону. Якщо протягом 2-3 год стан хворої не покращується, внутрішньовенні введення повторюють кожні 2-3 год. Добова доза преднізолону залежно від тяжкості проявів астматичного стану може сягати 1000 мг і вище.

При поліпшенні стану пацієнтки після першої чи наступної ін’єкції ГКС його введення продовжують кожні 3 год в дозі 30 мг преднізолону. У міру подальшого покращання інтервали між введенням ГКС збільшують. Після виведення хворої з астматичного статусу дозу ГКС знижують на 25% щодоби, доводячи до мінімальної індивідуальної (зазвичай 30 мг преднізолону внутрішньовенно).

При тяжких проявах астматичного стану необхідним є проведення інфузійної терапії, спрямованої на усунення гемоконцентрації та поповнення кількості рідини в організмі, розрідження бронхіального секрету, покращання мікроциркуляції. З цією метою використовують гепаринізовані розчини глюкози та реополіглюкіну. Необхідна також корекція електролітних порушень (введення розчинів калію, магнію). Для ліквідації декомпенсованого метаболічного ацидозу внутрішньовенно використовують 4% розчин гідрокарбонату натрію під контролем кислотно-лужного стану.

Не слід призначати седативні й антигістамінні препарати через можливість пригнічення кашльового рефлексу, дихання та погіршення механізмів очищення бронхів.

При астматичному стані 3-ї стадії показана штучна вентиляція легенів, яку зазвичай проводять протягом кількох діб.

Лікування астматичного статусу слід починати якомога раніше, бажано в умовах реанімаційного відділення.

Розродження хворих на БА необхідно проводити у фізіологічний строк. Незадовільний стан вагітної є показанням до перегляду та інтенсифікації терапії, але не до дострокового розродження. Адекватне лікування основного захворювання – це передпологова підготовка при БА.

Пологи у жінок з БА бажано проводити через природні родові шляхи. Це пояснюється тим, що підвищена чутливість дихальних шляхів, бронхообструкція і гіперсекреція слизу зумовлюють небезпеку виникнення у таких хворих ускладнень з боку дихальної системи при хірургічному втручанні. Вірогідність цих ускладнень підвищується при тяжких проявах БА, тривалому оперативному втручанні, використанні загального наркозу з ендотрахеальною інтубацією.

При контрольованому захворюванні, 1-му та 2-му ступенях хвороби пологи ведуть консервативно, дозволяючи жінці тужитися самостійно. При 3-му та 4-му ступенях БА з низькою ПОШвид. (< 70% від належної), а також при розвитку нападу ядухи в другому періоді пологів показаним є вкорочення потуг шляхом застосування акушерських щипців.

З метою знеболення пологової діяльності, усунення психоемоційного напруження й тим самим профілактики бронхоспазму на початку першого періоду пологів хворим на БА призначають спазмолітики, анальгетики, легкі седативні засоби (но-шпа, папаверину гідрохлорид, седуксен тощо). При регулярній пологовій діяльності, розкритті шийки матки до 3,5-4 см та болісних переймах доцільно проводити епідуральну анестезію.

Для профілактики нападу ядухи на початку першого періоду пологів слід також вводити внутрішньовенно краплинно розчин еуфіліну 2,4% 10 мл, розведений у 100-200 мл фізіологічного розчину або 5% глюкози. Через 8-10 год за необхідності вливання еуфіліну можна повторити, якщо пологи до цього часу не закінчилися.

У жінок, які отримують протизапальне лікування інгаляційними ГКС, терапію продовжують і в пологах. У хворих, які застосовують системні ГКС, дозу цих препаратів у пологах слід підвищити. Зазвичай на початку першого періоду пологів вводять внутрішньовенно краплинно преднізолон чи інший ГКС у дозі, що втричі перевищує звичайну базисну. Через 12 год, якщо пологи не завершилися, внутрішньовенне краплинне вливання ГКС повторюють. Наступної доби після пологів разом зі звичайною дозою гормона, яку використовували до пологів, додатково вводять внутрішньовенно краплинно половину дози, введеної при пологах.

При розвитку пологової діяльності у жінок із неконтрольованою БА в першому періоді пологів показані повторні введення ГКС (преднізолону 30 мг або інші препарати в еквівалентній дозі внутрішньовенно краплинно через 3-6 год) та розчину еуфіліну 2,4% по 10 мл внутрішньовенно краплинно через 8-12 год, киснетерапія.

Для купірування нападу ядухи в пологах при будь-якому ступені хвороби застосовують інгаляції β2-агоніста короткої дії (1-2-4 вдихи залежно від тяжкості нападу).

Застосування у вагітних з БА простагландинів, особливо F, може викликати бронхоспазм, через що таким хворим не слід призначати ці препарати для викликання чи посилення пологової діяльності. Найбезпечнішим є використання з цією метою окситоцину. Категорично протипоказані неселективні β-адреноблокатори (пропранолол, окспренолол, піндолол та ін.).

У післяродовий період хворі на БА потребують ретельного контролю за проявами захворювання, у першу чергу за допомогою пікфлоуметрії. Продовження терапії проводять з урахуванням стану жінки за вищезазначеними принципами.

Лактація протипоказана пацієнткам з тяжким загостренням БА у післяродовому періоді, а також хворим, які потребують постійного прийому системних кортикостероїдів.

Згідно з Клінічним протоколом «Планування сім’ї», затвердженим Наказом МОЗ України від 27.12.2006 р. № 905, обмеження щодо застосування тих або інших методів контрацепції відсутні.

Література

1. Бронхіальна астма та вагітність. Діагностика, профілактика, лікування, принципи ведення і розродження (методичні рекомендації). – К., 2000. – 34 с.
2. Глобальная инициатива по борьбе с бронхиальной астмой (Global Initiative for Astma, GINA), 2006.
3. Глобальная инициатива по борьбе с бронхиальной астмой (Global Initiative for Astma, GINA), 2010.

Поділитися з друзями:

Книги

збірка - Гиперчувствительность к лекарственным препаратам. Руководство для врачей
збірка - Спадкові захворювання шкіри
збірка - Герпесвірусні нейроінфекції  людини
збірка - Атлас: герпесвірусні нейроінфекцїї
збірка - Дитяча дерматовенерологія
збірка - Иммунодефицитные болезни человека
збірка - Хвороби шкіри жінок у віковому аспекті
збірка - Клиника, диагностика и лечение герпетических инфекций человека: руководство для врачей
збірка - Клиническая иммунология и аллергология