Розділи: Актуальна тема |

Хронічний червоний вовчак: особливості клінічного перебігу та дослідження

сторінки: 18-23

Я.Ф. Кутасевич, д.м.н., професор,зав. відділом, В.В. Савенкова, к.м.н.відділ дерматології, інфекційних та паразитарних захворювань шкіриДУ «Інститут дерматології та венерології НАМН України»,м. Харків

Kutasevich_Savenkova_8(57).jpg

Хронічний червоний вовчак (ХЧВ) – це захворювання сполучної тканини, що характеризується своєрідною судинною патологією, дезорганізацією сполучної тканини на тлі вираженої автосенсибілізації та автоагресії організму, які проявляються змінами в шкірі.

Етіологію ХЧВ уявляють як поєднання генетичної схильності з впливом несприятливих екзо- і ендогенних факторів, що при взаємодії один з одним спричинюють автогенну активацію імунної системи та порушення гомеостазу [4, 22].

В Україні, як і в інших країнах світу, спостерігається негативний патоморфоз зазначеної патології, що характеризується зростанням рівня захворюваності, підвищенням питомої ваги поширених і резистентних до терапії форм захворювання, почастішанням випадків хронічних шкірних форм з елементами системності. Це пов’язують зі змінами адаптаційних можливостей організму на тлі впливу шкідливих факторів зовнішнього середовища, що в цілому призводить до збільшення соціально значущих економічних збитків [5, 14, 23]. Однак ці дані розрізнені та потребують систематизації.

Актуальним є питання щодо класифікації цього захворювання, єдиної термінології та формування діагнозу.

У МКХ-10 червоний вовчак (ЧВ) входить до розділу «Хвороби шкіри та підшкірної клітковини» у рубриці L93 [10]. Виділяють:

L93.0 Дискоїдний червоний вовчак;
L93.1 Підгострий шкірний червоний вовчак;
L93.2 Інший обмежений червоний вовчак (глибокий червоний вовчак, вовчаковий панікуліт).

Підгострий шкірний ЧВ за перебігом посідає проміжне положення між шкірним ЧВ із хронічним, тривалим перебігом, що обмежується тільки ураженням шкіри, і системним ЧВ (СЧВ) із гострим транзиторним перебігом і ураженням вісцеральних органів і нервової системи [8, 16].

До шкірного ЧВ належить і відцентрова еритема Бієтта.

У 5–7% хворих на дискоїдний ЧВ можливий розвиток СЧВ [3, 9, 21].

Перебіг ХЧВ характеризується стадійністю. У хворих на дискоїдний і дисемінований ЧВ виділяють такі клінічні стадії: еритематозно-інфільтративну (еритематозна за Кубановою А.А., 2010), інфільтративно-гіперкератотичну, атрофічну (рубцево-атрофічна за Кубановою А.А., 2010). Однак при формулюванні діагнозу стадію запального процесу не вказують, а відсутність стандартизованого алгоритму дослідження унеможливлює визначення об’єктивного ступеня тяжкості процесу, що не дає змоги призначити відповідний лікувальний комплекс.

Метою даного дослідження було визначення особливостей перебігу ХЧВ на сучасному етапі, надання характеристики основним клінічним формам і стадіям, розробка алгоритму дослідження та шкали оцінки ступеня тяжкості дерматозу.

Матеріали та методи дослідження

Серед 107 хворих на ХЧВ було 98 пацієнтів з дискоїдною та дисемінованою формами, з яких у 31 хворого встановлено еритематозно-інфільтративну стадію, у 40 пацієнтів – гіперкератотично-інфільтративну та у 27 – атрофічну стадію захворювання. Також у дослідження було включено 9 хворих на відцентрову еритему Бієтта в стадії загострення. Серед досліджуваних переважали жінки: 59 жінок (55,1%) та 48 чоловіків (44,9%), тобто спостерігалося співвідношення 1,2:1. Вік пацієнтів коливався від 19 до 84 років, а середній вік становив 46,1±2,5 року.

Діагноз ХЧВ верифікували і встановлювали згідно з клінічними та лабораторними даними [7]. Для виключення хворих із системним захворюванням сполучної тканини використовували рекомендації Європейської протиревматичної ліги щодо діагнозу та ведення таких пацієнтів [18].

Результати дослідження та їх обговорення

Оскільки в статистичних звітностях відсутні дані щодо реальної захворюваності на ХЧВ, можна схарактеризувати лише тенденції. Кількість хворих, що зверталися в ДУ «Інститут дерматології та венерології НАМН України» з 2005 по 2012 р., щороку збільшувалася в середньому на 10–15%.

Хворих на ХЧВ виявляють у всіх вікових групах, переважно працездатного віку, найчастіше – у віці 51–60 років (35,2%).

Дебют ХЧВ у жінок мав два піки у групах – до 20 років (25,4%) і 51–60 років (22,4%), у чоловіків – у 31–40 років (34,5%), тобто дебют захворювання найчастіше збігався з віковими гормональними перебудовами в організмі.

При дебюті захворювання у віці до 20 і після 50 років спостерігалися швидка маніфестація симптомів та розвиток середнього ступеня тяжкості і тяжкого перебігу на момент звернення.

Із 65,1% пацієнтів з обмеженим процесом на початку, які не зверталися до лікаря або отримували лікування за помилковим діагнозом, уже через 4,8±1,2 року від початку хвороби в 75,2% випадків спостерігався розвиток захворювання середнього і тяжкого ступеня з уповільненою відповіддю на традиційну терапію.

Найчастішими супутніми захворюваннями були патології гепатобіліарної системи (38,5%) та травного тракту (22,1%), що впливали на перебіг хвороби й обтяжували загальний стан хворих. По кілька супутніх захворювань виявлено у 70,5% хворих. Переважали середнього ступеня тяжкості і тяжкі форми захворювання (78,7%).

Дискоїдний ЧВ (L93.0) характеризується обмеженими осередками (від 2,5 см) на обличчі, частіше – в ділянці носа і прилеглих до нього ділянках щік (у формі метелика), на вушних раковинах, волосистій частині голови, червоній облямівці губ. У процес можуть залучатися шкіра верхньої частини грудей і спини, кінцівок, а також слизова оболонка порожнини рота. Частіше процес формується на відкритих ділянках шкіри, що зазнають інсоляції [2, 20, 24]. В осередках ураження виявляють чітко окреслені еритеми різних обрисів і розмірів, інфільтровані тією чи тією мірою, з вираженим фолікулярним гіперкератозом і рубцеподібною атрофією. У хворих діагностують позитивний синдром «дамських підборів» і симптом Беньє–Мещерського [17]. Ступінь вираженості основних ознак може бути різним, що і визначає деякі клінічні різновиди захворювання: відцентрову еритему, розацеаподібну, гіперкератотичну, гіпсоподібну, себорейну, верукозну, папіломатозну, дисхромічну, пігментну, геморагічну, пухлиноподібну і глибоку форми ЧВ [15].

При обмеженому ЧВ на шкірі спостерігають 1–3 осередки, при дисемінованому – понад 3.

Дисемінований ЧВ (L93.0) характеризується множинними осередками ураження, подібними до таких при дискоїдній формі, але дрібнішими (0,3–3 см) або еритематозно-набряклими. Бляшки без вираженого фолікулярного гіперкератозу та рубцевої атрофії [3]. На долонях і підошвах можуть виникати васкуліти, у ділянках кистей, стоп і колінних суглобів – акроціаноз. Переважно уражуються відкриті ділянки тіла, а також груди та спина. Хворі нерідко скаржаться на помірне підвищення температури тіла, біль у суглобах, загальну слабість. Частіше, ніж при дискоїдній формі, виявляються ознаки ураження внутрішніх органів, є велика імовірність розвитку системного процесу (рис. 1) [9, 19].

Kutasevich_Savenkova_8(57)_1.jpg

Після завершення патологічного процесу на шкірі у хворих на ХЧВ розвивається рубцева атрофія. Може спостерігатися дифузна нерубцева алопеція («вовчакове» волосся, алопеція зачатків волосся, вогнищева алопеція) і рубцева алопеція на волосистій частині голови. Поряд із дискоїдними осередками виявляють телеангіектазії, зони пігментації та депігментації.

Ураження судин шкіри призводить до васкулопатій, що характеризуються судинним ліведо, навколонігтьовими телеангіектазіями, синдромом Рейно, еритромелалгіями [2, 6, 24].

Відцентрова еритема Бієтта (L93.0) спостерігається у хворих на ХЧВ значно рідше (у 2,5–11%) і є поверхневим варіантом шкірної форми [3]. Осередки ураження розташовуються в середній частині обличчя, захоплюючи ніс і симетрично – щоки, можуть мати форму метелика. Вони світло-рожевого кольору, часто з дрібними крововиливами; фолікулярний гіперкератоз і атрофія не виражені. Ця форма ЧВ частіше, ніж інші форми, трансформується в СЧВ [26]. Клінічно близький до відцентрової еритеми Бієтта розацеаподібний ЧВ, при якому на фоні еритеми виникають множинні папули, але без пустул (рис. 2).

При глибокій формі ЧВ Капоші–Ірганга (L93.2), яка розвивається рідко (1–2% усіх випадків ХЧВ) і має схильність до переходу в системну форму, клінічно спостерігають один або кілька глибоко розташованих щільнуватих вузлуватих утворень, шкіра над якими незмінена або застійно-синюшного кольору. Осередки розташовуються переважно в ділянці плечей, щік, лоба, сідниць, існують тривалий час; можлива кальцифікація. Після завершення процесу залишається глибока атрофія шкіри, втягнуті рубці [25]. Звичайно одночасно виявляють типові осередки дискоїдного ЧВ. Розвивається переважно в дорослих [3].

Виділяють три форми ЧВ на слизовій оболонці порожнини рота та червоній облямівці губ: типову, ексудативно-гіперемічну й ерозивно-виразкову (L93.0; рис. 3, 4). Вони можуть тривалий час залишатись ізольованими.

Kutasevich_Savenkova_8(57)_2_4.jpg

Висипання частіше локалізуються на нижній губі у вигляді еритеми, набряку, гіперкератозу, тріщин, рясних нашарувань лусочко-кірок. Осередки нерідко поширюються на прилеглі ділянки шкіри, а також на слизову оболонку рота (за типом ексфоліативного хейліту або екземи). До особливостей ЧВ з локалізацією на червоній облямівці губ належить розвиток вторинного гландулярного хейліту, що спостерігається у 25% хворих при ерозивно-виразковій формі. Ізольовані осередки в порожнині рота є казуїстикою: їх можна виявити по лінії змикання зубів, на піднебінні, яснах у вигляді різко окреслених висипань червоного або червонясто-синюшного кольору, що незначно піднімаються над прилеглими тканинами, з білуватим або дещо атрофічним центром. Вони можуть також мати вигляд яскравої набряклої еритеми, схильної до ерозування, або виразки. Суб’єктивно хворих турбує відчуття печіння і болючість під час їди. Висипання в порожнині рота звичайно поєднуються з іншими шкірними проявами. Розвивається частіше в жінок. Перебіг хронічний, може ускладнюватися розвитком спиноцелюлярного раку, особливо на червоній облямівці губ [1].

Також виділяють:

папіломатозний ЧВ – його осередки, покриті роговими нашаруваннями, набувають бородавчастого характеру і піднімаються над прилеглою шкірою. Рідкісна форма з локалізацією на кистях, волосистій частині голови, що нагадує бородавчастий червоний плоский лишай. Розглядають як ознаку злоякісної трансформації;
• гіперкератотичний ЧВ – близький до папіломатозного. Осередки мають вигляд гіпсоподібних або нагадують шкірний ріг. Цю форму також вважають початковою стадією раку;
пухлинний ЧВ – дуже рідкісна форма. Гіперкератоз виражений слабко, осередки набряклі, значно піднімаються над рівнем прилеглої шкіри, червоного кольору, покриті множинними рубчиками;
дисхромічний ЧВ — вирізняється депігментацією центральної зони і гіперпігментацією периферичної зони осередків ураження;
пігментний ЧВ – представлений пігментними плямами з незначно вираженим фолікулярним гіперкератозом;
телеангіектатичний ЧВ – рідкісна форма, що виявляється сітчастими осередками розширених судин.

За наявності у хворого себореї осередки вкриваються масивними пухкими жовтуватими лусочками. У разі подібності клінічної картини ЧВ до туберкульозного вовчаку виділяють таку її форму, як lupus erythematosus (LE) tuberculoideus; за наявності крововиливів в осередках ураження – LE hemorrhagicus. Казуїстично на осередках ЧВ можуть виникати бульозні елементи, іноді згруповані, як при герпетиформному дерматиті Дюрінга.

У хворих з еритематозно-інфільтративною стадією ХЧВ залежно від ступеня тяжкості спостерігають дві та більше набряклі плями, які мають більші розміри по периферії, чітко контуровані, рожевого кольору, іноді з ліведним відтінком і телеангіектазіями в центрі. На шкірі обличчя виявляють рожеві плями, що пов’язані з ураженням судин. Ці плями, поширюючись і зливаючись, за обрисами нагадують метелика, спинка якого розташовується на носі, а крила – на щоках, без залучення носогубної складки. Наведена ознака є класичною візитівкою ХЧВ (рис. 5).

У хворих з гіперкератотично-інфільтративною стадією спостерігаються інфільтративні осередки, у центрі яких виявляють дрібні, азбестоподібні, щільно розташовані лусочки плоского епітелію. При знятті лусочок у пацієнтів визначають позитивні симптоми «дамських підборів» і Беньє–Мещерського. Для клінічної картини ХЧВ характерна наявність сально-рогових пробок у вушних раковинах, що нагадують поверхню наперстка (симптом Хачатуряна; рис. 6).

У деяких хворих з дискоїдною та дисемінованою формами ЧВ спостерігали дифузну алопецію.

При атрофічній стадії в центрі осередку ураження шкіри виявляють атрофію. Шкіра стоншена, депігментована, з множинними телеангіектазіями. Периферично зберігається інфільтрація та гіперпігментація (рис. 7). На волосистій частині голови внаслідок рубцеподібної атрофії залишається стійке облисіння (рис. 8). При хронічній рубцевій алопеції, спричиненій ЧВ, іноді виникає плоскоклітинний рак.

Kutasevich_Savenkova_8(57)_5_8.jpg

Алгоритм обстеження хворих на ХЧВ з визначенням прогностично несприятливих факторів:

І. Скарги на фотосенсибілізацію, схуднення, лихоманку, слабість, стомлюваність та інші прояви загальнотоксичного синдрому.

ІІ. Анамнез хвороби та життя із визначенням спадкового фактора, віку, в якому дебютувало захворювання, фактора впливу (стреси, аборти, пологи, прийом медикаментів, супутні захворювання), початку лікування через 4 роки від початку захворювання, застосування гормонів чи цитостатиків, неефективності традиційної терапії, частоти загострень.

ІІІ. Характеристика місцевих проявів захворювання (еритематозні плями (у формі метелика), азбестоподібні лусочки із шипиками (позитивний симптом Беньє–Мещерського та «дамських підборів»), відцентрова еритема, люпус-хейліт, капілярити, енантема слизових оболонок, бульозні висипання, атрофія, зубцеподібна алопеція, трофічні порушення, сітчасте ліведо та ін.).

IV. Клініко-лабораторне дослідження, що включає:

1) загальноклінічне дослідження крові з можливим виявленням гіпохромної анемії, тромбоцитопенії, лейкопенії, збільшення ШОЕ;

2) наявність LE-клітин (діагностично значущим є виявлення не менше 5 клітин на 1 000 лейкоцитів). При негативному результаті дослідження проводиться триразово 1 раз на 10 днів, при цьому у хворих на дискоїдний ЧВ результат позитивний тільки в 3–7% випадків, а при СЧВ – в 70–80% випадків. Таким чином, їх поява розглядається як загроза трансформації осередкової форми в системну;

3) загальноклінічне дослідження сечі (протеїнурія, еритроцитурія, циліндри гіалінові, зернисті, зниження клубочкової фільтрації);

4) метаболічні дослідження крові з можливим виявленням гіперпротеїнемії, диспротеїнемії (за рахунок гіпергаммаглобулінемії), підвищення рівня креатиніну, підвищення вмісту сіалових кислот, гаптоглобіну, поява С-реактивного протеїну;

5) характеристика сполучнотканинного обміну з можливим підвищенням рівня серомукоїдів і глікопротеїдів;

6) імунологічний аналіз крові з можливим виявленням зменшення кількості та функціональної активності Т-лімфоцитів, у тому числі Т-супресорів, гіперфункціонування В-лімфоцитів, підвищення кількості IgG, IgM, ЦІК;

7) підвищення індексу реакції антитіл до нативної ДНК (нДНК), денатурованої (дДНК) і формалізованої (фДНК). нДНК виявляють у 95% хворих на СЧВ і у 30–40% пацієнтів із дискоїдним ЧВ.

V. Гістологічне дослідження шкіри:

1) еритематозно-інфільтративна стадія характеризується:

• набряком, вакуолізацією клітин базального шару та гіперкератозом епідермісу;
• набряком, потовщенням колагенових волокон сосочкового і верхніх відділів ретикулярного шару дерми;
• розширенням і повнокров’ям венозних і лімфатичних судин, екстравазатами;
• васкулярними та периваскулярними інфільтратами з імунокомпетентних клітин, також навколо придатків шкіри;

2) інфільтративно-гіперкератотична стадія:

• набряк клітин і гіпохроматоз ядер клітин шипуватого шару епідермісу;
• гіперкератоз, рогові пробки, фолікулярний гіперкератоз, особливо в устях епітеліальних волосяних фолікулів;
• різна товщина й атрофія росткового шару епідермісу, чергування осередків акантозу зі стоншеним епідермісом і згладженими епідермальними виростами;
• осередкові лімфоїдні інфільтрати дерми;

3) атрофічна стадія:

• дистрофія, набряк, гіпохроматоз ядер клітин, облисіння, рогові кісти;
• стоншення, ущільнення, гомогенізація колагенових волокон, мала кількість клітин сполучної тканини дерми, облітерація й атрофія судин, розпад, фрагментація та мала кількість еластичних волокон; майже повна відсутність запального інфільтрату.

Пряма і непряма реакція імунофлуоресценції дає змогу виявляти фіксовані антитіла до базальної мембрани (БМ). У прямій реакції імунофлуоресценції використовують біопсійний матеріал від хворого, у непрямій – сироватку хворого і тест-систему; вовчакова смуга в зоні дермо-епідермального з’єднання у хворих на дискоїдний ЧВ виявляється в 70% випадків.

VI. Виявлення патології внутрішніх органів для оцінки системності процесу.

Показання до консультацій інших фахівців: виявлення ознак системності чи загрози переходу обмеженого процесу в системний, виражені зміни досліджуваних показників; підозра на ураження внутрішніх органів; наявність соматичних захворювань (ревматолог, гастроентеролог, окуліст та ін.) [13].

Шкала оцінки ступеня тяжкості хронічного ЧВ

І. Скарги на фотосенсибілізацію (1 бал), схуднення (1 бал), лихоманку (1 бал), слабість, стомлюваність та інші прояви загальноінтоксикаційного синдрому (1 бал).

ІІ. Анамнез життя та хвороби: наявність спадкового фактора (1 бал), неефективність традиційної терапії (1 бал).

ІІІ. Характеристика патологічного процесу на шкірі:

а) поширеність шкірного процесу: до 5% площі – 1 бал; від 5 до 10% – 2 бали; понад 10% – 3 бали;

б) патологічні зміни на шкірі, що характеризують гостроту процесу: немає – 0 балів; гіперемія – 1 бал; гіперемія на тлі запальної інфільтрації – 2 бали; лусочки на тлі гіперемії та інфільтрації, гіперкератоз – 2 бали; бурий колір – 1 бал; наявність кількох зазначених ознак – 3 бали;

в) атрофічні зміни: відсутність атрофії – 0 балів; наявна не на всіх ділянках – 1 бал; наявна на всіх ділянках – 2 бали.

IV. Клініко-лабораторне дослідження:

1) патологічні зміни з боку периферичної крові: гіпохромна анемія; тромбоцитопенія; лейкопенія; збільшення ШОЕ (немає – 0 балів, невиражені зміни – 1 бал, виражені – 2 бали, сукупність кількох ознак – 3 бали);

2) наявність LE-клітин (є – 2 бали, немає – 0 балів);

3) патологічні зміни з боку нирок і сечовивідних шляхів: протеїнурія; циліндрурія; мікрогематурія (є – 2 бали, немає – 0 балів);

4) патологічні зміни, що характеризують гострозапальні прояви та синдром ендогенної інтоксикації: гіперпротеїнемія; диспротеїнемія (за рахунок гіпергаммаглобулінемії); підвищення рівня креатиніну; підвищення вмісту сіалових кислот, рівня молекул середньої маси (МСМ; немає – 0 балів, невиражені зміни – 1 бал, виражені – 3 бали), поява С-реактивного протеїну (4 бали);

5) характеристика імунного статусу:

а) зменшення кількості та функціональної активності Т-лімфоцитів, у тому числі Т-хелперів (CD4) і Т-супресорів (CD8), а також зміни кількості натуральних кілерів (CD16), В-лімфоцитів (CD20), експресії рецепторів апоптозу (CD95) та фактора адгезії клітин (CD54); підвищення кількості IgG і IgM, ЦІК і ЦІК-константи (немає – 0 балів, невиражені зміни – 1 бал, виражені – 2 бали, сукупність більше двох ознак – 3 бали);

б) рівень антитіл до нДНК, дДНК і фДНК (нормальний – 0 балів, підвищений – 1 бал, значно підвищений – 2 бали);

6) генетичні дослідження, наприклад, наявність генетичної схильності (при виявленні генотипу АА) – 1 бал, знижена схильність (за наявності генотипу AG і GG) – 0 балів.

І ступінь тяжкості захворювання встановлюють у разі суми балів до 14, ІІ – від 15 до 20 балів, ІІІ – понад 20 балів.

Досвід клінічного спостереження за хворими засвідчує необхідність визначення ступеня тяжкості ХЧВ на початку, наприкінці лікування та при повторних звертаннях до лікаря.

Використання розробленої шкали оцінки ступеня тяжкості захворювання показало високу точність прогнозування – 91,3% і чутливість (відсоток правильно кваліфікованих тяжких випадків) – 86,2%.

Зазначена точність при використанні розробленої шкали була значно вищою, ніж у разі суб’єктивної оцінки тяжкості захворювання лікарем (загальна точність становила 52,5%, чутливість – 44%) [11, 12].

Використання алгоритму дослідження та визначення ступеня тяжкості дерматозу за шкалою дає змогу призначати адекватний комплекс лікувально-профілактичних заходів, оцінити ефективність терапії і динаміку стану хворих під час диспансерного спостереження, що дає змогу запобігти прогресуванню захворювання та виникненню рецидивів, підвищити якість життя пацієнта і отримати значний соціально-економічний ефект.

Висновки

1. На сучасному етапі спостерігається тенденція до зростання питомої ваги тяжких поширених форм ХЧВ. Встановлено, що при дебюті захворювання у віці до 20 і після 50 років у пацієнтів, які не отримували лікування протягом 4,8±1,2 року від початку захворювання, у тому числі з обмеженим процесом і помилковим діагнозом, спостерігається швидке прогресування дерматозу із розвитком середнього ступеня тяжкості і тяжкого перебігу. ХЧВ найчастіше поєднується з патологією гепатобіліарної системи (38,5%) та травного тракту (22,1%).

2. Аналіз особливостей перебігу ХЧВ дав змогу розробити алгоритм обстеження хворих з визначенням прогностично несприятливих ознак.

3. З урахуванням результатів клініко-лабораторного обстеження хворих запропоновано шкалу оцінки ступеня тяжкості, що дає змогу об’єктивно визначити стан хворих і призначити відповідний комплекс лікувально-профілактичних заходів. Легкий ступінь захворювання констатують при сумі балів до 14, середній ступінь тяжкості – від 15 до 20 балів, тяжкий – понад 20 балів. Використання шкали має високу точність (91,3%) та чутливість (86,2%), що перевищує суб’єктивну оцінку лікаря (52,5 і 44% відповідно).

Список літератури – у редакції

Поділитися з друзями:

Книги

збірка - Гиперчувствительность к лекарственным препаратам. Руководство для врачей
збірка - Спадкові захворювання шкіри
збірка - Герпесвірусні нейроінфекції  людини
збірка - Атлас: герпесвірусні нейроінфекцїї
збірка - Дитяча дерматовенерологія
збірка - Иммунодефицитные болезни человека
збірка - Хвороби шкіри жінок у віковому аспекті
збірка - Клиника, диагностика и лечение герпетических инфекций человека: руководство для врачей
збірка - Клиническая иммунология и аллергология