Розділи: Актуальна тема |

Андрогенетична алопеція

сторінки: 14-17

Л.А. Болотна, д.м.н., професор, зав. кафедри дерматовенерологіїХарківська медична академія післядипломної освіти

Bolotna_8(57).jpg

Випадіння волосся є поширеною проблемою, яка турбує близько 50% чоловіків і жінок будь-якого віку. У більшості пацієнтів випадіння волосся відбувається внаслідок порушень циклу росту волосся (нерубцева алопеція), рідше причиною алопеції можуть бути запальні процеси, що зумовлюють незворотну втрату волосяних фолікулів (хронічний червоний вовчак, обмежена склеродермія тощо) [2, 4, 14]. Група нерубцевих алопецій неоднорідна за складом і включає кілька окремих нозологій, серед яких у дерматологічній практиці найчастіше спостерігається андрогенетична алопеція (АГА) [1].

АГА — нерубцева прогресуюча мініатюризація волосяних фолікулів, що розвивається, як правило, у осіб зі спадковою схильністю [6]. Частота виникнення АГА становить близько 80% усіх випадків випадіння волосся у чоловіків і 20–40% – у жінок. У чоловіків АГА розвивається звичайно після пубертату, у жінок — у віці 20—30 років. Частота і тяжкість захворювання збільшується з віком. АГА виявляють у 80% чоловіків європеоїдної раси і 30–35% жінок віком 70 років і старших [2, 14, 16].

Розвиток АГА зумовлений автосомно-домінантним геном з варіабельною пенетрантністю та експресивністю, при цьому дія гену реалізується лише під впливом андрогенних гормонів, але підвищення їх вмісту у чоловіків не обов’язкове [14]. Нещодавно як можливі генетичні чинники схильності до АГА визначено поліморфізм гену андрогенного рецептора на Х-хромосомі та пов’язані із хворобою гени на автосомних хромосомах 3q26 або 20p11 [9].

АГА є андрогензалежною ознакою і може бути зумовлена одним із нижченаведених чинників: підвищена чутливість клітин дермального сосочка волосяних фолікулів до дигідротестостерону (ДГТ), збільшена щільність андрогенних рецепторів і/або підвищена активність ферменту 5α-редуктази 2-го типу, що перетворює тестостерон на 5α-ДГТ (периферичний андрогенізм) [11]. Після зв’язування гормону з рецептором утворений комплекс переміщується в ядро клітини і стимулює експресію генів, які кодують цитокіни і фактори росту, що регулюють проліферацію і диференціювання клітин матриксу волосяної цибулини. Як наслідок відбувається скорочення фази анагену і мініатюризація термінального волосся в андрогенчутливих зонах до розмірів пушкового волосся [20].

Майже в усіх чоловіків з АГА рівень циркулюючих у крові андрогенів перебуває в межах норми.

Етіологічними чинниками розвитку АГА у жінок можуть бути патологічні зміни яєчників і надниркових залоз (синдром полікістозних яєчників, гіперплазія кіркової речовини надниркових залоз, гормонпродукуючі пухлини тощо), зниження рівня білка, що зв’язує статеві гормони, різке зниження рівня естрогену після пологів, використання контрацептивних препаратів з високим андрогенним потенціалом або інших засобів (тестостерон, глюкокортикоїди тощо) [1, 2, 20]. Роль андрогенів у розвитку АГА у жінок не так очевидна, як у чоловіків, можливий розвиток хвороби за участю інших чинників [12].

АГА – прогресуюче стоншування волосся в лобовій і/або тім’яній ділянках голови – розвивається по-різному у чоловіків і жінок [1, 4]. Характерною ознакою АГА у чоловіків є залисини по лобовій лінії росту волосся, в основному у формі трикутника, з наступним стоншуванням волосся в тім’яній ділянці. Навіть у найтяжчих випадках АГА не поширюється на потилицю і бічні ділянки волосистої частини голови. При АГА за чоловічим типом, згідно з класифікацією Гамільтона (Hamilton, 1951), модифікованою Норвудом (Norwood, 1970), виділяють 7 стадій захворювання (рис. 1):

Bolotna_8(57)_1.gif

I – облисіння практично не помітне;

II – невелике відступання передньої лінії росту волосся;

IIа – відступання передньої лінії росту волосся, волосся стає рідшим уздовж середньолобової лінії скальпа;

III – значне відступання передньої лінії росту волосся;

IIIа – інтенсивне відступання передньої лінії росту волосся, розширення зони порідіння;

IIIv – волосся випадає в основному в тім’яній ділянці, одночасно може спостерігатися незначне лобове облисіння;

IV – порідіння або відсутність волосся в тім’яній ділянці, лобове і лобово-скроневе облисіння збільшується в напрямку тімені;

IVа – облисіння поширюється за середньовінцеву лінію та має напівкруглу форму;

V – інтенсивне облисіння в лобовій і тім’яній ділянках, яке розділене вузькою смужкою рідкого волосся;

Vа – суцільне облисіння лобової і тім’яної ділянок скальпа;

VI – уся зона облисіння поширюється латерально і назад;

VII – залишається вузька смужка волосся від скроневих ділянок до потилиці.

Проте у деяких випадках у чоловіків розвивається дифузне стоншення волосся в тім’яній ділянці зі збереженням лобової лінії росту волосся за типом, що нагадує модель Людвіга у жінок.

У жінок АГА звичайно виявляється як дифузне порідіння або стоншення волосся в центральнотім’яній ділянці при збереженні лобової лінії росту волосся, спостерігається ураження тім’яної і потиличної ділянок [6]. При АГА за жіночим типом, згідно з класифікацією Людвіга, виділяють 3 стадії захворювання (рис. 2, а):

I – порідіння волосся в тім’яній ділянці, фронтальна смужка завширшки 1–3 см залишається незміненою;

II – виражене порідіння волосся в тім’яній ділянці;

III – виражене порідіння волосся фронто-парієтотемпоральної ділянки, у фронтальній ділянці волосся залишається незміненим.

Одним із типів облисіння у жінок є модель «ялинки» (рис. 2, б), яка, аналогічно моделі Людвіга, має 3 стадії і характеризується дифузним порідінням волосся центральнотім’яної ділянки. При цьому в процес залучається і лобова лінія росту волосся. Іноді у жінок втрата волосся може відбуватися за чоловічим типом облисіння [3].

Bolotna_8(57)_2.gif

Діагноз АГА, як правило, встановлюється клінічно під час огляду волосся, шкіри голови та ґрунтується на наявності наступних клінічних проявів: прогресування стоншування волосся і візуальне підтвердження зсуву фронтальної лінії росту волосся, заміщення жорсткого волосся пушковим в лобово-тім’яній ділянці, а також сімейного анамнезу. У пацієнтів з АГА слід уточнити харчовий раціон, наявність шкідливих звичок (тютюнокуріння), прийом лікарських засобів (хіміотерапевтичних чи гормональних препаратів з проандрогенною або антитиреоїдною дією, анаболічних стероїдів, β-блокаторів та ін.); у жінок необхідно орієнтовно зібрати гінекологічний анамнез, щоб виключити вплив гормональних порушень або супутніх основних захворювань.

У разі виникнення діагностичних сумнівів необхідно провести додаткові дослідження. У пацієнтів з АГА тест натягнення волосся є позитивним тільки в активній фазі при збільшенні кількості телогенного волосся на ураженій ділянці. Підрахунок кількості волосся, що перебуває в різних фазах росту – трихограма, – визначає дисбаланс між кількістю волосяних фолікулів в стадії росту і стадії спокою.

Збільшення частки волосся, що перебуває в стадії фелогену, до 30% – найбільш рання ознака АГА.

Метод дерматотрихоскопії дає змогу оцінити стан цибулин і стрижнів волосся, усть волосяних фолікулів, шкіри волосистої частини голови.

У випадках, коли не менше 6% досліджуваного волосся має ознаки мініатюризації волосяних цибулин, діагноз АГА не викликає сумніву.

У разі клінічних ознак АГА за відсутності сімейного анамнезу, проявів надлишку андрогенів, наприклад, акне, гірсутизму, порушень менструального циклу, галактореї, слід провести ендокринологічне дослідження для виявлення можливих захворювань гіпофіза, яєчників, надниркових залоз, щитоподібної залози. Іноді для уточнення діагнозу проводять біопсію шкіри голови. Для виключення будь-яких системних розладів виконують повний аналіз крові, серологічне дослідження на сифіліс, антинуклеарний фактор, антитіла до ДНК, визначення концентрації сироваткового заліза, феритину, загальної залізозв’язуючої здатності сироватки крові.

Терапія АГА має ґрунтуватися на принципах доказовості і впливати на патогенетичні ланки [5, 10, 19]. Останніми роками для лікування АГА розроблено ефективні препарати для місцевого застосування і пероральні засоби, які все частіше використовують у дерматологічній практиці, але які, на жаль, не сприяють вилікуванню пацієнтів. Пероральний фінастерид і місцевий міноксидил на сьогодні є фармакологічними препаратами, ефективність яких науково доведено. Як правило, при лікуванні АГА зменшення випадіння волосся спостерігається через 3–6 міс, а помітне відновлення росту волосся – через 6–12 міс. У повсякденній клінічній практиці вибір конкретного методу лікування АГА залежить не тільки від його ефективності, а й від доцільності, ризику і вартості.

Місцеве використання 2% міноксидилу розглядають як терапію першої лінії у чоловіків і жінок з АГА. Точний механізм дії міноксидилу невідомий. Його активний метаболіт, міноксидилу сульфат, відкриває АТФ-чутливі калієві канали в мембранах клітин, які забезпечують судинорозширювальний ефект. При дослідженні кровотоку шкіри після зовнішнього застосування міноксидилу виявлено суперечливі результати. Спостерігали інші можливі ефекти міноксидилу на волосяні фолікули: підвищення експресії мРНК фактора росту судинного ендотелію спричинює ангіогенез у сосочках шкіри, активація цитопротекторної простагландин-синтази-1 стимулює ріст волосся тощо [15]. Основною перевагою застосування міноксидилу є подовження фази анагену і збільшення діаметра волосяного стрижня незалежно від причини випадіння волосся. Лікування перетворює частково мініатюризоване волосся на термінальне і частково нормалізує морфологію волосяного фолікула. У деяких хворих може спостерігатися посилене випадіння волосся протягом перших місяців лікування. Це тимчасовий стан, який свідчить, що препарат стимулює телогенні фолікули до повторного входження у фазу анагену.

Основний побічний ефект топічного міноксидилу – гіпертрихоз обличчя, який спостерігається у 3% пацієнтів і, як правило, спричинюється некоректним застосуванням препарату, рідко – системною абсорбцією. У пацієнтів, що застосовують 5% розчин міноксидилу, частіше реєструють алергійний контактний дерматит, сухість і свербіж, які після закінчення лікування звичайно регресують [17].

Фінастерид є інгібітором 5α-редуктази 2-го типу, приблизно на 65% знижує рівень ДГТ у сироватці крові, передміхуровій залозі та шкірі голови. Фінастерид швидко всмоктується в травному каналі; максимальна його концентрація в плазмі крові досягається через 1–2 год після прийому, 90% препарату зв’язується з білками крові. Фінастерид метаболізується в печінці шляхом гідроксилювання й окиснення з використанням шляхів Р4503А4, але без взаємодії з іншими лікарськими засобами, які також метаболізуються цим цитохромом. Прийом чоловіками фінастериду у дозі 1 мг на добу сприяв значному збільшенню загальної кількості волосся порівняно з плацебо [13]. Припинення прийому фінастериду зумовлює рецидив симптомів. Ефективність фінастериду у жінок не доведено [18].

Лікування фінастеридом у 2% чоловіків може спричинити депресію, зниження лібідо, порушення еякуляції та імпотенцію. Препарат знижує рівень простат-специфічного антигену; чоловіки, які вживають фінастерид, повинні утримуватися від донорства крові.

Фінастерид протипоказаний вагітним через ризик фемінізації плода чоловічої статі.

Участь андрогенів в етіології АГА зумовила широке застосування гормональних препаратів (пероральні антиандрогени й естрогени), хоча докази ефективності будь-якого з них обмежені або взагалі відсутні. Топічні антиандрогени (флуридил, фулвестрант) при АГА у чоловіків виявилися неефективними [8]. Результати ефективності місцевих естрогенних препаратів (альфа-естрадіол) для лікування АГА у жінок суперечливі.

Хірургічне відновлення волосся включає пересадку волосся, хірургічне зменшення враженої ділянки шкіри голови, комбінацію обох методів.

У деяких клінічних ситуаціях, коли засоби основної терапії протипоказані або спричинюють побічні ефекти, які змушують відмінити призначене лікування, використовують альтернативні методи і засоби терапії АГА, спрямовані на стимуляцію відновлення росту волосся, покращення васкуляризації фолікулів, інгібіцію 5α-редуктази та ін. (амінокислоти, вітаміни, рослинні екстракти, кетоконазол та ін.). Амінокислоти, особливо цистеїн, імовірно, сприяють збільшенню вмісту факторів росту волосся [1, 5]. Вітамінам притаманні властивості стимулювати ріст волосся і позитивно впливати на їх живлення [1, 4, 7]. Мікроелементи (мідь, цинк) можуть покращувати живлення волосся, але в дослідженнях, присвячених вивченню зв’язку між концентрацією мікроелементів і вітамінів у сироватці крові та волосяному фолікулі, не вдалося підтвердити цей взаємозв’язок.

Пацієнти часто стикаються з проблемою декларування ефективності застосування фармацевтичних і косметичних препаратів системної та місцевої дії в лікуванні АГА, у більшості випадків не підтвердженої науковими дослідженнями.

Дерматологічні лабораторії Дюкрей розробили низку засобів системної (Анакапс) та місцевої дії (лосьйони Хроностим, Неоптид, Анастим) для лікування та профілактики нерубцевих алопецій, ефективність яких оцінювали з дотриманням принципів доказової медицини.

Показаннями до застосування капсул Анакапс є нерубцева алопеція у чоловіків і жінок (у тому числі АГА), а також оніходистрофії. Завдяки своїй унікальній збалансованій формулі вітамінізовані капсули Анакапс забезпечують повний догляд за ослабленим та схильним до випадіння волоссям. Компоненти полівітамінного засобу покращують кератогенез і стимулюють ріст волосся (сірковмісні амінокислоти цистеїн і метіонін), мають антиоксидантну та метаболічну дію (ізофлавони сої, вітаміни Е, В5, В6, В8, РР, цинк). Покращення стану волосся завдяки застосуванню прапарату Анакапс доведено клінічно. За даними тесту натягнення волосся і відеотрихограми, через 4 міс застосування препарату на 78% зменшилася втрата волосся і на 26% посилився ріст волосся.

Автор має позитивний досвід застосування в лікуванні АГА у чоловіків лосьйону Хроностим, дія активних компонентів якого реалізується відповідно до часу доби. Хронозапрограмована формула лосьйону Хроностим, який має два різновиди, забезпечує дію активних компонентів засобу з урахуванням акрофази концентрації тестостерону та чутливості клітин волосяного фолікула до стимулюючих сигналів. Компоненти лосьйону Хроностим Ранок блокують дію тестостерону на клітини волосяної цибулини шляхом пригнічення ферменту 5α-редуктази, що зменшує стоншення волосся (екстракт пальми сабаль 0,3%), активують мікроциркуляцію і покращують проникну здатність активних речовин (токоферолу нікотинат). Складники лосьйону Хроностим Вечір стимулюють кровообіг у шкірі голови (екстракт рускусу, збагачений неорусцином) за рахунок посилення продукції судинного ендотеліального фактора росту (VEGF), обмін речовин і ріст волосся (GP4G – дігуанозин тетрафосфат).

Клінічно доведено значне посилення росту волосся у 105 пацієнтів з АГА віком 19–64 років після 2-місячного застосування засобів Хроностим. Кількість волосся збільшилася на 24% (з 132 до 165 волосин на 1 см2, за даними відеотрихограми), що порівнянно з ефективністю 2% розчину міноксидилу.

Дерматологічні лабораторії Дюкрей винайшли формулу, що зупиняє стоншення волосся у жінок і стимулює його ріст. Неоптид – перший біостимулюючий лосьйон проти випадіння волосся за жіночим типом, який подовжує фазу анагену, збільшуючи життєвий цикл волосся і запобігаючи його стоншенню, тобто діє на 2 основні механізми, що спричинюють хронічне випадіння волосся у жінок. Неоптид містить тетрапептид 15% – сполуку з чотирьох амінокислот (валін, тирозин, лізин, аспарагінова кислота), що подібна до субстанції Р. Цей компонент діє безпосередньо на волосяну цибулину та значно подовжує фазу росту волосся, завдяки чому процес випадіння сповільнюється. Комплекс судинотропних активних інгредієнтів – екстракт рускусу 5%, GP4G (високоенергетична молекула з планктону Artemia salina) 0,5%, нікотинамід 2% – стимулюють кровообіг за рахунок синтезу VEGF і розширення судин, активують клітинний метаболізм, сприяючи відновленню повноцінного живлення волосся. Доведено клінічну ефективність препарату: через 6 міс лікування, за даними фототрихограми, відзначено збільшення кількості анагенного волосся на 6,24 волосини на 1 см2, зменшення кількості телогенного волосся на 4,62 волосини на 1 см2.

Усі засоби для лікування та профілактики випадіння волосся дерматологічних лабораторій Дюкрей мають патогенетично обґрунтований унікальний механізм дії, достатньо високу ефективність при АГА у чоловіків і жінок, порівнянну з такою топічних лікарських засобів (міноксидил), гарну переносимість, відмінні косметичні властивості.

При бажанні пацієнта може застосовуватися корекція облисіння за допомогою естетичних засобів – перук, шиньйонів чи накладок, які суттєво покращують зовнішній вигляд.

Лікувальний режим для пацієнтів, які страждають на АГА, полягає в усуненні/профілактиці негативного впливу можливих пускових чинників. Слід проаналізувати характер харчування, спосіб життя і звички пацієнта (часті стреси, звичка не покривати голову в холодну та спекотну пору року), супутню соматичну та дерматологічну патологію (ендокринні захворювання, себорейний дерматит та ін.), а також медикаментозне лікування (вживання глюкокортикоїдів, анаболічних гормонів та ін.).

Список літератури – у редакції

Поділитися з друзями:

Книги

збірка - Гиперчувствительность к лекарственным препаратам. Руководство для врачей
збірка - Спадкові захворювання шкіри
збірка - Герпесвірусні нейроінфекції  людини
збірка - Атлас: герпесвірусні нейроінфекцїї
збірка - Дитяча дерматовенерологія
збірка - Иммунодефицитные болезни человека
збірка - Хвороби шкіри жінок у віковому аспекті
збірка - Клиника, диагностика и лечение герпетических инфекций человека: руководство для врачей
збірка - Клиническая иммунология и аллергология