Розділи: Актуальна тема |

Особливості діагностики та лікування хронічних обструктивних захворювань легенів за різних клінічних ситуацій

сторінки: 5-10

Л.Д. Тодоріко, д.м.н., професор, зав. кафедри фтизіатрії та пульмонології Буковинський державний медичний університет, м. Чернівці

Todorico_3_2010.jpg

Сьогодні в багатьох країнах світу внаслідок постаріння населення і все потужнішої дії чинників ризику, зокрема куріння, спостерігається зростання поширеності хронічних обструктивних захворювань легенів (ХОЗЛ) і захворюваності на них [25, 39]. Згідно з останніми статистичними даними, на ХОЗЛ страждають від 8 до 22% дорослого населення віком 40 років і старші. Поширеність ХОЗЛ у світі серед чоловіків і жінок становить 9,3 і 7,3%, а серед курців – 26,2 і 2,7% відповідно [2, 27, 41]. За прогнозами експертів [7, 28, 40], безперервно зростає частка ХОЗЛ у структурі смертності. Так, якщо у 1990 р. ХОЗЛ посідали 6-те місці серед причин смерті, то до 2020 р. очікується їх переміщення на третю позицію.

Оскільки на ХОЗЛ страждають пацієнти похилого та літнього віку, характерною є висока коморбідність бронхолегеневої та серцевої патології, зокрема поєднання із серцево-судинними захворюваннями (ССЗ) [5, 9, 37].

На думку багатьох клініцистів [1, 8, 34, 47], що тяжчий перебіг ХОЗЛ, то імовірнішим є розвиток таких ускладнень з боку серцево-судинної системи (ССС), як аритмія, інфаркт міокарда, прогресування ішемічної хвороби серця (ІХС), артеріальної гіпертензії (АГ).

Саме поєднання ХОЗЛ з ІХС та АГ, частота якого коливається від 6,8 до 72,3%, за даними різних авторів, зумовлює низку проблем як у пульмонології, так і в кардіології [4, 21]. ХОЗЛ у поєднанні із супутньою ІХС становить близько 62% у структурі захворюваності пацієнтів старших вікових груп [17]. Аналіз літературних джерел свідчить, що коморбідність ХОЗЛ і АГ спостерігається в 35% випадків [6, 11, 29].

Складність курації пацієнтів з коморбідною патологією поглиблюється ще й тим, що подібна констеляція не є єдиною і проявляється наявністю іншої поєднаної патології (цукровий діабет, нефропатії, метаболічний синдром, остеопороз, гормональна дисфункція), яка своєю чергою вносить певний вклад у підтримання АГ та ІХС та потребує відповідної корекції в умовах наявної поліморбідності [11, 13, 18, 35]. Саме у зазначеної категорії пацієнтів особливо важливим є вміння лікаря призначати індивідуальне лікування з урахуванням конкретної клінічної ситуації.

Численні міжнародні та національні рекомендації з лікування, які ґрунтуються на масштабних трайлових дослідженнях, є важливим орієнтиром, але не звільняють лікаря від необхідності індивідуалізувати лікування з урахуванням особливостей конкретного пацієнта.

Міжнародні багатоцентрові дослідження вирішують питання порівняння ефективності окремих груп препаратів різних класів або їх комбінацій і виконуються на «рафінованих» вибірках хворих, що в реальній клінічній практиці за наявності поєднання різних захворювань в одного пацієнта іноді демонструє абсолютну невідповідність результатам «модельних» досліджень. Жорсткість критеріїв включення пацієнтів в рандомізовані дослідження, що є цілком виправданою з точки зору отримання порівнянних результатів, нерідко призводить до того, що серйозні супутні захворювання стають не лише критеріями виключення, а й залишаються поза увагою дослідників.


Отже, курація хворих на ХОЗЛ у поєднанні з АГ та ІХС, як і будь-якою іншою поєднаною патологією, становить значні труднощі як для лікаря загальної практики, так і для профільного спеціаліста. Вибір програми лікування у хворих на ХОЗЛ із супутніми захворюваннями, окрім урахування високої ефективності, має бути безпечним, не чинити негативний вплив на функцію зовнішнього дихання, легеневу гемодинаміку та мукоциліарний кліренс.

Тригерами коморбідності, що спостерігається найчастіше (ХОЗЛ із ІХС), є ураження мембран клітин, порушення ліпідного обміну, хронічні запальні процеси та дисбаланс у системах чинників синдромів споживання, зокрема про- і антиоксидантних; про- і антиішемічних; реперфузійних і антиреперфузійних; про- і протизапальних, про- і протиатеросклеротичних [15, 24, 28, 35]. Слід зазначити, що ХОЗЛ та ІХС мають спільний чинник ризику – куріння.

За тяжкого перебігу ХОЗЛ у стадії розвитку хронічного легеневого серця (ХЛС) хворих досить часто турбує біль у ділянці серця, що зазвичай виникає або посилюється під час фізичного навантаження і зумовлений збільшенням ступеня системної гіпоксії. Нерідко таким хворим помилково встановлюють діагноз стенокардії. При цьому диференційна діагностика ускладнена, оскільки проведення проб із дозованим фізичним навантаженням у хворих на ХОЗЛ ІІІ стадії у більшості випадків є неможливим.

З іншого боку, у пацієнтів із захворюваннями серця, які ускладнені недостатністю лівого шлуночка, розвиваються застійні явища в легенях, які часто супроводжуються запальним процесом інфекційної природи – так звані кардіогенні пневмопатії [17]. Нерідко у таких хворих спостерігають порушення прохідності бронхів, які помилково розцінюють як прояв загострення або прогресування ХОЗЛ.

Бронхообструкція (БО) негативно впливає на ішемізований міокард, оскільки поглиблює гіпоксію. У хворих на ІХС у поєднанні з БО порушується транспортування кисню в міокард, як за рахунок коронарогенної ішемії міокарда, так і гіпоксії внаслідок зниження парціального тиску кисню артеріальної крові через поступове наростання опору дихальних шляхів, що справляє взаємообтяжувальний вплив на перебіг поєднаних захворювань [5, 9, 14]. За таких умов характерним є розвиток безбольової ішемії міокарда. Це зумовлено тим, що хронічна гіпоксія при БО підвищує поріг больової чутливості. У такому випадку відбувається відповідна адаптація до дефіциту кисню, тому типову стенокардію у цього контингенту хворих спостерігають досить рідко [8].

Особливістю АГ у хворих на ХОЗЛ є неоднозначність трактування її походження: чи це поєднання двох незалежних одне від одного захворювань, чи патогенетичний зв’язок між АГ і ХОЗЛ, який є причиною розвитку АГ [1, 2, 9, 25]. Уже понад 40 років обговорюється питання про виділення симптоматичної «пульмоногенної» АГ у пацієнтів із ХОЗЛ. Уперше зв’язок АГ з БО було відмічено ще М.М. Мухарлямовим, який описував підвищення артеріального тиску (АТ) після наростання явищ БО і спостерігав спонтанне його зниження без використання антигіпертензивних препаратів після припинення бронхоспазму та зменшення вираженості гіпоксемії [21].

Основними ланцюгами запуску вадного кола формування АГ при ХОЗЛ є хронічне запалення бронхів, системна гіпоксія, що зумовлює гемодинамічний та оксидативний стрес, який призводить до ушкодження ендотелію судин і руйнування системи монооксиду нітрогену, сприяє підвищенню тиску в системі легеневої артерії та погіршенню скоротливої здатності міокарда [15].

Слід зазначити, що АГ і ХОЗЛ зближують різні асоційовані чинники, що відіграють важливу роль у перебігу та прогресуванні кожного з цих двох захворювань. До таких чинників належать куріння, низька фізична активність, у тому числі через наявність легеневої недостатності (ЛН), вторинний еритроцитоз, вторинний гіперальдостеронізм, гіпертензивний ефект деяких медикаментозних засобів, які використовують для лікування ХОЗЛ (глюкокортикоїди (ГК), β2-агоністи (β2-АГ) [3, 4, 12, 22, 23, 26]. З урахуванням вищевказаного, обов’язковим компонентом курації зазначеної категорії пацієнтів є корекція перелічених чинників.

Інша проблема поєднання ХОЗЛ з патологією ССС пов’язана з тим, що низка препаратів, які застосовують при ХОЗЛ, можуть погіршити перебіг ІХС і АГ, і навпаки [8]. Передусім це пов’язано з застосуванням β2-АГ. Необхідно зазначити, що виключно селективних препаратів, які діють на адренорецептори, не існує. Селективність зменшується або навіть зникає зі збільшенням дози. У зв’язку з цим застосування сальбутамолу та фенотеролу у високих дозах впливає не лише на β2-адренорецептори, а й на β1-рецептори серця. Це може спровокувати напад стенокардії, спричинити тахікардію, підвищення АТ, гіпокаліємію і, як наслідок, порушення серцевого ритму [10, 16, 31].

Таким чином, АГ, гіпокаліємія та аритмії серця – досить часті побічні ефекти при застосуванні β2-АГ у високих дозах. Описано випадки раптової смерті від передозування фенотеролу. Метааналіз, проведений Salpeler (2004), показав, що одна доза будь-якого β2-АГ у середньому збільшує ЧСС на 9 ударів за 1 хв, а відносний ризик виникнення синусової тахікардії у разі їх тривалого застосування зростає у 3,09 разу [36, 43]. За даними деяких дослідників, вживання більше однієї упаковки за 3 міс β2-АГ короткотривалої дії збільшує ризик виникнення інфаркту міокарда у 1,6 разу, а за наявності супутніх ССЗ – у 3,2 разу [38].


Альтернативою є застосування β2-АГ тривалої дії (сальметерол, формотерол) і ультратривалої дії (індакатерол (онбрез). Призначення холінергічних препаратів бронхолітичної дії (іпратропію броміду, тіотропію броміду (спірива) є найбезпечнішим щодо впливу на роботу серця у хворих на ХОЗЛ [30, 31, 33, 45].

Необхідно також враховувати несприятливий вплив на рівень АТ, вміст глюкози та калію в крові системних ГК, які застосовують при лікуванні хворих на ХОЗЛ, частіше в період загострення. Лікування системними ГК супроводжується порушенням електролітного складу крові – гіпокаліємією та гіпокальціємією, що негативно впливає на скоротливу функцію міокарда і сприяє виникненню аритмій [32, 44, 46]. Альтернативою є застосування інгаляційних ГК (ІГК) та комбінованих форм препаратів (флютиказон/сальметерол 250/50 мкг і будесонід/фенотерол 160/4,5 мкг).

Важливою проблемою фармакотерапії ХОЗЛ є наявність низки побічних ефектів і їх несприятливої дії на ССС при застосуванні ксантинових похідних. Найвужчий терапевтичний коридор, тобто різниця між терапевтичною і токсичною дозами препарату, мають метилксантини – теофілін і його похідні. Відома аритмогенна дія теофіліну, його властивість підвищувати систолічний АТ. Нині в міжнародних документах з лікування ХОЗЛ умовою застосування метилксантинів є контроль їх рівня в крові. Найбезпечнішим препаратом на сьогодні є доксофілін (аерофілін по 400 мг 3 рази на добу) [24].

Деякі антибіотики також негативно впливають на ССС. Добре відомо про негативний вплив на процеси деполяризації та реполяризації міокарда (подовження інтервалу Q–T на ЕКГ) препаратів групи фторхінолонів (найбезпечнішим є моксифлоксацин) [20].

Небажаним є застосування β1-адреноблокаторів (β1-АБ) при ХОЗЛ у поєднанні з ІХС та АГ, оскільки вони можуть спричинити погіршення прохідності бронхів [19]. Неселективні β1-АБ здатні підвищувати тонус дрібних і середніх бронхів, погіршуючи тим самим вентиляцію легенів і поглиблюючи гіпоксемію [13]. Кардіоселективні β1-АБ (небіволол, бетоксалол і бісопролол) хворим на АГ та ІХС із супутнім ХОЗЛ призначають за суворими показаннями (супутня стенокардія, тахіаритмії). Лікування починають із малих доз, а після появи перших ознак поглиблення дихальної дисфункції їх застосування припиняють.

У лікуванні пацієнтів із різними захворюваннями ССС, у тому числі ускладненими застійною серцевою недостатністю, важливе місце посідають діуретики. Однак слід пам’ятати, що при застосуванні як тіазидних, так і петльових діуретиків збільшується ризик розвитку гіпокаліємії, що негативно впливає на роботу дихальних м’язів, виснаження яких призводить до прогресування дихальної недостатності при ХОЗЛ [10, 35]. Якщо діуретики є необхідними, перевагу слід віддавати індапаміду.

Слід врахувати, що в разі тяжкої ЛН розвивається компенсаторний еритроцитоз (поліцитемія), що своєю чергою зумовлює підвищення гематокриту. Застосування діуретиків у зазначеної категорії хворих може спричинити ще більше згущення крові і підвищення ризику мікротромбоутворення. Рекомендують вживати антиагрегантні препарати (епадол, пентоксифілін (латрен), клопідогрель (тромбонет), малі дози ацетилсаліцилової кислоти (кардіомагніл).

Найчастішим побічним ефектом інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ) є сухий кашель, який може призвести до розвитку свистячого дихання та задишки, тому препарати цієї групи для лікування хворих на АГ та ІХС на тлі ХОЗЛ призначають обмежено [5, 8]. Слід зауважити, що прокашльовий ефект мають представники усі

Порушення серцевого ритму та провідності (синоатріальні, атріовентрикулярні блокади, брадиаритмії), що мають місце при легеневому серці, різко обмежують застосування з гіпотензивною метою навіть кардіоселективних β1-АБ (карведилол) через високу ймовірність зупинки серця.

х поколінь іАПФ, тому їх взаємозаміна не завжди є доцільною. У разі виникнення кашлю у пацієнтів із ХОЗЛ на тлі застосовування іАПФ альтернативою можуть стати блокатори ангіотензинових рецепторів (БАР; лозартан (лозап), валсартан, кандесартан).

Однак одночасно з урахуванням небажаних фармакологічних ефектів препаратів, які застосовують для лікування хворих на ХОЗЛ з поліморбідністю, слід зважати на низку негіпотензивних ефектів, що можуть бути корисними з точки зору впливу на деякі патогенетичні механізми прогресування ЛН і легеневої гіпертензії. До таких негіпотензивних ефектів, які мають позитивне значення при ХОЗЛ, належать:

  • зниження тиску у легеневій артерії;
  • вплив на ендотеліальну дисфункцію;
  • бронхолітичний, антиоксидантний, антиагрегантний ефекти.

З урахуванням особливостей патофізіології формування АГ у пацієнтів із ХОЗЛ, однією з найперспективніших груп препаратів як антигіпертензивних, антиангінальних і антиаритмічних засобів є антагоністи кальцію (АК), які використовують у кардіології понад 30 років.

АК є препаратами вибору для лікування АГ на тлі ХОЗЛ, оскільки одночасно зі здатністю розширювати артерії великого кола кровообігу мають властивості бронходилататорів, завдяки чому покращують вентиляційну функцію легенів.


Особливістю гіпотензивного ефекту АК є їх дозозалежність: що вища доза, то сильніший ефект. Усі без винятку АК L-типу чинять тією чи тією мірою від’ємну хроно-, дроно- та інотропну дію, а також знижують тиск у системі легеневої артерії [5, 15]. Окрім ефективності та безпечності важливим аспектом тривалої антигіпертензивної терапії є її вплив на показники якості життя, покращення яких підвищує відповідь пацієнтів на терапію.

На молекулярному рівні вазодилатаційний ефект АК є наслідком блокади цитоплазматичних кальцієвих каналів L-типу клітинних мембран. Такі канали розташовані в найрізноманітніших структурах: провідній системі серця, міофібрилах міокарда, непосмугованих м’язах судин і бронхів. Їх блокада призводить до порушення виходу іонів кальцію в цитоплазму клітини у відповідь на деполяризацію. Концентрації кальцію під цитоплазматичною мембраною не досягають рівня, достатнього для перетворення енергії АТФ на механічну роботу. Наслідком цього є відсутність скорочення непосмугованих м’язів, що призводить до розширення судин і бронхів [13]. Фармакологічні ефекти АК залежать від їхньої хімічної структури: дигідропіридини більшою мірою впливають на непосмуговані м’язи судин і практично не впливають на міокард і провідну систему серця, тому їх класифікують як вазоселективні; фенілалкіламіни та бензодіазепіни вираженіше впливають на міокард і атріовентрикулярну провідність, ніж на непосмуговані м’язи судин, тому їх об’єднали в групу кардіоселективних засобів.

Антигіпертензивний ефект АК зумовлений в основному їх потужною вазодилатаційною дією. Дигідропіридини можуть спричинити вивільнення монооксиду нітрогену як з ендотелію судин, так і з тромбоцитів, а також посилюють вивільнення брадикініну, що сприяє антигіпертензивному та антитромботичному ефектам. Антиангінальна дія АК зумовлена їх здатністю знижувати загальний периферійний опір судин і, як наслідок, постнавантаження на міокард, зменшуючи при цьому його потребу в кисні [13]. Антиаритмічний ефект АК пов’язаний зі сповільненням атріовентрикулярної провідності.

АК II і III поколінь характеризуються покращеним фармакокінетичним профілем і вираженішою селективністю дії [35]. Як пролонговані препарати їх застосовують 1–2 рази на добу, що є особливо важливим у геріатричній практиці. Окрім бронходилатуючого ефекту АК мають здатність знижувати тиск у системі легеневої артерії за рахунок дилатації судин малого кола кровообігу.

АК слід призначати при АГ у пацієнтів із ХОЗЛ, зокрема за таких поєднань:

  • ХОЗЛ, ЛН, вторинний еритроцитоз;
  • ХОЗЛ, ХЛС декомпенсоване;
  • ХОЗЛ, ІХС, стенокардія, фібриляція передсердь;
  • ХОЗЛ, цукровий діабет;
  • ХОЗЛ, гіперліпідемія, надлишкова маса тіла.

Перспективним у терапії АГ при ХОЗЛ є застосування препаратів, які впливають на основні патогенетичні ланцюги активації симпатоадреналової системи (САС), – агоністів імідазолінових рецепторів (моксонідин (фізіотенс) 0,2–0,4 мг 1–2 рази на добу). Гіпотензивний ефект зумовлений стимуляцією І1-рецепторів, які розташовані у вентролатеральному відділі довгастого мозку, що призводить до пригнічення патологічної еферентної симпатичної імпульсації та зменшення вивільнення норадреналіну у закінченнях симпатичних нервів. З пригніченням ренін-ангіотензин-альдостеронової системи за рахунок стимуляції імідазолінових рецепторів нирок знижується активність реніну плазми крові, а також рівень ангіотензину-ІІ, альдостерону, що призводить до зниження АТ [8].

Для корекції легеневої гіпертензії при ХОЗЛ рекомендують застосування інгібіторів ендотеліну – бозентану та синтетичного аналога простацикліну І2 – ілапросту, що включені в міжнародні клінічні рекомендації з лікування легеневої гіпертензії.

Отже, вимоги до гіпотензивного препарату при констеляції ХОЗЛ та АГ є такими:

  • не має впливати на тонус середніх і дрібних бронхів (тобто зменшувати їх прохідність);
  • має виявляти антиоксидантний ефект;
  • має позитивно впливати на функцію ендотелію;
  • має опосередковано впливати на зменшення ступеня системної запальної реакції;
  • має зменшувати легеневу гіпертензію;
  • має сприяти зниженню агрегації тромбоцитів;
  • не має виявляти прокашльовий ефект;
  • не має зменшувати рівень калію в крові, оскільки гіпокаліємія призводить до слабкості м’язів і зумовлює прогресування ЛН;
  • має знижувати рівень АТ поступово, мати пролонговану дію, що запобігає розвитку можливих проявів ішемії життєво важливих органів у відповідь на зниження АТ;
  • має чинити кардіо- та нефропротекторні ефекти;
  • має бути метаболічно нейтральним, тобто не посилювати атерогенний потенціал;
  • не має сприяти розвитку інсулінорезистентності;
  • має покращувати кровопостачання головного мозку;
  • не має взаємодіяти з бронхолітичними засобами.

Загальні рекомендації щодо ведення пацієнтів із ХОЗЛ у поєднанні з АГ:

  • корекція чинників ризику загальних для ХОЗЛ і АГ (куріння, надмірна маса тіла, низька фізична активність), тобто модифікація способу життя. Хворому рекомендують зменшити вживання кухонної солі до 4 г на добу, відмовитися від куріння, скоригувати раціон для зменшення маси тіла, обмежити вживання солодощів, жирних продуктів та алкоголю, збільшити вживання продуктів, які містять калій, кальцій, магній (свіжі овочі та фрукти, висівки, горіхи, бобові, крупи, молочні продукти), регулярно виконувати динамічні фізичні вправи, запровадити психоемоційні розвантаження, вправи релаксації;
  • своєчасне купірування загострень ХОЗЛ (БО, гіпоксемія, легенева гіпертензія, еритроцитоз) шляхом призначення адекватної базисної терапії ХОЗЛ (М-холінолітики, β2-АГ короткотривалої та пролонгованої дії, пролонговані теофіліни, ІГК, мукоактивні засоби);
  • стратифікація чинників ризику (ступінь АГ, ураження органів-мішеней, асоційовані клінічно значущі стани);
  • вибір гіпотензивного засобу з урахуванням клінічної ситуації (наявність ХЛС, супутня ІХС, порушення серцевого ритму, серцева недостатність, цукровий діабет та ін.);
  • моніторинг ефективності та переносимості призначеного гіпотензивного лікування, корекція гіпотензивної терапії у разі її неефективності (підвищення дози препарату, заміна препарату, комбінація різних гіпотензивних засобів);
  • комбінація гіпотензивних засобів з доведеною ефективністю у хворих на ХОЗЛ (діуретики+іАПФ; АК+іАПФ).

Клінічні рекомендації щодо ведення хворих на ХОЗЛ у поєднанні з АГ та іншою патологією за різних клінічних ситуацій

ХОЗЛ, ЛН, вторинний еритроцитоз, АГ: еритроцитоферез (кровопускання (дозоване взяття крові); призначення антиагрегантів (тиклопідин, епадол); засобів, що покращують легеневу і системну мікроциркуляцію (пентоксифілін (латрен); діуретики слід призначати обережно (індапамід). Препаратами вибору для зниження АГ є АК дигідропіридинового ряду, іАПФ. Особливо ефективним є призначення диротону (10–20 мг; частота виникнення кашлю – 5,8%).

ХОЗЛ, декомпенсоване ХЛС, АГ: обов’язковою умовою гіпотензивної терапії у такої категорії пацієнтів є корекція легеневої гіпертензії (купірування загострення ХОЗЛ, корекція гіпоксемії з використанням низькопотокової оксигенації, векторіону, нітратів). При декомпенсованому ХЛС додатково доцільно призначати петльові діуретики (фуросемід, етакринову кислоту, торасемід) або калійзберігаючі діуретики (спіронолактон, тріамтерен). Наявність вторинного альдостеронізму передбачає призначення верошпірону. Як гіпотензивні препарати можуть бути застосовані АК (амлодипін, фелодипін, верапаміл) або іАПФ (БАР).

ХОЗЛ, ІХС, стенокардія, фібриляція передсердь: таке поєднання свідчить про високий ризик розвитку серцево-судинних ускладнень. Якщо для пацієнтів з АГ у поєднанні зі стенокардією препаратами вибору є β-АБ, то за наявності ХОЗЛ вибір цього класу препаратів є серйозною проблемою. Серед кардіоселективних β-АБ у хворих на ХОЗЛ з АГ на тлі супутньої стенокардії можна застосовувати метопролол, бісопролол, бетаксолол, карведілол. Найбільшою кардіоселективністю характеризується бісопролол, причому доведено його переваги з точки зору впливу на прохідність бронхів порівняно з атенололом. Кардіоселективні β-АБ слід призначати хворим на ХОЗЛ з наявною АГ у малих дозах під контролем ЕКГ і прохідності бронхів, передусім за клінічними показаннями. Менший бронхоконстрикторний ефект виявляють β-АБ з внутрішньою симпатоміметичною активністю (піндолол, ацебутолол), однак їх гіпотензивний ефект значно нижчий, ніж інших β-АБ [13]. Призначення β-АБ потребує ретельного клінічного спостереження та контролю прохідності бронхів (ОФВ1). У разі її погіршення використовують дигідропіридиновий АК повільної дії або верапаміл, залежно від характеру серцевого ритму. Як альтернатива може розглядатися і симпатолітичний препарат. У разі недостатнього гіпотензивного ефекту додають іАПФ, надалі – діуретик та індапамід. Через небезпеку розвитку шлуночкових аритмій, а також погіршення функції дихальних м’язів у таких хворих важливо не допускати формування дефіциту калію [10]. У зв’язку із цим перевагу віддають калійзберігаючим діуретикам (тріамтерен, альдактон). Одночасно використовують нітрати, антиагреганти. За наявності постійної тахісистолічної форми фібриляції передсердь у поєднанні з АГ для зменшення ЧСС призначають верапаміл. Надшлуночкові аритмії, пароксизми фібриляції передсердь при АГ, особливо в поєднанні із ХОЗЛ, спостерігають частіше. Для усунення частих надшлуночкових екстрасистол і профілактики пароксизмів фібриляції передсердь, а також зниження АТ можуть бути використані АК типу верапамілу та дилтіазему, аміодарон. Ці препарати не поєднують між собою. Верапаміл є ефективнішим у пацієнтів з надшлуночковими аритміями. Аміодарон (кордарон) доцільно призначати для профілактики пароксизмів фібриляції передсердь, якщо вони є частими (частіше 1 разу на місяць), не беручи до уваги нормалізацію АТ.

Як ліки-претенденти, що впливають на ЧСС при ХОЗЛ, особливо в разі схильності до тахікардії (на тлі вживання β2-АГ), можна використовувати івабрадин (кораксан) – препарат, що діє на рівні синусового вузла, зв’язуючись з його іонними f-каналами. Дія препарату спрямована виключно на зниження ЧСС; крім того, він справляє потужний антиангіанальний та антиішемічний ефект [42]. Отож, івабрадин (кораксан) може стати препаратом вибору не лише для профілактики можливих ускладнень при вживанні β2-АГ, а й для лікування хворих із поєднанням ХОЗЛ та ІХС.

ХОЗЛ, АГ, цукровий діабет: препаратами вибору є іАПФ, які можуть використовуватися у звичайних дозах (сповільнюють розвиток діабетичної нефропатії, що значно впливає на прогноз). У разі комбінування з гіпотіазидним або іншим препаратом доцільнішим є підвищення дози власне іАПФ. Добре переноситься хворими з АГ на тлі метаболічного синдрому лізиноприл (диротон). Слід пам’ятати, що гіпотіазидні препарати у великих дозах пригнічують секрецію інсуліну, знижують толерантність до глюкози. Їх не слід призначати у якості монотерапії, але в комбінації в малих дозах (12,5–25 мг/добу) на тлі компенсованого цукрового діабету за умови частого лабораторного моніторингу вони можуть бути корисними і безпечними. Петльові діуретики та індапамід мають кращу переносимість. Діуретики протипоказані пацієнтам після гіперосмолярної коми. Добре переносяться АК, БАР.

ХОЗЛ, АГ і гіперліпідемія: гіперліпідемія та дисліпідемія поряд з АГ є чинниками ризику розвитку атеросклерозу і можуть поглиблюватися під впливом лікарських засобів. Перед початком медикаментозної терапії у кожного хворого слід визначити ліпідний профіль. Тіазиди та петльові діуретики дещо підвищують вміст загального холестерину та холестерину ліпопротеїдів низької густини (ЛПНГ), не впливаючи на рівень ліпопротеїдів високої густини (ЛПВГ). Ці ефекти є дозозалежними. Діуретики в малих дозах зумовлюють лише незначне підвищення вмісту атерогенних фракцій ліпопротеїдів і можуть використовуватися для гіпотензивного лікування. Індапамід у звичайній дозі суттєво не впливає на ліпідний профіль, навіть у разі тривалого застосування. β-АБ, селективні та неселективні, не впливають на рівень холестерину ЛПНГ, але знижують фракції ЛПВГ. Крім того, вони підвищують вміст у крові тригліцеридів і не показані при БО. Таким чином, у пацієнтів з тяжкими порушеннями ліпідного обміну (спадковою дисліпідемією) тіазиди, петльові діуретики та β-АБ краще не використовувати.

Поряд з дієтичними рекомендаціями при виявленні гіперліпідемії показані іАПФ, селективні α1-АБ, індапамід, АК, які не справляють негативного впливу на ліпідний профіль. АК можуть його навіть дещо покращити. Статини, що їх використовують для корекції ліпідного профілю, не заважають гіпотензивному лікуванню та корекції БО.

ХОЗЛ, АГ і надлишкова маса тіла: у хворих на ХОЗЛ виділяють кілька фенотипів, з яких вирізняють два: емфізематозний і бронхітичний. Емфізематозний тип характеризується втратою маси тіла, іноді значною. При бронхітичному типі хворі схильні до надмірної маси тіла, що часто супроводжується АГ. Нормалізація маси тіла може не лише стабілізувати АТ у більшості хворих, а й зменшити метаболічні порушення. Як гіпотензивні засоби показані іАПФ, АК. Допустимим є обережне поєднання з індапамідом за умови лабораторного контролю для раннього виявлення погіршення метаболічних процесів.

ХОЗЛ, АГ і доброякісна гіперплазія передміхурової залози: хворим на ХОЗЛ з урологічною патологією часто призначають α-АБ, наприклад доксазозин (ніцерголін та ін.), які можуть виявляти достатній гіпотензивний ефект. У таких ситуаціях може виникнути проблема ортостатичної гіпотензії, особливо в осіб літнього та старечого віку, якщо уролог призначає доксазазин хворому, який уже вживає гіпотензивний засіб. На відміну від доксазазину тамсулозин мало впливає на АГ і майже не впливає на підібрану гіпотензивну терапію. Однак доцільніше використовувати доксазазин в якості монотерапії за двома показаннями (багатокомпонентна монотерапія).

ХОЗЛ, АГ і подагра: тіазидні та петльові діуретики (меншою мірою – індапамід) дещо збільшують вміст сечової кислоти в крові пацієнтів, схильних до гіперурикемії. У більшості випадків це не стає на заваді тривалому вживанню цих препаратів у малих дозах з періодичним контролем рівня урикемії (особливо при зниженні функції нирок). За наявності нелікованої подагри (артрит, тофуси, нефропатія) ці препарати є протипоказаними. іАПФ і АК не впливають на рівень сечової кислоти, і тому мають перевагу в таких пацієнтів.

Таким чином, вибір гіпотензивного препарату у хворих на ХОЗЛ має ґрунтуватися на його фармакодинамічних і фармакокінетичних властивостях, а також умовах конкретної клінічної ситуації (вік хворого, ступінь АГ, наявність ускладнень, супутньої патології); впливу небажаних ефектів гіпотензивної терапії на перебіг ХОЗЛ (прокашльова дія, вплив на прохідність бронхів, клінічно значущий гіпокаліємічний ефект, фармакологічна взаємодія).

Список літератури – у редакції

Поділитися з друзями:

Книги

збірка - Гиперчувствительность к лекарственным препаратам. Руководство для врачей
збірка - Спадкові захворювання шкіри
збірка - Герпесвірусні нейроінфекції  людини
збірка - Атлас: герпесвірусні нейроінфекцїї
збірка - Дитяча дерматовенерологія
збірка - Иммунодефицитные болезни человека
збірка - Хвороби шкіри жінок у віковому аспекті
збірка - Клиника, диагностика и лечение герпетических инфекций человека: руководство для врачей
збірка - Клиническая иммунология и аллергология