Персистувальні вірусні інфекції як важливий чинник патогенезу віддалених наслідків Чорнобильської катастрофи

сторінки: 56-61

А.А. Чумак, д.м.н., професор, зав. лабораторії, І.В. Абраменко, д.м.н. лабораторія молекулярної біології відділу клінічної імунології Інститут клінічної радіології ДУ «НЦРМ НАМН України», П.К. Бойченко, д.м.н., директор Луганської діагностичної лабораторії

Chumak_Abramenko_idr_5_6(54_55)_2012.jpg

Віддаленість Чорнобильської катастрофи, на жаль, не зменшує кількості проблем, пов’язаних з її медичними наслідками. Окрім стохастичних ефектів серед потерпілих найбільш доведеними є збільшення частоти виявлення раку щитоподібної залози і деяких солідних пухлин [15, 16], відмічено зростання кількості непухлинних захворювань та їх патоморфоз [4, 20].

Порушення функцій імунної системи як у ранній, так і у віддалений період після аварії сприяло зниженню противірусного захисту, що призвело до зростання поширеності хронічних вірусних інфекцій. Щорічний моніторинг, що проводиться у відділі клінічної імунології Інституту клінічної радіології ДУ «НЦРМ НАМН України», дав змогу детально схарактеризувати спектр виявлених нестохастичних ефектів і динаміку відновлення імунологічних показників. Так, було встановлено значне підвищення частоти виявлення антитіл проти цитомегаловірусу (ЦМВ) у групі учасників ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС (УЛНА на ЧАЕС), що є своєрідним індикатором порушень у Т-клітинній ланці імунної системи. ЦМВ-серопозитивність осіб, опромінених у дозах 0,5 Гр та вище, сягає 92%. Це привернуло нашу увагу до вказаної персистувальної інфекції TORCH-комплексу [7].

ЦМВ – значно поширений β-герпесвірус людини. Первинне інфікування ЦМВ відбувається безсимптомно або спричинює розвиток мононуклеозоподібного синдрому, що супроводжується тривалою гарячкою, шкірним висипом і появою атипових мононуклеарів у периферичній крові. Надалі інфекція переходить у латентну форму і персистує в організмі протягом життя. Частота носійства ЦМВ у популяції зростає з віком. Більше ніж половина дорослого населення розвинених європейських країн є носіями ЦМВ. Особливо висока (до 100%) частота ЦМВ-серопозитивності спостерігається в групах ризику: серед гомосексуалістів, ВІЛ-інфікованих, хворих на гемофілію, осіб, які перенесли трансплантацію кісткового мозку, нирок та інших солідних органів, причому у 25–40% з них розвиваються ЦМВ-асоційовані захворювання: ретиніт, пневмонія, коліт, гепатит, енцефаліт [1, 6].

ЦМВ уражує клітини різного походження: ендотелій судин, дендритні клітини шкіри, епітелій проток слинних залоз, підшлункової залози, товстої кишки, бронхів, дистальних відділів нефронів, клітини кіркової речовини надниркових залоз, гіпофіза, нейрони головного мозку.

Останніми роками з’явилися дані про здатність ЦМВ потенціювати розвиток окремих соматичних захворювань. Передусім це стосується хвороб автоімунного походження.

Встановлено, що окремі антигени ЦМВ подібні до антигенів людини, а їх презентація дендритними клітинами може порушувати толерантність до автоантигенів та ініціювати розвиток автоімунних реакцій. Так, клони цитотоксичних лімфоцитів (ЦТЛ), спрямованих проти пептидів основного ДНК-зв’язуючого білка ЦМВ, також реагують з декарбоксилазою глутамінової кислоти – основним автоантигеном для розвитку цукрового діабету 1-го типу [9]. Антитіла, що реагують з U1-малим ядерним рибонуклеопротеїновим комплексом ЦМВ, відіграють важливу роль у патогенезі системного червоного вовчака [14]. Антитіла, що розпізнають сульфатований глюкуроніл параглобозид, який з’являється на мембранах ЦМВ-інфікованих клітин, вважають важливим чинником розвитку полінейропатії та деяких неврологічних захворювань [21]. Виявлено асоціацію між захворюваністю на розсіяний склероз і активацією ЦМВ та інших герпесвірусів [17]. Описано появу антиядерних, антитромбоцитних антитіл, кріоглобулінемію при ЦМВ-інфекції, які інколи виконують роль пускового механізму розвитку автоімунної гемолітичної анемії та тромбоцитопенії [12].

З іншого боку, реактивація ЦМВ у дендритних клітинах за певних умов спричинює їх функціональний параліч за рахунок підвищення секреції трансформуючого фактора β1 і зниження експресії костимуляторної молекули CD86 [3]. Це призводить до порушення активації Т-лімфоцитів у відповідь на антигенну стимуляцію, що модифікує перебіг інфекційних захворювань і зумовлює їх перехід у хронічну форму [11]. Крім того, деякі білки ЦМВ активують програму апоптозу в лімфоїдних клітинах [18]. За допомогою цих та інших механізмів ЦМВ потенціює розвиток СНІДу, сприяє реплікації вірусу гепатиту С, виступає кофактором вірусу Епштейна–Барр. З підвищенням синтезу інтерлейкіну-1 (ІЛ-1) і інтерферону-γ (ІФН-γ) лімфоцитами в умовах активації ЦМВ пов’язують патогенетичне значення ЦМВ у розвитку бронхіальної астми [8].

Персистенція ЦМВ безпосередньо в клітинах різних тканин і органів – прямий механізм участі ЦМВ у патогенезі захворювань людини. Так, інтенсивно обговорюється питання щодо ролі ЦМВ у розвитку атеросклерозу, оскільки в ендотелії судин при цьому захворюванні виявлено не тільки геном ЦМВ, а й експресію його найважливіших генів [2]. Активація ЦМВ у стромальних клітинах кісткового мозку хворих свідчить на користь ЦМВ як одного з етіологічних чинників розвитку мієлодиспластичного синдрому [13]. Накопичуються дані щодо розвитку специфічного ЦМВ-індукованого гепатиту в осіб з імуносупресією [19].

Серед реконвалесцентів гострої променевої хвороби (ГПХ) і потерпілих унаслідок аварії на ЧАЕС, що отримали нижчі дози опромінення, більшість дослідників і лікарів-клініцистів констатують збільшення частоти й тяжкості соматичних захворювань у віддалений період після аварії. Результати власних досліджень свідчать на користь того, що ЦМВ може бути одним із кофакторів розвитку соматичної патології у потерпілих унаслідок аварії на ЧАЕС.

Матеріали та методи дослідження

Обстежено 2 162 особи, серед яких 1 280 (59,2%) належали до різних категорій потерпілих унаслідок Чорнобильської катастрофи. Безпосередню участь у ліквідації наслідків аварії брали 795 людей, серед них 118 реконвалесцентів ГПХ і 677 УЛНА, опромінених меншими дозами.

Доза зовнішнього опромінення була встановлена для 118 реконвалесцентів ГПХ (від 1,14 до 7,1 Гр; у середньому – 2,01±0,13 Гр) та 677 УЛНА, що не зазнали ГПХ (39,4±2,41 сГр). При ретроспективній верифікацї діагнозу ГПХ у 1989 р. встановлено, що у 35 реконвалесцентів була ГПХ І ступеня, у 33 – ІІ–ІІІ ступеня і у 50 – ГПХ без типового кістковомозкового синдрому (ГПХ-0). Серед УЛНА в ліквідаційних роботах 1986–1987 рр. брали участь 226 осіб. Серед обстежених мешканців контамінованих територій 98 осіб постійно проживали в населених пунктах 3-ї зони (розрахована ефективна еквівалентна доза опромінення на 1,0–5,0 мЗв на рік вища за дозу доаварійного періоду), а 219 – у населених пунктах 4-ї зони (розрахована ефективна еквівалентна доза опромінення на 0,5–1,0 мЗв на рік перевищує дозу доаварійного періоду).

Визначення анти-ЦМВ-антитіл та їх авідності проводили імуноферментним методом з використанням тест-систем фірми DSL, США, та НПО «Вектор», РФ. Наявність анти-ЦМВ-антитіл класу IgG розцінювали як інфікування обстеженого ЦМВ. Позитивний результат при виявленні анти-ЦМВ-антитіл класу IgM свідчив про активну форму інфекції: реактивацію вірусу (за одночасної наявності високоавідних антитіл класу IgG) або первинне інфікування (за відсутності або наявності низькоавідних антитіл класу IgG). Наявність ЦМВ у сироватці крові визначали шляхом ПЛР за допомогою тест-систем фірми «ДНК-технологія», РФ. Для оцінки клітинного імунітету проводили визначення субпопуляцій лімфоцитів в периферичній крові за допомогою прямого імунофлуоресцентного тесту з використанням моноклональних антитіл (мкАТ) серії Leu (Becton Dickinson, США), кон’югованих з флуоресцеїну ізотіоціанатом або фікоеритрином, на протоковому цитофлуориметрі FACScan (Becton Dickinson, США) у програмі Lysis II. Статистичну обробку отриманих результатів виконували за допомогою пакету прикладних програм SPSS-11 (США). Параметри розцінювали як вірогідні при значенні р<0,05.

Результати дослідження та їх обговорення

Проведене дослідження виявило високу частоту серологічних ознак ЦМВ-інфекції серед реконвалесцентів ГПХ, УЛНА, працівників галузі атомної енергетики порівняно з контрольною групою (табл. 1).

Таблиця 1. Частота виявлення анти-ЦМВ-антитіл класу IgG у сироватці крові
Група(середній вік, роки)
Склад обстеженої групи*
Уся група
Чоловіки
Жінки
Контрольна група (44,83±1,17)
254/367 (69,20%)
114/162 (70,37%)
140/205 (68,29%)
Евакуйовані з 30-кілометрової зони (39,26±2,21)
62/90 (68,89%)
25/34 (73,54%)
37/56 (66,07%)
Мешканці контамінованих територій (45,87±1,85)
89/115 (77,39%)
48/61 (78,68%)
41/54 (75,92%)
Працівники атомної енергетики (42,29±1,32)
75/96 (78,12%)
57/72 (79,16%)
18/24 (75%)
УЛНА, мешканці неконтамінованих територій (47,65±0,57)
363/461 (78,74%)
304/384 (79,16%)
59/77 (76,62%)
Реконвалесценти ГПХ (45,12±1,46)
101/118 (85,59%)
96/113 (84,95%)
5/5 (100%)
УЛНА, мешканці контамінованих територій (46,48±1,48)
38/44 (86,36%)
38/44 (86,36%)

УЛНА, працівники атомної енергетики (42,17±1,02)
23/26 (88,46%)
23/26 (88,46%)

Усього
1005/1317 (76,30%)
705/896 (78,68%)
300/421 (71,25%)
Примітка: *у чисельнику – кількість ЦМВ-серопозитивних; у знаменнику – загальна кількість обстежених; у дужках – відсоток серопозитивних осіб.

Достовірні розбіжності були виявлені між УЛНА і контрольною групою (χ2=9,77; p<0,01); реконвалесцентами ГПХ і контрольною групою (χ2=12,21; p<0,001); працівниками атомної промисловості і контрольною групою (χ2=5,61; p<0,05). Крім підвищення частоти виявлення анти-ЦМВ-антитіл серед потерпілих контингентів відмічали збільшення кількості обстежених з високими титрами антитіл порівняно з контролем: у групі УЛНА (47,36 і 35,06% відповідно; χ2=5,07; p<0,05), у групі працівників атомної промисловості (56,12%; χ2=23,69; p<0,001), серед реконвалесцентів ГПХ (48,4%; χ2=4,88; p<0,05).

Частота виявлення анти-ЦМВ-антитіл у групі УЛНА, які мешкають на незабруднених територіях, суттєво відрізнялася між чоловіками, УЛНА 1986–1987 рр. та пізнішого періоду (85,2 і 74,42% відповідно; p<0,01), а також у групі жінок УЛНА у 1986–1987 рр. порівняно з УЛНА пізнішого періоду (86,6 і 70,21% відповідно; p<0,05). Однак достовірної залежності між величиною дози отриманого зовнішнього опромінення та частотою виявлення анти-ЦМВ-антитіл не встановлено (рис. 1).

Chumak_Abramenko_idr_5_6(54_55)_2012_1.g

У групі УЛНА, які мешкають на радіоактивно забруднених територіях України, залежність між дозою зовнішнього опромінення і титрами анти-ЦМВ-антитіл була значною (r=0,4852; р=0,079). У реконвалесцентів ГПХ виявлена залежність між титрами анти-ЦМВ-антитіл і ступенем перенесеної ГПХ (r=0,4043; p=0,005), а також дозою зовнішнього опромінення (r=0,3244; p=0,028; рис. 2).

Chumak_Abramenko_idr_5_6(54_55)_2012_2.g

ЦМВ-серопозитивність серед евакуйованого населення, мешканців територій, контамінованих радіонуклідами, що не брали участі в ЛНА, достовірно не відрізнялася від контрольної групи, а також не залежала від зони проживання.

Для дослідження динаміки виявлення анти-ЦМВ-антитіл у різних вікових категоріях додатково обстежено 379 дітей і підлітків. Встановлено, що 70–80% дітей віком 3–6 років мають серологічні ознаки контакту з ЦМВ (рис. 3), тобто первинне інфікування основної частини населення відбувається в ранньому дитячому віці.

Chumak_Abramenko_idr_5_6(54_55)_2012_3.g

Серед підлітків анти-ЦМВ-антитіла виявляли в 50% випадків, що свідчить про перехід вірусу в латентну форму, яка супроводжується зниженням інтенсивності імунної противірусної відповіді і поступовою елімінацією антитіл з організму. Наступне зростання ЦМВ-серопозитивності у дорослих, особливо тих, що зазнали впливу іонізуючого опромінення, ми розцінили як реакцію імунної системи на епізоди реактивації вірусу, що часто мають безсимптомний перебіг.

Підвищення частоти реактивації ЦМВ (лабораторні характеристики – наявність анти-ЦМВ-антитіл класу IgM та високоавідних анти-ЦМВ-антитіл класу IgG) було підтверджено при комплексному обстеженні 91 УЛНА. Вона становила 14,28%, що було вище, ніж у пацієнтів контрольної групи (127 осіб відповідного віку та статі (5,51%; χ2=4,89; p<0,05), які були обстежені в той самий період часу, та відповідала показнику в групі із 85 обстежених вагітних (11,76%). Відомо, що вагітні становлять групу ризику реактивації ЦМВ. Інформативність ПЛР у діагностиці реактивації ЦМВ була низькою: тільки у 7,4% випадків реактивація ЦМВ супроводжувалася появою вірусу в сироватці крові пацієнтів. З метою підтвердження цих даних проведено обстеження 51 дитини з діагнозом вродженої ЦМВ-інфекції. Позитивний результат ПЛР у цій групі було отримано у 47,05% хворих. Це відповідає даним літератури, що реактивація ЦМВ супроводжується появою ДНК вірусу у сироватці крові переважно в осіб із грубими порушеннями клітинного імунітету [5].

Клінічними проявами реактивації ЦМВ в УЛНА були:

  • синдром, подібний до гострого респіраторного захворювання;
  • тривалий субфебрилітет;
  • гепатомегалія;
  • підвищення активності амінотрансфераз сироватки крові за відсутності лабораторних даних щодо наявності вірусних гепатитів В і С;
  • лімфоцитоз;
  • папульозний висип неясного генезу;
  • лімфаденопатія;
  • слабість, дратівливість, порушення сну;
  • невідповідність скарг і клінічних проявів спектру наявної соматичної патології.

Під час подальшого аналізу, проведеного в групах УЛНА, реконвалесцентів ГПХ та в контрольній групі, встановлено асоціацію між ЦМВ-серопозитивністю та наявністю певних нозологічних форм соматичних захворювань. Частота виявлення анти-ЦМВ-антитіл у соматичних хворих була вищою (76,86%; антитіла виявлені у 608 із 791 хворого), ніж у практично здорових донорів (49,11%; антитіла виявлені у 111 з 226 осіб; p<0,0001).

У контрольній групі наявність анти-ЦМВ-антитіл асоціювалась із захворюваннями на хронічні гастрити (15,78% серед ЦМВ-позитивних і 4,16% серед ЦМВ-негативних; p<0,05), інші захворювання травного каналу (39,47 і 16,67% відповідно; p<0,01), артрити (16,67 і 4,16%; p<0,05), хронічні бронхіти (18,42 і 6,25%; p<0,05), цукровий діабет (12,28 і 2,08%; p<0,05). Крім того, для ЦМВ-позитивних осіб характерним було поєднання патології травного каналу і бронхолегеневої системи порівняно з ЦМВ-негативними. Вказані захворювання одночасно визначались у 4,16% обстежених без наявності анти-ЦМВ-антитіл та в 13,19% осіб з виявленими анти-ЦМВ-антитілами (χ2=4,67; p<0,05). У негематологічних хворих, незалежно від виду соматичної патології, спостерігали негативний кореляційний зв’язок між наявністю анти-ЦМВ-антитіл і рівнем гемоглобіну (r=-0,5130; p<0,05) та концентрацією еритроцитів у периферичній крові (r=-0,3853; p<0,05).

Серед УЛНА, що мали сироваткові анти-ЦМВ-антитіла, достовірно частіше, ніж серед ЦМВ-негативних, реєстрували захворювання травного каналу (84,86 і 42,5%; p<0,0001), зокрема хронічні гастрити (31,25 і 12,5%; p<0,01) і хронічні холецистити (15,78 і 5,0%; p<0,05), а також артеріальну гіпертензію (34,53 і 16,25%; p<0,01), хронічні бронхіти (36,84 і 16,25%; p<0,01), артрити (12,5 і 3,75%; p<0,05). Крім того, для ЦМВ-серопозитивних УЛНА було характерним поєднання захворювань травного каналу і хронічних бронхітів. Серед УЛНА, що не мали анти-ЦМВ-антитіл, поєднання захворювань цих двох систем спотсерігали лише у 69,23% (χ2=38,06; p<0,0001).

У групі реконвалесцентів ГПХ серед ЦМВ-позитивних хворих порівняно з ЦМВ-негативними частіше виявляли хронічні гастрити (54,45 і 23,53%; p<0,05) та хронічні бронхіти (32,67 і 17,64%; p<0,1). Ці захворювання були діагностовані у 66,34% ЦМВ-позитивних реконвалесцентів ГПХ, тоді як у 70,59% ЦМВ-негативних реконвалесцентів ГПХ їх не виявляли (χ2=8,34; p<0,01). Наявність хронічного гастриту корелювала з титром анти-ЦМВ-антитіл (r=0,3120; p=0,009). У пацієнтів з негематологічними захворюваннями встановлено негативну залежність між титрами анти-ЦМВ-антитіл і рівнем еритроцитів (r=-0,5473; p=0,0001), гемоглобіну (r=-0,5016; p=0,0001), а також лейкоцитів у периферичній крові (r=-0,3076; p=0,018). Оскільки в групі реконвалесцентів ГПХ наявна залежність титрів анти-ЦМВ-антитіл від отриманої дози зовнішнього опромінення, проведено розрахунок часткових коефіцієнтів кореляції титрів анти-ЦМВ-антитіл і дози опромінення при постійних значеннях змінних захворюваності.

Наявність соматичної патології не впливала на взаємозв’язок титрів ЦМВ і величини отриманої дози. Для прикладу наведемо зміни коефіцієнта кореляції титрів анти-ЦМВ-антитіл і дози опромінення (r=0,3244; р=0,028) при контролі захворюваності на хронічні гастрити (r=0,3142; р=0,036), хронічні гастрити і хронічні бронхіти (r=0,3106; р=0,04). Водночас залежність від двох указаних факторів, що визначається множинним коефіцієнтом кореляції, була значно вищою r1.23=0,4769. Це свідчить на користь асоціації ЦМВ-позитивності в групі реконвалесцентів ГПХ як з наявністю соматичної патології, так і отриманою дозою зовнішнього опромінення.

Інфікування ЦМВ мало негативний вплив на перебіг соматичних захворювань. Наведемо кілька прикладів.

Аспект взаємодії ЦМВ з іншими вірусними інфекціями був проаналізований при обстеженні 105 УЛНА, у яких водночас були виявлені антитіла до вірусу гепатиту С (HCV). Порівняння проведено з контрольною групою із 263 УЛНА, які не мали анти-HCV-антитіл. З комплексу клініко-лабораторних симптомів (підвищення активності амінотрансфераз у сироватці крові, пальпаторні та УЗД-ознаки збільшення печінки, диспептичні скарги, свербіж шкіри, субфебрилітет, лімфаденопатія та деякі інші) достовірно частіше у осіб, носіїв анти-HCV-антитіл, спостерігали підвищення активності амінотрансфераз (37,41% в основній і 15,59% у контрольній групі; χ2=14,64; p<0,01). Підвищення активності амінотрансфераз ми розглядали як об’єктивний критерій порушення функцій печінки, що відповідає загальновизнаному алгоритму діагностики вірусного гепатиту С і розцінюється як один з основних показників активності процесу. При проведенні множинного регресійного аналізу до значущих факторів, які впливали на цей параметр, входили: наявність анти-ЦМВ-антитіл класу IgG у комплексі з антитілами до Toxoplasma gondii (r=0,3418; p<0,0001); чоловіча стать (r=0,3553; p<0,0001); серологічні ознаки перенесеного вірусного гепатиту В в анамнезі (r=0,2896; p=0,003), тільки у ЦМВ-позитивних хворих – підвищення абсолютного вмісту CD8+-Т-лімфоцитів (r=0,5745; p=0,005).

Побудоване з урахуванням цих параметрів рівняння логістичної регресії дало змогу правильно передбачити вірогідність підвищення активності амінотрансфераз у 89,52% пацієнтів. Висловлено припущення, що ЦМВ може потенціювати гепатотропну дію HCV шляхом впливу на паренхіму печінки або через підвищення активності цитотоксичних Т-лімфоцитів. Слід зазначити, що при високих і середніх титрах анти-HCV-антитіл на частоту підвищення активності амінотрансфераз у обстежених осіб не впливає наявність анти-ЦМВ-антитіл, але при низьких титрах анти-HCV-антитіл зростання активності ферментів спостерігалося майже виключно у ЦМВ-позитивних хворих (табл. 2). Зі зростанням титрів анти-ЦМВ-антитіл у хворих також асоціювалося збільшення розмірів печінки (r=0,3365; p=0,005).

Таблиця 2. Активність аланінамінотрансферази (АлАТ) у сироватці крові УЛНА, носіїв анти-HCV-антитіл, залежно від наявності анти-ЦМВ-антитіл
Титр антитіл до HCV
Високий, n=11
Середній, n=28
Низький, n=66
Наявність антитіл до ЦМВ
ЦМВ+, n=5
ЦМВ–, n=6
ЦМВ+, n=18
ЦМВ–, n=10
ЦМВ+, n=49
ЦМВ–, n=17
Кількість осіб (%) з підвищеною активністю АлАТ
2 (40%)
2 (33,3%)
7 (38,8%)
3 (30%)
22 (44,8%)
3 (17,6%)
Вірогідність
>0,05
>0,05
<0,05

Вплив ЦМВ-серопозитивності на імунологічну реактивність організму прослідковувався у пацієнтів із хронічними захворюваннями травного каналу та бронхолегеневої системи.

У групі 115 обстежених УЛНА, хворих на хронічні гастрити, виявлено високу частоту наявності анти-ЦМВ-антитіл (84,34%), незалежно від форми захворювання, та асоціацію між титрами анти-ЦМВ-антитіл і концентрацією IgA у сироватці крові (r =-0,4107; p<0,05).

Низька концентрація IgA була притаманна тільки ЦМВ-позитивним хворим (1,96±0,05 г/л), тоді як у ЦМВ-негативних вона становила 2,29±0,04 г/л (p<0,05). Як встановили S. Kato et al. [10], саме в цій фракції імуноглобулінів сконцентровані антитіла проти Helicobacter pylori – етіологічного агента пептичної виразки та більшості форм хронічних гастритів. Це дає змогу припустити, що зниження концентрації антитіл до H. pylori у ЦМВ-позитивних хворих на хронічні гастрити може порушувати імунологічний захист проти бактерійних збудників цього захворювання. Крім того, у ЦМВ-позитивних хворих, порівняно з ЦМВ-негативними, частіше спостерігалися інші хронічні захворювання травного каналу (79,38 і 50%; χ2=6,95; p<0,01) та бронхолегеневої системи (47,42 і 22,23%; χ2=3,92; p<0,05).

У 164 обстежених УЛНА із хронічними бронхолегеневими захворюваннями встановлено високу частоту виявлення анти-ЦМВ-антитіл класу IgG (90,24%), що перевищувала відповідний показник у 65 неопромінених осіб із бронхолегеневими захворюваннями (70,76%; χ2=13,63; p<0,001). Частота реактивації ЦМВ-інфекції, визначена за наявністю в сироватці крові анти-ЦМВ-антитіл класу IgM, була однаково високою як у хворих УЛНА (18,18%), так і неопромінених хворих (13,4%). В УЛНА, хворих на хронічний необструктивний бронхіт, встановлено залежність титру анти-ЦМВ-антитіл від дози зовнішнього опромінення (r=0,3575; p<0,05). У хворих на хронічний обструктивний бронхіт (ХОБ) ЦМВ-позитивність поєднувалася з підвищенням вмісту в периферичній крові CD8+-Т-лімфоцитів (30,78±0,86 порівняно з 26,74±1,78 у ЦМВ-серонегативних хворих; р<0,05), тенденцією до зниження кількості CD4+-Т-лімфоцитів (39,25±0,79 і 43,21±1,56 відповідно), зниженням імунорегуляторного CD4/CD8-індексу (1,40±0,06 та 1,77±0,19 відповідно; р<0,05). Враховуючи можливість CD8+-Т-клітин потенціювати бронхообструкцію через синтез цитокінів ІЛ-1 та ІФН-γ, ЦМВ, впливаючи на імунологічні параметри організму, може брати участь у патогенезі ХОБ. Як підтверження цьому припущенню можна розцінити отримані нами дані про частіші напади задухи у хворих на ХОБ, що мали анти-ЦМВ-антитіла у середньому та високому титрі порівняно з хворими, у яких анти-ЦМВ-антитіла не виявлялись або виявлялись у низькому титрі (χ2=4,71; p<0,05), а також тенденцію до зниження показників функції зовнішнього дихання.

У 45 УЛНА, хворих на цукровий діабет 2-го типу, спостерігалася негативна кореляційна залежність між титрами анти-ЦМВ-антитіл і вмістом CD4+-Т-лімфоцитів (r=-0,4267; p=0,015), хелперно-супресорним співвідношенням (r=-0,3603; p=0,043) і тенденція до збільшення кількості CD8+-Т-лімфоцитів (r=0,3478; p=0,051). У хворих з високими титрами анти-ЦМВ-антитіл частіше виявляли артеріальну гіпертензію (χ2=6,50; p<0,05). Коефіцієнт кореляції між титрами анти-ЦМВ-антитіл та наявністю артеріальної гіпертензії становив r=0,4219 (p<0,05). Понад те, три випадки перенесеного інфаркту міокарда в цій групі хворих спостерігали у пацієнтів із високими титрами анти-ЦМВ-антитіл. Слід зазначити, що середній вік хворих з відсутністю або низьким, середнім і високим титрами анти-ЦМВ-антитіл достовірно не відрізнявся: 50,71±4,38; 51,05±3,62 і 52,22±3,27 року відповідно.

Як й інші дослідники, під час обстеження 50 хворих, що перенесли гострий інфаркт міокарда, ми виявили високу частоту наявності анти-ЦМВ-антитіл (92%). У 22 хворих одночасно були наявні антитіла і до Chlamydia trachomatis. Поєднання серологічних ознак двох інфекцій (порівняно з наявністю ознак інфікування тільки ЦМВ або C. trachomatis) асоціювалось з нестабільним перебігом стенокардії напруження (χ2=4,11; p<0,05), підвищенням вмісту тригліцеридів (2,68±0,61 проти 2,21±0,51 ммоль/л; p<0,05), ліпопротеїнів дуже низької щільності (1,41±0,14 проти 0,96±0,09 ммоль/л; p<0,05) і фібриногену (4,77±0,41 проти 2,70±0,36 г/л; p<0,05), що може обтяжувати перебіг атеросклерозу та свідчить про доцільність проведення антимікробної та противірусної терапії в цього контингенту хворих.

Висновки

Таким чином, отримані результати свідчать, що наявність серологічних ознак ЦМВ-інфекції можна вважати чинником, що обтяжує перебіг соматичних захворювань. На цій основі сформульовано концепцію ролі персистувальних вірусних інфекцій у реалізації соматичної патології в осіб, що зазнали впливу іонізуючого опромінення внаслідок аварії на ЧАЕС. На наш погляд, опромінення може виконувати роль прямого фактора реактивації латентної ЦМВ-інфекції у потерпілих контингентів. Серед інших причин, які сприяють реактивації ЦМВ, слід зазначити непрямий вплив іонізуючого опромінення, обумовлений вторинною імунною недостатністю у вигляді змін регуляторних субпопуляцій Т-лімфоцитів, що реєструвались у потерпілих через тривалий час після аварії. До реактивації ЦМВ призводять і різні соматичні захворювання. Це пов’язано з тим, що під впливом медіаторів запального процесу підвищується активність фактора транскрипції NF-кB у вірусінфікованій клітині, який активує промотор ЦМВ. Своєю чергою, реактивація ЦМВ сприяє переходу соматичних захворювань у хронічну форму через патологічні механізми, що ініціюються білками вірусу. Створюється вадне коло, яке можна розірвати, впливаючи на активність вірусної інфекції.

Наявність клінічних і лабораторних ознак реактивації ЦМВ-інфекції є показанням до призначення противірусної терапії. Оскільки ще частіше, ніж серед УЛНА (14,28%), реактивація ЦМВ відмічена у пацієнтів із хронічними захворюваннями бронхолегеневої системи (18,18%), у цій групі пацієнтів також доцільно проводити противірусну терапію. Заслуговують на увагу і хворі на хронічний вірусний гепатит С, хронічні захворювання травного каналу, цукровий діабет, із тяжким перебігом ішемічної хвороби серця, оскільки при цих патологіях виявлено асоціацію ЦМВ з чинниками, які негативно впливають на перебіг захворювання. Продемонстровано ефективність застосування індукторів інтерфероногенезу в терапії реактивованої ЦМВ-інфекції.

Доцільним є застосування інозину пранобексу (таблетки по 500 мг) по 2 таблетки 4 рази на добу в комплексі з антигістамінними засобами трьома 6-денними курсами з інтервалом у 7 днів. Клінічне поліпшення проявляється зменшенням кількості скарг, нормалізацією температури тіла, зменшенням розмірів лімфатичних вузлів, нормалізацією активності амінотрансфераз (АлАТ-активність 44,18±9,77 МО/л до початку і 18,28±1,68 МО/л після лікування; p<0,05; активність АсАТ 33,55±6,95 МО/л і 18,9±1,24 МО/л відповідно; p<0,05), підвищенням рівня гемоглобіну та еритроцитів у хворих з ініціальною анемією (первинні показники: гемоглобін – 117,57±1,83 г/л, еритроцити – 3,76±0,04 Т/л; після терапії: гемоглобін – 133,50±1,21 г/л, еритроцити – 4,41±0,09 Т/л; p<0,05), зникненням анти-ЦМВ-антитіл класу IgM і зменшенням титрів антитіл класу IgG (з 63,31±19,39 до 24,87±5,63 МО).

Крім інозину пранобексу можливе використання інших індукторів інтерфероногенезу. Відмінністю в індивідуальній чутливості до індукторів інтерфероногенезу можна пояснити недостатню ефективність противірусної терапії в окремих пацієнтів. Тому для вибору певних препаратів із цієї групи нами запропоновано тест визначення індукції ендогеного ІФН-α, який полягає в дослідженні концентрації ІФН-α у сироватці крові до та через 3–6 год після застосування з наступним розрахунком індексу стимуляції інтерфероногенезу як співвідношення вмісту ІФН-α після стимуляції до базального рівня ІФН-α [62, 63]. При збільшенні концентрації ІФН-α більше ніж у 3 рази застосування препарату є доцільним.

Як показали наші дослідження, базальний рівень ІФН-α у хворих з реактивацією ЦМВ достовірно не відрізнявся від такого у донорів (33,35±19,51 пкг/мл і 29,59±15,58 пкг/мл відповідно; p>0,05). У більшості обстежених концентрація ІФН-α збільшувалась уже через 3 год після введення препарату, досягала максимуму в період між 3 і 6 год, а потім знижувалася (табл. 3).

Таблиця 3. Індекс стимуляції ендогенного ІФН-α під впливом амізону
Група обстежених
Індекс стимуляції (співвідношення концентрації базального та індукованого рівнів ІФН-α)
3 год
6 год
9 год
Здорові донори, n=10
2,7±0,42
3,1±0,95
2,9±0,81
УЛНА з реактивацією ЦМВ, n=12
2,9±0,95
4,9±2,85
3,1±1,95

Підсумовуючи результати проведених досліджень, можна зробити висновок, що персистувальна ЦМВ-інфекція бере участь у формуванні та реалізації віддалених нестохастичних ефектів у вигляді соматичної патології у потерпілих унаслідок аварії на ЧАЕС. Її своєчасне виявлення, лікування та моніторинг стану реактивації сприятиме поліпшенню здоров’я та якості життя потерпілих контингентів.

Список літератури – у редакції

Поділитися з друзями:

Книги

збірка - Гиперчувствительность к лекарственным препаратам. Руководство для врачей
збірка - Спадкові захворювання шкіри
збірка - Герпесвірусні нейроінфекції  людини
збірка - Атлас: герпесвірусні нейроінфекцїї
збірка - Дитяча дерматовенерологія
збірка - Иммунодефицитные болезни человека
збірка - Хвороби шкіри жінок у віковому аспекті
збірка - Клиника, диагностика и лечение герпетических инфекций человека: руководство для врачей
збірка - Клиническая иммунология и аллергология