Розділи: Огляд |

Гарячка нез’ясованого генезу – важлива проблема клінічної практики

сторінки: 14-18

В.О. Бойко, к.м.н., доцент, О.К. Дуда, д.м.н., професор, зав. кафедри кафедра інфекційних хвороб Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика

Boiko_4(43).jpg

Діагностично-лікувальна база в галузі медицини за останні десятиріччя значно розширилася, з’явилися нові прогресивні технології лабораторних та інструментальних методів дослідження, зменшилася кількість часу для їх виконання, покращилося технологічне оснащення закладів охорони здоров’я. Але, не зважаючи на наявність різноманітних високоінформативних методів діагностики, важливою проблемою практичної охорони здоров’я залишається когорта пацієнтів із діагнозом «гарячка нез’ясованого генезу» (ГНГ).

Слід зазначити, що це не лише проблема інфекціоністів. Лікарі різних спеціальностей стикаються з подібними проявами, а фахівці амбулаторної служби та швидкої допомоги є основною ланкою, що направляє до інфекційного стаціонару хворих з ГНГ. Зараз активно реалізується програма розвитку сімейної медицини, і сімейні лікарі повинні орієнтуватися в діагностичному алгоритмі, що дасть змогу встановити причину тривалої гарячки. На жаль, спостерігається дуже багато помилок як при визначенні ГНГ, так і при первинному (рутинному) обстеженні, не кажучи вже про додаткові, більш поглиблені методи діагностики.

Терміном «гарячка нез’ясованого генезу» позначають ситуацію в клінічній практиці, при якій гарячка є основною і/або єдиною ознакою різних захворювань, діагноз яких залишається неясним після проведення звичайного, а в низці випадків – і додаткового дослідження.

Сама гарячка може дати деяку інформацію про причину такої реакції макроорганізму. Аналіз гарячки передбачає оцінку рівня підвищення температури тіла, тривалості періоду гарячки та характер температурної кривої [4, 8].

Розрізняють такі види гарячки:

  • субфебрильну (37,1–38,0 оС);
  • фебрильну (38,1–39,0 оС);
  • піретичну (39,1–40,0 оС);
  • гіперпіретичну (вище 40,0 оС).

За характером температурної кривої виділяють такі види:

Постійна гарячка (febris continua) – між ранковою і вечірньою температурою тіла відмінності незначні (максимум 1 оС). Температура тіла протягом дня залишається рівномірно високою. Приклади: нелікована пневмококова пневмонія, черевний тиф, паратиф, бешиха, висипний тиф, гарячка Ку (рис. 1).

Boiko_5_6_(54_55)_2012_1.gif

Послаблююча (ремітуюча) гарячка (febris remittens) добові коливання температури перевищують 1 оС, але зазвичай не більше 2 оС. Температура тіла не досягає нормальних цифр. Приклади: пневмонії, особливо під час лікування, гостра ревматична гарячка, ювенільний ревматоїдний артрит, ендокардит, туберкульоз, абсцеси, орнітоз (рис. 2).

Переміжна (інтермітуюча) гарячка (febris intermittens) добові коливання температури тіла становлять 3–4 оС, нерідко чергуються періоди нормальної і підвищеної температури; подібний тип гарячки притаманний малярії, пієлонефриту, плевриту, сепсису (рис. 3).

Виснажуюча, або гектична, гарячка (febris hectica) – температурна крива дещо нагадує таку при послаблюючій гарячці, але добові її коливання становлять більше 3–5 оС. Гарячка тривала, температура знижується до нормальних і навіть субнормальних цифр. Приклади: сепсис, генералізовані вірусні інфекції (рис. 4).

Boiko_5_6_(54_55)_2012_2.gif

Поворотна гарячка (febris recurrens) – правильна зміна періодів високої гарячки та її відсутності, що триває кілька днів. Гарячковий період починається раптово і так само раптово закінчується. Найтиповішими прикладами є поворотний тиф, малярія (рис. 5).

Хвилеподібна, або ундулююча, гарячка (febris undulans) проявляється поступовим підвищенням температури тіла до високих цифр з подальшим зниженням її до субфебрильного або нормального рівнів і повторним формуванням окремих хвиль. Подібний тип гарячки спостерігається при лімфогранулематозі, вісцеральному лейшманіозі і бруцельозі (рис. 6).

Інвертована (збочена) гарячка (febris inverse) – відмічається перекручення добового температурного ритму з підвищеннями температури тіла в ранкові години. Подібний тип гарячки спостерігається у хворих на туберкульоз, сепсис, зі злоякісними новоутвореннями та ревматичними захворюваннями (рис. 7).

Неправильна, або атипова, гарячка (febris irregularis, або febris atypica) – гарячка, при якій відсутні будь-які закономірності підвищення і зниження температури тіла. Це монотонний тип гарячки з малим діапазоном коливань між ранковою та вечірньою температурою тіла. Її можна порівняти з гектичною гарячкою (сепсис).

Слід зазначити, що типові температурні криві спостерігаються досить рідко. Це пов’язано з безконтрольним вживанням лікарських препаратів, насамперед антибактерійних, противірусних і жарознижувальних засобів. Крім того, значно збільшилася когорта пацієнтів з імунодефіцитами, у яких навіть на тлі звичайних інфекційних захворювань переважає неправильний характер гарячки.

Знижуватися температура може двома шляхами: за типом кризу (рис. 8), коли відбувається швидке зниження температури до нормальних, а часто і субнормальних цифр (малярія, грип, висипний тиф), і за типом лізису (рис. 9), коли спостерігається поступове її зниження (черевний тиф).

Boiko_5_6_(54_55)_2012_3.gif

Boiko_5_6_(54_55)_2012_4.gif

Спектр захворювань і причин, які зумовлюють ГНГ, досить широкий. Він включає різні нозологічні форми:

  • інфекційної природи (30–50% усіх випадків ГНГ);
  • злоякісні новоутворення (20–30%);
  • системні васкуліти (10–20%);
  • інші різноманітні за своїм походженням захворювання (10–20%).

У 10% випадків причину гарячки встановити не вдається.

Як видно з переліку причин ГНГ, частка інфекційної патології становить лише 30–50% усіх випадків. Серед лікарів загальної практики часто переважає думка, що саме інфекційний процес є головною причиною ГНГ. Це призводить до помилкового призначення антибактерійних препаратів ще до отримання результатів (навіть попередніх) дослідження. На друге місце вийшли злоякісні новоутворення. На це слід звертати увагу тому, що навіть на початку та в середині 80-х років ХХ ст. їх значно випереджали системні захворювання. Зараз ситуація змінилась, що потребує додаткового та ретельнішого обстеження пацієнта з виключенням інфекційної патології [1].

Слід відмітити, що в США починаючи з 1980 р. саме колагенози значно випередили за частотою злоякісні новоутворення. Автори пов’язують це з удосконаленням і розширенням методів дослідження когорти пацієнтів із системними захворюваннями [7].

Ми часто стикаємося з некоректними та помилковими направленнями пацієнтів до інфекційного стаціонару зі встановленим діагнозом ГНГ фахівцями різних спеціальностей. Ситуація може бути розцінена як ГНГ при поєднанні таких чинників:

  • наявність у хворого температури тіла 38 оС (101 оF) і вище;
  • тривалість гарячки 3 тиж і більше або періодичні підвищення температури тіла протягом цього терміну;
  • неясність діагнозу після проведення дослідження за допомогою загальноприйнятих (рутинних) методів.
Важливо пам’ятати, що до випадків ГНГ не належать субфебрилітети з неясною етіологією. Не менш важливим чинником, крім фебрильного рівня гарячки, є її тривалість – не менше ніж 3 тиж. Тому короткотривалі підвищення температури тіла, навіть до фебрильних цифр, не можуть бути розцінені як ГНГ.

Розрізняють такі варіанти ГНГ:

  • класичний;
  • нейтропенічна ГНГ;
  • нозокоміальна ГНГ;
  • ВІЛ-асоційована ГНГ.

Класичний варіант включає захворювання, особливістю перебігу яких є переважання гарячкового синдрому. Такий варіант ГНГ діагностується при відсутності виявленої причини після 3 амбулаторних візитів, або при не менше ніж 3-денному обстеженні в стаціонарі, або після продуманого інвазивного амбулаторного дослідження впродовж тижня. Звичайно, неможливо перелічити всі інфекційні захворювання, які включено в цей варіант, не кажучи вже про злоякісні новоутворення та групу колагенозів. Ми спробуємо акцентувати увагу на найважливіших ланках діагностичного ланцюга. Це допоможе виявити низку «складних» захворювань, тобто звичайних хвороб з незвичним перебігом. Складних не тільки через превалювання гарячкового синдрому на тлі відсутності інших специфічніших ознак, а й через незначне поширення. Це призводить до того, що про такі захворювання просто не пам’ятають і не призначають відповідні методи дослідження. Тому дуже важливим є діагностичний алгоритм, який дасть змогу виключити різноманітні захворювання, що на попередньому етапі розцінюються як ГНГ [2].

Нейтропенічний варіант ГНГ характеризується рівнем нейтрофілів <500 в 1 мкл крові або очікуваним зменшенням кількості клітин у найближчі 1–2 дні. Діагноз нейтропенічної ГНГ встановлюється, якщо причину не виявляють після 3 днів обстеження, у тому числі після як мінімум 2-денної інкубації мікробіологічної культури. Такий тип ГНГ притаманний хворим із судинними катетерами (у тому числі при септичному тромбофлебіті), періанальними інфекціями, грибковими захворюваннями.

Нозокоміальний варіант (госпітальна ГНГ) виникає під час перебування пацієнта в стаціонарі (відзначається у 10–30% хворих, причому кожен третій із них вмирає) і значно ускладнює перебіг основного захворювання [5]. У такому випадку діагноз ГНГ встановлюють, якщо причина підвищення температури не з’ясована після 3 днів обстеження, у тому числі після як мінімум 2-денної інкубації мікробіологічних культур. Основні клінічні стани, що супроводжуються госпітальною гарячкою, розділяють на дві великі групи:

1. Неінфекційна гарячка:

1.1. Зумовлена гострими захворюваннями внутрішніх органів.

1.2. Пов’язана з медичними втручаннями.

2. Інфекційна гарячка.

ГНГ може бути розцінена як ВІЛ-асоційована після безрезультатного обстеження хворого впродовж 4 тиж амбулаторно або 3 днів в умовах стаціонару (включаючи інкубацію мікробіологічної культури мінімум 2 дні) і доведеному інфікуванні ВІЛ. Саме ВІЛ-інфекція за останнє десятиріччя змінила структуру причин ГНГ [12].

Рутинні (загальноприйняті) методи діагностики включають:

Збирання анамнезу (у тому числі епіданамнезу) з акцентуванням уваги на супутній патології, оперативних втручаннях та інших інвазивних медичних маніпуляціях, травмах, подорожах, особливо в тропічні країни, відпочинку на природі (кліщі), виду діяльності хворого, умовах проживання тощо.

Фізикальне дослідження має проводитися ретельно і крім аускультації легенів та серця і пальпації живота обов’язково включати огляд ротової порожнини та визначення розмірів печінки і селезінки, пальпацію лімфатичних вузлів.

При проведенні загального аналізу крові потрібно звертати увагу не тільки на характер змін лейкоцитарної формули (вірусний чи бактерійний), а й на наявність анемії, тромбоцитопенії, еозинофілії, збільшення ШОЕ.

Біохімічне дослідження крові має включати насамперед визначення рівнів АлАТ, АсАТ, загального білка, креатиніну, сечовини, амілази, γ-глутамілтранспептидази, ревматоїдного фактора, лужної фосфатази, проведення ревмопроб.

Посів крові на стерильність виконується триразово до призначення антибактерійної терапії (АБТ). Якщо пацієнт вже отримує АБТ – то через 12–24 год після останнього введення препаратів. На жаль, навіть одноразове вживання антибіотика знижує вірогідність виявлення збудника.

Не менш важливими для отримання адекватного результату є умови зберігання матеріалу: кров зберігають у термостаті за температури 37,0 оС не більше 2 год. Об’єм крові має бути не менше 10 мл. Бажано здійснювати взяття крові на висоті гарячки, на початку гарячкового періоду.

У подальшому використовують такі рутинні методи дослідження: загальний аналіз сечі та посів сечі на стерильність; кров на RW, рентгенографію органів грудної клітки (ОГК) та ультразвукове дослідження (УЗД) органів черевної порожнини і нирок, електрокардіографію (ЕКГ). Зазвичай не завжди є можливість виконати повний обсяг досліджень, навіть загальноприйнятих методів дослідження в умовах поліклініки, а тим паче у сільській лікарській амбулаторії.

Ми стикаємося з двома проблемами: по-перше, це раннє, необґрунтоване призначення АБТ, що впливає на результати подальшого дослідження, по-друге – направлення пацієнтів навіть без застосування загальноклінічних методів дослідження в інфекційний стаціонар. Це підтверджує і Г.М. Дубинська зі співавт., які спостерігали за 48 особами з ГНГ. При цьому лише 7 (14,6%) пацієнтам на догоспітальному етапі було виконано загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі та рентгенографію ОГК [3].

Перший етап діагностичного пошуку включає:

  • відміну всіх медикаментозних препаратів, які отримував пацієнт (для виключення медикаментозної гарячки);
  • виключення туберкульозу (мікроскопія мокротиння, реакція Манту, бактеріологічне дослідження мокротиння та сечі на мікобактерії туберкульозу);
  • комп’ютерну томографію (КТ) органів черевної порожнини;
  • КТ ОГК;
  • ЕхоКГ (навіть у разі відсутності шумів при аускультації серця);
  • консультацію спеціалістів (у жінок – УЗД органів малого таза з обов’язковою консультацією гінеколога);
  • рентгенографію черепа і приносових пазух;
  • серологічні та імунологічні тести: визначення антитіл до ВІЛ (тільки за згоди пацієнта після передтестового консультування), маркерів хронічних парентеральних вірусних гепатитів; виключення або підтвердження такої інфекційної патології: гострої та хронічної EBV-інфекції, хвороби Лайма, цитомегаловірусної інфекції (особливо після перенесеної трансплантації), токсоплазмозу та ін.;
  • ANA (антинуклеарний фактор).

Перший етап діагностичного алгоритму крім певної інфекційної патології дає змогу виключити легеневі та позалегеневі форми туберкульозу, гострий і хронічний запальний процес жовчовивідних шляхів, сепсис, інфекційний ендокардит, абсцеси черевної порожнини і таза, синусити, фронтити, частину хвороб сполучної тканини та низку інших захворювань, що можуть спричинювати гарячку при відсутності місцевої симптоматики. Звичайно, мова не йде про необхідність проведення одразу всіх досліджень для виключення вірусної, грибкової, паразитарної, бактерійної етіології інфекційної патології. Деякі дані анамнезу, фізикального дослідження та результати рутинного і першого етапу діагностичного алгоритму допоможуть визначитися з переліком першочергових імунологічних тестів.

Необхідно пам’ятати таку закономірність: що триваліша гарячка, то менш вірогідний її інфекційний генез [9].

Другий етап діагностичного пошуку

Негативні результати першого етапу спонукають до ретельнішого обстеження хворого на другому етапі діагностичного пошуку.

По-перше, слід зазначити, що на цьому етапі потрібно працювати разом з вузькими фахівцями для подальшого формулювання клінічного діагнозу. По-друге, слід провести такі дослідження: колоноскопію, дослідження тонкої кишки, функціональні легеневі проби, біопсію кісткового мозку. Також на даному етапі можна зробити електроенцефалографію та УЗД щитоподібної залози. Необхідно виключити частину злоякісних новоутворень, гранулематозні хвороби (хворобу Крона, яка може спричинити абсцес черевної порожнини), гематологічні онкологічні захворювання тощо.

Третій етап діагностичного пошуку

На даному етапі досліджують функцію щитоподібної залози (гормони: ТТГ, Т3, Т4), проводять рентгенографію ілеосакрального зчленування, сцинтиграфію кісток та в разі необхідності – легенів, ФГДС. Консультація ендокринолога допоможе у виключенні або підтвердженні автоімунного або гнійного тиреоїдиту. Поглиблене обстеження опорно-рухового апарату дасть змогу виключити не тільки остеомієліт, при якому місцева симптоматика часто з’являється значно пізніше гарячки, а й метастатичний процес у кісткову тканину.

Навіть при ретельному обстеженні пацієнта можливі негативні результати за всіма пунктами діагностичного алгоритму. Спектр причин гарячки без інших ознак значно ширший. До нього входять хвороби обміну речовин (у тому числі спадкові), порушення терморегуляції, психогенні причини тощо [6]. Тому частка пацієнтів, у яких так і не вдається виявити причину гарячки, досить значна і, за даними різних авторів, становить від 10 до 30% усіх випадків [3, 11–13].

Четвертий етап діагностичного пошуку

При ретельному, але безрезультатному обстеженні пацієнтів на попередніх етапах необхідне спостереження за такими хворими з призначенням терапії ex juvantibus, особливо в разі погіршення стану хворого. Застосування терапії, навіть антипіретичної та кортикостероїдної, особливо при негативній динаміці, є нормальною практикою. Єдина умова: лікування не має завідомо впливати на результат досліджень, тому зниження температури тіла не має бути єдиною метою лікаря.

Проблема ГНГ є дуже актуальною, особливо якщо звернути увагу на кількість хворих, яких виписують зі стаціонару без з’ясування причини гарячки. Слід зазначити, що іноді на будь-якому етапі необхідно повторювати різні методи обстеження пацієнтів від загальноприйнятих до більш поглиблених, повторно залучати фахівців певних спеціальностей. Слід призначати імунологічні тести в адекватні терміни (залежить від кожної конкретної інфекційної хвороби) та використовувати сучасні методи дослідження, які дають змогу визначити не тільки нозологічну одиницю, а й стадію хвороби і навіть активність процесу.

Поділитися з друзями:

Книги

збірка - Гиперчувствительность к лекарственным препаратам. Руководство для врачей
збірка - Спадкові захворювання шкіри
збірка - Герпесвірусні нейроінфекції  людини
збірка - Атлас: герпесвірусні нейроінфекцїї
збірка - Дитяча дерматовенерологія
збірка - Иммунодефицитные болезни человека
збірка - Хвороби шкіри жінок у віковому аспекті
збірка - Клиника, диагностика и лечение герпетических инфекций человека: руководство для врачей
збірка - Клиническая иммунология и аллергология