Актуальні питання діагностики та хіміопрофілактики гострих респіраторних захворювань у практиці терапевта і лікаря загальної практики/сімейної медицини

сторінки: 73-75

М.М. Потяженко, К.Є. Іщейкін, Н.О. Люлька, Н.Л. Соколюк, С.О. Гаєвський кафедра внутрішніх хвороб та медицини невідкладних станів з дерматовенерологією ВДНЗУ «Українська медична стоматологічна академія»

Захворювання верхніх дихальних шляхів є найпоширенішими інфекційними хворобами. Серед причин тимчасової втрати працездатності вони посідають перше місце: навіть у міжепідемічний період на них хворіє шоста частина населення планети [11, 12].

За офіційними даними МОЗ, в Україні щороку на гострі респіраторні захворювання (ГРЗ) хворіє від 10 до 15 млн осіб, що становить 25–30% загальної та близько 75–90% інфекційної захворюваності в країні [1–3].

Через велику кількість збудників, поліморфізм спричинених ними клінічних ознак, розмаїття клінічних форм не завжди, навіть за умови найретельнішого обстеження хворого, вдається встановити етіологію збудника, що зумовлює респіраторний синдром. Тому в медичній практиці широко використовують термін ГРЗ як поняття, що включає респіраторні хвороби вірусного та невірусного походження, тоді як гостре респіраторне вірусне захворювання (ГРВЗ) – це група ГРЗ, які зумовлені винятково вірусами і тому є невід’ємною складовою поняття ГРЗ.

Експерти ВОЗ наголошують, що саме ГРВЗ посідають провідне місце в структурі інфекційної патології людини з тенденцією до постійного зростання.

До речі, не зовсім коректним є термін «грип та ГРВЗ», що штучно виокремлює грип, який є одним із представників групи ГРВЗ, можливо, на якийсь період сезону найважливішим, але все-таки складником поняття ГРВЗ, збудниками яких є 200 видів вірусів.

Клінічні ознаки ГРВЗ залежать від виду збудників, які уражають здебільшого певні відділи дихальних шляхів: риновіруси та коронавіруси – переважно слизову оболонку носа, реовіруси – носа та глотки, віруси парагрипу – гортані, віруси грипу – трахеї, РС-вірус – бронхів і бронхіол, аденовіруси – лімфоїдну тканину глотки та кон’юнктиви. Хоча в цілому вони зумовлюють запалення усіх відділів дихальних шляхів, однак різною мірою.

Окрім відмінностей у клінічній картині різних ГРЗ, що зумовлені розмаїттям синдрому органних уражень, є й певні спільні ознаки, що їх об’єднують.

Ознаками, характерними для всіх ГРВЗ, є певні суб’єктивні симптоми загальної інтоксикації, катаральні симптоми (біль у горлі, нежить, сухий кашель). Під час об’єктивного обстеження визначають помірну гіперемію м’якого піднебіння, язичка, дужок, задньої стінки глотки з наявністю зернистості слизової оболонки носових ходів. Мигдалики переважно інтактні (за винятком випадку ураження аденовірусною інфекцією), можливий кон’юнктивіт (різного ступеня вираженості, залежно від виду ГРВЗ). Для кожного виду є характерним найтяжче ураження певного відділу верхніх дихальних шляхів з розвитком характерної симптоматики. У гемограмі зазвичай спостерігають лейкопенію (кількість лейкоцитів може залишатися в межах норми) з паличкоядерним зсувом і відносним лімфомоноцитозом. Під час рентгенологічного дослідження органів грудної клітки визначають посилення бронхолегеневого малюнка.

У період епідемічного спалаху спостерігають переважання певної нозології, однак ніколи етіологічна структура не буває однорідною, тобто навіть під час встановленої антигенної етіологічної структури епідемії грипу реєструють й інші ГРВЗ.

У міжепідемічний період грипу сезонне підвищення захворюваності на ГРЗ має зовсім іншу структуру, коли переважають збудники інших ГРВЗ і ГРЗ.

Тому визначення етіологічної структури сезонної захворюваності на ГРЗ має надзвичайно важливе значення, адже від цього залежить етіотропна лікувальна та профілактична тактика.

Розробка та впровадження в практику лікарських засобів з метою лікування та профілактики соціально значущих вірусних інфекцій є важливим напрямом сучасної медичної науки.

Найбільш значущою з точки зору епідеміології, клінічних проявів і тяжкості ускладнень є грипозна інфекція. Основними складниками терапії грипозної інфекції є: етіотропні препарати (специфічні противірусні), імуномодулювальні (що мають неспецифічну противірусну дію) та патогенетично-симптоматичні, що зменшують прояви інтоксикаційного та катарального синдромів захворювання. Противірусна терапія є складовою комплексного лікування грипу. Вона дає змогу зменшити тяжкість хвороби та мінімізувати ризик розвитку ускладнень. Згідно зі світовим і вітчизняним досвідом лікування ГРВЗ, застосування противірусних препаратів є ефективним у разі призначення в перші 24–36 год від моменту появи симптомів респіраторної інфекції.

Противірусні засоби для лікування та профілактики ГРВЗ, у тому числі грипу, за механізмом дії поділяють на препарати з прямою противірусною дією (пригнічують у різних стадіях репродукцію вірусу в клітинах організму людини) та з опосередкованою дією на віруси (через оптимальну імунну відповідь).

Препарати прямої противірусної дії:

  • блокатори М2-каналів вірусу грипу А (амантадин, римантадин);
  • інгібітори нейрамінідази вірусу грипу А і В (озельтамівір, занамівір);
  • препарати з антинуклеопротеїновою дією (інгавірин);
  • інші (імуномодулятори).

Блокатори М2-каналів (амантадин, римантадин) мають вузький спектр дії (тільки на вірус грипу А) і забезпечують недостатній лікувальний і профілактичний ефект. Тому в міжепідемічний період грипу масове застосування цих препаратів малоефективне і супроводжується ризиком розвитку серйозних побічних реакцій.

Засоби ІІ покоління – інгібітори специфічної вірусної нейрамінідази (озельтамівір, занамівір, парамівір) – є препаратами прямої дії на всі підтипи вірусів грипу, у тому числі й пташиного [10].

Слід іще раз наголосити, що клінічна ефективність цих перпаратів визначається у разі їх застосування у перші 36 год хвороби (доза озельтамівіру – 75 мг 2 рази на добу). За такого терапевтичного режиму зменшується тривалість хвороби (грипу) і ризик розвитку ускладнень у осіб із груп ризику.

Однак і для цієї групи препаратів характерні поява і поширення резистентності штамів вірусів сезонного грипу, особливо вірусу А, у тому числі й Н1N1/Каліфорнія.

Серед побічних реакцій слід зазначити появу діарейного синдрому, болю в животі, головного болю, безсоння.

Озельтамівір можна призначати вагітним, що захворіли на грип, а також жінкам, які годують груддю. Суспензію озельтамівіру застосовують і для лікування маленьких дітей віком від 1 року. Але при гострій чи хронічній нирковій недостатності необхідна корекція дози препарату.

Занамівір у осіб віком 12 років і старших застосовують в інгаляціях по 5 мг 2 рази на добу. Слід враховувати, що занамівір може спричинювати загострення бронхіальної астми та інших хронічних неспецифічних хвороб легенів, зрідка – бронхоспазм, набряк гортані, синусит, головний біль. Описані випадки анафілактичного шоку. У І триместрі вагітності застосування препарату протипоказане. На період лікування припиняють грудне вигодовування.

Застосування блокаторів нейрамінідази в Україні обмежене їх вартістю, а також блокатори нейрамінідази, як відомо, використовують лише для лікування грипу А і В. Але з об’єктивних і суб’єктивних причин навіть лікар, не кажучи вже про хворого, не завжди може провести диференційну діагностику між грипом та іншими ГРВЗ, при яких блокатори нейрамінідази не використовують, оскільки вони не впливають на інших збудників ГРВЗ.

Слід зазначити, що на сьогодні найефективнішими засобами для профілактики та лікування ГРВЗ вважають препарати, провідним механізмом дії яких є стимуляція утворення ендогенного інтерферону, а саме: тилорон, кагоцел, арбідол, бендазол, амізон, мефенамінову кислоту, амінокапронову кислоту (АКК). Тилорон і кагоцел є найпотужнішими стимуляторами утворення ендогенного інтерферону. Окрім цього, останні засоби справляють і пряму антивірусну дію. Арбідол має дещо слабшу інтерферонстимулювальну дію, відтак клінічний і профілактичний ефект у разі його застосування менший.

Амізон та мефенамінова кислота належать до групи нестероїдних протизапальних засобів, мають помірну інтерфероніндукувальну активність. Їх варто застосовувати під час комплексного лікування в разі необхідності зниження температури тіла.

Бендазол – найменш токсичний і найдешевший засіб. Його слід застосовувати лише для профілактики грипу по 20 мг на добу у дітей шкільного віку. Однак його профілактична дія щодо більшості збудників ГРВЗ негрипозної етіології невідома.

Доцільність застосування специфічного чи людського нативного імуноглобуліну нині широко обговорюється, тоді як препарати рекомбінантного альфа-інтерферону можуть бути застосовані для лікування переважно тяжких форм грипу, окрім спричинених вірусами пташиного та людського грипу.

Загроза вірусних епідемій, порівняно невелика кількість ефективних препаратів проти грипу та інших ГРВЗ, феномен резистентності, що швидко розвивається внаслідок широкого клінічного застосування цих лікарських засобів, обмеженість практичного використання хіміотерапевтичних препаратів для лікування різних ГРВЗ, незалежно від етіології, стимулюють пошук нових, ефективніших противірусних лікарських засобів. Виявлення противірусних властивостей у офіцинальних лікарських препаратів, які вже тривалий час використовують за іншими призначеннями та показаннями, виробництво яких налагоджено, активність та побічна дія яких відома через багаторічне застосування, є дуже перспективним і економічно виправданим напрямом [4–6].

Результатами низки експериментальних і клінічних досліджень обґрунтовано доцільність використання АКК, яка створює бар’єр для вірусів грипу та інших ГРВЗ, блокуючи проникнення вірусу в клітини носоглотки та бронхолегеневої системи на ранніх етапах взаємодії його з чутливими клітинами [4–6].

Метою пропонованого дослідження була оцінка клінічної ефективності інгібітора протеолізу АКК як противірусного профілактичного та лікувального засобу в період спалаху сезонного грипу та ГРВЗ.

Матеріали та методи дослідження

У дослідження включали лікарів-інтернів, клінічних ординаторів, викладачів кафедри внутрішніх хвороб та медицини невідкладних станів УМСА лише за їх добровільної згоди з метою та обсягом запланованих обстежень, необхідністю призначення 5% розчину АКК у вигляді інтраназальних інстиляцій і перорального вживання та можливим ризиком виникнення побічних реакцій.

За дизайном дослідження було відкритим проспективним.

Критеріями включення пацієнтів у дослідження були: вік 20 років і більше, відсутність будь-яких клінічних проявів ГРВЗ та загострень супутньої патології.

Критеріями виключення були: наявна або передбачувана непереносимість фармакологічних препаратів з акцентом на інгібітори протеолізу, зокрема АКК, схильність до тромбозів і тромбоемболічних захворювань, захворювання нирок із порушенням їх функції, коагулопатії, вагітність, годування груддю, цереброваскулярна патологія, СНІД, алкогольна та наркотична залежність.

Також не включали в дослідження осіб, які перенесли будь-яке ГРВЗ безпосередньо перед проведенням дослідження.

Для вирішення завдань дослідження впродовж епідемічного періоду захворюваності на сезонний грип та інші ГРВЗ (грудень 2011 р. – лютий 2012 р.) 32 практично здоровим особам (лікарям, які обслуговували виклики хворих на ГРВЗ) пропонували інтраназальну інстиляцію та пероральне вживання 5% розчину АКК виробництва ТОВ «Юрія-фарм», Україна.

Середній вік досліджуваних становив 29,7±3,2 року. Жінок і чоловіків серед них було відповідно 27 і 5 осіб.

Для систематизації доказів і порівняльної характеристики противірусної ефективності АКК досліджуваних було розподілено на дві групи.

Учасникам 1-ї групи (17 осіб) як профілактичний противірусний засіб була запропонована інтраназальна інстиляція 5% розчину АКК у кожен носовий хід по 2–3 краплі 3–4 рази на добу протягом 10 днів.

У 2-гу групу ввійшло 15 осіб, яким було запропоновано комбіновану профілактичну противірусну терапію у вигляді інтраназальних інстиляцій та перорального вживання 80–100 мл 5% розчину АКК на добу, яку було розділено на 3–4 прийоми, протягом 7 днів.

Безпечність профілактичної терапії оцінювали за частотою виникнення небажаних ефектів: будь-якого несприятливого явища, що з’явилося під час проведення дослідження.

Результати дослідження та їх обговорення

Клінічні спостереження, які тривали протягом трьох календарних місяців епідемічного періоду на сезонний грип та інші ГРВЗ, за двома групами пацієнтів, що перебували в осередках ГРВЗ, показали, що в 1-й досліджуваній групі з часом 3 особи захворіли на ГРВЗ, тоді як у 2-й групі, учасники якої спочатку дослідження отримували комбіновану інтраназально-пероральну профілактичну терапію 5% розчином АКК упродовж 7 днів, випадків захворювання на сезонний грип чи інші ГРВЗ не спостерігали. Слід зазначити, що 3 досліджуваним особам з 1-ї групи, у яких було виявлено ГРВЗ, з другого дня після появи ознак респіраторної інфекції було запропоновано доповнити інтраназальні інстиляції АКК пероральним вживанням 5% АКК протягом 7 днів. Під час спостереження за ними встановлено, що катаральні симптоми регресували в середньому через 5,0±0,4 доби, тривалість ознак трахеїту становила 3,1±0,3 доби. Кашель регресував у середньому через 6,0±0,3 доби. Також не було виявлено ознак геморагічного синдрому.

Під час комбінованого лікування 5% розчином АКК вірогідно (р<0,05) зменшувалися симптоми інтоксикації порівняно з пацієнтами, які не отримували цих препаратів взагалі. Так, тривалість гарячки становила в середньому 2,4±0,2 доби, головного болю – 1,9±0,5 доби, загальної слабості – 3,0±0,5 доби.

Побічних реакцій на застосування такої комбінації зареєстровано не було.

Отримані дані свідчать про те, що комбіноване використання АКК забезпечує подвійну лікувальну дію, що сприяє досягненню вищої клінічної ефективності під час лікування хворих на ГРВЗ та вірогідно зменшує період гарячки, інтоксикації та катаральних симптомів.

Альтернативним методом уведення АКК є інгаляції за допомогою компресорного небулайзера. Висока клінічна ефективність небулайзерної терапії забезпечена тим, що діюча речовина безпосередньо потрапляє у вогнище запалення.

Під час оцінювання безпечності та переносимості АКК за умови місцевого та ентерального застосування не виявлено достовірних відмінностей щодо частоти виникнення небажаних явищ в обох групах. Усі небажані явища були незначно вираженими та не потребували відміни або ж корекції дози препарату. Найчастіше спостерігали непостійну легку нудоту.

Усе вищенаведене підтверджує висновки авторів експериментальних та клінічних досліджень, які стверджують, що АКК гальмує протеоліз та проникнення вірусів різних типів в клітини, що значно знижує ризик розвитку ускладнень [6–10].

Висновки

Результати проведених досліджень свідчать про те, що АКК у вигляді комбінованого призначення (інтраназально-перорального) є ефективним лікарським засобом у профілактиці та лікуванні сезонного грипу та інших ГРВЗ: має швидкий початок дії, високий профіль безпечності, а в разі виникнення захворювання зменшує тривалість періодів гарячки, інтоксикації та катаральних симптомів, тривалість хвороби та ризик розвитку ускладнень.

Список літератури – в редакції.
Статтю вперше надруковано в Українському хіміотерапевтичному журналі, № 1–2 (25) 2012

Поділитися з друзями:

Книги

збірка - Гиперчувствительность к лекарственным препаратам. Руководство для врачей
збірка - Спадкові захворювання шкіри
збірка - Герпесвірусні нейроінфекції  людини
збірка - Атлас: герпесвірусні нейроінфекцїї
збірка - Дитяча дерматовенерологія
збірка - Иммунодефицитные болезни человека
збірка - Хвороби шкіри жінок у віковому аспекті
збірка - Клиника, диагностика и лечение герпетических инфекций человека: руководство для врачей
збірка - Клиническая иммунология и аллергология