Розділи: Актуальна тема |

Лікування кропив’янки

сторінки: 25-31

Л.С. Осипова, к.м.н., доцент, Л.В. Кузнєцова, д.м.н., професор, зав. кафедри, В.О. Гремяков, к.м.н. кафедра клінічної, лабораторної імунології та алергології Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика

Osipova_Kuznetsova_2_Spec_2012.jpg

Лікування кропив’янки (КР) визначається етіологічними факторами, патогенетичними механізмами та фазою процесу. Зазвичай пацієнти звертаються до лікаря під час загострення захворювання. За будь-якого варіанта КР найефективнішою є етіотропна та патогенетична терапія.

Основні принципи лікування КР:

• усунення причин захворювання;
• симптоматична терапія;
• базисна терапія та профілактика загострень;
• лікування супутніх захворювань.

План лікування пацієнта з КР включає такі основні заходи:

• гіпоалергенну дієту;
• елімінацію алергену або тригерного фактора;
• застосування адреностимуляторів для невідкладної допомоги;
• використання блокаторів Н1-гістамінових рецепторів;
• призначення глюкокортикостероїдів (ГКС) для системного застосування в разі тяжкого перебігу;
• проведення дезінтоксикаційної терапії;
• застосування стабілізаторів мембран опасистих клітин;
• симптоматичну терапію виявленої супутньої патології;
• урахування особливостей застосування деяких препаратів у комплексному лікуванні за певних видів КР.

Етіотропна терапія КР

Етіотропне лікування зводиться до елімінації алергенів і тригерних факторів і призначення гіпоалергенної дієти. Перед початком лікування проводять елімінаційний тест (в умовах стаціонару), який складається з виключення медикаментозної терапії та голодування.

За підозри медикаментозного генезу КР призначають голодування на 1–3 доби, сольовий проносний засіб (наприклад карловарську сіль – 1 ст. ложка на 1/2 склянки води кімнатної температури або магнію сульфат – 30 г на 1/2 склянки теплої води) 1 раз, пиття до 2 л на добу, очищувальні клізми (2 рази на день) протягом 3 днів і душ 2 рази на день.

Проте існують протипоказання до призначення голодування. Їх поділяють на абсолютні та відносні.

Абсолютні протипоказання до призначення голодування:

• туберкульоз у стадії загострення;
• захворювання крові;
• септичний стан;
• злоякісні пухлини.

Відносні протипоказання до призначення голодування:

• супутні гострі запальні процеси (пневмонія, гнійний обструктивний бронхіт, ангіни, ГРВІ та ін.);
• недостатність кровообігу, ниркова недостатність, захворювання ендокринної, гепатобіліарної системи в стадії декомпенсації;
• загострення психічних захворювань;
• вагітність і період лактації;
• гормональна залежність.

При цьому відміняють планову медикаментозну терапію. Пацієнту з медикаментозною алергією пожиттєво забороняють вживання «причинних» препаратів та інших сполук, які мають із ними перехресні антигенні властивості. У хворих на КР, безпосередньою причиною якої є ненаркотичні аналгетики та нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), що мають із ними перехресні властивості, етіотропна терапія зводиться до уникнення застосування цих препаратів (аналгіну, пенталгіну, баралгіну, парацетамолу, ацетилсаліцилової кислоти, седалгіну, ібупрофену, вольтарену, індометацину, метиндолу та ін.), а також продуктів, які містять саліцилати (малини, полуниці, винограду, яблук, вишні, персиків, абрикосів, слив, помідорів, картоплі, огірків); харчових продуктів і ліків, які містять харчові барвники (газованої води, шинки, карамелі, таблеток у кольорових облатках та ін.). Слід мати на увазі, що у хворих з непереносимістю ненаркотичних аналгетиків і НПЗП часто виникають перехресні реакції зі штучними харчовими добавками. Сучасна промисловість найчастіше застосовує тартразин, метабисульфат, натрію глутамат, бензойну кислоту. Під час виготовлення багатьох сирів, маргарину, гірчиці, консервованих продуктів часто застосовують саліцилати, тому перераховані продукти також потрібно виключити із раціону пацієнтів.

Також хворим із КР суворо забороняють споживання риби та різноманітних продуктів з неї, оскільки риба містить багато гістидину, попередника гістаміну, який справляє прямий вплив на тканини без участі імунологічних реакцій і спричинює алергійні симптоми.

Причому вживання замороженої риби зумовлює вираженіші симптоми, оскільки в разі зберігання гістидин перетворюється на гістамін. Слід зазначити, що морська риба містить більше гістидину, ніж річкова.

Пацієнтам із КР на період лікування рекомендують загальну неспецифічну гіпоалергенну дієту за А.Д. Адо (табл. 1).

Таблиця 1. Дієта за А.Д. Адо
Виключити із раціону
Можна споживати
Цитрусові (апельсини, мандарини, лимони, грейпфрути та ін.)
Горіхи (фундук, мигдаль, арахіс та ін.)
Рибу та рибні продукти (свіжу та солону рибу, рибні бульйони, консерви з риби, ікру)
М’ясо птиці (гуску, качку, індичку та ін.) та вироби з нього
Шоколад та шоколадні вироби, каву
Копчені вироби
Оцет, гірчицю, майонез та інші спеції
Хрін, редиску, баклажани
Гриби, мед
Яйця
Молоко незбиране
Полуницю, диню, ананас
Вироби зі здобного тіста
Категорично забороняється вживати алкогольні напої!
М’ясо яловиче нежирне, відварне
Супи: круп’яні, овочеві (на вторинному яловичому бульйоні, вегетаріанські)
Масло вершкове, оливкову, соняшникову олію
Картоплю відварну, каші: гречану, вівсяну, рисову
Молочнокислі продукти одноденні (сир, кефір)
Огірки свіжі, петрушку, кріп
Яблука печені, кавуни
Чай, цукор
Компоти з яблук, слив, сухофруктів
Білий нездобний хліб
Примітка: енергетична цінність добового раціону не має перевищувати 2 800 ккал (150 г білків, 200 г вуглеводів, 150 г жирів).

За умови КР побутового або пилкового походження проведення елімінаційної терапії набагато складніше, тому в гострий період пацієнта госпіталізують, а надалі (у фазі ремісії) проводять алерген-специфічну імунотерапію «причинними» алергенами.

Патогенетична терапія КР

Медикаментозне лікування

За тяжкого перебігу КР і в гострий період (особливо при анафілактичних реакціях) лікування проводять як при анафілактичному шоку (АШ).

Лікування АШ та тяжкої системної алергійної реакції потрібно розпочинати негайно. Інтенсивну терапію починають там, де у хворого виник шок (або тяжка системна реакція), і тільки після виведення із критичного стану або, навпаки, у разі відсутності ефекту може постати питання про переведення хворого у відділення інтенсивної терапії (реанімації).

Обсяг допомоги хворому включає виконання низки послідовних, обов’язкових дій:

1. Припинити введення медикаменту або алергену, які спричинили АШ.

2. Хворого покласти, повернути голову обличчям убік, дещо висунути нижню щелепу, щоб не відбулося асфіксії рвотними масами або збільшеним набряклим язиком, язик зафіксувати.

3. Якщо анафілактична реакція є наслідком уведення медикаментозного препарату або алергену в кінцівку, необхідно накласти джгут проксимальніше місця введення. Джгут залишають приблизно на 25 хв. Якщо АШ – результат жалення комах, треба вилучити жало.

4. Негайно ввести адреналін. Початкову дозу (0,5–1 мл 0,1% розчину адреналіну гідрохлориду) бажано ввести внутрішньовенно (в/в), але це практично можливо лише в тому разі, якщо голка вже перебуває у вені. В інших випадках у зв’язку з труднощами пошуку вени, яка спалася, щоб не втрачати час, адреналін уводять внутрішньом’язово (в/м) або підшкірно (п/ш), після чого додатково внутрішньовенно вводять 0,1 мл адреналіну в 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Рекомендують не вводити в одне місце більше 1 мл адреналіну, оскільки через судинозвужувальну дію він гальмує власне всмоктування. Краще вводити препарат по 0,3–0,5 мл у різні ділянки тіла кожні 10—15 хв до виведення хворого з колаптоїдного стану. Додатково як засіб боротьби з колапсом рекомендують застосування 2 мл кордіаміну. Слід зазначити, що загальна доза адреналіну не має перевищувати 2 мл. У разі загрозливого для життя стану можливе внутрішньосерцеве введення 0,5 мл адреналіну (у четверте міжребер’я на 2 см назовні від лівого краю груднини – в порожнину лівого шлуночка). Реакція на адреналін може бути ослаблена внаслідок дихального ацидозу через накопичення вуглекислого газу, а фармакологічна активність препарату помітно знижується в кислому середовищі. У таких випадках зниження рСО2 і відновлення рН до нормального рівня за допомогою механічної вентиляції дає змогу відновити активність адреналіну.

Слід мати на увазі, що при аритміях та в разі лікування β-адреноблокаторами адреналін застосовують обережно.

5. Якщо стан пацієнта не покращується, необхідна інфузійна терапія: 300 мл 5% розчину глюкози, 1–2 мл 0,2% розчину норадреналіну або 1% розчину мезатону, 125–250 мг гідрокортизону гемісукцинату, або 90–120 мг преднізолону, або 8–16 мг дексаметазону. При набряку легенів дози ГКС слід збільшити. Діуретики при набряку легенів, що розвинувся на тлі колаптоїдного стану, протипоказані, оскільки вони додатково збільшать втрату плазми в судинному руслі, що відбувається за цього стану, а це призведе до посилення артеріальної гіпотензії. Діуретики при набряку легенів можна застосовувати лише після нормалізації АД.

6. Із дихальних шляхів видаляють надлишковий секрет і проводять оксигенотерапію зі швидкістю 6–8 л за 1 хв. Стридорозне дихання свідчить про розвиток загрозливої для життя закупорки дихальних шляхів, яка виникає внаслідок набряку гортані. У цьому разі негайно проводять трахеотомію. Якщо самостійне дихання через трахеостому не забезпечує адекватного газообміну, то в трахею вводять трубку із манжеткою, яку приєднують до апарату штучної вентиляції легенів (ШВЛ).

7. Проводять оксигенотерапію до ліквідації тяжкого стану.

8. У центральну вену вводять катетер для ін’єкцій рідин і ліків. Для відновлення внутрішньосудинного об’єму вводять велику кількість рідини, об’єм якої може досягати 3–6 л за добу, зі швидкістю близько 1 л за 1 год під контролем сечовиділення. Слід зазначити, що високомолекулярні плазмозамінники негативно впливають на кровообіг у дрібних судинах і капілярах, хоча низькомолекулярні декстрани менш ефективні щодо збільшення об’єму плазми, оскільки переходять в інтерстиціальний простір і швидко виводяться нирками. Своє основне призначення вони виконують, відновлюючи кровообіг на рівні мікроциркуляції, що покращує перфузію тканин. Окрім цього, використовують 0,9% розчин натрію хлориду (500–1 000 мл), 5% розчин глюкози (1 000–4 000 мл), 5% розчин альбуміну (500–1 000 мл). Для боротьби з ацидозом уводять 100–200 мл 5% розчину натрію гідрокарбонату під контролем рН та вмісту СО2. Для підтримки серцевої діяльності призначають строфантин, корглікон.

9. Лікування ГКС продовжують протягом 4–6 діб. Добова доза ГКС – 100 мг преднізолону.

10. Антигістамінні препарати (АГП) краще вводити після відновлення показників гемодинаміки, бо вони можуть зумовити гіпотензивний ефект. АГП не є препаратами миттєвої дії і реанімаційними засобами. Їх можна вводити в/в або в/м. У тяжких випадках АГП уводять кожні 3–4 год.

11. При бронхоспазмі вводять 10 мл 2,4% розчину еуфіліну в/в повільно. Треба пам’ятати, що інколи він спричинює зупинку серця, особливо у хворих із дихальним ацидозом.

12. Усі пацієнти у стані АШ потребують госпіталізації терміном не менш ніж 1 тиж. Прогноз при АШ залежить від своєчасної, інтенсивної та адекватної терапії, а також від ступеня сенсибілізації організму. Виведення хворого з гострого стану не означає благополучного завершення патологічного процесу. Пізні алергійні реакції, що спостерігають у 2–5% хворих, які перенесли АШ, а також алергійні ускладнення з ураженням життєво важливих органів і систем організму можуть згодом загрожувати життю. Вважати результат лікування позитивним можна лише через 5–7 днів після гострої реакції.

При набряку Квінке, який ускладнюється набряком гортані, що загрожує асфіксією, показана трахеостомія.

У гострий період та в разі тяжкого перебігу КР також слід застосовувати системні ГКС: дексаметазон 4–12 мг в/м або в/в, преднізолон 30–90 мг в/м або в/в від 1 до 3 днів.

АГП I покоління

Блокатори Н1-гістамінових рецепторів – основа медикаментозного лікування КР. Вони особливо ефективні при гострій та хронічній КР, уртикарному дермографізмі. При КР зі сповільненим розвитком симптомів (механічній (від здавлювання) та холінергічній) Н1-блокатори неефективні (поліпшенню може сприяти лише застосування цетиризину або левоцетиризину).

Блокатори Н1-гістамінових рецепторів І покоління (табл. 2) застосовують у гострий період парентерально протягом 2–3 днів. Потім призначають блокатори Н1-гістамінових рецепторів ІІ або ІІІ покоління терміном від 10 до 30 днів. За потреби тривалого застосування цих препаратів (у разі рецидивного перебігу КР) їх можна використовувати 2–4 міс і довше.

Таблиця 2. АГП І покоління
Групи
Міжнародна назва
Комерційна назва (у т. ч. як один з активних компонентів)
Етилендіаміни
Трипелерамін
Пірибензамін
Піриламін
Афуріол, пентусол
Хлорпірамін
Супрастин, галопірамін
Етаноламіни
Дифенгідрамін
Димедрол, бенадрил, бенілін, банофен, діабеніл
Карбиноксамін
Ринопронт, риновіс, карбісет
Доксиламін
Донорміл
Алкіламіни
Хлорфенірамін
Агістон, анафрил, колдрекс, алкінал, дизорамін
Трипролідин
Трайфед, актидил, актифед, гістафед, актаген
Дексхлорфенірамін
Нусідекс, поларамін, поларген
Дексбромфенірамін
Диметилденіум
Феністил, феністил-ретард
Фенотіазини
Прометазин
Піпольфен, дипразин, диферган, фенерган, протизон, фентазин
Алімемазин
Терален
Оксомемазин
Оксазин, доксегран, топлексин
Піперазини
Гідроксизин
Атаракс, отарекс, анксаніл
Меклізин
Антиверт, бонін
Циклізин
Піперидини
Азитидин
Оптимін, триналін
Ципрогептадин
Перитол, орактин, періактин
Квіфенадин
Фенкарол
Сехіфенадин
Гістафен
Мебгідролін
Діазолін, інцидал, цидалін
Інші
Доксепін
Гілекс

Основна характеристика фармакологічних ефектів АГП І покоління:

• легко проникають через гематоенцефалічний бар’єр:
• забезпечують седативний і снодійний ефект;
• порушують концентрацію уваги та спричинюють атаксію (ефекти потенціюються алкоголем);
• неповністю зв’язуються з Н1-гістаміновими рецепторами в терапевтичних дозах;
• неселективні до Н1-гістамінових рецепторів (активні також щодо холінорецепторів і α-адренорецепторів, що зумовлює атропіноподібний і кардіоваскулярний ефекти);
• діють короткотривало;
• стимулюють апетит, призводять до збільшення маси тіла;
• мають кокаїноподібну (місцевоанестезувальну) дію;
• спричинюють дисфункцію травного каналу;
• посилюють дію депресантів ЦНС;
• швидко призводять до звикання (тахіфілаксії).

Побічні ефекти АГП І покоління:

• седативна та снодійна дія;
• порушення координації;
• затримка сечі, тремор, сухість у роті, тахікардія (ефекти атропіну найвираженіші у димедролу, тому його не можна призначати хворим з аденомою передміхурової залози та глаукомою);
• нейротоксична дія (тривога, страх, дезорієнтація, психоз) – найвираженіші у препаратів групи фенотіазину;
• стимуляція ЦНС;
• тахіфілаксія (зниження терапевтичної дії в разі тривалого застосування).

АГП І покоління несумісні з:

• антихолінергічними препаратами;
• аналгетиками;
• депресантами ЦНС;
• препаратами для лікування цукрового діабету типу 2;
• гідрокортизоном (фенотіазини);
• алкоголем.

Протипоказання до застосування АГП І покоління:

• робота, що потребує психічної та фізичної активності;
• бронхіальна астма, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, особливо з пілородуоденальним стенозом;
• гіперплазія передміхурової залози;
• затримка сечовипускання;
• серцево-судинні захворювання.

Не зважаючи на побічні ефекти, АГП І покоління залишаються в арсеналі широковживаних лікарських препаратів. Це пов’язано з великим досвідом їх використання, а також з наявністю ін’єкційних лікарських форм, які необхідні для лікування гострих і невідкладних алергійних станів. Але зазвичай препарати І покоління застосовують лише в гострий період захворювання протягом 1–3 днів.

АГП ІІ та ІІІ покоління

Усі недоліки препаратів І покоління були усунуті, коли з’явилися АГП ІІ і ІІІ покоління (табл. 3, 4). На відміну від попередників вони мають більшу спорідненість до Н1-рецепторів, у терапевтичних дозах майже не блокують рецептори інших фізіологічних медіаторів, не спричинюють відповідних побічних ефектів і мають тривалу лікувальну дію. Ці препарати не виявляють або зумовлюють незначний седативний ефект (наприклад астемізол), а їх терапевтична ефективність зберігається в разі тривалого застосування. Таким чином, можна виділити основні переваги АГП ІІ і ІІІ покоління перед препаратами І покоління:

• дуже висока специфічність і висока спорідненість до Н1-гістамінових рецепторів;
• швидкий початок дії;
• досить тривалий основний ефект;
• відсутність блокування інших типів рецепторів;
• непроникність через гематоенцефалічний бар’єр у терапевтичних дозах;
• відсутність зв’язку абсорбції зі споживанням їжі;
• відсутність тахіфілаксії;
• сумісні з алкоголем (крім астемізолу).

Таблиця 3. АГП ІІ покоління
Групи препаратів
Міжнародна назва
Комерційна назва (у т. ч. як один з активних компонентів)
Піперидинові
Астемізол
Гісманал, стеміз, астемізан
Терфенадин
Трексил, терналін, селдан, телдан, терфедура
Гідроксизини
Цетиризин
Зіртек, алертек, зестра, аналергін, цетиризин-гексал, зодак, летизен, цетрин, амертил, цетиризин-нортон
Азатидини
Лоратадин
Лоратадин-дарниця, лоризан, лорастин, лорано, кларитин, агістам, лорфаст
Алкіламіни
Ебастин
Елерт, кестин
Акривастин
Семпрекс

Таблиця 4. АГП ІІІ покоління
Групи препаратів
Міжнародна назва
Комерційна назва (у т. ч. як один з активних компонентів)
Піперидинові
Фексофенадин
Фексофаст, телфаст, алфаст, алерга, алексофаст, тигофаст, алтива, фексомакс
Азатидини
Дезлоратадин
Едем, еріус, дезорус, фрибрис
Гідроксизини
Левоцетиризин
Алерон, ксизал, L-цет, цетрилев

Накопичений у світовій практиці досвід застосування АГП ІІ покоління демонструє, що деякі з них метаболізуються в організмі за допомогою системи цитохрому Р450-3А. Якщо з тих чи тих причин в організмі порушений метаболізм препарату, перевищена його доза або порушений метаболізм системи цитохрому Р450-3А (що трапляється при захворюваннях гепатобіліарної системи або одночасного застосування інгібіторів цього цитохрому), то препарат не встигає активно метаболізуватися і накопичується в організмі в підвищеній концентрації. У таких умовах терфенадин і астемізол виявляли значну кардіотоксичну дію, спричинюючи порушення серцевого ритму та призводячи до подовження інтервалу Q–T і шлуночкової аритмії (синдром «піруету»). Унаслідок випадків тяжкої серцевої аритмії, пов’язаних із вживанням терфенадину та астемізолу, ці препарати заборонені до застосування в деяких європейських країнах.

Далі наведено препарати та хімічні сполуки, які є інгібіторами цитохрому Р450-3А та підвищують токсичність таких АГП ІІ покоління, як терфенадин, астемізол, тому поєднання цих препаратів не бажане.

Препарати-інгібітори цитохрому Р450-3А, які підвищують ризик токсичності ліків-субстратів:

• азолові протигрибкові препарати (флуконазол, ітраконазол, кетоконазол);
• продукти (грейпфрутовий сік);
• макроліди (кларитроміцин, еритроміцин);
• інші препарати (флуоксетин, хінін, ритонавір, такролімус).

Ці обставини стали приводом до вдосконалення АГП ІІ покоління. Такі удосконалені препарати мають позитивні властивості АГП ІІ покоління, але, по-перше, позбавлені їх небажаних ефектів, а по-друге – вирізняються вираженішою протигістамінною активністю за рахунок використання не попередника, а готового фармакологічно активного метаболіту. Такими препаратами є фексофенадин (метаболіт терфенадину) та дезлоратадин (метаболіт лоратадину), левоцетиризин (лівоповертаючий метаболіт цетиризину).

Унаслідок вивчення дії фексофенадину та дезлоратадину було доведено, що дезлоратадин, на відміну від фексофенадину, має високу спорідненість до мускаринових рецепторів М2 і здатен підвищувати ритм серця. Це важливо, оскільки у хворих із серцевою недостатністю тахікардія може призвести до небажаних побічних явищ. На відміну від цього фексофенадин не впливає на ритм серцевих скорочень в стані спокою ні до, ні після розвитку серцевої недостатності. Фексофенадин завдяки відсутності антимускаринової активності зумовлює менше побічних ефектів.

Більшість АГП виявляють протигістамінну дію за рахунок накопичення в крові метаболітів. Тому їх антигістамінна дія максимально проявляється після накопичення в крові в достатній концентрації активних метаболітів. У цьому відношенні відрізняються від інших цетиризину гідрохлорид та левоцетиризин – активний метаболіт гідроксизину. Його концентрація в крові сягає максимуму через 1 год, а протигістамінна дія починається вже через 30 хв після вживання препарату per os. У разі курсового застосування препарату постійний рівень у крові досягається через 3 доби, за подальшого вживання не відбувається його кумуляція та не змінюється швидкість елімінації (курс може становити більше 8 тиж). Серед препаратів ІІ та ІІІ поколінь він має найшвидшу терапевтичну дію, її тривалість – 24 год. Цей препарат єдиний з АГП ІІ і ІІІ покоління, щодо якого отримано дані про безпечне застосування у вагітних: дослідження було проведено в Teratology Information Service (Торонто) в межах Motherisk Program.

Цетиризин і левоцетиризин швидко всмоктуються із травного каналу. Препарат добре зв’язується з білками крові, погано – із тканинами мозку, має низьку ліпофільність, блокує міграцію еозинофілів. Згідно з думкою A. Pagliara (Швейцарія), цетиризин – один з найсильніших АГП. Він впливає на пізню фазу алергійних реакцій, сильніше за інші препарати блокує гістамініндуковані реакції на шкірі, виводиться переважно нирками, тому показаний насамперед пацієнтам із захворюваннями печінки. Цетиризин блокує шкірну відповідь на тромбоцитактивуючий фактор – важливий медіатор хемотаксису в пізній фазі алергійної відповіді та зменшує утворення пухиря й еритеми тромбоцитактивуючим фактором. Цетиризин – єдиний із АГП, який може, хоча б частково, блокувати розвиток холінергічної КР.

Середні добові дози АГП ІІ та ІІІ покоління:

• фексофенадин – 120 мг (0,12 г) або 180 мг (0,18 г) 1 раз на добу;
• астемізол – 10 мг (0,01 г) 1 раз на добу;
• лоратадин – 10 мг (0,01 г) 1 раз на добу;
• дезлоратадин – 5 мг (0,005 г) 1 раз на добу;
• акривастин – 8 мг (0,008 г) 2–3 рази на добу;
• цетиризин – 10 мг (0,01 г) 1 раз на добу;
• левоцетиризин – 5 мг 1 раз на добу;
• ебастин – 10 мг та 20 мг (0,01 г та 0,02 г) 1 раз на добу.

АГП ІІ та ІІІ покоління (крім акривастину) застосовують 1 раз на добу.

Стабілізатори мембран опасистих клітин

На відміну від АГП стабілізатори мембран опасистих клітин не здатні забезпечувати такий швидкий ефект. Це пов’язано з тим, що механізмом дії АГП є конкурентне зв’язування з гістаміновими рецепторами, тобто в разі адекватної концентрації АГП «вимикають» дію гістаміну досить швидко, незалежно від його концентрації в плазмі або тканинах. На відміну від цього стабілізатори мембран опасистих клітин не запобігають дії гістаміну, а інгібують його вивільнення. При цьому дія «вивільненого» гістаміну продовжується доти, поки він не інактивується діаміноксидазою – ферментом, який руйнує гістамін. Таким чином, ефект стабілізаторів опасистих клітин можна очікувати після прояву їх стабілізувальної дії на функціональну активність клітин, тобто тривалість застосування цих препаратів має становити щонайменше 3–4 тиж.

До препаратів цієї групи належать кетотифен (астафен, задитен, затифен, галітифен, бронітифен, кетасма, позитан). Окрім того, кетотифен справляє досить значну блокувальну дію на Н1-гістамінові рецептори. Призначають препарат разом з АГП по 1 мг (0,001 г) 2 рази на день.

Дезінтоксикаційна терапія

Часто для лікування КР застосовують дезінтоксикаційну терапію, що включає призначення ентеросорбентів, таких як активоване вугілля (карболонг), по 0,5 г (1 таблетка) на 10 кг маси тіла 3 рази на добу протягом 2–5 днів. Слід зауважити, що всі ентеросорбенти вживають за 1–2 год до або після їди та застосування лікарських засобів, а також не більше ніж 7–10 днів, оскільки за умови тривалого застосування може розвиватися дефіцит вітамінів, гормонів, жирів, білків, що потребує додаткової медикаментозної корекції. Застосовують також інші ентеросорбенти, такі як ентеросгель, сорбогель (гідрогель метилкремнієвої кислоти), – 15 г (1 ст. ложка) 3 рази на день. Перед застосуванням 1 ст. ложку препарату розтирають у 30 мл води до утворення пастоподібної суспензії.

Альгісорб (кислота альгінова) по 10 г порошку розводять у воді 3 рази на день.

Альгігель (гель природного натрію альгінату) вживають по 10 г 3 рази на день, розводячи у воді.

Дезінтоксикаційна терапія включає також вливання розчинів, які мають здатність зв’язуватися з токсичними речовинами, що циркулюють у крові, та швидко елімінувати їх із організму. До таких належать: сорбілакт – 200–400 мл в/в краплинно 3–7 днів, реосорбілакт – 200–400 мл в/в краплинно 3–7 днів.

Інколи, у разі тяжкого перебігу хронічної КР, призначають плазмаферез, особливо коли в сироватці крові виявляють автоантитіла до рецептора IgE. Плазмаферез проводять 3 рази через день. Процедура дає змогу досягти ремісії, що триває 1–2 міс. Іноді плазмаферез застосовують при сонячній КР.

Симптоматична терапія супутніх захворювань

Велике значення в терапії КР має симптоматична терапія виявлених супутніх захворювань. Встановлено, що дуже часто хронічна КР виникає у пацієнтів з порушеннями функції гепатобіліарної системи та травного каналу, тому в разі виявлення цієї патології патогенетична терапія має бути спрямована на нормалізацію функції зазначеної системи.

Під час загострення КР пацієнтам із порушенням функції гепатобіліарної системи рекомендують дієту (стіл № 5 з обмеженням вживання жирів, солі, виключенням риби та морепродуктів). З лікарських засобів застосовують:

• гепатотропні препарати, які захищають паренхіму печінки від впливу токсичних речовин, зменшують запальні процеси, покращують метаболізм та відновлюють структуру гепатоцитів: гепабене по 1–2 капсули 3 рази на добу під час їди; левасил по 1–2 капсули 3 рази на добу; карсил по 2–3 драже 3 рази на добу під час їди; силібор по 0,04 г 3 рази на добу; гепарсил по 1–2 капсули 3 рази на добу під час їди та ін.;
• жовчогінні засоби:
• холеретичні препарати, які посилюють утворення жовчі (алохол по 1–2 драже 3 рази на добу після їди, холагол по 5–10 крапель на шматочку цукру за 30 хв до їди та ін.);
• холекінетичні засоби, які сприяють виділенню жовчі з жовчного міхура в кишківник, призначають при хронічному холециститі та гіпокінетичній дискінезії жовчних шляхів (екстракт кукурудзяних приймочок рідкий по 30–40 крапель 2–3 рази на добу перед їдою; екстракт безсмертника сухий по 1 г 3 рази на добу; фламін по 0,05 г 3 рази на добу за 30 хв до їди; беззондові тюбажі із сорбітом або сірчанокислою магнезією 1 раз на тиждень та ін.);
• комплексні препарати, які мають гепатопротекторну, холеретичну або холекінетичну дію (хофітол по 2–3 драже 3 рази на добу перед їдою або під час їди протягом 20–30 днів і довше). Під час лікування супутніх захворювань у хворих на КР хофітол має певні переваги: можливість застосування у будь-якому віці та у вагітних і жінок, які годують груддю, відсутність побічних ефектів у разі тривалого застосування; добра переносимість; широкий терапевтичний діапазон; можливість застосування для амбулаторного лікуваня без суворого контролю лікаря. Хофітол покращує фільтраційну функцію нирок, унаслідок чого має фізіологічну діуретичну дію, знижує вміст сечовини, кінцевих продуктів білкового та азотистого обміну. Препарат має виражену гепатопротекторну, жовчогінну та гіпохолестеринемічну дію за рахунок холеретичного посилення елімінації та зниження внутрішньопечінкового синтезу. Він сприяє нормалізації стану тіосульфідної системи і збільшенню вмісту сульфгідрильних груп, утворенню НАДФ-2. Препарат збільшує утворення коферментів гепатоцитами і чинить вплив на метаболізм ліпідів, холестерину та кетонових тіл. Крім того, хофітол має антиоксидантну дію, захищає гепатоцити, стабілізуючи їх мембрани, стимулює антитоксичну функцію печінки, таким чином зменшує токсико-метаболічний вплив на головний мозок, сприяє нормалізації вуглеводного, жирового обміну.

При дисбіозах і гастритах проводять відповідну патогенетичну терапію.

При гастритах з підвищеною секреторною функцією призначають блокатори Н2-гістамінових рецепторів, антацидні препарати, при дисбіозах – пробіотики (за відсутності протипоказань).

Дисбіози кишківнику часто супроводжуються синдромом подразненого кишківнику (СПК), при якому порушується ферментація нерозщеплених компонентів харчової маси, відбувається підвищення секреції серотоніну, що, в свою чергу, підтримує клінічні прояви КР. При СПК окрім больових відчуттів у животі та здуття значно порушується транзит іжі (що спричинює закрепи або діарею). У цьому випадку ефективним є вживання препаратів, які містять альверин (міотропний спазмолітик) і симетикон (який поглинає в кишківнику гази, захищає його від зовнішньої агресії, утворюючи плівку, що покриває слизову оболонку травного каналу, сприяє розщепленню та міграції газових бульбашок). Застосовують препарат курсами по 2 тиж.

При паразитарних захворюваннях рекомендують проведення протипаразитарного лікування: при лямбліозі – тинідазол по 2 г 1 раз на день протягом 1 доби; амінохінол по 0,15 г 3 рази на добу протягом 5 діб (2 цикли з перервами 4–7 днів); при аскаридозі – декарис по 0,15 г один раз перед сном, за необхідності курс повторюють через 1 тиж, або альбендазол (ворміл) по 1 таблетці на добу пртягом 3 діб; при ентеробіозі – мебендазол (вермокс) по 0,1 г одноразово, за необхідності курс повторюють через 2–3 тиж, або пірантел по 10 мг/кг один раз після сніданку. При анкілостомідозі, некаторозі, трихоцефальозі та змішаних гельмінтозах – альбендазол (ворміл) по 1 таблетці на добу протягом 3–14 діб.

При хронічній рецидивній КР, зумовленій харчовими продуктами, необхідно звернути увагу на функцію підшлункової залози (ПЗ). У нормі харчові продукти розщеплюються до сполук, які не мають сенсибілізувальних властивостей (амінокислоти та інші неантигенні структури), а стінка кишок непроникна для нерозщеплених продуктів, які мають чи можуть мати сенсибілізувальні властивості або здатність спричинювати псевдоалергійні реакції. Для усунення порушень, зумовлених дефіцитом продуктів зовнішньосекреторної активності ПЗ, проводять замісну терапію. У лікуванні екзокринної недостатності ПЗ застосовують панкреатичні ферменти з високою ліпазною активністю (10 000–30 000 ОД), у тому числі мікротаблетовані та мікрокапсульовані форми панкреатину в ентеросолюбельній (кишковорозчинній) оболонці, що довели свою високу ефективність у лікуванні таких пацієнтів. Такими високоефективними препаратами є панкреатин, мезим форте 10 000, пангрол 20 000, креон 10 000 та 25 000. Панкреатичні ферменти застосовують по 1 таблетці під час їди 3 рази на добу протягом 2 тиж, потім – по 1 таблетці під час їди 2 рази на добу протягом 2 тиж і по 1 таблетці під час їди 1 раз на добу протягом 2 тиж залежно від ступеня екзокринної недостатності ПЗ. Тобто тривалість курсу лікування панкреатичними ферментами становить 6 тиж. Зменшують дозу ферментних препаратів після найбільш незначного споживання їжі. Слід зазначити, що вживання зазначених ферментних препаратів дає змогу не лише зменшити вираженість клінічних симптомів КР, а й зменшити або усунути диспептичні прояви та больовий синдром у таких хворих.

До заходів, спрямованих на зменшення свербежу, належать обтирання столовим оцтом, розведеним у 2 рази водою, напівспиртовим розчином, свіжим лимонним соком, 1% розчином димедролу, 0,5–1% розчином ментолу, змащування шкіри феністил-гелем. При цьому слід пам’ятати, що АГП І покоління мають фотосенсибілізувальні властивості, тому застосовувати їх нашкірно (димедрол та феністил-гель) можна в разі виключення можливості фотосенсибілізації.

Особливості терапії деяких видів КР

Окрім основних лікувальних заходів за деяких видів КР необхідно застосовувати деякі додаткові препарати та методи лікування для досягнення ефекту.

Холінергічна КР:

• гіпоалергенна дієта та обмеження фізичної активності, виключення відвідування бані та сауни;
• при холінергічній КР ефективними є:
• АГП І покоління: гідроксизин (атаракс) – 25–50 мг 3–4 рази на добу або похідні гідроксизину ІІ покоління – цетиризину гідрохлорид та левоцетиризин;
• М-холіноблокатори: 0,1% розчин атропіну сульфату п/ш протягом кількох днів, белатамінал, беласпон, белоїд по 1 драже 3 рази на добу протягом 1 міс;
• у разі неефективності вищенаведених лікарських засобів можливе застосування даназолу – 200 мг 3 рази на добу протягом 2 або 3 міс;
• симптоматична терапія залежно від виявленої патології.

Алергійна КР:

• гіпоалергенна дієта по А.Д. Адо з виключенням продуктів, які мають гістаміноліберуючу дію;
• проведення елімінаційних заходів (виключення контакту з пилковими, харчовими, побутовими, медикаментозними та іншими алергенами);
• призначають АГП І покоління в/м або в/в протягом 1–3 днів, при необхідності – системні ГКС в/м або в/в 2–3 дні;
• за показаннями – проведення дезінтоксикаційної терапії упродовж 2–4 днів;
• як базову терапію – АГП ІІ або ІІІ покоління упродовж 1–2 міс;
• стабілізатори мембран опасистих клітин на 1–3 міс;
• у разі неефективності вище перерахованих препаратів можливе застосування даназолу та оксатоміду. Даназол призначають по 200 мг 3 рази на добу, що дає змогу знизити дозу ГКС за тяжкого перебігу хронічної КР;
• лікування супутніх захворювань травного каналу.

КР внаслідок здавлювання

Єдиний спосіб лікування, ефективність якого доведена при КР внаслідок здавлювання, – призначення системних ГКС. Існують дані про успішне застосування цетиризину (приблизно у 70% випадків) за цього виду КР. Інколи можуть бути ефективними НПЗП.

КР унаслідок ультрафіолетового опромінення (сонячна КР):

• якщо висипання виникають лише під дією короткохвильового ультрафіолетового опромінення, достатньо уникати сонячного світла та користуватися сонцезахисними засобами;
• за підвищеної чутливості до довгохвильового ультрафіолетового опромінення та видимого світла необхідно застосовувати сеанси світлолікування 3 рази на тиждень упродовж 4–8 тиж;
• нерідко ефективним буває хлорохін (делагіл) – по 250 мг 1 раз на добу;
• лікування супутніх захворювань травного каналу;
• плазмаферез призначають у разі тяжкого перебігу хронічної КР, проводять 3 сеанси через день.

Аквагенна КР:

• призначають АГП ІІ або ІІІ покоління для тривалого застосування;
• для профілактики перед водними процедурами можна наносити на шкіру вазелін або розчин скополаміну;
• пацієнтам можна рекомендувати 1 раз на тиждень кожну годину приймати душ доти, поки не з’являться висипання. Інколи це дає змогу знизити чутливість до води.

Дерматографічна КР:

• гіпоалергенна дієта за А.Д. Адо;
• АГП ІІ або ІІІ покоління 1 раз на добу протягом 1–2 міс;
• стабілізатори мембран опасистих клітин (кетотифен) упродовж 2 міс;
• обов’язкова терапія супутньої патології;
• у комплексній терапії можна використовувати антагоністи кальцію, зокрема ніфедипін по 10 мг 3 рази на добу;
• лікування супутніх захворювань травного каналу.

Контактна КР:

• гіпоалергенна дієта за А.Д. Адо;
• елімінаційні заходи;
• медикаментозна терапія, як при алергійній КР.

Вібраційна КР:

• лікувальні заходи такі само, як при алергійній КР.

Адренергічна КР:

• гіпоалергенна дієта за А.Д. Адо;
• стабілізатори мембран опасистих клітин (кетотифен) протягом 1–2 міс;
β-адреноблокатори (переважно некардіоселективні, наприклад пропранолол по 40 мг 2 рази на добу);
• лікування супутніх захворювань травного каналу.

КР унаслідок впливу високої або низької температури:

• гіпоалергенна дієта за А.Д. Адо;
• пацієнтам слід дотримуватися певного температурного режиму (уникати переохолоджень, перегрівання, інсоляції);
• перед взаємодією з тепловими або холодовими факторами вживати АГП;
• уникнення застосування фотосенсибілізувальних препаратів, особливо сульфаніламідів, тетрациклінів, аміназину;
• застосування фотозахисних кремів у разі проявів фотодерматозу;
• основні препарати для лікування холодової КР – АГП: ципрогептадин (перитол) по 2–4 мг 3 рази на добу та похідні гідроксизину ІІ покоління – цетиризину гідрохлорид по 10 мг 1 раз на добу;
• ефективним може бути загартовування, яке проводять так: у холодну воду, приблизно 15 оС, занурюють одну верхню кінцівку на 5 хв кожного дня протягом кількох днів. Після зменшення реакції збільшують час перебування кінцівки у воді, потім занурюють обидві верхні кінцівки, через кілька днів занурюють верхні та нижні кінцівки, і в останню чергу починають занурювати обличчя;
• у разі виникнення захворювання внаслідок дії високих температур – АГП ІІ або ІІІ покоління та стабілізатори мембран опасистих клітин протягом 2–3 міс;
• при системних реакціях на холод і тепло лікувальні дії такі самі, як при системних анафілактичних реакціях.

За будь-якої форми КР пацієнту слід звернути увагу на обробку одягу гіпоалергенними мийними засобами, а також уникати обробки його антистатичними засобами. Одяг із синтетичних тканин, особливо поліестеру, може спричинити подразнення шкіри і підтримувати наявність висипань при КР. Пацієнту з КР (особливо якщо вона холінергічна та температурна) слід одягатися згідно з погодою, щоб не зумовити додаткову пітливість шкіри.

Поділитися з друзями:

Книги

збірка - Гиперчувствительность к лекарственным препаратам. Руководство для врачей
збірка - Спадкові захворювання шкіри
збірка - Герпесвірусні нейроінфекції  людини
збірка - Атлас: герпесвірусні нейроінфекцїї
збірка - Дитяча дерматовенерологія
збірка - Иммунодефицитные болезни человека
збірка - Хвороби шкіри жінок у віковому аспекті
збірка - Клиника, диагностика и лечение герпетических инфекций человека: руководство для врачей
збірка - Клиническая иммунология и аллергология