Розділи: Актуальна тема |

Сучасні проблеми кору: клінічна картина, діагностика та лікування

сторінки: 10-17

В.П. Малий, д.м.н., професор, зав. кафедри інфекційних хвороб Харківська медична академія післядипломної освіти

Malij_6_7-8.jpg

Кір на сучасному етапі залишається надзвичайно важливою проблемою для системи охорони здоров’я. Збільшення показника захворюваності на кір в Україні, як і у світі, спостерігають кожні 5–6 років. За останніми даними Європейського регіонального бюро Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), із січня 2011 р. у 29 країнах Європейського регіону зареєстровано понад 30 тис. випадків кору серед усіх вікових груп населення – від немовлят до дорослих.

За даними ретроспективного аналізу, спалахи захворюваності на кір в Україні спостерігали в 2001 р. (16 970 випадків) і в 2006 р. (42 724 випадки), тому епідемічний підйом захворюваності прогнозують у 2011–2012 рр.

За 10 міс 2011 р. в Україні зареєстровано 193 випадки кору.

Кір є найчастішою причиною смерті серед інших інфекційних захворювань. Багато лікарів і дотепер вважають, що ця інфекція уражає лише дітей. Це призводить до запізнілої діагностики та поширення збудника. Кір у дорослих має певні особливості клінічної картини, передусім тяжчий перебіг, що пов’язано зі збільшенням алергізації організму.

Відмінною особливістю вірусу кору є його здатність до пожиттєвої персистенції в організмі людини, що перенесла захворювання, і здатність спричинювати особливу форму інфекційного процесу – повільну інфекцію (підгострий склерозивний паненцефаліт).

Зацікавленість викликає той факт, що сибсами вірусу кору є збудники чуми собак і чуми великої рогатої худоби, що призводить до продукції у людини антитіл до збудників відповідних хвороб цих тварин, а в останніх – до вірусу кору. Тому протикоровий людський імуноглобулін ефективний при чумі собак і чумі великої рогатої худоби.

Діагноз кору, як ще нерідко вважають, може бути встановлений лікарем будь-якої спеціальності. Тим часом усі інфекції, у тому числі і кір, змінили своє обличчя. У країнах з високим рівнем економічного розвитку діагноз кору встановлюють в основному на підставі виявлення IgM у слині за допомогою ІФА. У Великобританії з діагнозом кір було лабораторно обстежено 3 274 особи. При цьому діагноз було підтверджено у небагатьох хворих (1,9%; Ковальова Е.П., 1998). Як з’ясувалося, під діагнозом кору маскувалися краснуха, парвовірусна, герпетична інфекції тощо. Дотепер досить рідко використовують високочутливі специфічні методи лабораторної діагностики, не кажучи вже про полімеразну ланцюгову реакцію (ПЛР).

Зараз добре відомо, що зупинити поширення кору і досягти його ліквідації в цілому можна за допомогою вакцинації. За даними ВООЗ, у довакцинальний період у світі щороку реєстрували від 135 до 145 млн випадків кору, від 5 до 7 млн хворих на кір дітей помирало. Вакцинопрофілактика щорічно запобігає виникненню близько 80 млн випадків хвороби та більше ніж 5 млн смертей (Колеснікова І.П., 2006). Однак, оскільки на сьогодні охоплення протикоровим щепленням є невисоким у всіх країнах без винятку, в Європі реєструють велику кількість хворих на корову інфекцію, хоча хворіють і раніше вакциновані особи.

Актуальність проблеми боротьби з кором в Україні на сучасному етапі визначається станом епідемічної ситуації в регіонах, ступенем впливу на епідемічний процес специфічної профілактики.

Однак, слід зазначити, що на початку 90-х років XX ст. через економічні негаразди та нестачу вакцин протикорову ревакцинацію в Україні проводили вкрай незадовільно. Саме неревакциновані діти сформували в подальшому серонегативні контингенти, що й зумовило епідемічний спалах захворюваності на кір у 2001 р. (показники захворюваності у 2 рази перевищили такі під час попереднього спалаху; інтенсивний показник становив 34,6 на 100 тис. населення) та загострення епідемічної ситуації у 2005 р.

У сучасних умовах в Україні послідовно удосконалюють систему епідеміологічного нагляду за кором із впровадженням лабораторного підтвердження випадків захворювання.

Діагностика кору має бути комплексною і передбачати оцінку епідемічної ситуації в оточенні хворого, клінічне спостереження за ним у динаміці, серологічне обстеження.

Із достовірною інформацією щодо ефективності та безпечності протикорової імунізації, яка ґрунтується на принципах доказової медицини, можна ознайомитися лише в спеціалізованих наукових виданнях. На жаль, украй незадовільно використовують із цією метою засоби масової інформації та Інтернет.

У зв’язку з тим, що в низці країн Західної Європи, а також у деяких регіонах України підвищився рівень захворюваності на кір, необхідно об’єднати зусилля та вдатися до всебічних дій з оптимізації епідеміологічного нагляду й інтенсифікації профілактичних заходів. Медичні працівники мають бути достатньо обізнані щодо клінічної картини, діагностики та профілактики кору.

Інфекційний процес і механізми його формування

Воротами інфекції служить слизова оболонка верхніх дихальних шляхів (ВДШ). При цьому вірус долає перший бар’єр на своєму шляху – мукоциліарний захист. Вірус розмножується в епітелії респіраторного тракту, а також в інших епітеліальних клітинах (кон’юнктива). Кількість вірусу в початковий період невелика і може бути нейтралізована введенням гаммаглобуліну, на чому й заснована пасивна імунізація, яку проводять в осередках кору, але її доцільність обмежена першими 3 днями від моменту контакту.

Під час електронної мікроскопії матеріалу, взятого з плям Бєльського–Філатова–Копліка і елементів шкірних висипань, виявляють скупчення вірусу кору. Наприкінці інкубаційного періоду спостерігають другу, напруженішу хвилю вірусемії. Збудник має виражену епітеліотропність і уражає шкірні покриви, кон’юнктиви, слизові оболонки респіраторного тракту, ротової порожнини (плями Бєльського—Філатова—Копліка) і травного тракту. Вірус можна також виявити у слизовій оболонці трахеї, бронхів, іноді у сечі.

У деяких випадках вірус може бути занесений у головний мозок, що зумовлює розвиток специфічного корового енцефаліту. У гіперплазованих лімфоїдних тканинах, зокрема в лімфатичних вузлах, мигдаликах, селезінці, загруднинній залозі, можливе виявлення величезних ретикулоендотеліоцитів (клітини Уортіна–Фінкельдея). У багатьох лейкоцитах виявляють зруйновані хромосоми. Епітелій дихальних шляхів може некротизуватися, що зумовлює приєднання вторинної бактерійної інфекції.

Патоморфологічно спостерігають повнокров’я слизових оболонок, вогнищевий набряк, поверхневі некрози клітин епітелію з подальшим неправильним зроговінням і злущенням, виявляють патогномонічні для кору плями Бєльського–Філатова–Копліка. Характерним для корового запального процесу є проникнення вірусу вглиб тканин, ушкодження не лише слизової оболонки, а й підлеглих тканин, унаслідок чого можуть виникати перибронхіт, мезобронхіт з поширенням запального процесу на інтерстиціальну тканину. Патологічні зміни досягають максимуму на 1–2-й день висипань. До кінця періоду висипань нормалізується кровотворення і клітинний склад периферійної крові, регресують запальні процеси в шкірі і слизових оболонках, поступово відновлюється нормальна структура органів і тканин.

Із 3-го дня висипань вірусемія різко зменшується, а із 5-го – вірус зазвичай не виявляють. Саме із цього періоду в крові визначають віруснейтралізувальні антитіла. Повна елімінація вірусу кору із крові та інших тканин відбувається протягом 1–2 тиж від початку появи висипу (Крамарєв С.О., 2003).

Варто зазначити, що одразу ж після початку репродукції вірусу кору мобілізуються всі захисні сили організму. Неспецифічний захист спрацьовує дуже швидко (протягом кількох годин) і здійснюється головним чином фагоцитуючими нейтрофілами. Специфічний же захист при кору є складним комплексом взаємодії між гуморальними і клітинними чинниками імунітету.

Імунологічна активність людей щодо вірусу кору, і особливо живих корових вакцин, неоднакова. Завжди є групи людей, що реагують сильно або слабко, а серед вакцинованих – група людей, які відповідають дуже слабко, навіть до повної нечутливості до імунобіологічного препарату, що вводиться. Це характерно для будь-якої вакцини кору.

Окрім генетичних особливостей на силу імунної відповіді впливають і фенотипічні. Велике значення мають різні види імунопатології, особливо імунодефіцитні стани. Оскільки важливою ланкою в патогенезі кору є системне ураження лімфоїдної тканини і макрофагальних елементів, а це – один із чинників зниження імунологічної реактивності, то імунодефіцитні стани в цьому випадку значно посилюються.

Кір – вірусне захворювання, і формування механізмів клітинної несприйнятливості особливо важливе як у гострій фазі хвороби, так і в стадії реконвалесценції. Значна роль у формуванні клітинної резистентності до кору належить двом основним класам Т-клітин: Т-хелперам (CD4+) 1-го і 2-го типів і цитотоксичним Т-лімфоцитам (CD8+). Так, Т-хелпери 2-го типу необхідні не лише для оптимальної продукції протикорових антитіл. Їх активація пояснює генералізовану супресію імунної відповіді, яку спостерігають як у постінфекційний, так і поствакцинальний період. Причому індукована коровими вакцинами, і особливо вірусом кору, імуносупресія у ослаблених дітей і дітей віком до 1-го року може тривати від 2 тиж до 2–3 міс, зумовлюючи в низці випадків приєднання вторинної бактерійної та вірусної інфекції. Роль цитотоксичних Т-лімфоцитів при кору також важлива, оскільки з них утворюються клони антиген-специфічних кілерів, які уражають заражені вірусом клітини людини.

У механізмі несприйнятливості до кору певну роль відіграють як системні, так і мукозальні протикорові антитіла. Перші протикорові антитіла з’являються дуже швидко, уже в момент появи висипу. Найшвидше в людини продукуються антитіла до нуклеокапсиду вірусу кору (NP-білка). Антитіл до матриксного М-білка утворюється мало, але вони завжди наявні в разі атипового кору. Найважливішу протективну роль відіграють антитіла до білка зчеплення (F-білок), гемолізину та гемаглютиніну (Н-білок). Вони мають велике значення у захисті від кору, оскільки сприяють запобіганню реінфекції і є ознакою рівня захисту від кору (наприклад материнські антитіла у дітей віком до 1 року). Окрім перерахованого вище основу гуморального імунітету при кору забезпечують також секрети слизових оболонок, оскільки утворення секреторних антитіл має важливе значення при всіх повітряно-краплинних інфекціях.

Секреторні IgА відрізняються від сироваткових антитіл структурою молекули, біологічними властивостями та виконуваними функціями. Вони унікальні і за своїми захисними функціями, а в низці випадків їх синтез може здійснюватися автономно. Імунітет після перенесеного кору стійкий, довічний; у літературі повідомляють лише про 1,5–2,0% випадків повторного зараження. Поствакцинальний імунітет при кору не стерильний.

За даними різних авторів і провідних фахівців усього світу (йдеться, звичайно, про якісні живі протикорові вакцини), від 5 до 10% осіб можуть втрачати поствакцинальний імунітет і хворіти на кір (через 10 років після щеплення лише у 36% вакцинованих зберігаються захисні титри антитіл). Але, як правило, захворювання у них має легкий перебіг, без серйозних ускладнень і летальних наслідків.

Необхідно зазначити, що головним чинником захисту при кору є клітинний імунітет. Проте широке використання реакцій клітинного імунітету в практиці охорони здоров’я неможливе в жодній країні світу через високу вартість і технічні труднощі. А дослідження гуморального імунітету цілком реальні. Крім того, згідно з результатами багаторічних досліджень, рівень протикорових антитіл є індикатором колективної несприйнятливості до кору.

При кору відбувається специфічна алергійна перебудова організму, що зберігається тривалий час. Якщо у щеплених із часом різко зменшуються титри антитіл до вірусу кору, а алергізація зберігається тривалий час, це зумовлює атиповий перебіг кору через 5–7 років після щеплення.

Є дані про зв’язок вірусу кору з так званими повільними інфекціями, що супроводжуються дегенеративними процесами в ЦНС (хронічний енцефаліт). Зокрема у хворих на підгострий склерозивний паненцефаліт (ПСПЕ) виявляли високі титри протикорових антитіл. Проте нині з мозку померлих від ПСПЕ виділено кілька штамів вірусу, які за властивостями дещо відрізняються від вірусу кору, а за антигенною структурою ближчі до вірусу чуми собак.

Кір призводить до стану анергії, що проявляється зникненням алергійних реакцій (на туберкулін, токсоплазмін тощо) у інфікованих осіб, а також загостренням хронічних захворювань (шигельоз, туберкульоз тощо). Імунодепресія зберігається кілька місяців. Як встановлено в деяких країнах, протягом кількох місяців після спалаху кору захворюваність і смертність серед дітей, що перенесли захворювання, у 10 разів перевищують такі серед дітей, які не хворіли на кір. З іншого боку, преморбідний стан імунної системи позначається на клінічній симптоматиці і перебігу кору.

За даними деяких дослідників, тяжкість ушкодження при кору залежить від кількості отриманого під час контакту вірусу. При цьому преморбідний фон (вік, гіпотрофія, супутні захворювання тощо) істотно не впливають на збільшення частоти летальних наслідків, проте ризик смерті зростає, якщо в одній сім’ї є кілька хворих на кір. Захворювання у вторинних хворих зазвичай перебігає тяжче, ніж у первинних. Це пов’язано з більшою дозою вірусу кору, отриманою під час контакту з першим хворим. Розвиток ускладнень при кору пов’язаний передусім із впливом вірусу на імунологічну реактивність організму, зниженням його стійкості до вторинної інфекції, а саме із прямим системним ураженням лімфоїдної тканини і макрофагальних елементів. Крім того, ушкоджуються ЦНС, підгорбкова ділянка, ретикулярна формація тощо, що негативно впливає на найбільш лабільні, філогенетично незакріплені захисні механізми клітинного імунітету. Зниження імунітету зумовлює також порушення нервово-трофічної діяльності внаслідок структурних ушкоджень нервових провідників шкіри, стінки кишок, соматичних нервів, а також глибоке ушкодження слизових оболонок дихальних шляхів і проміжної тканини.

Останніми роками у вивченні патогенезу ПСПЕ спостерігають значний прогрес. Він зумовлений передусім домінуванням думки про пожиттєву персистенцію вірусу кору в організмі перехворілих, можливістю зараження мавп під час контакту з людьми, прямим виділенням вірусу кору з лімфатичних вузлів зовні здорової людини і, нарешті, доказами існування безсимптомної інфекції кору в людини. Припускають, що вірус персистує в організмі в лімфатичних вузлах і органах, які багаті на лімфоїдну тканину. Якщо розглядати подібну можливість, тоді причиною розвитку ПСПЕ слід вважати проникнення персистувального в організмі вірусу кору через гематоенцефалічний бар’єр у ЦНС і розвиток патологічного процесу, своєрідність якого зумовлена характером репродукції в нервових клітинах вірусів взагалі і вірусу кору зокрема. Альтернативою такої концепції може бути пожиттєва персистенція вірусу кору в організмі, у тому числі і в клітинах ЦНС. Тоді факт розвитку ПСПЕ слід розглядати вже не як результат первинного зараження нервових клітин вірусом кору, а як наслідок активації персистувального вірусу кору в цих клітинах.

Клінічна характеристика

Класифікація

У сучасних умовах під час визначення форми кору доцільно користуватися класифікацією А.А. Колтипіна і М.Г. Даниловича. Згідно з цією класифікацією, виділяють дві форми кору: типову, з основними класичними ознаками хвороби, і атипову, яка має істотні відмінності в клінічній картині.

  • Типові форми кору:
  • легкі;
  • середнього ступеня тяжкості;
  • тяжкі.
  • Атипові форми кору:
  • мітигована (у щеплених);
  • абортивна;
  • стерта;
  • безсимптомна;
  • у осіб з імунодефіцитами;
  • геморагічна;
  • у разі поєднання з іншими інфекціями;
  • у вагітних.

Статистична класифікація кору (МКХ-10):

  • В05.0 Кір, ускладнений енцефалітом (післякоровий енцефаліт).
  • В05.1 Кір, ускладнений менінгітом (післякоровий менінгіт).
  • В05.2 Кір, ускладнений пневмонією (післякорова пневмонія).
  • В05.3 Кір, ускладнений отитом (післякоровий отит).
  • В05.4 Кір із кишковими ускладненнями.
  • В05.8 Кір з іншими ускладненнями (кератит).
  • В05.9 Кір без ускладнень.

Клінічна картина типового кору

За даними нашої клініки, серед типових форм кору в дорослих частота виявлення легких форм становила 21%, середнього ступеня тяжкості – 54% і тяжких – 25%.

У разі типового перебігу кору розрізняють чотири періоди: інкубаційний, продромальний, період висипань і зворотного розвитку висипу.

Інкубаційний період зазвичай триває 10–14 днів, іноді може подовжуватися до 21. У разі поєднання кору з іншими інфекційними захворюваннями інкубаційний період може подовжуватися на кілька днів. Це може відбуватися і в разі введення після зараження протикорового імуноглобуліну (термін карантину для дітей, яким проводили серопрофілактику, становить 28 днів). Протягом інкубаційного періоду клінічні прояви хвороби відсутні, і лише в деяких випадках наприкінці цього періоду можливе незначне підвищення температури тіла і поява слабко виражених катаральних проявів з боку ВДШ (нежить, кашель). Хоча це може бути й ознакою початкового (катарального) періоду хвороби.

Продромальний (катаральний) період триває 3–5 днів (у 80% хворих), проте може затягуватися до 8 днів, і характеризується підвищеною температурою тіла, погіршенням загального стану з катаральними проявами переважно з боку видимих слизових оболонок і ВДШ.

Температура тіла в період продрому буває різною, причому частіше відбувається її значне підвищення в 1-й день, а наприкінці періоду вона знижується до субфебрильних цифр. Температурна крива може мати й субфебрильний характер без початкового значного підйому, або, піднявшись у 1-й день, вона може триматися на високих цифрах з іще більшим підйомом у період висипань. Найчастіше (у 84% хворих) спостерігають неправильний тип температурної кривої. У більшості випадків тривалість гарячки становить 4–8 днів, іноді – 12.

Загальні прояви хвороби не є специфічними. Синдром інтоксикації при кору проявляється головним болем, втратою апетиту, загальною слабістю. Якщо в наступні дні продромального періоду температура тіла знижується, то може спостерігатися тимчасове поліпшення загального стану хворого за одночасного посилення катаральних симптомів. У дорослих іноді виникає блювання (6% хворих) і діарея (18% хворих), причому частіше на початку періоду висипань. Іноді (5% хворих) розвиваються носові кровотечі.

Катаральні прояви з боку слизових оболонок носової порожнини, очей, гортані, трахеї, бронхів виражені незначно і можуть виникати вже наприкінці інкубаційного періоду. Протягом продромального періоду вони посилюються і в стадії висипань досягають максимальної інтенсивності. Через ці прояви обличчя хворого набуває характерного вигляду: стає одутлим, повіки, особливо нижні, припухають, очі червоніють. З’являються світлобоязнь, сльозотеча, а також нежить, чхання, сухий короткий кашель, який іноді переходить в хриплий, гавкаючий (голос при цьому стає сиплим).

Катаральні прояви з боку слизових оболонок зіву і ротової порожнини мають деякі особливості. Загальній гіперемії слизової оболонки зіву зазвичай передує поява на м’якому і частково на твердому піднебінні на тлі нормальної слизової оболонки незначної кількості червоних плямочок величиною від головки шпильки до чечевиці. Через добу гіперемія стає майже суцільною. Сама по собі гіперемія зіву, навіть у разі вираженої інтенсивності, має дещо строкатий (невідмежований) характер. Крім того, за 1–2 дні до появи висипу на м’якому і твердому піднебінні, дужках, мигдаликах нерідко спостерігають енантему у вигляді окремих темно-червоних невеликих плям, яка є аналогом висипу па шкірі. За наявності характерних для кору особливостей ушкодження зіву в окремих випадках спостерігають розвиток ангіни фолікулярно-лакунарного типу. На яснах, що припухають, а також на прилеглих слизових оболонках губ іноді можна бачити білясті відкладення, що є наслідками десквамації (злущення) епітелію.

Найхарактернішою особливістю запального процесу слизової оболонки ротової порожнини при кору є так звані плями Бєльського–Філатова–Копліка. На слизовій оболонці губ і щік, частіше навпроти двох нижніх молярів, з’являються маленькі білясті крапки, що випинаються над поверхнею, величиною із зернятко маку, оточені червоним вінчиком.

Таким чином, основним елементом є червона пляма з маленькою папулою білого кольору в центрі, що щільно зв’язана зі слизовою оболонкою. Кількість плям Бєльського–Філатова–Копліка може бути різною – від кількох елементів до 100 і більше, причому навіть у разі великої їх кількості вони не зливаються; мають циклічний перебіг, зберігаються частіше протягом 2–3 днів (з 2-го дня продромального періоду до початку висипань). Плями Бєльського–Філатова–Копліка специфічні для кору, при інших захворюваннях не виникають, тому їх можна вважати патогномонічним симптомом захворювання. Проте за сучасного перебігу кору у дорослих зазначені плями спостерігають не завжди; у нашій клініці вони були виявлені у 70% хворих, можуть зберігатися тривалий час – до 4-го дня висипань (у 8% пацієнтів).

Висип в окремих випадках може з’явитися ще в продромальний період кору. Продромальний висип може мати характер міліарного, дещо подібного до такого у хворих на скарлатину. Іноді, особливо в осіб з ослабленою серцевою діяльністю, шкірні покриви перед появою висипу кору набувають своєрідного мармурового вигляду. Також у продромальний період кору може з’являтися висип за типом кропив’янки. Нарешті, у осіб, що страждають на суху екзему, уражені місця за 1 або навіть 2 дні до появи корового висипу можуть набувати вигляду червоних плям, ніби симулюючи справжній висип при кору.

Катаральні прояви з боку слизових оболонок гортані, трахеї, бронхів, що з’являються в продромальний період, надалі проявляються жорстким диханням, сухими хрипами, а в разі завершення катару бронхів – вологими у відносно невеликій кількості. Катаральні прояви посилюються з кожним днем хвороби і під час висипань досягають свого максимуму.

Період висипань, який змінює продромальний період, триває 3–4 дні, іноді – до 2 днів (5% випадків), і характеризується високою температурою тіла, подальшим погіршенням загального стану хворого, посиленням катаральних проявів, появою, розквітом і зникненням висипу. Нині відомо, що поява типового макулопапульозного висипу при кору є маркером ефекторної фази вірус-специфічної імунної відповіді і виведення вірусу кору із крові та тканин (Карпухін Г.І., Карпухіна О.Г., 2000).

Типовому коровому висипу притаманна етапність, проте у 5% хворих її не спостерігають. Елементи з’являються на 4-й день хвороби, спочатку на обличчі, головним чином – на спинці носа і сусідніх ділянках щік, на скронях, губах і за вухами. Спочатку висип має вигляд дрібних крапок або папул блідо-рожевого кольору, але незабаром він густо покриває обличчя, з’являються окремі папули на тулубі. На 2-гу добу густий плямистий висип вкриває весь тулуб, причому окремі папули поширюються і на кінцівки; нарешті на 3-тю добу після зниження температури тіла висип покриває і кінцівки. Червоні елементи висипу перетворюються на блідо-жовті. У цей час на обличчі висип починає бліднути. Після зникнення висипань на їх місці залишається пігментація, що зберігається близько 3–8 днів, після чого безслідно зникає. Лущення при кору має висівкоподібний характер. На обличчі воно помітніше, і, на відміну від такого при скарлатині, епідерміс ніколи не відшаровується великими пластами, а завжди – у вигляді дрібних лусочок. Інтенсивний висип зберігається недовго (5–7 днів), іноді може супроводжуватися легким свербежем.

Характерними особливостями типового корового висипу є плямисто-папульозний характер, розміщення окремих, неоднакових за розміром елементів на ділянках нормальної шкіри, поширення по всьому тілу і більш виражена інтенсивність висипань на розгинальних поверхнях. У деяких випадках висип може виглядати майже зливним, але і тоді вдається знайти ділянки нормальної шкіри. Характерним є поширення висипань згори вниз, і в такій само послідовності відбувається їх зворотний розвиток із виникненням пігментації. Можливі і деякі відмінності від типової картини висипу щодо морфології, інтенсивності і характеру поширення. Поодинокі елементи висипу спостерігають у разі легкого перебігу кору.

Висип геморагічного характеру, причому на великих ділянках шкіри – щоках, передпліччях, сідницях, – можливий у разі середнього ступеня тяжкості хвороби. На місцях корових плям нерідко утворюються екстравазати, при цьому висип набуває темно-багряного забарвлення, яке поступово стає зеленим або жовтим. Раніше описану форму вчені назвали петехіальною.

Відсутність етапності в поширенні висипу і прискорену його появу нині частіше доводиться спостерігати у осіб, яким незадовго до захворювання проводили серопрофілактику кору.

Як було зазначено вище, температура тіла в 1-й день висипань значно підвищується і зберігається до 3-го дня від появи висипу, а до 6-го – знижується до норми. Зниження температури тіла при кору відбувається швидко, іноді критично. У тяжчих випадках температура тіла знижується повільніше і повертається до норми на 8-й, інколи – 9-й день. Наявність підвищеної температури тіла після зникнення висипань наштовхує на думку про розвиток ускладнень, переважно з боку дихальної системи.

У період висипань посилюються явища інфекційного токсикозу. Загальну слабість і порушення сну спостерігають у 95–100% хворих, головний біль – у 60%. Рідше виникають носові кровотечі (до 10% хворих), зрідка – занепокоєння і навіть марення (1–2%). Проте тяжкі ознаки нейротоксикозу виявляють досить рідко.

Катаральний синдром (кашель, нежить, світлобоязнь тощо) значно посилюється в 1-й день висипань, практично не змінюється до 3-го, потім починає зникати. При цьому з’являється вологий кашель, зменшуються прояви катарального синдрому. Аускультативно часто вислуховується невелика кількість вологих хрипів. Іноді спостерігають послаблення випорожнень. У цей період ознаки альвеоліту виявляють більше ніж в 1/4 пацієнтів.

З боку інших органів і систем при типових формах кору, що мають неускладнений перебіг, значних змін не спостерігають. Лімфатичний апарат помірно гіперплазований, печінка і селезінка не збільшені, на висоті гарячки можливе деяке зменшення кількості сечі, іноді виявляють альбумінурію. Серцево-судинна система при кору страждає мало. Межі серцевої тупості не змінюються, тони залишаються чистими, пульс лише помірно частішає відповідно до підвищення температури тіла, залишається ритмічним і задовільного наповнення. З боку нервової системи значних змін також не виявляють.

Атипові форми кору

Мітигований (надзвичайно легкий) кір нерідко виявляють у щеплених або в осіб, що раніше перехворіли; супроводжується незначною гарячкою, невираженими катаральними проявами і слабко вираженим ефемерним висипом. Етапність появи висипу відсутня, плями Бєльського–Філатова–Копліка можуть з’являтися в період висипань. Навіть за наявності рясного висипу і деякої вираженості катаральних явищ перебіг хвороби легкий, без ускладнень. Стерті, абортивні форми також характеризуються легким перебігом. При цьому деяких основних проявів (катаральний синдром, висип, гарячка) може не бути.

У пацієнтів з імунодефіцитними станами кір може супроводжуватися нерясними висипаннями (або без них), але тяжкою пневмонією. Ця форма набуває тяжкого перебігу з високим показником летальності. Тяжкі форми кору можуть виникати у осіб, що отримували терапію глюкокортикостероїдами.

Асоціації кору з іншими інфекційними захворюваннями характеризуються тяжчим перебігом, можливими ускладненнями.

У вагітних кір може призводити до мимовільних абортів, передчасних пологів. У новонародженого, мати якого перенесла кір незадовго до пологів, може з’явитися висип (вроджений кір).

Ускладнення

Ускладнення при кору можна розділити на ті, що є по суті симптомами захворювання, але виражені в інтенсивній формі (ларингіт, бронхіт, ентероколіт), а також на ускладнення, що зумовлені різноманітною мікробною мікрофлорою, яка локалізується переважно в дихальній і травній системах (Постовит В.А., 1982; Андрейчин М.А., 2007; Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я., 2009).

Усі летальні випадки внаслідок кору реєструють у пацієнтів певних категорій (маленьких дітей, у разі перебігу кору на тлі супутніх захворювань, поганих соціально-побутових умов), об’єднаних у групу ризику щодо виникнення кору.

За даними нашої клініки, ускладнення з боку органів дихання спостерігали у 9% хворих. При цьому ураження ВДШ у формі назофарингіту і ларинготрахеобронхіту розглядали як ускладнення в разі їх значної вираженості або ж повторної появи в більш пізні періоди хвороби.

Коровий ларингіт у гострій стадії хвороби є проявом основного захворювання, і в дітей молодшого віку в деяких випадках може призводити до стенозу. До ускладнень також належить вторинний пізній ларингіт (у 3–5% хворих), що розвивається після згасання висипу, а також у період пігментації. Це ускладнення є проявом поверхневого виразково-некротичного процесу в гортані. У частини хворих, не зважаючи на незначно виражені патологоанатомічні зміни, вторинний коровий ларингіт може розвиватися з явищами вираженого стенозу. Вторинний ларингіт, так само як пневмонію, найчастіше спостерігають у дітей першого року життя.

Ускладнення у вигляді бронхіту або бронхіоліту із дрібновогнищевою пневмонією виникають у ранній стадії кору (або в період висипань) і зазвичай є специфічними ускладненнями, спричиненими вірусом кору.

Гострі дифузні бронхіти в чистому вигляді спостерігають нечасто (3% випадків), зазвичай вони поєднуються із дрібновогнищевою пневмонією.

Серед ускладнень найчастішою і до того ж основною причиною смерті при кору є пневмонія (80–90% усіх летальних наслідків). Особливо велика кількість ускладнень у вигляді пневмонії – у дітей раннього віку, ослаблених хворих і осіб із хронічними неспецифічними захворюваннями легенів.

Запалення середнього вуха серед хворих на кір виявляють у 3% випадків. Отити можуть розвиватися і в ранній період кору, і в більш пізній, у тому числі в стадії пігментації. У більшості випадків вони закінчуються без прориву барабанної перетинки і не потребують парацентезу, що відрізняє їх від банальних. У більшості випадків корового отиту, що призводить до мастоїдиту, постає питання про асоціацію корової інфекції з гноєтворною мікрофлорою. До рідкісних ускладнень (близько 1% хворих) належить двобічний євстахіїт, що виникає на 2-му тижні захворювання.

Ускладнення з боку нервової системи розвиваються нечасто. У гострий період можуть виникати ознаки токсичної енцефалопатії (у 2% хворих). Серозні менінгіти (у 1% хворих) розвиваються в період згасання висипу. Їх початок супроводжується підвищенням температури тіла, менінгеальними симптомами. Корові менінгіти частіше закінчуються повним одужанням хворого, але в деяких випадках можуть призводити до порушень психіки.

Нефрит є дуже рідкісним ускладненням у хворих на кір. Дещо частіше – у 2,5% хворих – виявляють реактивні гепатити.

З боку органів зору крім кон’юнктивіту і блефариту можуть виникати кератит, фліктени і в деяких випадках – ірити (частіше у формі загострення старих хронічних процесів). Ми спостерігали трьох хворих з невритами зорового нерва. У виснажених дітей, а також у дітей молодшого віку ускладнення з боку очей можуть призводити до втрати зору.

Також у дітей молодшого віку після перенесеного кору можуть розвиватися шкірний фурункульоз, імпетиго. Ускладнення з боку лімфатичних вузлів (гнійний лімфаденіт) свідчить про приєднання гноєтворної інфекції.

З інших ускладнень у хворих на кір в нашій клініці спостерігали 3 випадки доброякісного перебігу інфекційно-токсичного міокардиту і 2 випадки поліартриту.

Діагностика

Клінічна діагностика

Діагностика кору в більшості випадків не становить труднощів: необхідні лише практичні знання основних і патогномонічних симптомів. У продромальний період таким абсолютно патогномонічним симптомом є плями Бєльського–Філатова–Копліка, що з’являються на 2-й день продромального періоду, а іноді – в 1-шу добу хвороби, у 80% хворих. Дещо знижує діагностичну цінність цього симптому те, що в деяких випадках плями Бєльського–Філатова–Копліка можуть бути відсутні, до того ж зберігаються дуже недовго – до моменту появи шкірного висипу або зникають на 2-й день періоду висипань у більшості хворих. Та все ж наявність цього симптому – переконливе підтвердження діагнозу кору, оскільки ні за жодних інших захворювань його не спостерігають. Діагноз кору також встановлюють на підставі наявності катарального періоду з вираженим кон’юнктивітом, фарингітом, ларингітом, бронхітом, енантемою, пізніше – характерної етапності висипань і подальшої пігментації. Важливе значення має інформація про контакт із хворим на кір. Допомагає в діагностиці в разі неускладненої форми кору загальний аналіз крові (лейкопенія, лімфоцитоз, збільшена ШОЕ).

Специфічна діагностика

Цитологічний метод заснований на тому, що в перші дні захворювання (до 2-го дня висипань) у забарвлених мазках мокротиння, носового секрету і навіть сечі можна виявити гігантські багатоядерні клітини.

Метод імунофлуоресценції у ці самі терміни дає змогу виявити специфічний антиген кору (використовують для прискореної діагностики, відповідь може бути отримана через кілька годин).

Серологічні методи використовують для експрес-діагностики (ІФА, ПЛР) і підтвердження (ретроспективно) діагнозу (РП, РЗК, РНГА). ІФА – найчутливіший метод. За його допомоги визначають титр IgM. Останні виявляють у перші 2 доби після появи висипу, IgG – після 10-ї доби, їх титр досягає максимальних значень через 18–22 доби. До появи екзантеми РНК вірусу виявляють методом ПЛР під час дослідження крові й секрету із зіву. Антитіла з’являються рано, вже на 3–5-й день хвороби, і чотириразове зростання їх рівня дає змогу підтвердити діагноз кору. За відсутності кору антитіла або не визначаються, або ж з’являються від початку хвороби, і їх титри надалі не змінюються.

Не зважаючи на відносно великі можливості для швидкого встановлення діагнозу, у частині випадків лікарі стикаються зі значними діагностичними труднощами, що потребує проведення диференційної діагностики з іншими захворюваннями, які супроводжуються екзантемою.

Лікування

Загальні питання терапії

Лікування хворих на кір легкого і середнього ступеня тяжкості проводять у домашніх умовах. Госпіталізації потребують хворі з тяжким і ускладненим перебігом, а також за епідеміологічними показаннями (із закритих колективів і за поганих санітарно-побутових умов).

Хворого на кір ізолюють в окрему, добре провітрювану кімнату. Ліжко треба розташувати так, щоб яскраве світло не потрапляло хворому в очі. До догляду за хворими не допускають осіб, які страждають на гострі або хронічні захворювання дихальних шляхів, ангіни, гноячкові захворювання шкіри, кишкові розлади. Якщо хворого госпіталізують, йому необхідно забезпечити повну ізоляцію (щоб уникнути внутрішньолікарняної інфекції), а також організувати належний догляд. Проводять гігієнічні ванни, вологі обтирання. Після кожного споживання їжі рекомендовано полоскати рот теплою перевареною водою або 2% розчином соди (для профілактики стоматиту). Сухі губи змащують вершковим маслом або вазеліном. У період гарячки показаний постільний режим.

Хворі повинні споживати легкозасвоювану механічно і хімічно щадну їжу малими порціями, але часто. Показані рясне пиття (чай з лимоном, фруктові та овочеві соки, киселі, компоти), молочно-рослинна дієта: молоко звичайне і кисле, сир із вершками, каші, овочеві пюре з вершковим маслом, а також бульйони, після зниження температури тіла – перетерте м’ясо, риба, з поступовим переходом на звичайне харчування.

Медикаментозна терапія

Етіотропна терапія кору поки не розроблена. Проте останнім часом з’явилися повідомлення про застосування противірусних препаратів широкого спектра дії, які здатні пригнічувати реплікацію вірусу. До них належать рибавірин (США), рибарин (Україна), рибавін (Індія), рибамідил, веро-рибавірин (Росія). Враховуючи їх активність щодо гальмування синтезу як ДНК-, так і РНК-вмісних вірусів, у тому числі й вірусу кору, ці препарати можна рекомендувати для комплексної терапії в ранні терміни хвороби дорослим у дозі від 800 до 1 200 мг на добу залежно від маси тіла. Рибавірин призначають дітям при тяжких формах хвороби, ускладнених пневмонією, енцефалітом; пацієнтам з імунодефіцитними станами, у тому числі зі СНІДом. Доза препарату становить 10–14 мг/кг на добу. Нечисленні попередні спостереження, проведені в нашій клініці, щодо застосування синтетичних аналогів нуклеозидів у лікуванні хворих на кір, а також краснуху дали позитивний результат.

Показання до призначення антибіотиків:

  • тяжкий перебіг кору в дітей віком до 3 років;
  • супутні запальні захворювання;
  • наявність бактерійних ускладнень;
  • тяжкий перебіг кору з ураженням ЦНС (менінгоенцефаліт, енцефаліт, мієліт), коли призначають глюкокортикостероїди;
  • неодноразове лікування з приводу пневмонії в дітей, які часто і тривало хворіють;
  • перебіг кору на фоні імунодефіциту або застосування імуносупресивних препаратів.

Лікування ускладненого кору проводять залежно від характеру і тяжкості перебігу.

У разі розвитку пневмонії або середнього отиту призначають антибактерійні препарати відповідно до результатів посіву мокротиння на чутливість до антибіотиків.

У США було встановлено, що призначення хворим на кір вітаміну А знижує тяжкість захворювання і ризик розвитку ускладнень. Дітям віком від 6 до 12 міс його призначають по 100 000 МО всередину, старшим 1 року – по 200 000 МО. Доцільним також є застосування вітаміну С.

В очі закапують 20% розчин альбуциду по 1–2 краплі 3–4 рази на день, а також стерильний риб’ячий жир по 1–2 краплі 2–3 рази на день для профілактики кератиту. У разі появи гнійного кон’юнктивіту рекомендують застосовувати 20% розчин натрію сульфацилу (по 1–2 краплі 3 рази на день). Для зменшення запалення при кон’юнктивіті застосовують також 1% преднізолонову мазь, яку закладають в очну щілину.

У разі утрудненого носового дихання і виділень із носа використовують 2% розчин ефедрину, який закапують по 1–2 краплі в кожний носовий хід 2 рази на день, слизову оболонку носової порожнини змащують борним вазеліном 1–2 рази на день. При риніті в ніс закапують 0,05% розчин нафтизину, 0,1% галазоліну по 1–2 краплі.

У разі сильного кашлю призначають відхаркувальні і заспокійливі мікстури (настій кореня алтеї, липового цвіту, терпінгідрату тощо), інгаляції настою ромашки, розчину соди, а також бромгексин по 0,008 г, лібексин по 0,1 г, тусупрекс по 0,01 г, кодеїн по 0,015 г, термопсис, діонін по 0,01–0,03 г, кодтерпін – по 1 таблетці 3 рази на день. Для усунення гіпертермії призначають жарознижувальні засоби.

За вираженої інтоксикації проводять дезінтоксикаційну інфузійну терапію шляхом внутрішньовенного введення розчинів 5–10% глюкози, неогемодезу, сорбілакту, за потреби – в поєднанні з гормональними (преднізолон 1,0–1,5 мг/кг або гідрокортизон 3–5 мг/кг на добу) і серцево-судинними препаратами (корглікон, строфантин, кордіамін).

У разі розвитку енцефаліту комплексна терапія спрямована на підтримання життєво важливих функцій і боротьбу з набряком головного мозку.

За умови розвитку крупу, яскраво виражених симптомів ларинготрахеїту проводять інгаляції з лужними розчинами, бронхолітиками та муколітиками.

Прогноз

Кір без ускладнень закінчується своєчасним одужанням. Середні терміни спостереження в стаціонарі за такими хворими становлять 8 днів. У разі виникнення ускладнень (пневмонія, енцефаліт), за умови несвоєчасної та неадекватної терапії можливий летальний наслідок. При ПСПЕ прогноз завжди несприятливий. Середній термін спостереження за наявності ускладнень – 21 день.

Спостереження у поліклініці за відсутності ускладнень триває упродовж 10 днів, після перенесених ускладнень – 1 міс. Диспансеризацію при кору не проводять.

Профілактичні та протиепідемічні заходи

Кір належить до так званих керованих інфекцій, оскільки проведення профілактичних щеплень і екстрена вакцинація можуть запобігти виникненню масових захворювань. У зв’язку з цим, згідно з наказом МОЗ України № 595 від 16.09.2011 р. «Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів», було затверджено календар профілактичних щеплень, спрямований на забезпечення епідемічного благополуччя населення і запобігання інфекціям, керованим засобами специфічної профілактики. Відповідно до цього наказу, вакцинацію для профілактики кору проводять у віці 12 міс тривакциною (кір, епідемічний паротит і краснуха). Друге щеплення – у віці 6 років.

Дітям, що не були вакциновані проти кору, паротиту чи краснухи за віком у 12 міс та 6 років, щеплення можна починати у будь-якому віці до 18 років. У цьому разі дитина має отримати 2 дози з дотриманням між ними мінімального інтервалу.

Перенесене захворювання на кір, епідемічний паротит чи краснуху не є протипоказанням до щеплення. Планову профілактику кору проводять моновакциною або тривакциною (кір, епідемічний паротит, краснуха) у віці 12 міс, ревакцинацію – у 6 років. Дітям, раніше не вакцинованим проти кору, щеплення можна починати в будь-якому віці.

ВІЛ-інфікованим дітям без клінічних проявів СНІДу та зі слабко вираженими або помірними клінічними симптомами ВІЛ-інфекції вакцинацію проводять у період клініко-лабораторної ремісії за календарем щеплень під спостереженням лікаря-педіатра або дитячого інфекціоніста в амбулаторно-поліклінічних або стаціонарних умовах. Дітям з діагнозом СНІДу вакцинацію не проводять.

Хворий на кір підлягає ізоляції до 4-го дня висипань. Якщо хвороба ускладнюється пневмонією, ізоляцію подовжують до 10 днів. Якщо хворим на кір раніше проводили щеплення або вони в минулому вже перенесли цю недугу, вони потребують лише спостереження.

Після одноразового контакту діти можуть відвідувати дитячі заклади перші 7 днів, а потім підлягають карантину на 21 день. Контактних осіб (віком до 35 років) за відсутності протипоказань, якщо вони не хворіли і не були щеплені, необхідно вакцинувати не пізніше 72 год після виявлення першого хворого. Дітям віком до 6 років вводять тривакцину, іншим – протикорову моновакцину. За наявності протипоказань контактним особам (у тому числі й вагітним), якщо вони раніше не хворіли і не були щеплені, довільно, у перші 6 днів від моменту контакту із хворим на кір, уводять нормальний людський імуноглобулін. Через 6 міс їм необхідно провести щеплення проти кору однією дозою вакцини.

Дезінфекційних заходів не вживають.

Література

1. Инфекционные болезни / Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. Национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 1047 с.
2. Інфекційні хвороби у дітей (клінічні лекції) / За ред. С.О. Крамарєва. – К.: МОРІОН, 2003. – 480 с.
3. Інфекційні хвороби у загальній практиці та сімейній медицині / За ред. проф. М.А. Андрейчина. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2007. – С. 72–76.
4. Карпухин Г.И., Карпухина О.Г. Диагностика, профилактика и лечение острых респираторных заболеваний. – СПб.: Гиппократ, 2000. – 184 с.
5. Колеснікова І.П. Сучасні стратегія й тактика елімінації кору // Сімейна медицина. – 2006. – № 1. – С. 34–36.
6. Постовит В.А. Детские капельные инфекции у взрослых. – Л.: Медицина, 1982. – 208 с.
7. Инфекционные болезни у детей / Под ред. В.В. Ивановой. – М.: МИА, 2002.
8. Кац С. Корь // Инфекционные болезни у детей: пер. с англ. / Под ред. Д. Мари. – М.: Практика, 2006. – С. 576–582.

Поділитися з друзями:

Книги

збірка - Гиперчувствительность к лекарственным препаратам. Руководство для врачей
збірка - Спадкові захворювання шкіри
збірка - Герпесвірусні нейроінфекції  людини
збірка - Атлас: герпесвірусні нейроінфекцїї
збірка - Дитяча дерматовенерологія
збірка - Иммунодефицитные болезни человека
збірка - Хвороби шкіри жінок у віковому аспекті
збірка - Клиника, диагностика и лечение герпетических инфекций человека: руководство для врачей
збірка - Клиническая иммунология и аллергология