Розділи: Погляд фахівця |

Обґрунтування рекомендованих методів лікування та профілактики артропатичного псоріазу

сторінки: 41-59

О.О. Сизон, к.м.н., доцент кафедра поліклінічної справи, сімейної медицини та дерматології, венерології Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, В.І. Степаненко, д.м.н., професор, зав. кафедри дерматовенерології, головний дерматовенеролог МОЗ України Національний медичний університет імені О.О. Богомольця

Sizon_Stepanenko_1_Spec_2012.jpg

Перше враження про людину складають за її зовнішнім виглядом, тому патологічні зміни шкірних покривів при псоріатичній хворобі (ПХ) часто призводять до того, що хворі прагнуть до усамітнення, оскільки страждають від підвищеної уваги і необґрунтовано неприязного ставлення до них оточення. Таким чином, пацієнти змушені боротися не лише з проявами та наслідками цього дерматозу, а й з проблемою людських стосунків [27].

За багаторічну історію вивчення ПХ проводили неодноразові дискусії й обговорення багатьох аспектів етіології та патогенезу цього захворювання, що ґрунтувалися на результатах клінічних і лабораторних досліджень. Відповідно до цих теорій і емпіричних суджень застосовували численні методи лікування, які дотепер не задовольняють ні клініцистів, ні хворих. Проведено рекордну кількість досліджень, у яких висвітлено різні етіопатогенетичні механізми розвитку ПХ, у тому числі й артропатичного псоріазу (АП), розроблено близько 7 000 препаратів, які використовують для його лікування [3, 4].

Сьогодні більшість науковців відповідно до нових даних про етіопатогенез АП схиляється до пояснення розвитку цього захворювання з позиції генералізованої ентезопатії як генетично детермінованої патологічної адаптаційної реакції [2, 20]. Згідно з попередніми результатами наших спостережень [19, 20] і досліджень, розвиток патологічного суглобового процесу при псоріазі включає такі стадії:

  • псоріатичну ентезопатію;
  • псоріатичний артрит (ПсА);
  • деформівний ПсА.

Псоріатичну ентезопатію, або початкову стадію імунної відповіді при АП, що розвивається за типом феномена Кебнера і виявляється в більшості випадків лише артралгіями, підтверджують за допомогою УЗД, МРТ, сцинтиграфії. Надалі запальний процес з ураженого сухожилково-зв’язкового апарату поширюється на синовіальну оболонку суглобів (синовіальна форма) та кістку (синовіально-кісткова форма) з розвитком власне ПсА як реактивного процесу щодо ушкоджених ентезисів, що підтверджується рентгенологічно. Деформівний ПсА як третю стадію патологічного суглобового процесу при псоріазі також підтверджують рентгенологічно: виявлення та переважання остеодеструктивних і остеопроліферативних змін (деформацій суглобових поверхонь кісток, множинних остеофітів, підвивихів (з різноосьовим зміщенням кісток), остеолізу (мутиляція), анкілозу).

Тому, на нашу думку, термін «артропатичний псоріаз» є найбільш вдалим, оскільки поєднує весь поетапний патогенетичний механізм розвитку патологічного суглобового процесу при ПХ, а визначення «псоріатичний артрит», яке часто можна зустріти в літературі, відображує лише його другу стадію [20].

Комплексна терапія АП – досить складне завдання, оскільки часто не дає очікуваних результатів. Насамперед таку ситуацію пацієнти здебільшого пов’язують із невчасним проведенням диференційної діагностики АП, особливо в ранніх стадіях, а також у разі атипових чи поєднаних форм захворювання.

Лікарю необхідно пам’ятати, що предикторами виникнення та несприятливого перебігу АП на тлі шкірного псоріатичного процесу можна вважати:

  • • чоловічу стать;
  • • розвиток ПХ у ранньому віці;
  • • наявність патогенетично зумовленої соматичної патології на тлі генетичної детермінованості;
  • • ушкодження нігтьових пластин;
  • • розвиток остеїту, виявленого за допомогою апаратних методів діагностики (УЗД, МРТ, сцинтиграфії) [20].
Патогномонічною диференційною ознакою АП порівняно з іншими хронічними артритами є переважання остеодеструктивних (остеолізу, анкілозу) і/або остеопроліферативних (гіперостозів, періоститів, синдесмофітів) рентгенологічних змін над проявами остеопорозу [2, 5, 6, 9, 20].

Другим чинником незадоволення пацієнтів результатами лікування є застосування різної термінології для описання одного й того самого патологічного суглобового синдрому при ПХ (псоріатична артропатія, псоріатичний артрит, артропатичний псоріаз, псоріатична остеоартропатія), що теж певною мірою унеможливлює отримання правильної статистичної інформації щодо його поширеності, перебігу та, відповідно, призначення адекватної патогенетичної терапії АП. У більшості випадків перші клінічні прояви захворювання у вигляді суб’єктивних скарг на біль і скутість, наявність болісних точок в уражених суглобах без рентгенологічних змін у них розцінюють як симулювання хворого з метою отримання статусу непрацездатного.

Окрім того, нестабільність економічної ситуації та пов’язана з нею низька купівельна спроможність пацієнтів щодо засобів/методів терапії також призводять до неповноцінної терапії ПХ унаслідок її переривання, що надалі позначається на психічному здоров’ї пацієнта [25].

У повсякденній дерматологічній практиці часто спостерігають випадки псоріазу з поєднанням легкого перебігу локалізованого шкірного патологічного процесу (з індексом PASI менше 10%) та вираженим деструктивним суглобовим синдромом у вигляді оліго- чи поліартриту [2, 25]. Тому обсяг патогенетично-терапевтичних заходів при АП вимагає диференційованого визначення фенотипічного перебігу шкірного та суглобового синдромів (клініко-анатомічного варіанта, поширеності, стадії, типу, характеру перебігу, фази і ступеня функціональної активності запального процесу, наявності ушкоджень нігтьових пластинок тощо), уточнення спектра вісцеральних проявів, з’ясування патогенетичних чинників, анамнестичних даних, що мають значення в розвитку атипових і тяжких форм хвороби. Крім того, багато лікарських засобів не поєднуються в комплексній терапії і за одночасного призначення можуть зумовити загострення процесу або розвиток тяжчої форми псоріазу (рис. 1).

Sizon_Stepanenko_1_Spec_2012_1.gif

Тому загальна терапія АП має бути спрямована на збереження якості життя пацієнта, лікування середнього ступеня тяжкості і тяжкого псоріазу, зниження тимчасової та запобігання стійкій втраті працездатності шляхом [9, 11, 12, 19]:

  • зменшення системних проявів ПХ і усунення домінувальних ознак супутніх синдромних уражень;
  • зниження активності патологічного суглобового процесу, зменшення обсягу ушкодження шкірних покривів та сповільнення прогресування деструкції кісткових структур суглобового апарату;
  • запобігання розвитку подальших дегенеративних змін, покращання метаболічних процесів у суглобовому хрящі та шкірі.

Усунення домінувальних ознак супутніх синдромних уражень

Серед домінувальних супутніх уражень у хворого виділяють наведені нижче синдроми.

Інфекційно-імунне ушкодження організму

На думку багатьох дослідників, АП — це неінфекційне захворювання, підґрунтям якого є патологічна реактивність організму, про що свідчать такі факти: відсутність бактеріємії, однакова частота супутньої інфекції у хворих на ПХ і в загальній популяції, санація хронічних вогнищ інфекції забезпечує тимчасове покращання лише в частини хворих, застосування антибіотиків не має значного впливу на перебіг суглобового синдрому ПХ [4, 5, 32]. В останні десятиріччя розглядають концепцію, згідно з якою антигенні компоненти мікробних клітин, які входять до складу циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), можуть довго зберігатися в макрофагах слабковаскуляризованих ділянок суглоба (зв’язки, хрящі), стимулюючи, особливо в осіб із генетичною схильністю, реактивну запальну реакцію та перехід хвороби у хронічну стадію. Так само можуть поводитись і повільні віруси, які пенетрують у клітину і довго персистують у ній. Вбудовуючись своїм геномом у ДНК клітини, віруси здатні стимулювати синтез нових, але антигенних білків, що призводить до змін структури, антигенності компонентів синовіальної клітини і суглобо
вого хряща, а згодом стимулює реактивну відповідь. Отже, у розвитку АП інфекція має значення лише як первинний накопичений пусковий механізм, під час реалізації якого відбувається дисемінація антитіл до будь-якого мікробного чинника. За наявності відхилень у регуляції імунної відповіді на дію стресових чинників патологічний процес розвивається як місцева алергійна реакція. Надалі за наявності генетичної схильності до АП формується складна ланцюгова реакція, проте вже не на первинний бактерійний чи вірусний алерген, а на автоалергени, зокрема тканинні антигени [3, 4, 10]. Формування різних типів імунної відповіді контролюється Іr-генами (Immune responsе genеs) Т-лімфоцитів, які зчеплені з головним локусом системи гістосумісності людини HLA, представленої на лейкоцитах периферійної крові. Згідно з принципами класифікації ПХ Т.І. Шевченко, В.Г. Шлопова (2001), що ґрунтується на кількісній морфологічній ідентифікації форми імунного запалення, індукованого імунними комплексами, виділяють:

  • гостре імунне запалення з переважанням альтеративних і судинно-ексудативних змін;
  • підгостре — з домінуванням судинно-ексудативних і продуктивних порушень;
  • хронічне — з переважанням продуктивних, склеротичних змін й автоімунізації з розвитком дистрофічних і атрофічних процесів.

Відповідно, псоріатична еритродермія чи артралгічна форма АП розвивається за першим типом, тому в цьому разі виправданим є застосування глюкокортикостероїдів (ГКС). При антигенній спорідненості вірусу до Т-хелперів інфекція може довго персистувати як латентна (2 чи 3 типи). Унаслідок антигенної мімікрії геном вірусу вбудовується в епісом ДНК клітини і, впливаючи на ферментну систему клітинної секреції, змінює антигенність компонентів синовіальної тканини, суглобового хряща з утворенням автоантигенів. Надалі розвиток патологічного процесу відбувається як хвороба імунних комплексів або набуває автоімунного характеру (ПсА 4 типу), при якому застосування супресивної терапії, зокрема кортикостероїдної, є патогенетично невиправданим.

Отже, хронічна фокальна інфекція, яка часто не виявляється клінічно, справляє подразнювальну дію на шкірно-суглобові структури, може провокувати появу перших проявів хвороби та погіршувати її перебіг, негативно впливаючи на імунний статус пацієнта. Через це під час лікування ПХ чи АП, ускладнених супутньою інфекцією, необхідно усунути її за допомогою оперативних або консервативних методів.

Дані літератури щодо імунологічних порушень при ПХ стали основою для розробки комплексних методів лікування з включенням у разі необхідності (!) імунотропних препаратів (Т-активіну, тимогену, тималіну, пірогенних засобів, еубіотиків, імунофану, глюнату, спленіну, екстракту плаценти, елеутерокока, мебетизолу) [25, 32]. Знижена активність кілерів периферійної крові свідчить про недостатність інтерферону та необхідність застосування цього препарату або його індуктора – ізопринозину [25, 47, 48].

Інтоксикаційно-метаболічний синдром

Згідно з результатами аналізу метаболічних порушень при ПХ за контрольним профілем біохімічних тестів, при ексудативному псоріазі, АП, псоріатичній еритродермії у 80% випадків виявляють запальний біохімічний сироватковий синдром. Синдроми гепатоцелюлярної недостатності і гепатоцитолізу спостерігають у понад 10% випадків лише при псоріатичній еритродермії, а холецистобіліарний – лише при АП.

У вогнищах ураження зазначають підвищення рівня загального і вільного холестерину, накопичення ліпопротеїдів низької щільності в клітинах епідермісу, за винятком рогового шару, а також у дермі, навколо кровоносних судин. Значне накопичення ліпідів відбувається і в незміненій на вигляд шкірі, навіть у тих випадках, коли рівень холестерину в сироватці крові залишається в межах норми. Індекс фосфоліпіди/холестерин свідчить про наявність відносної гіперхолестеринемії. Порушення ліпідного обміну може бути одним із чинників, що негативно впливає на стан мікроциркуляції [26]. Виявлено достовірні зв’язки між рівнем загальних ліпідів, холестерину і перебігом шкірного та суглобового процесів при ПХ в осіб старечого віку [14].

Вираженість зазначених біохімічних змін залежить від генетично детермінованої компенсаторної здатності печінки, наявності супутніх захворювань, тому в літературних джерелах автори інколи наводять досить суперечливі дані щодо порушень функціональної здатності гепатобіліарної системи. Це своєю чергою ще раз доводить тісний зв’язок комплексу «шкіра–печінка–шкіра» та необхідність вжиття лікувально-профілактичних заходів для нормалізації дезінтоксикаційної функції гепатобіліарної системи, особливо в осіб — носіїв антигенів HLA-В8, що відповідають за підвищений ризик розвитку хронічного гепатиту [2, 14, 27].

Отже, у разі тяжких форм ПХ, у тому числі АП, виражена інтоксикація, що супроводжується біохімічними та метаболічними порушеннями, змушує вдаватися до терапевтичних заходів з використанням комплексу дезінтоксикаційних і сануючих засобів для дезінтоксикації пацієнта та підвищення дієвості рекомендованого лікування надалі. На нашу думку, терапію ПХ окрім обмежених форм патологічного процесу слід починати із застосування ентеросгелю, активованого вугілля (з розрахунку 1 таблетка (0,5 мг) на кожні 10 кг маси тіла пацієнта), сорбексу (2–3 таблетки (по 250 мг) протягом 3 днів), реосорбілакту (до 3 внутрішньовенних уведень через день). Хворим при цьому слід дотримуватися вегетаріанської (глютенової) дієти з низьким вмістом жирів, багатої на калій. У разі вираженого порушення ліпідного обміну рекомендують зменшувати в раціоні частку жирів, рослинних олій за одночасного вживання ліполітичних засобів (цетаміфен, клофібрат, метіонін, лецитин – по 2 капсули 3 рази на добу, поліспонін – по 0,1 г 3 рази на добу).

Значення порушення функції печінки в патогенезі ПХ підтверджено численними клінічними спостереженнями [14, 27]. Враховуючи те, що печінка є центральною біохімічною лабораторією організму і виконує близько 70 важливих функцій, зокрема метаболізує лікарські засоби, які пацієнти змушені вживати тривалий час, то в комплексну терапію ПХ, АП обов’язково слід включати гепатопротектори (карсил, дарсил, гепабене, енерлів).

Необхідність застосування гепатопротекторів пояснюють також сучасним уявленням про ПХ як поєднання шкірного, суглобового синдромів і системних проявів.

З огляду на всі метаболічні примхи печінки, досить складно підібрати препарат, який би впливав на всі ланки патогенезу її ушкоджень. Клінічні спостереження свідчать, що більш адекватний гепатопротекторний (антиоксидантний, мембраностабілізувальний, антитоксичний, протизапальний) ефект дають комбіновані гепатопротектори, у тому числі й рослинного походження. Це зумовлено тим, що під час лікування печінки потрібно одночасно коригувати кілька її життєво важливих функцій, що майже неможливо за умови застосування монокомпонентних гепатопротекторів. Згідно з результатами деяких досліджень, нормалізації деяких обмінних процесів можна досягти за допомогою гепатопротекторів і ліпотропних засобів (есенціале, лінетол, ліпоєва кислота, поліфітохол) у поєднанні з лікарськими засобами, що покращують вуглеводневий обмін (лімонтар, гранули солодки, глюкамін), та імунотропними препаратами (глюнат, мебетизол, лікопід, тіотриазолін, тимогар) [27, 31].

Домінувальний неврогенний чинник

Оскільки сьогодні багато дослідників розглядають ПХ як хворобу адаптації [4, 5, 10, 14], то застосування для її терапії седативних засобів (настоянки кореня валеріани, трави кропиви собачої, півонії, новопаситу, персену, фітоседу, транквілізаторів) є патогенетично обґрунтованим.

У прогресивній стадії шкірного чи суглобового синдромів ПХ для уникнення екзацербації процесу, стимуляції розвитку феномену Кебнера не можна використовувати подразнювальні засоби.

У цей період призначають седативні та антигістамінні препарати, які заспокійливо діють на нервову систему, а також гіпосенсибілізувальні засоби: внутрішньовенні (з розрахунку 10 ін’єкцій на курс) вливання розчину кальцію хлориду (10% – 5 мл) або кальцію глюконату (10% – 5 мл). Нині з цією метою широко застосовують засіб із групи специфічних антидотів – натрію тіосульфат (30% – 5 мл) завдяки його антитоксичним, протизапальним, десенсибілізувальним властивостям. Серед антигістамінних препаратів перевагу віддають селективним блокаторам Н1-рецепторів, які мають високу спорідненість до рецепторів, швидкий початок дії, достатню її тривалість, не зумовлюють седативний та інші побічні ефекти (дезлоратадин, лоратадин – 0,01 г, цетиризин та ін.). Згідно з результатами власних досліджень, хороший клініко-терапевтичний ефект дає збільшення дози антигістамінного препарату, зокрема дезлоратадину (до 2–3 вживань на добу) з паралельним застосуванням препарату магне-В6 по 2 таблетки 2 рази на добу у прогресивній стадії ПХ, під час прогресування АП.

Недостатність вітамінів і мікроелементів

На сучасному етапі у дерматовенерологічній практиці як підтримувальну терапію все ширше застосовують полівітамінні комплекси в поєднанні з мікроелементами. Це дає змогу краще коригувати добове надходження їх в організм та запобігти розвитку можливих ускладнень. У стаціонарній і регресивній стадіях призначають вітаміни А, С, Е, В1, В2, В6, В12, В15, нікотинову та фолієву кислоту [10, 14, 20, 32].

Чимало зарубіжних авторів зазначають зв’язок між змінами гепатобіліарної системи та порушенням металоферментної функції організму, зокрема з недостатністю нікелю [2, 14, 19, 20]. На думку дослідників, виправданим було включення в схеми лікування гомеопатичного препарату «Лома люкс псоріаз», активними компонентами якого є броміди натрію, калію, цинку та сульфати нікелю, калію. Солі брому мають седативні й антипроліферативні властивості, що важливо для лікування ПХ, при якій хворі часто страждають від безсоння, емоційної лабільності, невропатії. Окрім цього, засіб сприяє активації обмінних і дезінтоксикаційних процесів в організмі. Препарат призначають у стаціонарній стадії псоріазу 1 раз на добу натще залежно від маси тіла хворого: 54–68 кг – 1 чайну ложку (5 мл), 68–90 кг – 1,5 чайної ложки (7,5 мл), понад 90 кг – 2 чайні ложки (10 мл). Тривалість курсу – 8–12 тиж, що дає змогу значно подовжити міжрецидивний період [14].

Зменшення системних проявів і ушкодження шкірного покриву при АП

Оскільки ПХ – поліетіологічне захворювання і дотепер не розроблено однозначно ефективного методу її лікування, спільною метою усіх дерматологів є індивідуальний підхід і вибір найрезультативнішої терапії, яка б сприяла зниженню ступеня активності захворювання, прискорила клінічний ефект лікування, подовжила ремісію не лише шкірного, а й суглобового патологічного процесу. Лікування АП вимагає тісної співпраці ревматолога та дерматолога. У переважної більшості хворих на псоріаз не вдається досягти швидкої ремісії, що зумовлює необхідність тривалої терапії з використанням різних методів (загального, місцевого лікування та фізіопроцедур), поступово піднімаючись знизу вгору так званими терапевтичними сходинками ПХ (табл. 1).

Таблиця 1. «Терапевтичні сходинки» ПХ
Системна медикаментозна
супресивна терапія
ГКС: преднізолон, дексаметазон, бетаметазон та їх похідні – найбільш дієва доза 40–50 мг у перерахунку на преднізолон
Циклоспорин А (неорал) – 2,5 мг/кг 1 раз на добу
Цитостатики (метотрексат) – перевага 36-годинній схемі
Ретиноїди: тигазон (етретинат), неотигазон (ацитретин)
Вітамін D3 (кальцитріол) – початкова доза 0,5 мкг; підвищують на 0,25 мкг кожні 2 тиж до добової дози 1,2–2,5 мг
Фітотерапія
Фотохіміотерапія
Ре-ПУВА-терапія (ретиноїди + ПУВА)
ПУВА-терапія: системна і місцева
Фототерапія
Комбінована терапія з УФ-Б-опроміненням:
  • системна
  • селективна (СФТ):
  • режим Гокермана (УФ-Б-опромінення + препарати дьогтю)
  • Інграм (СФТ+ детранол + дьогтярні ванни)
  • УФ-Б-опромінення + метотрексат (чи ПУВА)
УФ-Б опромінення: СФТ (довжина хвилі 280–320 нм, доза – 0,05–0,1 Дж/см2 через день до 2 міс)
Природна інсоляція (геліотерапія)
Системна медикаментозна несупресивна
терапія
Терапія, спрямована на покращання мікрогемоциркуляції: аскорутин, реополіглюкін (10% 400 мл через день в/в), пентоксифілін (100 мг в/в), дипіридамол (0,5% 2 мл в/в), гепарин (5 000 ОД 4 рази на добу п/ш у разі тяжких форм)
Коригувальна терапія: антибіотики, противірусні препарати, гепатопротектори, імуномодулятори
Вітамінотерапія: вітаміни B1, B6, B12, A, E, C
Детоксикаційна терапія: реосорбілакт, гемодез (в/в 200–500 мл 40–80 крапель за 1 хв через день, на курс 4–6 уведень), гемосорбція, плазмаферез
Седативна: валеріана, мікстура Павлова, мікстура Кватера, пустирник, настойка півонії, транквілізатори
Гіпосенсибілізувальна терапія: натрію тіосульфат 30% 10 мл (по 10 мл в/в через день протягом 10–15 днів); препарати кальцію 10% 10 мл (по 10 мл в/в через день протягом 10–15 днів), гліцерофосфат, пантотенат, лактат кальцію (по 0,5–1,0 г 3 рази на добу) та антигістамінна терапія: діазолін; супрастин; тавегіл; димедрол; лоратадин 10 мг 1 раз на добу; дезлоратадин по 5 мг 1–2 рази на добу; цетиризин по 10 мг 1 раз на добу; левоцетиризин по 5 мг 1 раз на добу; кетотифен по 0,5–1 мг 2 рази на добу
Зовнішня терапія
Гідроксіантрони: антралін, дитранол, цигнолін
Засоби, що містять синтетичні аналоги вітаміну D3: кальципотріол та кальцинол
Синтетичні ретиноїди для зовнішнього застосування: тазаротен
Місцеві комбіновані препарати ГКС: віпсогал (бетаметазон + гентаміцин + саліцилова кислота + пантенол); лосьйон/мазь дипросалік (0,5 мг (0,05%) бетаметазону + 30 мг (3%) саліцилової кислоти); мазь/крем елоком С (1 мг мометазону + 50 мг саліцилової кислоти); мазь/крем тридерм (бетаметазон + клотримазол + гентаміцину сульфат)
Місцеві стероїдні препарати дуже сильної дії: мазь/крем дермовейт (0,5 мг клобетазолу пропіонату); мазь/лосьйон дипросалік (0,64 мг бетаметазону дипропіонату)
Місцеві стероїдні препарати сильної дії: мазь/крем локоїд (гідрокортизону 17-бутират) – 0,1% 30 г; мазь/крем адвантан (1 мг (0,1%) метилпреднізолону ацепонату)
Місцеві стероїдні препарати помірної дії: мазь/крем флуцинар (0,25 мг флуоцинолону); мазь/крем апулеїн (3,75 мг будесоніду в тубі); крем/мазь полькортолон (1 мг (0,1%) тріамцинолону ацетоніду)
Місцеві моноГКС слабкої дії: мазь преднізолону; гідрокортизон (гідрокортизону ацетат)
Засоби, що містять активований цинк-піритіонат: крем/аерозоль/шампунь «Скін-кап»; шампунь «Фрідерм цинк»
Розрішуючі засоби: препарати дьогтю, нафталан; шампунь з 2% кертіолом (кертіол р.s.o)
Пом’якшувальні засоби: 1–2% саліцилова кислота, 5–12% молочна кислота, резорцин

Додатково до традиційних схем розробляють способи, що ґрунтуються на застосуванні детоксикаційних й імунокоригувальних препаратів. Завдяки проведенню поглиблених вірусологічних досліджень розширюють показання до застосування комплексу антибіотиків з противірусними засобами. Обмежують використання цитостатиків й імуносупресивних препаратів. Протизапальні, гіпосенсибілізувальні та вітамінні сполуки, які використовували впродовж багатьох років, не завжди виявляються ефективними. Застосування гормональних, цитостатичних препаратів, ретиноїдів, фото- і хіміотерапії та її модифікацій вибірково пригнічує проліферацію кератиноцитів, часто супроводжується побічними явищами, ускладненнями та не гарантує ремісії. Тому, на думку деяких учених, лікування ПХ як комбінації шкірного, суглобового синдромів і системних проявів в основному має бути симптоматичним.

Велике значення мають препарати зовнішньої терапії. Це зумовлено тим, що ПХ як хронічний дерматоз є супутником хворого впродовж усього його життя, спричинюючи незручності в суспільній і психоемоційній сферах. Раціонально підібрана зовнішня терапія при ПХ має вирішальне значення. Для більшості пацієнтів з обмеженою бляшковою формою ПХ цей варіант терапії, за умови елімінації основних провокувальних чинників, єдино необхідний. При інших, тяжчих клінічних формах, у тому числі й при АП, та в разі більшого поширення патологічного процесу зовнішня терапія є значущим доповненням до системної терапії.

Зовнішнє лікування проводять передусім з урахуванням стадійності процесу. У прогресивній стадії ПХ призначають неподразнювальні мазі (борно-солідолову з 2% саліциловою кислотою, мазь Рибакова, крем Унни). У стаціонарній і регресивній стадіях рекомендують застосування саліцилової, іхтіол-нафталанової, дьогтьової та сірчано-дьогтьової мазей тощо у зростаючих концентраціях. Завдяки швидкому протизапальному ефекту, широкому спектру дії мазі або крему з ГКС чи їхніми комбінаціями ці засоби використовують у всіх стадіях ПХ, бажано під оклюзійну пов’язку. Хороший ефект як клініцисти, так і пацієнти зазначали в разі застосування мазі чи крему елоком, елоком С та особливо лосьйону дипросалік у поєднанні з дією лампи «Біоптрон» (Цептер) або інших фізіотерапевтичних методів на ушкоджені суглоби чи ділянки шкіри.

У разі тривалого перебігу захворювання, частих загострень ПХ варто періодично міняти мазі або чергувати їх, оскільки шкіра звикає до медикаментів і в разі тривалого застосування мазі її ефективність знижується.

Останнім часом клініцистів усе більше цікавить використання зовнішніх форм вітаміну D3. Кальципотріол (аналог 1,25-дигідроксихолекальциферолу) – активний метаболіт природного вітаміну D3, впливаючи на специфічні рецептори кератиноцитів, гальмує процес проліферації, прискорює їх морфологічну диференціацію. На думку деяких дослідників, ефективність засобів, що містять кальципотріол (дайвонекс, довонекс), наближається до такої місцевих ГКС помірної дії, однак, на відміну від них, зазначені препарати не спричинюють атрофію шкіри та забезпечують стійкий ефект: ремісія ПХ триває іноді більше року. Призначення мазі в комбінації з ультрафіолетовим опроміненням (УФО) та фототерапією (ПУВА, СФТ або УФ-Б-опромінення променями вузького спектра — 311 нм) забезпечує швидший лікувальний ефект шкірного синдрому і позитивно впливає на перебіг АП [14].

Зниження активності патологічного суглобового процесу та сповільнення прогресування деструкції кісткової структури суглобового апарату

Для запобігання розвитку стійкої недостатності суглобового апарату застосовують медикаментозне, фізіотерапевтичне, санаторно-курортне та хірургічне лікування.

Медикаментозна терапія АП

Медикаментозна терапія АП включає застосування [2, 3, 12, 16, 29, 34]:

  • симптомомодифікувальних препаратів (СМП): нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП), ГКС, простих анальгетиків, міорелаксантів;
  • хворобомодифікувальних препаратів (ХМП): цитотоксичних імуносупресантів (метотрексат, циклоспорин А), сульфасалазину, препаратів золота (ПЗ), лефлуноміду, колхіцину, ароматичних ретиноїдів (ізотретиноїн, етретинат), дериватів фумарової кислоти, мікофенолату мофетилу, соматостатину;
  • препаратів біологічної дії: моноклональних антитіл до ФНП-α і його розчинного рецептора (інфліксимаб, адалімумаб, етанерцепт); інших біологічних агентів (анакінра, алефацепт, ефалізумаб, абатацепт);
  • сорбційних методів: плазмо-, гемосорбції, перитонеального діалізу, плазма-, лімфоцито-, лейкоферезу, барокамери.

СМП не впливають на темпи прогресування захворювання (окрім ГКС), зокрема не сповільнюють розвиток і прогресування структурних (рентгенологічних) змін у суглобах. Тому їх застосування виправдане лише в початкових стадіях АП, зокрема при псоріатичній ентезопатії чи тендовагінітах, а також для усунення больового синдрому при сформованій кістковій патології (ПсА, деформівному ПсА). ХМП, навпаки, є препаратами патогенетичної дії, мають імуносупресивні властивості, здатні індукувати ремісію ПсА або уповільнити розвиток суглобової деструкції. Лікувальний ефект ХМП (базисних) настає через 1,52 міс і більше від початку терапії, що пов’язано з необхідністю їх акумуляції в організмі [2–4, 11, 25].

Серед СМП у терапії АП перевагу віддають НПЗП, дія яких спрямована на пригнічення інтенсивності суглобового болю, зменшення тривалості ранкової скутості, зниження показників запальної активності. НПЗП – лікарські засоби різної хімічної структури з протизапальною, анальгезивною, жарознижувальною та протитромбоцитною дією [12, 16, 20, 21]. Анальгезивний ефект НПЗП є наслідком їх протизапальної дії, тобто пов’язаний, з одного боку, зі зменшенням утворення медіаторів запалення, а з іншого – зі зменшенням набряку тканин у вогнищі запалення та ослабленням механічного стискання рецепторів у ньому. Ключовим моментом протизапальної дії НПЗП є інгібування ними ЦОГ – ферменту, що регулює біотрансформацію арахідонової кислоти в простагландини, простациклін і тромбоксан. Ідентифіковано дві основні ізоформи ЦОГ, які відіграють різну, хоча й перехресну, роль у регуляції багатьох фізіологічних, адаптаційних і патофізіологічних процесів організму, а саме ЦОГ-1 і ЦОГ-2. У тканинах міститься ЦОГ-1 – фермент, що регулює синтез простагландинів, які захищають від ушкодження слизову оболонку кишок, нирки. Саме інгібіцією цієї форми фермента пояснюють характерні побічні реакції з боку травного тракту, які спостерігають при терапії НПЗП. Нині відомо, що ЦОГ-2 є структурним ферментом тканин мозку, нирок, кісток тощо. У нормі концентрація ЦОГ-2 в тканинах дуже низька. Різке підвищення її активності виявляють у вогнищах запалення. Як ЦОГ-1, так і ЦОГ-2 каталізують синтез простагландинів з арахідонової кислоти, що беруть участь у роботі ЦНС, імунної, серцево-судинної, травної, репродуктивної та інших систем організму. Тому залежно від селективності було прийнято таку класифікацію НПЗП [12, 16, 20, 21, 25]:

  • неселективні інгібітори ЦОГ: індометацин (похідне індолоцтової кислоти), диклофенак, наклофен (похідні фенілоцтової кислоти), кетопрофен, напроксен, ібупрофен (похідні арилпропіонової кислоти);
  • селективні інгібітори ЦОГ-1: низькі дози ацетилсаліцилової кислоти);
  • переважно селективні інгібітори ЦОГ-2: німесулід, мелоксикам, піроксикам (похідні венолової кислоти);
  • високоселективні інгібітори ЦОГ-2: еторикоксиб, целекоксиб, рофекоксиб.
За зниженням протизапальної дії середніх доз НПЗП можуть бути розташовані в такій послідовності: індометацин – диклофенак натрію – піроксикам – кетопрофен – напроксен – ібупрофен – анальгін – ацетилсаліциловаа кислота [21].

У разі недостатньої ефективності НПЗП при АП, що супроводжується інтенсивним болем у суглобах і/або хребті, рекомендують застосування анальгетиків, а в разі вираженої скутості – міорелаксантів (мідокалм, баклофен або сирдалуд). Під час вибору НПЗП і його добової дози слід враховувати активність запального процесу, ефективність і переносимість препарату, можливість його поєднання з іншими терапевтичними засобами, супутні захворювання. Перевагу віддають вживанню препаратів усередину. Доведено, що індометацин, ібупрофен, саліцилати у терапевтичних дозах пригнічують біосинтез глікозаміногліканів у суглобових хрящах, беноксапрофен – стимулює, а оксиками, диклофенак і німесулід на нього практично не впливають.

Отже, з одного боку, НПЗП гальмують запальні процеси в синовіальній оболонці, мають анальгезивну, цитостатичну та дезагрегантну дію та водночас негативно впливають на суглобовий хрящ, блокують обмінні процеси в хондроцитах, стимулюють дозрівання колагену, що значно знижує толерантність хряща до навантаження. Тому НПЗП необхідно підбирати диференційовано [13, 15, 21, 22].

НПЗП нерідко зумовлюють побічні ефекти, зокрема шлунково-кишкові порушення, які можуть виявлятися диспепсією, розвитком ерозивного гастриту й дуоденіту, утворенням виразок і їх пенетрацією, шлунковими кровотечами. Крім того, НПЗП є нефро- і гепатотоксичними, зумовлюють затримку рідини та розвиток серцевої недостатності, артеріальної гіпертензії, впливають на метаболізм клітин мозку. У разі їх застосування можливі гематологічні порушення, гальмування агрегації тромбоцитів, алергійні реакції та бронхообструктивний синдром («аспіринова» астма). Слід зауважити, що в перші дні лікування будь-якими НПЗП можливе загострення шкірного процесу, пов’язане з їхнім впливом на продукцію лейкотрієнів [2, 21, 25].

Одним з найефективніших НПЗП для лікування суглобового синдрому при ПХ залишається індометацин, який більшість пацієнтів переносять задовільно впродовж дуже тривалого часу. З-поміж інших «класичних» НПЗП у хворих на АП найчастіше застосовують диклофенак. Диклофенак натрію, згідно з результатами контрольованих подвійних сліпих досліджень, за ефективністю подібний до індометацину (або перевершує його), проте має значно кращу переносимість. Водночас слід враховувати дані про здатність НПЗП у разі безперервного вживання сповільнювати рентгенологічне прогресування суглобового процесу. Перспективним у лікуванні АП є застосування артротеку (комбінації 50 мг диклофенаку і 200 мг мізопростолу) [2, 13, 15].

Особливу увагу привертає оцінка ефективності та безпечності нових НПЗП (моваліс, німесулід, аркоксія), що належать до групи інгібіторів ЦОГ-2 та є безпечнішими щодо розвитку гастроінтестинальних побічних ефектів, у хворих з АП. Власний клінічний досвід підтверджує, що найефективнішим серед нових НПЗП при АП є еторикоксиб (аркоксія) та німесил (німесулід). Їх ефективність у більшості хворих з ПХ із суглобовим синдромом подібна до такої диклофенаку. Значення інгібіторів ЦОГ-2 у хворих з АП вивчено недостатньо. Тому є сумніви щодо порівняльної ефективності цих «нових» препаратів зі «старими» НПЗП. У хворих на АП належним чином не оцінювали (на відміну від РА, остеоартрозу) порівняльну переносимість і безпечність у разі застосування інгібіторів ЦОГ-2. Вважають, що нині показаннями до застосування інгібіторів ЦОГ-2 у хворих на АП є погана переносимість не менше двох «класичних» НПЗП, виразковий анамнез, розвиток НПЗП-гастропатій. У разі регресу клініко-лабораторної симптоматики АП слід знизити дозу НПЗП до мінімально ефективної і підвищити її до максимальної після виникнення загострення. Для запобігання розвитку НПЗП-асоційованих ерозивного гастриту або виразки шлунка потрібно призначати гастропротекторні препарати [2, 12, 16, 21, 22].

Отже, монотерапію АП за допомогою НПЗП слід проводити лише за відносно сприятливих варіантів перебігу захворювання (олігоартрит, ушкодження 1–3 дистальних міжфалангових суглобів). У разі неефективності монотерапії НПЗП протягом 2–3 тиж необхідно замінити його на інший з призначенням ХМП.

Досить широко використовують аплікації НПЗП (вольтарену, індометацину) у вигляді гелів, мазей на ділянки уражених суглобів у період ентезиту, синовіїту із застосуванням ультразвуку, фонофорезу [21].

Лікування АП за допомогою ГКС має низку особливостей порівняно з іншими ревматичними захворюваннями [2, 12, 20–22]. Системну і локальну стероїдну терапію при ПХ застосовують досить широко, проте обережніше призначають ГКС як засоби загальної терапії. Показаннями до застосування системної терапії ГКС при АП вважають:

  • генералізований артрит з вираженим ексудативним компонентом;
  • яскраво виражені загальні й органні прояви;
  • злоякісну форму АП;
  • поєднання суглобового синдрому з атиповим або поширеним шкірним псоріатичним процесом (пустульозний псоріаз, універсальна еритродермія, поширений ексудативний псоріаз);
  • високу активність суглобового запального процесу впродовж 3 міс і більше, резистентну до терапії НПЗП;
  • непереносимість базисної терапії;
  • як bridge-терапія в перші 23 міс лікування ХМП [2, 12, 20, 25].
Слід зазначити, що у хворих, які тривало застосовували ГКС у комплексній терапії ПХ, надалі швидше розвивалися рецидиви захворювання та часто виникала резистентність до інших методів лікування. Із неконтрольованим застосуванням стероїдів пов’язують також збільшення випадків тяжких клінічних і атипових форм ПХ чи АП.

Згідно з результатами ретроспективного багатоцентрового дослідження [45] у 10 ревматологічних центрах Італії, задовільний ефект від застосування ГКС у малих дозах (10 мг) зазначають у 24,4% пацієнтів з АП. Проте локальна терапія ГКС (внутрішньосуглобова або в уражені сухожилки) іноді має вираженішу позитивну дію, ніж їх системне застосування. Слід мати на увазі, що системна терапія ГКС нерідко призводить до дестабілізації ПХ із формуванням торпідних форм дерматозу, а в деяких випадках зумовлює трансформацію відносно сприятливого псоріатичного процесу в пустульозний, який є чинником ризику тяжкого перебігу АП.

Часто системні ГКС призначають як bridge-терапію на початкових етапах патогенетичного лікування до появи позитивного ефекту від вживання метотрексату, циклоспорину або сульфасалазину [2, 3, 5, 19].
Абсолютним показанням до системного застосування ГКС передусім є злоякісна форма АП. Доза преднізолону при цьому має бути не менше 30–40 мг/добу.

ГКС значно знижують активність запального процесу в опорно-руховому апараті, сприяють регресу загальних і системних проявів АП [2, 22]. Менш ефективними ГКС виявляються при псоріатичній еритродермії (ПЕ) або пустульозному процесі, які часто супроводжують злоякісну форму АП. Часто ГКС застосовують у комбінації з метотрексатом або циклоспорином А. Доза метотрексату становить 1020 мг на тиждень (переважно парентерально). ГКС можна застосовувати для лікування АП та профілактики побічних явищ у разі вживання метотрексату (наприклад медикаментозного гепатиту), оскільки призначення їх у малих дозах (до 10 мг) значно пом’якшує токсичні ефекти цитотоксичної терапії [12, 21, 22].

При АП широко застосовують і локальну терапію ГКС. Препарати доцільно вводити періартикулярно в дозі, адекватній розміру суглоба, і в разі ушкодження псоріатичним процесом не більше трьох суглобів при дактиліті, талалгії або ентезитах: у великі суглоби вводять 100150 мг гідрокортизону, або 3060 мг преднізолону, або 2040 мг метилпреднізолону; у середні – близько 30 мг преднізолону; у дрібні суглоби кистей і стоп – 12,525 мг гідрокортизону чи еквівалентні дози інших ГКС [11, 12, 15, 21, 22]. Хороший клініко-терапевтичний ефект ми спостерігали в разі локального застосування дипроспану, який справляє не лише місцевий вплив на запальний процес, а й загальну дію, що виявляється зменшенням болю, ексудативних явищ у суглобах, гострофазових показників запалення, регресом шкірних висипань. Показаннями до його внутрішньосуглобового введення є синовіт не більше трьох суглобів з високою місцевою активністю запального процесу. Проте некероване місцеве застосування ГКС також може призвести до дестабілізації ПХ і розвитку поширених його варіантів, але це відбувається рідше, ніж на тлі їх системного застосування.

Згідно з результатами власних спостережень, під час лікування АП, на відміну від інших ревматичних захворювань, зважаючи на ризик розвитку ізоморфної реакції в разі внутрішньосуглобового втручання, локальну терапію ГКС слід розпочинати з уведення препарату періартикулярно, не порушуючи цілості суглобової капсули. Задовільний ефект спостерігали від поєднаного використання місцевої стероїдної терапії у вигляді кремів, мазей, лосьйонів та фоно-, електрофорезу, ультразвуку чи застосування лампи «Біоптрон».

Доцільність застосування ГКС у лікуванні АП залишається суперечливою, оскільки ці препарати порушують формування колагенових волокон, що зумовлює пригнічення росту й мінералізації хряща. Експериментально доведено [21], що гідрокортизон і преднізолон мають різнобічний характер дії: перший різко інгібує біосинтез глікозаміногліканів у хрящі, другий призводить до збільшення їх вмісту за рахунок посилення синтетичних процесів у хондроцитах, що підтверджує більшу його ефективність у лікуванні АП. Отже, гормональні препарати при АП слід застосовувати у невисоких дозах (до 60 мг), нетривало (до 1 міс) і суворо за показаннями (для усунення гострого запалення, при АП, ПЕ, ексудативному чи пустульозному псоріатичному процесі).

ХМП: оскільки імунне запалення – основа тканинних змін при АП, то призначення хворобомодифікувальної терапії при цьому захворюванні є обґрунтованим [2, 3, 12, 21, 22]. Крім того, хронічний перебіг суглобового псоріатичного синдрому, його постійне прогресування, яке не вдається перервати або сповільнити за допомогою інших методів лікування, свідчать про необхідність застосування ХМП. При АП призначають ті ХМП, які широко застосовують у ревматології для лікування хронічних запальних захворювань суглобів і хребта. Серед них не лише метотрексат, циклоспорин, сульфасалазин, лефлуномід і препарати біологічної дії, а й колхіцин, деривати фумарової кислоти, мофетилу мікофенолат, соматостатин, ароматичні ретиноїди. Через низьку терапевтичну ефективність і ризик розвитку серйозних побічних реакцій у разі їх тривалого застосування не всі з препаратів використовують для лікування ускладненого псоріазу.

Сульфасалазин є одним зі стандартних препаратів для лікування АП. Доведено його високу терапевтичну ефективність при більшості серонегативних спондилоартритів, у тому числі АП. Вважають, що сульфасалазин має помірну антипроліферативну та імуносупресивну дію. Будучи антагоністом фолієвої кислоти, він за допомогою індукції апоптозу макрофагів пригнічує експресію ФНП-α, інгібує ядерний фактор, який регулює транскрипцію генів багатьох медіаторів, що беруть участь в імунній відповіді та запаленні. Протизапальний потенціал сульфасалазину при АП продемонстровано як у відкритих, так і в численних контрольованих дослідженнях. Під час порівняльного вивчення ефективності препаратів базисної дії, таких як сульфасалазин, ауронафін, ауротіомалат, етретинат, фумарова кислота, колхіцин, азатіоприн, метотрексат, у 1 022 хворих на АП найвираженішу позитивну динаміку окремих параметрів патологічного процесу спостерігали в разі застосування сульфасалазину і високих доз метотрексату [39, 40].

Сульфасалазин активно впливає на прояви периферійного артриту і майже не впливає на запальний процес в осьовому скелеті, не спричинює загострення дерматозу, а в деяких хворих сприяє регресу псоріатичних ефлоресценцій.

У повсякденній практиці препарат застосовують у наростаючій дозі. Зазвичай починають з 500 мг на добу, щотижня збільшуючи її на 500 мг. Лікувальна доза становить 2 г на добу. Його дія починається через 68 тиж, а найбільшу ефективність препарату спостерігають на 1216-му тижні. Про рефрактерність до препарату можна говорити лише наприкінці 46-го місяця безперервного його застосування. За неефективності добової дози 2 г доцільно збільшити її до 3 г [36]. Слід зазначити, що під час вживання сульфасалазину можна спостерігати різноманітні небажані реакції, хоча загалом препарат задовільно переноситься хворими. До побічних реакцій належать шлунково-кишкові порушення (нудота, блювання, втрата апетиту, біль у верхній частині живота); їх можна уникнути, використовуючи сульфасалазин зі спеціальним покриттям (сульфасалазин EН), що забезпечує вивільнення препарату в кишечнику. Гіперчутливість до сульфасалазину спостерігають рідко, проте вона має серйозні наслідки у вигляді епідермального некролізу, синдрому Стівенса Джонсона, гепатотоксичності, мегалобластної анемії. У деяких випадках розвивається олігоспермія.

Проте ми погоджуємося з думкою більшості науковців, що сульфасалазин слід застосовувати для лікування АП частіше, ніж інші базисні препарати. Згідно з рекомендаціями міжнародних експертів у галузі АП, лікування сульфасалазином має обов’язково передувати призначенню інгібіторів фактора некрозу пухлин у хворих на периферійний ПсА.

Хворобомодифікувальні властивості метотрексату при АП – загальновизнаний факт [2, 12, 21, 22, 43, 44]. Цей препарат вирізняється найвигіднішим співвідношенням ефективності й безпечності порівняно з іншими цитотоксичними препаратами. Він має високу активність у лікуванні тяжких і атипових форм ПХ, які супроводжуються системними проявами і часто – розвитком артриту та/або спондиліту. Метотрексат, будучи структурним аналогом фолієвої кислоти, гальмує синтез нуклеїнових кислот, активно втручається в репродукцію клітин, пригнічуючи прискорений епідермопоез. Доведено позитивний вплив метотрексату на перебіг АП, рефрактерного до дії інших базисних препаратів. У багатоцентровому подвійному сліпому 6-місячному випробуванні метотрексат виявився в 89 разів ефективнішим, ніж ауротіомалат, за меншої кількості побічних ефектів. Позитивний вплив метотрексату при АП пов’язаний з його здатністю накопичуватися в синовіальній рідині і сухожилково-зв’язковому апараті в разі запалення.

В.В. Бадокін [2, 3] вивчав ефективність метотрексату в лікуванні 100 хворих на АП. Тривалість індивідуальної терапії становила 12 міс. Метотрексат призначали як усередину, так і парентерально, у початковій дозі 1015 мг на тиждень. За потреби її збільшували до 30 мг на тиждень, а після досягнення терапевтичного ефекту поступово зменшували до підтримувальної (не більше 10 мг на тиждень). Високий позитивний ефект спостерігали вже через 34 тиж від початку терапії.

Терапія метотрексатом часто супроводжується побічними ефектами, що пояснюють невеликим розривом між його токсичною і лікувальною дозами. До побічних реакцій належать ерозивний стоматит, геморагічний ентероколіт, токсичний гепатит, лейкопенії, алергійні реакції. Проте токсичність метотрексату не перевищує таку інших ХМП. Ретельне обстеження хворих, відібраних для такої терапії, постійний контроль за розвитком побічних ефектів з регулярним дослідженням лабораторних показників, своєчасне вжиття заходів, спрямованих на усунення ускладнень, дають змогу успішно проводити терапію метотрексатом упродовж багатьох років.

Показаннями до застосування базисної терапії метотрексатом є:

  • злоякісна форма АП;
  • швидко прогресуючий перебіг хвороби;
  • генералізоване ушкодження суглобів;
  • висока лабораторна активність упродовж 3 міс і більше;
  • ексудативний, пустульозний чи еритродермічний псоріатичний процес;
  • виражені трофічні зміни.

Іншим імунодепресивним препаратом є циклоспорин А – циклічний поліпептид з амінокислотних послідовностей, дія якого обумовлена пригніченням секреції інтерлейкінів та інших лімфокінів, активованих T-лімфоцитами, що призводить до зниження їхньої активності в структурних компонентах як шкіри, так і суглобів; препарат також впливає на стан судин, активність клітин запалення.

Циклоспорин А показаний хворим із тяжкими формами ПХ, коли звичайна терапія неефективна або наявні протипоказання до інших методів лікування. При АП циклоспорин А використовують рідше.

Це пов’язано з його нефротоксичністю (зниженням клубочкової фільтрації й підвищенням рівня сироваткового креатиніну), а також розвитком артеріальної гіпертензії. У проспективному контрольованому дослідженні, в якому порівнювали ефективність циклоспорину А (3 мг/кг на добу) і метотрексату (7,5 мг на тиждень), встановлено, що вона майже однакова [46]. Проте лікування циклоспорином А значно частіше переривали через розвиток серйозних побічних реакцій. Загалом цей препарат не має переваг перед метотрексатом щодо пригнічення запального процесу в опорно-руховому апараті у хворих на АП. Для підвищення ефективності метотрексату й циклоспорину А в разі рефрактерного перебігу захворювання можлива комбінована терапія цими імуноактивними препаратами. Циклоспорин А призначають з розрахунку 1,252,5 мг на 1 кг маси тіла на добу. За потреби її збільшують до 5 мг/кг на добу. Тривалість лікування становить 48 тиж.

У складі терапії АП ХМП використовують також ПЗ. Мішенню для них є макрофаги й ендотеліальні клітини. ПЗ гальмують експресію цитокінів, посилюють функціональну активність нейтрофілів і моноцитів, інгібують презентацію антигена Т-клітинам, зменшують інфільтрацію Т- і В-лімфоцитами синовіальної оболонки й ураженої псоріазом шкіри, гальмують диференціацію макрофагів. У багатьох дослідженнях було доведено високу ефективність ауротерапії при ускладненій ПХ [43]. M. Pioro і J. Cash [44] проаналізували опубліковані відкриті дослідження з вивчення ефективності та переносимості ауротіомалату натрію. Достовірне покращання спостерігали у 6382% хворих на тлі застосування препарату протягом 12 міс, що дало змогу розглядати ауротіомалат натрію як альтернативу в разі рефрактерного перебігу АП. Надалі ефективність лікування АП як ауротіомалатом, так і ауранофіном визначали за результатами проведених багатоцентрових подвійних сліпих плацебо-контрольованих досліджень, у яких спостерігали достовірне зниження суглобового індексу Річі, інтенсивності болю за візуальною аналоговою шкалою і зменшення ШОЕ.

Найчастіше для проведення ауротерапії використовують тауредон [2, 3]. Його вводять внутрішньом’язово, спочатку по 50 мг 1 раз на тиждень, надалі – 1 раз на 23 тиж. У разі індукції повної або часткової клініко-лабораторної ремісії ауротерапію слід проводити невизначено довго, як і застосування інших ХМП.

Однією з обставин, що гальмують широке впровадження ПЗ у комплексну терапію АП, є їх здатність спричинювати загострення шкірного синдрому, яке найчастіше виникає на 5−16-й тиждень від початку терапії. Проте можлива поява шкірних елементів уже після першої ін’єкції препарату.

Багато дослідників не спостерігали погіршення перебігу шкірного синдрому в разі тривалого застосування солей золота, а в деяких випадках реєстрували його позитивну динаміку. Ризик загострення ПХ, поза сумнівом, завищений.

Таким чином, дані літератури дають змогу високо оцінити ауротерапію в лікуванні АП, оскільки вона забезпечує контроль за перебігом захворювання, вплив на симптоматику ушкодження периферійних суглобів і осьового скелету, зменшує частоту рецидивів суглобового синдрому, знижує клінічну та лабораторну активність захворювання. ПЗ можуть бути призначені за будь-якого варіанта суглобового синдрому (окрім спондилоартритичного), у разі швидкого прогресування захворювання, низької ефективності та поганої переносимості метотрексату чи сульфасалазину, відсутності виражених системних проявів.

Зацікавленість лікарів викликає новий імунодепресант метаболічної дії лефлуномід [25], який був розроблений для лікування ревматоїдного артриту. Лефлуномід є представником нового класу ХМП з унікальним механізмом дії. Він селективно інгібує синтез піримідину в основному в проліферативних Т-лімфоцитах, а також блокує стимулювальний вплив прозапальних цитокінів на проліферацію імунокомпетентних клітин. Його дія при АП пов’язана з експресією HLA-DR-позитивних Т-лімфоцитів, гальмуванням проліферації Т-лімфоцитів у синовії і запалених ентезисах, зі зниженням активності прозапальних цитокінів (ФНП-α, ІЛ-1) у синовіальній оболонці й рідині, зменшенням деградації хряща і кістки металопротеїназою. Дослідження, проведені із включенням хворих на АП, показали, що лефлуномід у більшості випадків сприяє регресу хвороби [18, 37, 40].

У 2003 р. були опубліковані результати багатоцентрового подвійного сліпого плацебо-контрольованого дослідження з вивчення ефективності і переносимості лефлуноміду [40], в якому взяли участь 190 хворих з активним АП із прогресивною стадією псоріазу (Treatment of Psoriatic Arthritis Study – TOPAS). Тривалість терапії становила 24 тиж. Ефективність оцінювали за критерієм відповіді хворих на терапію – Psoriasis Arthritis Response Criteria (PsARC), індексами тяжкості та площі ураження шкіри псоріазом (PASI), якості життя (HAQ) та якості життя дерматологічних хворих (Dermatology Life Quality Indeх – DLQI). До кінця 6-го місяця терапії кількість хворих, які відповідали на призначене лікування PsARC, була майже вдвічі більшою, ніж у контрольній групі. Позитивну динаміку патологічних проявів за хорошої переносимості лефлуноміду спостерігали не лише з боку опорно-рухового апарату, а й з боку шкіри, завдяки чому підвищувалась якість життя хворих на АП за показниками HAQ і DLQI. Так, якщо в разі лікування лефлуномідом зменшення площі висипань і запального компонента дерматозу спостерігали в кожного четвертого хворого, то в групі плацебо таку динаміку не було зареєстровано в жодному випадку. Небажані реакції, які змусили перервати лікування, спостерігали у 15% хворих, які вживали лефлуномід, і у 12% пацієнтів з групи плацебо. Найчастіше спостерігали диспептичні прояви, підвищення рівня АЛТ, головний біль, стомлюваність, шкірні прояви.

M. Cuchacovich і L. Sato [37] під час лікування хворих на АП лефлуномідом спостерігали зворотний розвиток кістоподібних просвітлень кісткової тканини й деструкції суглобових поверхонь, збільшення ширини суглобової щілини.

Усе це свідчить про здатність лефлуноміду активно впливати на темпи прогресування захворювання. Окрім цього, зазначено задовільну переносимість препарату, відсутність небажаних реакцій і неефективність щодо суглобових проявів в осьовому скелеті.
Отже, інгібітори ФНП-α відрізняються від ХМП ширшим діапазоном біологічної дії, більшим лікувальним потенціалом. Важливою відмінністю препаратів біологічної дії є швидкий клінічний ефект, який прирівнюється до такого в разі застосування ГКС. Проте на відміну від ГКС анти-ФНП-препарати здатні не лише активно впливати на клінічні прояви основних синдромів чи контролювати перебіг ПсА, а й гальмувати його рентгенологічне прогресування, відновлювати кісткові дефекти у вигляді ерозій.

Застосування в лікуванні АП ХМП позитивно впливає на перебіг не лише патологічного суглобового процесу, а й шкірного синдрому, що передбачає зменшення або відсутність потреби у тривалому проведенні зовнішньої терапії.

Варіант В
Rp.: Hb. UrticaeКропиви дводомної, тр.20,0
Fol. Betulae Берези бородавчастої, л. 20,0
Hb. Chelidonii Чистотілу звичайного, тр. 30,0
Rad. Bardanae Лопуха справжього, кор. 20,0
Fl. Sambuci Бузини чорної, кв. 20,0
Rad. Liquiritiae Солодки голої, кор. 20,0
Hb. Violae tricoloris Фіалки триколірної, тр. 30,0
Cort. Frangulae Крушини ламкої, кори 20,0
Fr. Anethi Кропу запашного, нас. 20,0
200,0

Варіант C
Rp.: Cort. Frangulae Крушини ламкої, кори 40,0
Fol. Betulae Берези бородавчастої, л. 30,0
Hb. Violae tricoloris Фіалки триколірної, тр. 30,0
Fr. Anethi Кропу запашного, нас. 30,0
Fl. Sambuci Бузини чорної, кв. 30,0
Rad. Liquiritiae Солодки голої, кори 40,0
200,0

Rp.: Hb. Urticae Кропиви дводомної, тр. 20,0
Hb. Hyperici Звіробою, тр. 20,0
120,0

Rp.: Extr. Eleutherococci Екстракту елеутерокока 20 мл
Оl. Helianthi Соняшникової олії 40 мл
M. f. ung.

Варіант B
Rp.: Ac. Salicylici Саліцилова кислота 2–5 г
Vit. A oleosae Вітамін А в маслі 5 мл
Extr. Rodiolae Екстракт родіоли 20 мл
Ung. Naphtalani 5% нафталанова мазь до 100 мл
M. f. ung.

Оскільки паралелізм перебігу шкірного і суглобового синдромів є одним із діагностичних критеріїв АП, то патогенетичним є застосування препаратів, які одночасно активно впливають на основні ознаки ПХ.

Слід пам’ятати, що будь-яка супутня патологія може за принципом феномена Кебнера слугувати провокувальним чинником розвитку ПХ чи його тяжкого перебігу.

Sizon_Stepanenko_1_Spec_2012_2.gif

Таблиця 2. Алгоритм диференційованого лікування АП
Ступінь активності
Рекомендоване лікування/Кроки
ФН І ст.
Дезінтоксикаційна терапія.
Усунення домінувальних проявів супутніх уражень, зменшення системних проявів псоріазу.
Стандартні НПЗП (за відсутності чинників ризику з боку шлунка та кишечнику.
Інгібітори ЦОГ-2 (у разі наявності чинників ризику з боку шлунка та кишечнику.
Локальна терапія – за допомогою фізіопроцедур (фоно-, електрофорез, лампа «Біоптрон» тощо) чи внутрішньоентезисне введення ГКС (суворо за показаннями).
Метотрексат/сульфасалазин (у разі злоякісного перебігу, виражених ознак активності чи атипового АП, зокрема поліартропатичного, ревматоїдоподібного, мутилюючого).
Базисна терапія та профілактика остеопорозу (за даними денситометрії)
ФН ІІ ст.
Дезінтоксикаційна терапія.
Усунення домінувальних проявів супутніх уражень, зменшення системних проявів псоріазу.
НПЗП у повних протизапальних дозах.
Метотрексат.
Сульфасалазин (особливо в разі периферійної форми).
Лефлуномід (у разі протипоказань до застосування метотрексату).
Базисна терапія та профілактика остеопорозу.
За неефективності:
  • замінити НПЗП;
  • внутрішньосуглобове введення ГКС;
  • системне призначення ГКС (суворо за наявності показань до зняття гострого стану АП)
ФН ІІІ ст.
Дезінтоксикаційна терапія.
Усунення домінувальних проявів супутніх уражень, зменшення системних проявів псоріазу.
НПЗП.
Метотрексат.
Біологічні препарати.
Екстракорпоральні методи терапії.
Базисна терапія остеопорозу та корекція структурно-функціонального стану кісткової тканини (крім хондропротекторів).
Комбінована терапія:
  • метотрексат + сульфасалазин;
  • метотрексат + лефлуномід;
  • метотрексат + біологічні препарати тощо
Поділитися з друзями:

Книги

збірка - Гиперчувствительность к лекарственным препаратам. Руководство для врачей
збірка - Спадкові захворювання шкіри
збірка - Герпесвірусні нейроінфекції  людини
збірка - Атлас: герпесвірусні нейроінфекцїї
збірка - Дитяча дерматовенерологія
збірка - Иммунодефицитные болезни человека
збірка - Хвороби шкіри жінок у віковому аспекті
збірка - Клиника, диагностика и лечение герпетических инфекций человека: руководство для врачей
збірка - Клиническая иммунология и аллергология