Розділи: Огляд |

Особливості перебігу та лікування тяжкої негоспітальної пневмонії у пацієнтів з низьким рівнем холестеролу крові

сторінки: 40-45

О.О. Сорокопуд, к.м.н., Ю.М. Панчишин, к.м.н., доцент кафедра внутрішньої медицини № 2 Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, Ю.П. Якубенко, провідний терапевт Західного регіону, Ю.О. Шалагін Військово-медичний клінічний центр Західного регіону

Sorokopud_9-10_2010.jpgКонцентрацію холестеролу (ХС) у крові розглядають як індикатор здоров’я людини [31, 27]. Описано U-подібну залежність між його рівнем і станом здоров’я: оптимальними є середні показники вмісту ХС, тоді як його зниження чи підвищення супроводжується ризиком несприятливого прогнозу [49].

Низький вміст ХС асоціюють зі зростанням захворюваності та смертності серед осіб похилого та старечого віку, вищою загальною смертністю та смертністю від інфекцій [45, 49, 60]. У пацієнтів зі зниженим рівнем ХС перебіг захворювання зазвичай тяжчий [5], а зміни показників імунітету – глибші [48].

За даними деяких авторів, рівень ХС крові нижче 140 мг/дл і ХС ЛНЩ (ліпопротеїдів низької щільності) нижче 70 мг/дл є першою ознакою спадкових гіпобета- та абеталіпопротеїнемії (ГБЛП, АБЛП) [26, 44, 54, 55]. Частота спадкових ГБЛП у західній популяції є невисокою і становить 0,2-0,5% [25, 65]. Генетичні дефекти при ГБЛП полягають у мутації гена, що кодує синтез апопротеїну В (ароВ), внаслідок чого зменшується кількість ЛНЩ та антиоксидантів, які вони транспортують, підвищується кліренс ЛНЩ [54, 67]. Причинами ГБЛП є активація ароВ-рецепторів [37, 62], вплив деяких вірусів [52], здатних пригнічувати активність мікросомального тригліцеридтранспортного протеїну (МТТП) [68, 56]. Зазначений процес і генетичні дефекти синтезу МТТП призводять до порушення відкладання в гепатоцитах ЛДНЩ (ліпопротеїдів дуже низької щільності) та їхньої екскреції в мікроциркуляторне русло [51, 57].

З фенотипом ГБЛП асоціюють сепсис, для якого характерним є прискорений кліренс ароВ-вмісних ліпопротеїдів. Дуже низький рівень ХС пов’язують з тяжчим перебігом захворювання [2, 13], зокрема негоспітальної пневмонії (НП) [6], і він є прогностично несприятливим щодо одужання та життя [11, 59, 64].

Для вивчення гіпохолестеролемії (гіпоХС) як ознаки тяжкості перебігу НП проаналізовано стан здоров’я і рівень ХС у крові у 116 хворих на НП віком 30±2 роки (110 чоловіків і 6 жінок). Перебіг пневмонії розцінювали як тяжкий за наявності одного або кількох ускладнень (ексудативний плеврит, міокардит, перикардит, токсичний гепатит, порушення функції нирок, інфекційно-токсичний шок І, ІІ ступеня) і/або критеріїв тяжкості стану згідно з наказом МОЗ України № 499 від 28.10.2003 р. Ускладнення НП діагностували на підставі клінічної картини та визначення активності аспартат- і аланінамінотрансфераз (АСТ, АЛТ), лужної фосфатази, білірубіну, маркерів вірусних гепатитів, креатиніну, сечовини, креатинфосфокінази, лактатдегідрогенази (ЛДГ) у крові; клубочкової фільтрації, аналізу сечі в динаміці; сонографії печінки, нирок, плевральної порожнини; лікувально-діагностичної пункції плевральної порожнини з цитологічним, біохімічним і мікробіологічним дослідженням отриманого вмісту; електро- й ехокардіографії в динаміці. Як гіпоХС розцінювали показники ХС ≤160 мг/дл [46].
У хворих на НП значення ХС крові були в межах 60-271 мг/дл, у середньому – 141±4 мг/дл. За рівнем ХС ≤160 мг/дл і ≥161 мг/дл пацієнтів розподілили на дві (1-шу та 2-гу) групи відповідно. Значно частіше (68%; р<0,05) у хворих на НП виявляли низький рівень ХС (≤160 мг/дл). Середній показник вмісту ХС у підгрупі хворих з гіпоХС – 118±3 мг/дл. У пацієнтів з рівнем ХС ≥161 мг/дл (32%) його середнє значення становило 192±4 мг/дл.

Серед пацієнтів з гіпоХС значно частіше, ніж у хворих з вищим рівнем ХС крові, спостерігали тяжкий перебіг НП – 75 і 51% випадків відповідно, інфекційно-токсичний шок – 25 і 5%, низький артеріальний тиск: систолічний – 35 і 11%, діастолічний – 30 і 5% відповідно
Ознаки
1-ша група
2-га група
Ознака наявна
Ознака відсутня
Ознака наявна
Ознака відсутня
абс. к-ть
%
абс. к-ть
%
абс. к-ть
%
абс. к-ть
%
Тяжкий перебіг
59
751
20
252
19
511
18
492
Супутні захворювання
23
291,3
56
712,3
24
651,4
14
352,4
Гостра дихальна недостатність
21
27
58
73
13
354
24
654
Плеврит
17
22
62
78
11
304
26
704
ЖЄЛ ≤ 75%
20
293
50
713
7
214
26
794
ОФВ1 ≤ 74,6%
18
263
53
743
6
184
27
824
Інфекційно-токсичний шок
20
251
59
752
2
51,4
35
952,4
Тахікардія
22
28
57
72
10
274
27
734
АТ сист. ≤ 90 мм рт. ст
28
351
51
652
4
111,4
33
892,4
АТ діаст. ≤ 55 мм рт. ст.
24
301
53
702
2
51,4
35
952,4
Міокардит
21
271
58
732
1
31,4
36
972,4
Перикардит
5
6
72
94
1
34
36
974
Креатинфосфокіназа ≥ 171 ОД/л
34
811,3
8
192,3
4
251,4
12
752,4
ЛДГ ≥ 161 ОД/л
37
973
1
33
8
894
1
114
ФВ ЛШ ≤ 54%
5
123
38
883
3
214
11
794
Пролапс мітрального клапана
14
331,3
29
672,3
0
01
15
1002
Гепатит
12
151
67
852
0
01
37
1002
Заг. білірубін ≥ 21 мкмоль/л
14
251
43
752
1
41,4
26
962,4
АСТ ≥ 41 МО/л
30
51
29
49
10
354
19
654
АЛТ ≥ 41 МО/л
29
49
30
51
9
314
20
694
Лужна фосфатаза ≥ 2,4 ОД/л
4
141,3
25
862,3
0
01
12
1002
Нефрит
14
18
65
82
3
84
34
924
Протеїнурія
35
451
43
552
5
141,4
30
862,4
Креатинін ≥ 100 мкмоль/л
31
541
27
462
7
261,4
20
742,4
Сечовина ≥ 7 ммоль/л
26
431
35
572
5
191,4
21
812,4
Гарячка ≥ 39 °С
14
181
65
822
2
51,4
35
952,4
Гемоглобін ≤ 130 г/л
27
34
52
66
14
384
23
624
Лейкоцитоз ≥ 9,1 тис./мл
58
731
21
272
17
461
20
542
Лейкоцитоз ≥ 20,1 тис./мл
9
12
70
88
2
54
35
954
Паличкоядерні нейтрофіли ?10%
28
351
51
652
7
19,4
30
812,4
ШОЕ ≥ 11 мм/год
68
86
11
14
31
844
6
164
Фібриноген ? 4 г/л
57
783
16
223
28
884
4
124
Фібриноген ≥ 10 г/л
2
33
71
973
3
94
29
914
Позитивний С-реактивний протеїн
57
831,3
11
172,3
16
531
14
472
Заг. білок ≤ 59 г/л
4
8
48
92
1
44
22
964
Калій ≥ 5,4 ммоль/л
0
0
55
100
0
0
24
100
Натрій ≥157 ммоль/л
1
2
55
98
0
0
23
100
ТГ ≥ 165 мг/дл
5
93
49
913
4
154
22
854
ХС ЛВЩ ≤ 30 мг/дл
18
333
37
673
5
194
22
814
ХС ЛНЩ ≤ 66 мг/дл
30
571
23
432
1
41,4
25
962,4
Примітка: 1різниця достовірна між групами з наявністю ознаки, р<0,05; 2різниця достовірна між групами з відсутністю ознаки, р<0,05; 3різниця достовірна між наявністю і відсутністю ознаки в 1-й групі, р<0,05; 4різниця достовірна між наявністю і відсутністю ознаки в 2-й групі, р <0,05. .

У разі гіпоХС у крові значно частіше виявляли підвищені рівні креатинфосфокінази (81%), ніж у хворих з вищими рівнями ХС (25%), загального білірубіну (25 і 4% відповідно), креатиніну (54 і 30%), сечовини (43 і 19%), дуже низький рівень ХС ЛНЩ (57 і 4%). У пацієнтів з гіпоХС вдвічі частіше спостерігали порушення функції зовнішнього дихання (ЖЄЛ ≤75% у 20%, ОФВ1 ≤74,6% у 18%), ніж на фоні нормального рівня ХС. ГіпоХС поєднувалася з дихальною недостатністю ІІ і ІІІ ступеня. Її найтяжчий ступінь спостерігали у разі найнижчого рівня ХС. Можна припустити, що гіпоХС є ознакою тяжкого перебігу НП (75%), асоціюється з лейкоцитозом у 73%, підвищеним рівнем С-реактивного протеїну (СРП) – у 83%.

У хворих на НП гіпоХС пов’язують з інфекційно-токсичним шоком (95%), міокардитом (97%), перикардитом (97%), гепатитом (100%), нефритом (92%), гарячкою (95%), артеріальною гіпотензією (89%), гіперлейкоцитозом (95%). Частоту виявлення різних рівнів ХС у пацієнтів на НП наведено в табл. 2.

Таблиця 2. Частота виявлення різних рівнів ХС в крові хворих на НП на момент госпіталізації
Групи за рівнем ХС в крові, мг/дл
Вік, років, M±m
Частота, %
ХС, мг/дл
M±m
M±m
≤ 100
22,9±2,1
19,6± 26
84,8±1,8
101-120
23,7±1,8
24,8±2,8
110,6±0,8
121-140
26,6±2,9
15,7±2,4
130,7±0,9
141-160
26,6±2,8
13,9±2,4
149,9±1,0
161-180
36,5±4,6
12,2±2,2
168,7±1,0
181-200
37,2±5,4
5,7±1,5
191,8±1,3
201-220
38,4±6,2
4,8±1,4
209,3±1,5
221-240
75,3±2,6
1,3±0,7
229,0±2,1
241-260
32,8±13,8
1,7±0,9
249,3±3,8

В одного 71-річного пацієнта рівень ХС крові становив 271 мг/дл. У хворих на НП значно частіше (73,9±2,9%) виявляли рівні ХС ≤160 мг/дл. Вміст ХС ≤180 мг/дл, що, за даними деяких авторів [43], вважають гіпоХС, виявили в 91,8±2,8% випадків.
Рівень ХС у крові серед популяції розподіляється -подібно (від народження до 40 років зростає [59], після 65 років знижується) [5, 66]. Розподіл рівня ХС у крові у хворих на НП теж є -подібним, але його концентрація в осіб, молодших 40 і старших 60 років, є критично низькою.
Як було зазначено вище, дуже низькі рівні ХС та ХС ЛНЩ як ознаки ГБЛП часто спостерігають при сепсисі та пневмонії. За нашими даними, фенотип ГБЛП у пацієнтів з НП виявляють у 4 рази частіше, ніж у хворих з іншою патологією, і в 5 разів частіше порівняно зі здоровими особами. Зазначимо, що таку високу частоту дуже низького рівня ХС спостерігали лише у хворих на хронічні вірусні гепатити [2-4]. Привертають увагу екстремально низькі рівні ХС у 48% хворих на НП, тоді як в осіб з іншою патологією такі виявляли в 25% випадків, у здорових – в 7%. Екстремально низька концентрація ХС (≤100 мг/дл) характерна для осіб-гомозигот зі спадковими ГБЛП і гетерозигот зі значним вкороченням ланцюжка амінокислот ароВ (продукт мутованого гену ароВ) [18]. У науковій літературі останніх років такий рівень ХС описано у хворих з тяжким сепсисом [22, 23].

Частота дуже низького рівня ХС у хворих на НП становить 63%, серед них переважають особи зі значно зниженим рівнем ХС ЛНЩ.

За цими двома ознаками, які вважають ймовірними критеріями спадкових ГБЛП [25, 56], такі випадки можна розцінити як генетично детерміновані, так і вторинні ГБЛП, індуковані інфекцією та медіаторами запалення.
Одним з біохімічних показників, які значно знижуються при спадкових ГБЛП, є ароВ. Його вміст у пацієнтів з внутрішньою патологією в науковій літературі наводять лише окремі дослідники, причому ці роботи не стосуються зниження рівня ароВ у крові. В осіб з генетично детермінованою ГБЛП вміст ароВ є нижчим (25% – гомозиготи і 25-50% – гетерозиготи), ніж середній рівень цього білка в крові в нормі [26].
Концентрація ароВ у крові пацієнтів з НП становила 19-168 мг/дл. Частка хворих, у яких цей показник був менше норми (<60 мг/дл), – 36%. Ще в 16% осіб він коливався в межах від 61 до 69 мг/дл. У хворих, у яких виявляли низький рівень ароВ, вміст ХС становив ≤100 мг/дл. Серед пацієнтів з НП у 2 хворих концентрація ароВ становила 19 і 25 мг/дл, тобто 32 і 42% від нижньої межі норми цього показника (60 мг/дл), або 14 і 18% від середньої його норми (140 мг/дл), що було прямою ознакою ГБЛП.
Отже, трохи більше, ніж у половини хворих на НП за рівнями ароВ, ХС і ХС ЛНЩ можна встановити фенотип ГБЛП, у решти – запідозрити порушення відкладання ЛДНЩ у гепатоцитах і секреції ними ЛДНЩ. Можливі причини цих відхилень уже обговорювали, а підтвердити чи виключити їх спадкове походження з використанням генетичних досліджень на зазначеному етапі було неможливо.
Наступним кроком було порівняння деяких показників метаболізму ліпідів до та після лікування НП. Результати аналізу наведено в табл. 3.
A. Orquist і співавт. [47], A.S. Dofferhoff і співавт. [16], A.A. Igonin і співавт. [30] у дослідженнях проводять паралелі між рівнями прозапальних цитокінів, СРП і перебігом НП та гострого респіраторного дистрес-синдрому. Ми проаналізували динаміку показників метаболізму ліпідів до та після лікування у пацієнтів з різним вихідним рівнем СРП у крові: групи А – СРП <25 мг/л, Б – СРП=25-96 мг/л, В – СРП >96 мг/л (табл. 4).

Таблиця 3. Вміст ліпідів крові у пацієнтів з НП до та після лікування
Показники, мг/дл
До лікування
Після лікування
ХС
125,6±4,1*
170,7±5,0*
ТГ
138,1±7,7*
188,6±10,9*
ХС ЛВЩ
39,7±2,6*
56,5±2,4*
ХС ЛНЩ
57,9±3,6*
76,7±4,2*
Примітка: *розбіжність між показниками на момент госпіталізації і після лікування вірогідна (р<0,05).


Як у загальній групі, так і в групах із різним вихідним рівнем СРП всі основні показники метаболізму ліпідів зросли. Відсоток зростання вмісту ХС, порівняно з його вихідним рівнем у групі А, був дещо нижчий (29,6±7,8%), ніж у групах Б (39,2±6,5%) і В (39,9±16,3%). Рівень ХС ЛНЩ збільшився на 35,2±8,2% у групі А, на 29,2±6,1% – у групі Б, у групі В – на 43,1±16,5% (див. табл. 4).

Таблиця 4. Показники метаболізму ліпідів у хворих на НП з різними вихідними рівнями СРП в крові
Показники, мг/дл
Група A
(n = 34)
Група Б
(n = 55)
Група В
(n = 9)
ХС
До лікування
127,5±7,2*
126,9±5,4*
111,0±13,2*
Після лікування
165,3±8,3*
176,6±7,1*
155,3±11,0*
ТГ
До лікування
147,2±13,2
136,3±10,1*
114,2±26,7
Після лікування
188,6±16,7
190,0±16,0*
180,3±26,1
ХС ЛВЩ
До лікування
39,3±3,5*
40,9±3,5*
35,5±7,4
Після лікування
52,9±3,5*
60,8±3,6*
43,8±4,5
ХС ЛНЩ
До лікування
57,6±5,5*
58,9±5,3*
52,7±9,8
Після лікування
77,9±7,9*
76,1±5,4*
75,4±11,8
Примітка: *розбіжність в групі до та після лікування достовірна (р<0,05).


При спадкових ГБЛП основні показники, що її характеризують, мало змінюються з часом, тому ми проаналізували рівень ХС та ХС ЛНЩ до та після стаціонарного лікування хворих на НП (табл. 5; рис. 1). У нашому дослідженні рівень ХС крові ≤100 мг/дл ми асоціювали з дуже низьким вмістом ХС ЛНЩ (32±3 мг/дл), як і критично низький вміст ХС. У хворих з рівнем ХС=121-140 мг/дл вміст ХС ЛНЩ також був дуже низьким. Але серед останніх вже були особи з рівнем ХС ЛНЩ, що дещо перевищував 70 мг/дл (див. табл. 5).
У пацієнтів з екстремально низьким рівнем ХС у крові підвищення останнього після лікування становило в середньому 74 мг/дл (88%), з критично низьким рівнем ХС – 61 мг/дл (55%), у хворих з вихідним рівнем ХС 121-140 мг/дл – 43 мг/дл (38%). В інших підгрупах підвищення вмісту ХС було меншим (12 і 10%), а в пацієнтів з рівнем ХС 181-200 мг/дл він зменшився на 1% (див. рис. 1).

Таблиця 5. Динаміка вмісту ХС, ХС ЛНЩ в крові до та після лікування у хворих на НП залежно від вихідного рівня ХС в крові
Групи за вихідним рівнем ХС, мг/дл
Показник вмісту в крові, мг/дл, M±m
до лікування
після лікування
ХС
ХС ЛНЩ
ХС
ХС ЛНЩ
≤ 100
84±2
32±3
158±8
68±7
101-120
111±1
53±5
172±7
79±9
121-140
130±2
58±7
179±16
92±13
141-160
151±1
73±7
186±12
89±12
161-180
170±2
73±10
181±16
75±10
181-200
191±3
80±19
189±19
81±16

Згідно із середніми даними, в пацієнтів з дуже низьким вихідним рівнем ХС відбувалося підвищення його та концентрації ХС ЛНЩ, особливо в осіб з екстремально та критично низькими вихідними рівнями ХС. На нашу думку, це свідчить про те, що у пацієнтів переважала індукована вторинна ГБЛП.

У 10 (10%) пацієнтів рівень ХС у крові після лікування не підвищився, у 5 – залишився <100 мг/дл, тоді як в решти 5 – значно знизився (до 91,4; 108; 120,1; 126,1 і 139,9 мг/дл відповідно). Саме у цих пацієнтів можна було припустити генетично детерміновану ГБЛП. Концентрацію ХС у крові до та після лікування у хворих, у яких досягнуто повного вилікування, наведено на рис. 2.
Варто зазначити, що результат лікування хворих на НП та ішемічну хворобу серця теж залежав від вихідних рівнів ХС, альбуміну і величини гострофазових показників. Повного вилікування вдалося досягти у 67% хворих, що мали вищі вихідні показники рівнів ХС (192±10 мг/дл), альбуміну (46,4±1,2 г/л), СРП (57,4±8,1 мг/л), помірне підвищення вмісту фібриногену (4,6±0,3 г/л). Лікування сприяло зникненню СРП крові, нормалізації вмісту фібриногену, підвищенню рівня альбуміну на 8%, ХС – на 14%, ТГ. – на 26%, ХС ЛВЩ (ліпопротеїдів високої щільності) – на 22%.
На рис. 3 і 4 наведено динаміку концентрації ХС у крові у пацієнтів, які отримували глюкокортикостероїди (ГКС) й антиоксиданти.
Із 98 пацієнтів, які не отримували антиоксиданти, у 10 (10%) рівень ХС в крові після лікування не підвищився, у 5 з них – залишився <100 мг/дл, ще у 5 – знизився до 91,4; 108; 120,1; 126,1 і 139,9 мг/дл відповідно. Саме тому, що в більшості хворих рівні ХС і ХС ЛНЩ зростали до майже нормальних величин, можна вважати, що ГБЛП була індукована прозапальними цитокінами, і тому є вторинною, набутою. За даними F.K. Welty і співавт. [65], у осіб з екстремально і критично низьким вмістом ХС ЛНЩ значно частіше виявляють генетично зумовлені ГБЛП. За нашими даними, у кожної десятої людини з екстремально і критично низьким рівнем ХС, у яких під впливом лікування цей показник не змінювався, можна припустити генетичні причини порушення метаболізму ХС.

Призначення системних ГКС у разі тяжкого перебігу НП з позалегеневими ускладненнями, порушеннями гемодинаміки може бути обґрунтоване, оскільки, незважаючи на те що захворювання у цих хворих мало тяжчий перебіг і потребувало тривалішої терапії, проте порівняно з групою хворих, які не отримували ГКС, у них спостерігали нормалізацію показників запалення та позитивну динаміку показників метаболізму ліпідів.
Призначення антиоксидантів як доповнення до основного лікувального комплексу дає змогу швидше досягти одужання. Доказом цього є тривалість лікування, концентрація показників запалення та метаболізму ліпідів. У пацієнтів, які вживали антиоксиданти, вміст СРП і фібриногену в крові не підвищувався; була вдвічі меншою кількість пацієнтів, у яких після лікування зменшився рівень ХС; і зовсім не виявляли пацієнтів, вміст ХС у яких був <100 мг/дл. Нормальний рівень ХС визначали значно частіше порівняно з групою хворих, які не вживали антиоксиданти. Наші висновки щодо використання в лікуванні пневмонії ГКС та антиоксидантів збігаються з даними літератури [58].

На завершення хочемо навести власну думку щодо використання ще однієї групи медикаментів – статинів – у лікуванні пневмонії, що ґрунтується на даних літератури та багаторічному вивченні обміну ліпідів [1], програмованої клітинної смерті, впливу медикаментів на метаболізм.
Основною особливістю програмованої клітинної смерті (апоптозу) є розщеплення цитоскелетних протеїнів аспартат-специфічними протеазами (каспазами) [40]. Також її ознаками є конденсація хроматину, фрагментація ядра та формування плазмово-мембранних міхурів. Етіологічні чинники запускають генетично запрограмований каскад реакцій (активація певних генів, синтез білків, ферментів). Клітина зазнає апоптозу, коли в ядрі відбувається ушкодження ДНК, яке не може бути усунене системою репарації.
За нормальних умов клітинні проліферація та смерть є збалансованими [9]. Апоптоз відіграє вагому роль в розвитку тканин і органів під час ембріогенезу. Відповідь організму на лікування та гормональна регуляція клітин і тканин теж пов’язані з програмованою смертю клітин [7].
Розвиток програмованої смерті клітин тісно пов’язаний з метаболізмом ХС. Акумуляція ХС у клітині та її апоптоз супроводжуються активацією ароВ-рецепторів та інших рецепторів, що сприяють проникненню ХС у клітину [32, 63]. У разі гіперхолестеролемії спостерігають блокаду ароВ-рецепторів (ХС не надходить у клітини, які здатні експресувати такі рецептори). У разі активації ароВ-рецепторів надходження ХС у клітини не регулюється зворотним зв’язком [32]. Якщо збільшення вмісту ХС у клітині не компенсується його виведенням, в ній активуються основні шляхи апоптозу, порушуються процеси регенерації [32].
На сайті журналу Clinical Experimental Immunology ми знайшли роботу швейцарських учених B.R. Z'graggen і співавт. (2010), які описують значення апоптозу альвеолярних макрофагів, нейтрофілів, трахеобронхіального й альвеолярного епітелію, що розвивається у разі гострого ушкодження легенів. Моделювання апоптозу відбувалося в умовах гіпоксії чи шляхом ендотоксинової стимуляції. Вчені отримали такі результати: активація каспази-3 в альвеолярних макрофагах збільшувалася протягом 4, 8 і 24 год стимуляції ліпополісахаридами, а гіпоксія не впливала на розвиток апоптозу в перші години. В нейтрофілах апоптоз зменшувався під час ранньої фази гіпоксії (через 4 год). Збільшення експресії каспази-3 відбувалося в них на 8-й і 24-й годині. Наявність ліпополісахаридів зменшувала апоптоз у мишей на 8-й годині, порівняно з контролем, але збільшувала його через добу. Зазнавав апоптозу трахеобронхіальний та альвеолярний епітелій під дією ліпополісахаридів, але не в умовах гіпоксії. Кожна група клітин легень зазнає апоптозу, але за різних умов. http://www3.interscience.wiley.com/journal/123424572/abstract?CRETRY=1&SRETRY=0

У 2010 р. S. Ghavami і співавт. [24] описали статиніндуковану клітинну смерть у мезенхімальних клітинах легенів людини. В їхньому дослідженні симвастатин індукував апоптоз шляхом активації каспаз 9, 3 і 7; збільшував експресію проапоптичних білків.

За даними деяких авторів [28, 29, 8], сепсис є одним з клінічних проявів апоптозу. У таких хворих розвивається масивна програмована смерть імунних ефекторних клітин та епітеліоцитів гастроінтестинальної ділянки [8, 28, 29 ]. P.F. Laterre і співавт. [38] вважають тяжку госпітальну пневмонію проявом тяжкого сепсису й описують особливості її перебігу (високі рівні маркерів запалення та коагуляції, бактеріємія, найтяжчий ступінь пневмонії).
Отже, використання при септичних станах лікарських засобів, які є стимуляторами (індукторами) програмованої клітинної смерті, ставить перед лікарем багато запитань. Проапоптичну дію мають статини, доксациклін, бромокриптин, допамін, анестетики, аспірин, фенофібрат, протизапальні препарати та багато інших [10, 14, 15, 34, 50].
I.I. Siempos і співавт. [58] повідомляють, що в одному проспективному та трьох ретроспективних дослідженнях не було виявлено переваг у призначенні статинів при пневмонії. Учені наголошують, що статини забезпечують захист від інфікування Chlamydia pneumoniae. У багатьох публікаціях описують позитивний вплив cтатинів (симвастатину, правастатину) на перебіг інфекції, зумовленої саме C. pneumoniae [19]. У них зазначено їх антихламідійний та імуномодулювальний ефекти власне при гострому запаленні, спричиненому цим збудником.

Результати досліджень, присвячених вивченню ефективності статинів у лікуванні пневмонії, сепсису, не є однозначними. A.P. Liappis і співавт. [39] описують вплив статинів на смертність у пацієнтів з бактеріємією та повідомляють, що на тлі застосування даних препаратів смертність у пацієнтів з виявленою грамнегативною флорою і Staphylococcus aureus зменшилася. Але зазначають, що механізм зниження цього показника в таких пацієнтів залишається нез’ясованим.

M. Terblanche і співавт. [61], M.E. Falagas і співавт. [20], P. Kopterides і співавт. [33] описують механізми, завдяки яким статини можуть впливати на організм у разі сепсису, але стверджують, що вивчення їх впливу на організм при бактеріємії необхідно продовжити у рандомізованих дослідженнях.
У публікації E.M. Mortensen і співавт. [41] наведено дані про нижчу 30-денну смертність від госпітальної пневмонії у пацієнтів, які на амбулаторному етапі спостереження вживали статини. Але знову ж таки, дослідники наголошують на необхідності проведення подальших досліджень, які б підтвердили саме такий ефект статинів і встановили механізм їхньої протективної дії.
У 2007 р. R.G. Schlienger і співавт. [53] виявили, що застосування статинів знижує ризик лише фатальної пневмонії. У 2009 р. вийшла робота S. Dublin і співавт. [17], в якій автори повідомили, що застосування статинів не асоціюється зі зниженням ризику пневмонії в імунокомпетентних пацієнтів старшого віку, які перебувають в інтернатах. D.M. Fleming і співавт. [21] не виявили ознак позитивного впливу статинів у пацієнтів з респіраторними інфекціями.
Поряд з позитивним впливом статинів на перебіг пневмонії, зазначеним V. Chopra і співавт. [12], автори продовжують аналізувати дослідження, в яких описують і негативний ефект цих препаратів на перебіг запального процесу в легенях. J.C. Kwong і співавт. [35] і P.R. Myles і співавт. [42] встановили, що статини мають достовірний, але мінімальний захисний ефект щодо захворюваності на грип і пневмонію. За даними літератури, застосування статинів асоціюється з розвитком фіброзуючих уражень легенів [36].
Отже, призначення лікарських засобів при будь-якій патології, зокрема, тяжкій пневмонії, потребує зваженого підходу.

Список літератури – в редакції

Поділитися з друзями:

Книги

збірка - Гиперчувствительность к лекарственным препаратам. Руководство для врачей
збірка - Спадкові захворювання шкіри
збірка - Герпесвірусні нейроінфекції  людини
збірка - Атлас: герпесвірусні нейроінфекцїї
збірка - Дитяча дерматовенерологія
збірка - Иммунодефицитные болезни человека
збірка - Хвороби шкіри жінок у віковому аспекті
збірка - Клиника, диагностика и лечение герпетических инфекций человека: руководство для врачей
збірка - Клиническая иммунология и аллергология