Значення недіагностованих безеритемних форм Лайм-бореліозу у формуванні уражень шкіри, нервової системи та опорно-рухового апарату

сторінки: 61-64

О.М. Зінчук, к.м.н., доцент, зав. кафедри інфекційних хвороб Національний медичний університет імені Данила Галицького, Л.Д. Калюжна, д.м.н., професор, зав. кафедри, І.М. Бондаренко, к.м.н.кафедра дерматовенерології Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика

Zinchuk_8(37).jpg Лайм-бореліоз (ЛБ) – природно-вогнищева трансмісивна інфекційна хвороба, яка часто має хронічний, рецидивний перебіг і супроводжується ураженням багатьох органів. В ендемічних регіонах Північної Америки та Європи захворюваність на ЛБ становить 20-50, а подекуди навіть 200-500 випадків на 100 тис. населення [10]. Останніми роками в Україні завдяки впровадженню методів специфічної лабораторної діагностики виявлення ЛБ покращилося.
Відповідно до офіційних даних, захворюваність на ЛБ в Україні становить 1,0-2,0 на 100 тис., що значно менше, ніж у сусідніх країнах. Так, захворюваність на ЛБ у Російській Федерації становить 4,0-5,0, у Польщі – 2,5-3,0, а в деяких східних регіонах країни, які межують з Україною, – 10,0-20,0 на 100 тис. населення.

У більшості випадків гострого ЛБ, які супроводжуються мігруючою еритемою в місці присмоктування кліща, встановити діагноз не складно. Проте відомо, що в 20-40% пацієнтів ЛБ перебігає в безеритемній формі [4]. При цьому можуть виникати ураження шкіри, нервової системи, суглобів, що значно ускладнює діагностику хвороби.

Несвоєчасність виявлення ЛБ зумовлена також можливістю розвитку після зараження інапарантного інфекційного процесу без помітних клінічних ознак як на початку хвороби, так і в стадії дисемінації [5]. Можлива трансформація борелій в L-форми – так звані форми незбалансованого росту (сферопласти, видовжені циліндричні клітини, ниткоподібні структури), здатні проникати через гістохімічні бар’єри [6, 9]. Відносна стійкість L-форм до неспецифічних і специфічних факторів резистентності макроорганізму, їх низька імуногенність, можливість внутрішньоклітинної локалізації призводить до тривалої персистенції борелій без розвитку клінічних ознак.

У віддалені терміни в частини інфікованих відбувається активація інфекційного процесу з маніфестацією клінічних проявів, розвитком серйозних органних уражень, які визначають симптоматику хронічної стадії хвороби через місяці і навіть роки після зараження. Найчастіше це пізні ураження шкіри, центральної і периферійної нервової системи, суглобів, серця. Зрозуміло, що через тривалий час після зараження інколи складно пов’язати ураження тих або тих органів з фактом присмоктування кліщів у минулому і запідозрити ЛБ.

Тим паче, що такі пацієнти у більшості випадків перебувають поза полем зору інфекціоністів, часто отримують лікування у профільних спеціалістів (неврологів, ревматологів та ін.).
Незважаючи на досягнення в діагностиці ЛБ, які спостерігають в Україні останніми роками, зареєстрований рівень захворюваності, на нашу думку, не відповідає реальній картині, що можна пояснити необізнаністю багатьох лікарів первинної ланки охорони здоров’я з симптоматикою різних форм ЛБ, неналаштованістю специфічної діагностики в багатьох обласних центрах.

Неповна реєстрація випадків ЛБ зумовлена ще й тим, що багато інфекціоністів і епідеміологів перебувають у полоні хибних уявлень про обов’язкове специфічне підтвердження діагнозу ЛБ навіть у випадку гострих еритемних форм з наявністю мігруючої еритеми, яка є патогномонічним симптомом, хоча, відповідно до загальноприйнятих критеріїв, такі форми хвороби не потребують обов’язкового специфічного лабораторного підтвердження [14]. Можна припустити, що велика кількість безеритемних форм ЛБ залишається невиявленою, хвороба перебігає під маскою багатьох дерматологічних, неврологічних, ревматологічних синдромів, і пацієнти не отримують вчасного протимікробного лікування.
Метою проведеного дослідження було вивчення реальної поширеності ЛБ серед населення, а також етіопатогенетичного значення складних для діагностики безеритемних форм ЛБ у формуванні органних уражень.

Матеріали та методи дослідження

Для встановлення ролі безеритемних форм ЛБ у виникненні хронічної патології визначали рівень протибореліозних антитіл у хворих дерматологічних, неврологічних і ревматологічних стаціонарів.
У дерматологічному стаціонарі проводили визначення рівня протибореліозних антитіл IgM та IgG у 18 хворих з обмеженою склеродермією. Результати досліджень порівнювали з аналогічними показниками 16 хворих контрольної групи, які отримували лікування з приводу корости в цьому самому відділенні. Серед 18 пацієнтів з обмеженою склеродермією ураження у вигляді бляшок виявлено в 15 випадках (з них у 9 хворих – в стадії прогресування), поверхневу форму хвороби (атрофодермія Пазіні – П’єріні) – у 3 хворих.
У неврологічному стаціонарі обстежували всіх хворих, крім пацієнтів з ураженнями нервової системи травматичного походження. Всього обстежено 61 хворого: 38 чоловіків і 23 жінки.
У ревматологічному стаціонарі обстежено 72 хворих, госпіталізованих з діагнозом «реактивний артрит» (РеА), серед яких було 29 чоловіків і 43 жінки. У хворих неврологічного і ревматологічного стаціонарів визначали рівень протибореліозних IgG та порівнювали отримані результати з відповідними даними контрольної групи (60 здорових донорів крові).
Антитіла до борелій у сироватці крові визначали за допомогою імуноферментного аналізу (ІФА). Використовували тест-системи «Боррелиоз-ИФА» науково-виробничої фірми «Omnix» (Росія). Позитивним результатом умовно вважали коефіцієнт серопозитивності (КС) >1,1, що за даними виробника тест-системи відповідає титру 1:100.

Результати дослідження та їх обговорення

З 18 хворих з обмеженою склеродермією, які перебували на стаціонарному лікуванні на кафедрі дерматовенерології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, діагностичний рівень протибореліозних антитіл виявлено у 4 (22,2%) хворих, тоді як у жодного пацієнта з коростою, які становили контрольну групу, їх не було (p<0,05; табл. 1).

Таблиця 1. Частота виявлення протибореліозних антитіл у пацієнтів дерматологічного відділення з діагнозом «обмежена склеродермія»
Всього хворих
Серопозитивні хворі
n
%
Хворі з обмеженою склеродермією
18
4
22,2*
Контрольна група (хворі на коросту)
16
0
0
Примітка: *p<0,05 порівняно з контрольною групою.

Причому в 2 пацієнтів з обмеженою склеродермією в діагностичному титрі виявлено антитіла обох класів (IgМ та IgG), в решти – або IgМ, або IgG.
Вочевидь, діагностичний рівень протибореліозних антитіл в ІФА у 4 хворих з обмеженою склеродермією свідчить про бореліозне походження захворювання.

Загальноприйнятим способом лікування обмеженої склеродермії, що застосовують з 50-х років минулого століття, є пеніцилінотерапія, теоретичним обґрунтуванням якої є здатність метаболіту пеніциліну пеніциламіну інгібувати утворення нерозчинного колагену [1].

При обмеженій склеродермії бензилпеніцилін призначали по 500 тис. МО 2 рази на добу; на курс – 15-20 млн МО.

На нашу думку, позитивний ефект бензилпеніциліну в частини пацієнтів на обмежену склеродермію пов’язаний не лише з інгібуванням нерозчинного колагену пеніциламіном, а й з емпіричною протимікробною терапією, що має позитивний ефект у разі бореліозного походження хвороби. Вважаємо за доцільне пацієнтам з обмеженою склеродермією, у яких виявляють діагностичний рівень протибореліозних антитіл, проводити повноцінний курс протимікробної терапії бензилпеніциліном по 6 млн МО на добу.

Результати дослідження серед пацієнтів неврологічних стаціонарів свідчать про високий відсоток серопозитивних осіб. Так, протибореліозні антитіла класу IgG виявлено в 10 пацієнтів з 61 обстеженого, що становило 16,4%, тоді як серед донорів крові було лише 3 серопозитивних пацієнта (5%, р<0,05; табл. 2). У більшості серопозитивних осіб в неврологічних стаціонарах КС становив 1,5-2. Важливо, що в третини серопозитивних хворих протибореліозні антитіла виявлено в діагностичному титрі (КС>2,1), тоді як у контрольній групі таких осіб взагалі не було.

Таблиця 2. Рівень протибореліозних антитіл у серопозитивних хворих неврологічних стаціонарів
Всього
Серопозитивні
Коефіцієнт серопозитивності
n
%
1-1,5
1,6-2
2,1-9
>9
Хворі неврологічних стаціонарів
61
10
16,4*
4
3
2
1
Донори крові
60
3
5
3
0
0
0
Примітка: *p<0,05 порівняно з донорами крові

.


У поглибленому клініко-лабораторному обстеженні пацієнтів неврологічних стаціонарів виявлено позитивний рівень протибореліозних антитіл. Із 10 серопозитивних хворих у одного пацієнта з КС=12,3 встановлено активний інфекційний процес у вигляді гострої безеритемної форми ЛБ з проявами полірадикулонейропатії і вираженим больовим синдромом. Після курсу протимікробного лікування (цефтріаксон – 2,0 г на день протягом 14 діб) стан хворого нормалізувався, після чого його було виписано зі стаціонару.
Хоча ЛБ є ендемічною хворобою з певними регіональними особливостями, отримані результати, що характеризують частоту виявлення серопозитивних осіб серед пацієнтів неврологічних стаціонарів, можна вважати спільними для різних регіонів і територій, що збігається з літературними даними. Так, у неврологічних стаціонарах м. Єкатеринбурга антитіла до B. burgdorferi в нРІФ (непряма реакція флуоресценції) у титрі 1:80 виявлено у 10,4% пацієнтів з різними неврологічними діагнозами, тоді як серед донорів цей показник становив лише 1,9% (р<0,05) [2]. Аналогічні дослідження проводили і в Люблінському воєводстві Польщі: протибореліозні антитіла виявлено в 12,2% хворих неврологічних стаціонарів, тоді як в контрольній групі – лише в 6% випадків [8].
Згідно з результатами досліджень серед 72 пацієнтів, які були госпіталізовані в ревматологічні відділення з діагнозом РеА, в 11 осіб виявлено протибореліозні антитіла, що становить 15,3%, тоді як у групі порівняння – лише 5% серопозитивних осіб (р<0,05), серед них – 5 чоловіків і 6 жінок. У 6 обстежених коефіцієнт серопозитивності становив понад 2, у 3 – понад 9 (табл. 3). У 5 пацієнтів з 11 в анамнезі – присмоктування кліщів: у 3 з них – за 1-2 роки до розвитку суглобового синдрому і у 2 – за 3-4 роки до хвороби. Мігруюча еритема в анамнезі – у 3 хворих, з них в 1 пацієнта вона поєднувалася з ураженням колінного суглоба.

Таблиця 3. Частота виявлення протибореліозних антитіл IgG у пацієнтів, госпіталізованих в ревматологічні стаціонари з діагнозом РеА
Всього
Серопозитивні
Коефіцієнт серопозитивності
n
%
1,1-1,5
1,6-2
2,1-9
>9
Пацієнти з РеА
72
11
15,3*
1
4
3
3
Донори крові
60
3
5*
3
0
0
0
Примітка: *р<0,05 порівняно з донорами крові.


Артрит характеризувався помірними або вираженими запальними явищами у 7 (63,6%) з 11 хворих, у інших пацієнтів спостерігали артралгічний варіант ураження суглобів з мінімальними запальними явищами. У хворих з артритичним варіантом Лайм-артриту (ЛА) крім болю спостерігали припухлість суглобів, синовіїт. Інтенсивність запальних змін частіше була помірною, ексудативний компонент незначний. У 1 хворого розвинувся масивний синовіїт з моноартрикулярним типом ураження колінного суглоба і мінімальним больовим синдромом. Під час додаткового серологічного дослідження у цього пацієнта виявлено діагностичний титр IgM до Сlamydia trachomatis, що дало змогу встановити поєднану бореліозно-хламідіозну етіологію артриту і призначити відповідне комплексне лікування.
При артралгічному варіанті ЛА (4 з 11 обстежених) хворих турбував лише біль. Ураження зазнавали одночасно 1-3 суглоби, переважно великі та середні. Як у разі артритичного, так і артралгічного варіанта ЛА основні ознаки хвороби були подібними: локалізація поблизу місця присмоктування кліща, частіше моноартрикулярний тип ураження.

На сьогодні в літературі немає систематизованих даних щодо частоти ураження суглобів при ЛБ в Україні. В європейських країнах серед клінічних форм ЛБ ураження суглобів посідає третє місце за частотою після мігруючої еритеми і нейробореліозу [11]. Так, у Швеції ЛА спостерігають у 7% хворих на ЛБ [7]; в Росії частота артритів при ЛБ становить 2-8% залежно від регіону [4]. В США ЛА є найтиповішим проявом ЛБ і характеризується значно більшою частотою, ніж у Європі (40% випадків), причому хронічний олігоартрит є найчастішим проявом пізнього ЛБ [12].

Незважаючи на те що клінічна диференціальна діагностика ЛА і РеА є складною і часто неможлива без застосування специфічних лабораторних методів, уточнити діагноз можна лише за даними анамнезу, а також особливостями клінічного перебігу. Так, встановлено, що, хоча при обох захворюваннях запаленню суглобів часто передують артралгії, цей симптом частіше спостерігають при ЛА [3]. Моноартрит є характернішим для ЛА, а поліартрит більше притаманний РеА. Тривалість суглобового синдрому є більшою при ЛА порівняно з РеА. При ЛА частіше уражуються великі суглоби (найчастіше колінні), до того ж ліктьові та плечові суглоби залучаються в патологічний процес в основному при ЛА, а дрібні суглоби кистей і стоп – частіше при РеА. Крім того, характерним є ураження навколосуглобових м’яких тканин. Хвороба частіше супроводжується гарячкою, лейкоцитозом, збільшенням ШОЕ [11, 3].

В ендемічних щодо ЛА регіонах усіх пацієнтів з гострими і хронічними артритами, етіологічний діагноз яких залишається нез’ясованим, необхідно серологічно обстежувати на ЛБ за допомогою ІФА або нРІФ. Зазвичай в сироватці крові виявляють високий титр IgG до борелій [4, 13]. За нетипової клінічної картини ЛА, коли дані серологічних досліджень не дають змогу підтвердити діагноз, доцільно проводити дослідження синовіальної рідини методом ПЛР [11].

Невчасна діагностика безеритемних форм ЛБ є однією з причин прогредієнтного перебігу захворювання з розвитком несприятливих наслідків, в тому числі багатьох дерматологічних, неврологічних і ревматологічних синдромів.

Для запобігання дисемінації інфекції і розвитку органних уражень важливою є вчасна протимікробна терапія, і тому пацієнтам з нез’ясованою причиною хвороби за наявності анамнестичних даних про присмоктування кліщів необхідно проводити специфічні серологічні дослідження.

Висновки

1. Вчасне виявлення та лікування безеритемних форм ЛБ є важливим для запобігання прогресуванню і хронізації хвороби.
2. У 22,2% пацієнтів з обмеженою склеродермією виявлено діагностичний рівень антитіл до антигенів B. burgdorferi в сироватці крові, тоді як у хворих контрольної групи протибореліозних антитіл не виявлено (p <0,05), що підтверджує бореліозне походження захворювання.
3. Усім пацієнтам з обмеженою склеродермією необхідно проводити серологічне дослідження за допомогою ІФА для підтвердження можливої бореліозної етіології захворювання. У разі виявлення діагностичного рівня протибореліозних антитіл необхідно призначати адекватні дози бензилпеніциліну для протимікробного лікування.
4. У 16,4% пацієнтів неврологічних стаціонарів виявлено позитивні титри протибореліозних антитіл (у контрольній групі – лише у 5%; р<0,05).
5. У 15,3% хворих на РеА встановлено позитивний рівень протибореліозних антитіл (р<0,05).
6. Для раннього виявлення безеритемних форм ЛБ необхідно визначати рівень протибореліозних антитіл всім пацієнтам неврологічних, ревматологічних стаціонарів із відповідним епідеміологічним анамнезом.

Література
1. Гребенюк В.Н. Ограниченная склеродермия у детей // РМЖ. – 1998. – Т. 6, № 6. – С. 2-3.
2. Ильина Н.С., Лесняка О.М., Волкова Л.И. и др. Borrelia burgdorferi у больных с неврологическими заболеваниями в эндемичном районе России // Клин. мед. – 1996. – № 4. – С. 39-42.
3. Куфко И.Т., Лесняк О.М., Мельников В.Г. и др. Сравнительная клинико-лабораторная характеристика Лайм-артрита и реактивного артрита // Терапевт. архив. – 1997. – № 5. – С. 12-15.
4. Лобзин Ю.В., Усков А.Н., Антонов В.С. и др. Клиника и лабораторная диагностика Лайм-боррелиоза // Учен. зап. Санкт-Петербург. гос. мед. ун-та им. Павлова. – 2000. – Т. 7, № 1. – С. 15-22.
5. Наумов Р.Л., Васильева И.С. Пораженность населения боррелиями и заболеваемость болезнью Лайма // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. – 2005. – № 2. – С. 40-42.
6. Alban P.S., Johnson P.W., Nelson D.R. Serum-starvation-induced changes in protein synthesis and morphology of Borrelia burgdorferi // Microbiology. – 2000. – Vol. 146, Pt 1. – P. 119-127.
7. Berglund J., Eitrem R., Ornstein K. et al. An epidemiologic study of Lyme disease in southern Sweden // N. Engl. J. Med. – 1995. – Vol. 333. – P. 1319.
8. Chmielewska-Badora J. Seroepidemiologic study on Lyme borreliosis in the Lublin region // Ann. Agric. Environ. Med . – 1998. – Vol. 5. – P. 183-186.
9. Gruntar I., Malovrh T., Murgia R., Cinco M. Conversion of Borrelia garinii cystic forms to motile spirochetes in vivo // APMIS. – 2001. – Vol. 109, N 5. – P. 383-388.
10. Machurot P.Y., Fumal A., Sadzot B. Neuroborreliosis // Rev. Med. Liege. – 2001. – Vol. 56, N 1. – P. 11-16.
11. Sibilia J., Jaulhac B., Limbach F.X. Rheumatologic manifestations of Lyme borreliosis // Rev. Med. Interne. – 2002. – Vol. 23, N 4. – P. 378-385.
12. Weinstein A., Britchkov M. Lyme arthritis and post-Lyme disease syndrome // Curr. Opin. Rheumatol. – 2002. – Vol. 14, N 4. – P. 383-387.
13. Willis A.A., Widmann R.F., Flynn J.M. Lyme arthritis presenting as acute septic arthritis in children // J. Pediatr. Orthop. – 2003. – Vol. 23, N 1. – P. 114-118.
14. Wormser G.P., Dattwyler R.J., Shapiro E.D. et al. The Clinical Assessment, Treatment, and Prevention of Lyme Disease, Human Granulocytic Anaplasmosis, and Babesiosis: Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America // Clin. Infect. Dis. – 2006. – Vol. 43. – P. 1089-1134.

Поділитися з друзями:

Книги

збірка - Гиперчувствительность к лекарственным препаратам. Руководство для врачей
збірка - Спадкові захворювання шкіри
збірка - Герпесвірусні нейроінфекції  людини
збірка - Атлас: герпесвірусні нейроінфекцїї
збірка - Дитяча дерматовенерологія
збірка - Иммунодефицитные болезни человека
збірка - Хвороби шкіри жінок у віковому аспекті
збірка - Клиника, диагностика и лечение герпетических инфекций человека: руководство для врачей
збірка - Клиническая иммунология и аллергология