Розділи: Огляд |

Атопічний дерматит

сторінки: 18-20

М.Т. Ковальчук, к.м.н., кафедра інфекційних хвороб з курсом дерматовенерологіїТернопільський державний медичний університетімені І.Я. Горбачевського

Kovalchuk_8(37).jpgАтопічний дерматит (АД) – хронічне захворювання, що розвивається у дітей з генетичною схильністю до атопії. В основі АД – хронічне запалення шкіри, що порушує її природну реакцію на зовнішні та внутрішні подразники та проявляється вираженим свербежем, віковими особливостями динаміки клінічних проявів на шкірі (еритема, папульозно-везикулярний висип, ексудація, а згодом – сухість шкіри, лущення, ліхеніфікація, екскоріації), що мають поширений або обмежений характер.

Епідеміологія

Поширеність АД серед дітей у країнах з високим рівнем економічного розвитку становить 10-28%, а в структурі алергійних захворювань частка АД – 50-75%. Упродовж останніх десятиріч спостерігають прогресуючий ріст захворюваності на АД. Так, в європейських країнах у популяції дітей, народжених до 1960 р., поширеність АД коливалася від 1,4 до 3,1%; у дітей, народжених після 1970 р., – досягла 20,4%. Дослідження поширеності АД з різних причин є недосконалими, тому, як вважають, ці показники занижені в 10-20 разів. Тяжкі форми АД значно погіршують якість життя хворого та членів його родини, зумовлюють формування психосоматичних порушень, а в 40-50% дітей, які страждають на АД, з віком розвиваються бронхіальна астма, поліноз або алергійний риніт.
Чинники ризику розвитку АД
Вважають, що провідними чинниками ризику розвитку АД є ендогенні (спадковість, атопія, гіперреактивність шкіри), а екзогенні чинники сприяють маніфестації хвороби. Атопічні хвороби (поліноз, харчова алергія, бронхіальна астма) частіше виявляють по лінії матері (60-70%), рідше – батька (18-22%). За наявності атопічних хвороб у обох батьків ризик розвитку АД у дитини становить 60-80%, у одного з батьків – 45-50%.
Загальновизнано, що основою розвитку АД є генетично детермінована (мультифакторний полігенний тип успадкування) своєрідність імунної відповіді організму на зовнішні алергени. Особливістю такого генотипу є поляризація імунної відповіді з переважанням активування Th2, що супроводжується гіперпродукцією загального та специфічних IgE.
До екзогенних чинників, які зумовлюють розвиток і загострення АД, належать харчові й інгаляційні алергени. Для дітей першого року життя найчастіше харчовими алергенами є білки коров’ячого молока, злаків, яєць, риби і морських продуктів, а також соя, шоколад, какао, кава, гриби, мед, морква, помідори, полуниця, малина, суниця, смородина, виноград, горіхи, селера. До продуктів із середньою алергенною активністю належать апельсини, персики, абрикоси, банани, зелений перець, горох, кукурудза, гречка. Слабку алергенну активність мають зелені та жовті яблука і груші, біла черешня, аґрус, кабачки, кисломолочні продукти тощо. З віком чутливість дітей, хворих на АД, до харчових алергенів знижується, проте збільшується чутливість до інгаляційних алергенів, а згодом формується полівалентна алергія. Інгаляційними алергенами найчастіше є пилкові алергени під час цвітіння трав, кущів, дерев, кліщові алергени, що їх містить домашній і бібліотечний пил. У дітей віком 5-7 років формується також сенсибілізація до епідермальних алергенів (шерсті собак, кролів, котів, овець).
Бактерійні, грибкові, лікарські, вакцинальні алергени в більшості випадків в асоціації з перерахованими вище алергенами відіграють роль тригерів (чинників, які виявляють переважно провокувальний вплив через посилення окремих ланок механізму алергії).
Неалергенними чинниками, що сприяють загостренню АД, є психоемоційне навантаження, зміни метеоситуації, тютюновий дим, харчові добавки. Механізм впливу цих чинників достеменно не з’ясований.
Окрім того, в розвитку АД мають значення нераціональне вигодовування дітей раннього віку, порушення догляду за шкірою з використанням засобів, які призначені для дорослих (мила, шампуні, креми, лосьйони), що сприяють пересушуванню шкіри, розвиткові алергійних реакцій. Синтетичні мийні засоби можуть потрапляти в організм через дихальні шляхи внаслідок контакту з білизною.

Патогенез

Патогенез АД є досить складним, поліфакторним за умови провідної ролі імунних порушень. У хворих на АД розвивається хронічне алергійне запалення шкіри. В патогенезі АД можна виокремити такі ланки:
• проникнення антигенів в організм унаслідок порушення цілості біологічних мембран;
• презентація антигену макрофагами на молекулі головного комплексу гістосумісності ІІ класу й експресія антигенів клітинами Лангерганса, кератиноцитами, лейкоцитами;
• активація Т-лімфоцитів, посилене диференціювання Th0 в Th2, міграція Т-клітин пам’яті в шкіру, де відбувається їх експресія на кератиноцитах, клітинах Лангерганса, ендотеліоцитах;
• активація синтезу і секреції цитокінів-інтерлейкінів (ІЛ-4, ІЛ-5, ІЛ-13), які беруть участь у розвитку запалення;
• збільшення продукції загального та специфічних IgE;
• фіксація IgE за допомогою Fc-фрагментів до специфічних рецепторів на мембранах опасистих клітин і базофілів; при повторному контакті з алергеном його розпізнають фіксовані на опасистих клітинах антитіла, відбувається активація цих клітин і вивільнення медіаторів алергії (гістаміну, серотоніну, кінінів, які зумовлюють розвиток ранньої фази алергійної відповіді), а також синтез простаноїдів, тромбоксанів, лейкотрієнів, фактора активації тромбоцитів, які беруть участь у формуванні пізньої фази алергійної відповіді;
• збільшення експресії молекул клітинної адгезії на поверхні лейкоцитів, ендотеліальних клітин, що зумовлює міграцію лейкоцитів, еозинофілів і розвиток хронічного алергійного процесу;
• інфільтрація шкіри лімфоцитами, еозинофілами, опасистими клітинами, скупчення у вогнищах запалення нейтрофілів, макрофагів і Т-лімфоцитів.
Унаслідок зазначених механізмів реалізується алергійне запалення з переважною локалізацією в шкірі.

Діагностичний алгоритм

Виділяють обов’язкові та додаткові критерії.
Обов’язкові критерії:
• свербіж;
• типова морфологія і локалізація висипу (у дітей – на обличчі та розгинальних поверхнях кінцівок;
у дорослих – ліхеніфікація, екскоріації на згинальних поверхнях кінцівок);
• хронічний рецидивний перебіг.
Додаткові критерії:
• сухість шкіри (ксероз);
• іхтіоз (сухість) долонь;
• локалізація висипу на кистях і стопах;
• хейліт (запалення слизової оболонки губ);
• екзема сосків;
• початок хвороби в ранньому дитячому віці;
• рецидивний кон’юнктивіт (алергійний);
• еритродермія;
• суборбітальні складки Дені – Моргана;
• підвищена сприйнятливість до інфекційних уражень шкіри;
• кератоконус (конічне випинання рогівки ока);
• передні субкапсулярні катаракти;
• тріщини за вухами;
• реакція негайного типу при шкірному тесті;
• високий рівень IgE в сироватці крові.
Зазначені критерії запропоновано робочою групою членів Американської академії, Американського коледжу і Об’єднаної ради з алергії, астми та імунології.

Стадії розвитку АД за віком

1. Малюкова стадія – у дітей віком від 2-3 міс до 3 років. Вибіркова локалізація висипу – обличчя, за винятком носо-губного трикутника, рідше – шкіра верхніх і нижніх кінцівок, тулуба, сідниць. Шкірні симптоми: еритема, набряклість, мікровезикули, ексудація (мокнуття), кірочки, лущення, тріщини на окремих ділянках зазначеної вище локалізації. Дермографізм червоний або змішаний, свербіж різної інтенсивності. Патоморфологічні зміни в основному в епідермісі: спонгіоз, акантоз, паракератоз.
2. Дитяча стадія – у віці від 3 до 12 років. Переважна локалізація висипу на згинальних поверхнях кінцівок, шиї, тильній поверхні кистей, у ліктьових і підколінних ямках. Елементи висипу: еритема різної вираженості, ліхеніфікація як наслідок постійного розчухування; папули, бляшки, екскоріації, геморагічні кірочки, тріщини на долонях, пальцях, підошвах, сухість, лущення шкіри, гіперпігментація повік, поява складки Дені – Моргана під нижньою повікою. Свербіж різної інтенсивності, дермографізм білий або змішаний. Патоморфологічні зміни в дермі переважають над змінами в епідермісі: в останьому – акантоз, рідко – спонгіоз, в дермі – проліферація та набряк ендотелію судин, інфільтрати з лімфоцитів, опасистих клітин, моноцитів, фібробластів, еозинофілів.
3. Підліткова стадія – у віці від 12 до 18 років. Локалізація висипу на обличчі (періорбітальна, періоральна), шиї («декольте»), ліктьових згинах, тильній поверхні кистей, зап’ясть. Елементи висипу: ліхеноїдні папули, ліхеніфікація, екскоріації, геморагічні кірочки. Свербіж виражений, невротичні реакції, порушення сну. Дермографізм білий, стійкий. Патоморфологічні зміни в шкірі такі самі, як у дитячій стадії.
За поширеністю процесу на шкірі виділяють такі форми АД:
обмежений АД: вогнища ураження локалізуються у ліктьових і підколінних ямках або на кистях чи зап’ястках, або на передній поверхні шиї. Свербіж помірний. Інші ділянки шкіри не змінені;
поширений АД (більше 5% площі шкіри): локалізація – шия, передпліччя, зап’ястя, кисті, ліктьові та підколінні ямки, рідше – груди, спина. Поза вогнищами ураження шкіра землисто-сірого кольору, іноді спостерігають висівкоподібне лущення. Свербіж інтенсивний;
дифузний АД: найтяжча форма, що характеризується ураженням усієї шкіри за винятком долонь і носо-губного трикутника. Свербіж виражений, в ділянці спини і кінцівок скальпуючий, що призводить до глибоких розчухів, після яких залишаються депігментовані рубчики.
Звичайно ж, бувають і перехідні форми.

Лікування

Лікування має бути тривалим, комплексним, з урахуванням даних анамнезу та відповідних обстежень. Основне завдання – зменшити або усунути свербіж, запальні зміни шкіри, по можливості – корекція іншої патології, що супроводжує АД. Однак, навіть з урахуванням сучасних відомостей про АД, лікування не завжди дає бажані результати (резистентність АД до лікування, невиконання хворим і батьками настанов лікаря тощо).
Дієтологічні рекомендації
Усунення харчових алергенів з раціону дитини, а під час грудного вигодовування – і з раціону матері. Термін відмови від продуктів, які є харчовими алергенами, визначають індивідуально, проте він має становити не менше 6-12 міс.
Контроль за довкіллям:
• матраци, подушки використовувати у цупких синтетичних чохлах, білизну необхідно щотижнево кип’ятити, подушки із синтетичних матеріалів – із двома пошивками;
• мінімальна кількість у помешканні хворого м’яких меблів, килимів;
• регулярне прибирання кімнат, особливо ретельно слід видаляти пил із місць його найбільшого нагромадження, користуватися пилососами, прибирання проводити за відсутності хворої дитини;
• підтримання в помешканні низької вологості, що зменшує вірогідність розмноження кліщів домашнього пилу;
• недопустимість розташування в дитячій кімнаті телевізора, комп’ютера (сприяють накопиченню пилу);
• недопустимість носіння одягу з вовни та хутра, відвідування місць, де є тварини;
• обмеження прогулянок у вітряну та сонячну погоду в період цвітіння трав, кущів, дерев;
• недопустимість застосування фітопрепаратів у хворих з алергією до пилку, використання рослинних косметичних засобів (мило, шампуні, креми);
• запобігання інтенсивним фізичним навантаженням, що зумовлює посилене потіння, оскільки піт є подразнювальним чинником;
• запобігання психоемоційним стресам.
Фармакотерапія
Загальна терапія
Антигістамінні препарати зменшують негативні впливи гістаміну. Показанням до їх застосування є загострення АД і виражений свербіж. Особливістю антигістамінних препаратів І покоління (димедрол, перитол, дипразин, супрастин, тавегіл, феністил, фенкарол) є їх здатність легко проникати через гематоенцефалічний бар’єр і седативна дія. Фенкарол і перитол до того ж виявляють антисеротоніновий ефект. Димедрол, дипразин (піпольфен) використовують рідше через ризик розвитку побічних ефектів. Антигістамінні препарати ІІ покоління (астемізол, лоратадин, цетиризин, терфенадин) не справляють седативної дії, гальмують розвиток алергійних реакцій і мають протизапальні властивості; дія зазначених препаратів починається швидко і є тривалою. Їх не рекомендують призначати дітям, меншим 2 років (крім кларитину). Вивчення ефективності препарату телфаст у хворих на АД тільки починається.
Мембраностабілізувальні препарати. Кетотифен проявляє свій ефект після 2-4 тиж застосування, тривалість курсу лікування становить 3-4 міс. Налкром рекомендують у гострій і підгострій стадіях АД в комбінації з антигістамінними препаратами, тривалість курсу лікування – 1,5-6 міс.
Вітаміни. Рекомендують лише вітамін В12 (кальцію пантотенат) і вітамін В6 (піридоксин), хоча пацієнти краще переносять його ферментну форму – піридоксальфосфат; бета-каротин, який підвищує стійкість мембран лізосом і мітохондрій, стимулює імунну систему та регулює пероксидне окиснення ліпідів.
Імуномодулятори не призначають при звичайному неускладненому АД.
Антибіотики показані у разі розвитку піодермічних процесів та неефективності зовнішньої антибактеріальної терапії.
Глюкокортикостероїди (ГКС) застосовують короткими курсами у надзвичайно тяжких випадках АД; добова доза в перерахунку на преднізолон становить 0,8-1 мг/кг/добу.
За наявності показань використовують й інші групи препаратів для корекції виявленої патології. Не рекомендують широке застосування інвазивних методів лікування (плазмаферез, гемосорбція), а також інфузійної терапії.
Місцева терапія
Місцева терапія є невід’ємною складовою комплексного лікування АД, а за обмежених форм – єдиною. Основу місцевої терапії на сучасному етапі становлять мазі, креми, лосьйони, що містять ГКС.
Загальні правила застосування топічних ГКС:
• не використовувати для профілактики АД;
• перевагу віддавати препаратам з високою ефективністю та безпечністю, що мають пролонговану дію (застосування 1 раз на добу);
• лікування починати з призначення на 3-5 днів препаратів, що мають сильну протизапальну дію, згодом використовувати препарати зі слабшою дією;
• перевагу віддавати коротким інтермітивним курсам; не рекомендують тривале безперервне застосування;
• не застосовувати фторвмісні ГКС у дітей перших років життя, а також не наносити їх на шкіру обличчя, шиї, складок, аногенітальної ділянки.
Найуживанішими є такі топічні ГКС-препарати, як адвантан, елоком, апулеїн. У разі приєднання бактеріальної чи дріжджової інфекції показані комбіновані препарати, до складу яких входять ГКС, антибіотики та протигрибкові засоби. На обмежених ліхеніфікованих ділянках застосовують бетасалік, преднікарб тощо.
У разі приєднання стафілококової інфекції ефективним є бактробан (мупіроцин).

Прогноз

Повне вилікування хворих на АД спостерігають у 17-30% випадків. У більшості пацієнтів АД триває впродовж усього життя. Несприятливими чинниками щодо одужання є атопічні хвороби (особливо бронхіальна астма) у матері чи обох батьків, поява стійкого висипу у віці 1-3 міс, поєднання АД з бронхіальною астмою, звичайним іхтіозом тощо. Спонтанні ремісії у незначної кількості хворих можливі у віці 2-3 років чи пізніше, під час статевого дозрівання.

Профілактика

Первинна профілактика АД передбачає запобігання сенсибілізації дитини, особливо в сім’ях, де є випадки алергійних хвороб, вторинна профілактика – запобігання маніфестації хвороби, її загостренням у сенсибілізованих дітей.

Список літератури – в редакції

Поділитися з друзями:

Книги

збірка - Гиперчувствительность к лекарственным препаратам. Руководство для врачей
збірка - Спадкові захворювання шкіри
збірка - Герпесвірусні нейроінфекції  людини
збірка - Атлас: герпесвірусні нейроінфекцїї
збірка - Дитяча дерматовенерологія
збірка - Иммунодефицитные болезни человека
збірка - Хвороби шкіри жінок у віковому аспекті
збірка - Клиника, диагностика и лечение герпетических инфекций человека: руководство для врачей
збірка - Клиническая иммунология и аллергология