Розділи: Погляд фахівця |

Гематологічні прояви ВІЛ-інфекції

сторінки: 40-44

І.В. Євстигнєєв, к.м.н., Л.А. Пісоцька, д.м.н., доцент кафедри госпітальної терапії № 2 Дніпропетровська державна медична академія

Evstigneev_5-6.jpg

Загальні клініко-лабораторні прояви ВІЛ-інфекції

Клінічні прояви ВІЛ-інфекції надзвичайно різноманітні і можуть нагадувати симптоми соматичних, гематологічних, онкологічних, неврологічних захворювань, що утруднює ранню діагностику, знижує якість надання медичної допомоги таким пацієнтам [3, 5, 6].
ВІЛ-інфекція може бути виявлена як у хворих з опортуністичними інфекціями, так і в пацієнтів з чинниками ризику ВІЛ за відсутності клінічних проявів.
Хворі частіше звертаються до лікарів у разі виникнення вторинних проявів, які на тлі ВІЛ-інфекції набувають тяжкого прогресувального перебігу. Останніми роками значно збільшилася кількість ВІЛ-інфікованих, у яких інфекцію виявляють у термінальній стадії СНІДу.

Для ВІЛ-інфекції характерні стійкий перебіг, зростаюча тяжкість, поєднання різних патологічних станів, резистентність до лікування [2, 4, 9].

Труднощі під час диференційної діагностики пов’язані як зі значною різноманітністю клінічних проявів ВІЛ-інфекції, так і з наявністю супутньої патології, що патогенетично не належить до ВІЛ [1, 7, 8]. Це передусім злоякісні захворювання, автоімунні хвороби, первинні імунодефіцити. У частини ВІЛ-інфікованих потрібно проводити диференційну діагностику для виключення соматичної, гематологічної, онкологічної патології [3, 6]. Якщо лікар має «зірвати маску» соматичного, гематологічного, онкологічного, неврологічного захворювання у ВІЛ-інфікованого, варто звернути увагу на надмірну кількість симптомів для конкретної хвороби і наявність СНІД-індикаторного захворювання [5].
До СНІД-індикаторних захворювань належать:
• інфекції, зумовлені вірусом простого герпесу з виразками на шкірі таабо слизових оболонках, які персистують понад 1 міс;
• грибкові ураження (частіше кандидоз) ротоглотки, статевих органів, стравоходу, кишечнику, трахеї, бронхів, легенів;
• лімфоцитарна інтерстиціальна пневмонія таабо легенева лімфоїдна гіперплазія у дітей до 12 років;
• позалегеневий криптококоз;
• цитомегаловірусне ураження різних органів, крім печінки, селезінки або лімфатичних вузлів у хворих, старших 1 міс;
• криптоспоридіоз з діареєю тривалістю понад 1 міс;
• генералізована саркома Капоші у хворих, молодших 60 років;
• лімфома (первинна) головного мозку в зазначеної категорії пацієнтів;
• пневмоцистна пневмонія;
• токсоплазмоз головного мозку у хворих, старших 1 міс;
• прогресуюча мультифокальна лейкоенцефалопатія;
• дисемінована інфекція, спричинена атиповими мікобактеріями, із позалегеневою локалізацією або ураженням (крім легенів) шкіри, шийних або прикореневих лімфовузлів, а також токсоплазмоз, криптоспоридіоз;
• СНІД-дементний синдром;
• ВІЛ-кахексія;
• сальмонельозний сепсис;
• інвазивний рак шийки матки.
У патогенезі ВІЛ-інфекції виділяють ІІ стадію – гіперреактивності гуморальної ланки тривалістю до 3-5 років. У цей період у хворих виявляють генералізовану лімфаденопатію – перший із симптомів, характерних для ВІЛ-інфекції. Під час обстеження можна визначити наявність медіастинальної, мезентеріальної, ретроперитонеальної лімфаденопатії, гепатоспленомегалії без ознак портальної гіпертензії.

Припущення про можливу наявність ВІЛ-інфекції у пацієнта частіше виникає при генералізованій лімфаденопатії, тривалій лихоманці нез’ясованого генезу, плямисто-папульозній висипці, афтозному стоматиті, кандидозі слизових оболонок, рецидивних герпетичних інфекціях, гепатолієнальному синдромі, прогресувальному перебігу гепатиту, ураженні ЦНС (частіше серозному менінгіті та менінгоенцефаліті). У разі соматичних і гематологічних масок ВІЛ-інфекції різноманітні клінічні прояви не вкладаються в межі певного захворювання. Діагноз у такому разі є недостатньо обґрунтованим, захворювання має стійкий прогресувальний перебіг, а лікування виявляється недостатньо ефективним. Частими проявами ВІЛ-інфекції можуть бути немотивована стомлюваність, поступове зниження маси тіла, виникнення стійкої анемії, лейкопенії, тромбоцитопенії. Лейкопенія частіше розвивається за рахунок лімфопенії, але можливий відносний лімфоцитоз і моноцитоз, ШОЕ у більшості хворих помірно збільшена.

Найхарактернішими показниками імунограми за ВІЛ-інфекції є: зниження кількості Т-лімфоцитів-хелперів (CD4+), співвідношення CD4+ та Т-цитотоксичних лімфоцитів-супресорів (СD8+) – імунорегуляторного індексу (IPI) <1, підвищення рівня імуноглобулінів, пригнічення реакції цитотоксичності, загальна імунна анергія.

Потрібно зазначити, що ІРІ у ІІ стадії патогенезу (гіперреактивності гуморального імунітету) має нормальні або підвищенні значення, у ІІІ стадії (компенсованого імунодефіциту) – коливається в межах 1,1-1,5 (синдром імунорегуляторного дисбалансу), у ІV стадії (вираженого пригнічення клітинного імунітету та початку декомпенсації гуморального імунітету) – <1, що є ознакою синдрому імунодефіциту.
Одночасно утворюються різноманітні антитіла до еритроцитів, лейкоцитів, тромбоцитів. Гіперпродукція антитіл поєднується з утворенням значної кількості ЦІК.

На першому етапі діагноз ВІЛ-інфекції підтверджують завдяки проведенню імуноферментного аналізу (ІФА) для виявлення в сироватці загальних антитіл до вірусу. В разі отримання позитивного результату з цією самою сироваткою ще двічі проводять ІФА (бажано іншим набором). Якщо отримують ще один позитивний результат, то переходять до другого етапу діагностики – вестерн-блотингу (імунного). Цей метод дає змогу визначити наявність антитіл до окремих білків ВІЛ.

Діагноз ВІЛ-інфекції встановлюють після одержання позитивного результату імунного блотингу.

СНІД-індикаторне захворювання частіше виникає у хворих з високим вірусним навантаженням (>10 000 копій/мл) і низьким рівнем СD4+ (<200 мкл-1). Прогресуюче зниження кількості СD4+ супроводжується значними порушеннями імунітету, розвитком опортуністичних інфекцій і злоякісних новоутворень. Таким чином, до діагностичних критеріїв СНІДу належать:
• кількість лімфоцитів СD4+ <200 мкл-1;
• розвиток СНІД-індикаторної хвороби.
У біохімічному аналізі крові виявляють гіперпротеїнемію, диспротеїнемію, гіпергаммаглобулінемію. Значна частота патологічних змін в печінці, підвищення показників тимолової проби, АЛТ, АСТ, гіпербілірубінемія зумовлюють потребу в диференційній діагностиці для виключення специфічного процесу.

Механізми порушення регуляції кровотворення та розвитку цитопенії

ВІЛ-інфекція насамперед вражає Т-лімфоцити, В-лімфоцити, натуральні кілери (NK), що призводить до значного зниження продукції факторів росту цими клітинами, зокрема лімфопоетичного фактора росту (CSF). Це спричинює порушення делеції та проліферації клітин кісткового мозку.
Збільшується кількість поділів і скорочуються терміни дозрівання Т-лімфоцитів, фібробластів, ендотеліоцитів. Підвищується секреція цими клітинами гранулоцитарно-моноцитарного (GM-CSF) і гранулоцитарного колонієстимулювальних факторів (G-CSF), які стимулюють утворення моноцитів (діють на клітини-попередники моноцитів і самі моноцити), еозинофілів, базофілів. При цьому посилюється реплікація ВІЛ у клітинах зазначеного ряду, ураження яких призводить до дисрегуляції секреції прозапальних цитокінів та кістково-мозкового кровотворення.
Спостерігають тривалу стимуляцію синтезу інтерлейкіну-1 (ІL-1). При цьому зростає продукція фактора некрозу пухлин-α (TNF-α). Останній чинить притаманний непрямий гальмівний вплив на мієлопоез. Стимулювальну дію на дозрівання моноцитів і гранулоцитів має ІL-3. У разі зменшення кількості Т-лімфоцитів пригнічується його продукція і знижується кровотворення.
Стромальні клітини кісткового мозку стимулюють усі його ростки завдяки продукції стовбурового клітинного фактора (S-CSF). У пізніх стадіях захворювання прогресує фіброз у кістковому мозку, знижується функція стромальних клітин, продукція ними S-CSF, унаслідок чого зменшується сила стимулювальна дія фактора на всі ростки кровотворення.
У разі ВІЛ-інфекції виявляють дисбаланс між рівнем еритропоетину в сироватці крові та показниками гематокриту. ІL-1, TNF-α як протизапальні цитокіни сприяють зниженню рівня еритропоетину, зменшують його стимулювальний вплив на клітини-попередники еритроцитів.
У пізніх стадіях ВІЛ-інфекції продукція цитокінів різко порушується, гальмується стимуляція кісткового мозку, прогресують атрофічні, диспластичні зміни та фіброз. Такі самі зміни спричинюють опортуністичні інфекції із залученням кісткового мозку. Генералізовані вірусні, мікобактеріальні та грибкові інфекції прискорюють формування фіброзу.

Під час дослідження кісткового мозку у 60-70% ВІЛ-інфікованих виявляють дисплазію, у 15-20% – фіброз, які прогресують у хворих на СНІД.

Пригнічують кровотворення в кістковому мозку ВІЛ-асоційовані пухлини, лімфоми, лікарські засоби. Мієлосупресивна дія притаманна препаратам для високоактивної антиретровірусної терапії (ВААРТ) і лікування опортуністичних інфекцій: зидовудину, азитротимідину, ацикловіру, ганцикловіру, піриметаміну та ін.

Таким чином, у виникненні зазначених станів може брати участь один або кілька механізмів:
• пряма ушкоджувальна дія ВІЛ на гемопоетичні клітини кісткового мозку;
• порушення цитокінової регуляції в імунній системі, внаслідок чого розвивається непряма гальмівна дія на кровотворення;
• вторинне виникнення цитопенічних станів при опортуністичних інфекціях, ВІЛ-асоційованих пухлинах;
• гальмівна цитотоксична дія на кістковий мозок препаратів для ВААРТ і лікування опортуністичних інфекцій.

Патологічні зміни клітин червоної крові

Анемія у ВІЛ-інфікованих виникає на тлі порушення еритропоезу в кістковому мозку різного ступеня. В ранніх стадіях ВІЛ-інфекції без клінічних ознак анемію спостерігають у 10-20% пацієнтів, за наявності симптомів СНІДу – у 75-90%. Основна роль у розвитку анемії належить гальмуванню еритропоезу, дещо менш важливе значення має підвищена деструкція еритроцитів на периферії та крововтрати.
Діагностика анемії у ВІЛ-інфікованих включає: збір скарг, анамнезу, фізикальне обстеження, лабораторні тести. Проводять аналіз раніше призначеної терапії. Так, зидовудин може спричинити анемію і макроцитоз, оборотна анемія може бути зумовлена застосуванням триметоприму/сульфаметоксазолу та дапсону для профілактики та лікування інтерстиціальної пневмонії, збудником якої є Pneumocystis carinii. Можливе виникнення нормохромної нормоцитарної анемії в разі призначення амфотерицину В як фунгіцидного препарату для лікування дисемінованої або резистентної до лікування інфекції.
У загальному аналізі крові у ВІЛ-інфікованих анемія частіше нормохромна, нормоцитарна, мають місце анізоцитоз, пойкілоцитоз, знижена кількість ретикулоцитів. Вміст сироваткового заліза частіше нормальний, рідше знижений. Залізозв’язувальна здатність сироватки знижена, вміст сироваткового заліза підвищений.
Під час біопсії кісткового мозку в мієлограмі виявляють нормо- або гіперклітинність. Кількість еритроїдних клітин-попередників знижена, мегакаріоцитів – нормальна або підвищена. Співвідношення мієлоїдного й еритроїдного ростків кровотворення становить від 2:1 до 5:1 (підвищене).
Дослідження кісткового мозку дає змогу провести диференційну діагностику неопластичних захворювань із залученням кісткового мозку і дисемінованих інфекцій, наприклад, зумовлених Micobacterium avium-intracellulare і парвавірусом В19. У разі значного пригнічення еритропоезу з нормальним співвідношенням мієлоїдного й еритроїдного ростків потрібно виключати ці інфекції при зниженні рівня СD4+ <200 клітин/мкл. У кістковому мозку в разі інфікування парвавірусом В19 виявляють гігантські пронормоцити і червоноклітинну аплазію. У ВІЛ-інфікованих опортуністична інфекція, спричинена Micobacterium avium-intracellulare, є другою за частотою після інфекції Pneumocystis carinii. Розвивається вона в разі зменшення кількості СD4+ <50 клітин/мкл.
Парвавірус В19 справляє пряму цитопатогенну дію на клітини-попередники в кістковому мозку. У ВІЛ-інфікованих з порушеною продукцією антитіл до капсиду вірусу прогресування хвороби ускладнюється гіпопластичною анемією та червоноклітинною аплазією. Внутрішньовенне введення імуноглобуліну дає змогу дещо підтримати рівень нейтралізувальних антитіл, при цьому часто вдається підвищити рівень гемоглобіну.
Визначення вмісту еритропоетину в сироватці крові доцільно проводити в більшості ВІЛ-інфікованих. У разі його зниження призначають підшкірне введення еритропоетину.

Анемія у ВІЛ-інфікованих може бути наслідком неефективності еритропоезу, периферійної деструкції еритроцитів, геморагій.

Лімфосаркома, саркома Капоші часто можуть ускладнюватися гострою або хронічною кровотечею, так само як і опортуністичні інфекції з ураженням кісткового мозку. Периферійна деструкція еритроцитів виникає за участі як імунних, так і неімунних механізмів. У разі ускладнення ВІЛ-інфекції тромбоцитопенічною пурпурою виявляють гемолітичну анемію.
Враховуючи основні причини пригнічення кістково-мозкового кровотворення у ВІЛ-інфікованих, для зменшення токсичної дії на кістковий мозок одні препарати для ВААРТ і лікування опортуністичних інфекцій замінюють на інші, зменшують їх дозування. Еритропоетин зазвичай призначають, коли рівень власного еритропоетину становить <500 мкМЕ/мл.

Патологічні зміни лейкоцитів

Основною ланкою формування порушень імунної системи у ВІЛ-інфікованих є патологічні зміни СD4+-лімфоцитів. Спочатку виникає порушення ефекторних функцій цих клітин в імунній відповіді на ВІЛ, у подальшому відбувається пряма деструкція СD4+-лімфоцитів під час розвитку клітинної та гуморальної відповіді на інфекцію.

Кількість СD4+ у крові пацієнта – індикатор ризику розвитку опортуністичних інфекцій. Зниження рівня СD4+ <200 мкл-1 супроводжується високою ймовірністю їх виникнення.

При цьому частіше розвиваються пневмоцистна пневмонія, кандидоз ротової порожнини та глотки. Туберкульозна інфекція набуває таких особливостей перебігу:
• частіше уражуються нижні частки легенів;
• виникає міліарне ураження;
• лімфаденопатія;
• формуються позалегеневі вогнища туберкульозу.
У разі зниження кількості СD4+ <150 мкл-1 існує високий ризик розвитку криптоспоридіозу (Cryptosporidium parvum) як опортуністичної інфекції. Атипова мікобактеріальна (Micobacterium avium-intracellulare) і цитомегаловірусна інфекції виникають у разі зниження кількості СD4+ <100 мкл-1.
Лейкопенія при ВІЛ-інфекції, як було зазначено вище, є наслідком дії кількох чинників: лікарських засобів для ВААРТ і лікування опортуністичних інфекцій, а також гальмівного впливу на кістковий мозок ВІЛ-асоційованих пухлин і опортуністичних інфекцій. При цьому можуть зазнавати ураження клітини і лімфоїдного, і мієлоїдного ростків кровотворення. Препарати для ВААРТ можуть пригнічувати мієлопоез з розвитком гранулоцитопенії. При цьому не лише зменшується абсолютна кількість гранулоцитів, а й порушуються фагоцитарні функції поглинання патогенів та їх руйнування. Мієлотоксична дія лікарських засобів змушує знижувати їх дозування або призначати інші препарати.

У ВІЛ-інфікованих з рівнем СD4+ <200 мкл-1 і клінічними симптомами опортуністичних інфекцій доцільно провести дослідження кісткового мозку з метою виключення інфікування Micobacterium avium-intracellulare, парвовірусом В19, а також грибкової інвазії та злоякісної інфільтрації кісткового мозку. У ранній діагностиці дисемінованих інфекцій і ВІЛ-асоційованих пухлин важливим етапом є застосування гістохімічних методів.

Для підтримання належного рівня лейкоцитів у крові ВІЛ-інфікованих з лейкопенією, зумовленою токсичною дією лікарських засобів, доцільно застосовувати GM-CSF і G-CSF. Тривале підшкірне введення цих препаратів дає змогу підвищити і підтримати рівень гранулоцитів і зменшити ступень лейкопенії.

Патологія тромбоцитів

Основними чинниками тромбоцитопенії у ВІЛ-інфікованих є зміни профілю цитокінів, зниження рівня росткових факторів, наявність антитромбоцитарних антитіл, ЦІК, які фіксуються на тромбоцитах і зумовлюють їх руйнування.

Існує два основні механізми формування тромбоцитопенії при ВІЛ-інфекції:
• посилення деструкції тромбоцитів на периферії;
• порушення утворення тромбоцитів у кістковому мозку внаслідок гальмування кістково-мозкового кровотворення опортуністичними інфекціями, ВІЛ-асоційованими пухлинами, препаратами для лікування СНІДу.

У сироватці крові ВІЛ-інфікованих виявляють антитіла до тромбоцитів, які взаємодіють з антигенами на тромбоцитах. При цьому відбувається деструкція останніх. Анти-ВІЛ-антитіла вступають в реакцію передусім з опсонованими тромбоцитами. Тривалість життя тромбоцитів значно скорочується.

Якщо під час постановки непрямих тестів визначають наявність антитромбоцитарних антитіл на тромбоцитах, виявляють високий вміст імуноглобулінів, які пов’язані з тромбоцитами, це свідчить про підвищену деструкцію останніх на периферії.

Абсолютний вміст тромбоцитів у більшості ВІЛ-інфікованих коливається в межах 45 000-100 000 в 1 мкл крові. Якщо у безсимптомних серопозитивних осіб тромбоцитопенію встановлюють менше ніж у 10% випадків, то у хворих на СНІД – у 30-50%.
Під час біопсії кісткового мозку в мієлограмі виявляють гіперклітинність як прояв диспластичних змін з порушенням продукції клітин-попередників і виходу з кісткового мозку зрілих тромбоцитів. Кількість мегакаріоцитів підвищена або в межах норми.
Важливо встановити провідний механізм формування тромбоцитопенії у ВІЛ-інфікованих: порушення продукції клітин-попередників тромбоцитів у кістковому мозку або підвищення деструкції тромбоцитів на периферії. Також потрібно оцінити дію найважливіших чинників пригнічення кістково-мозкового кровотворення: токсичність препаратів для ВААРТ, профілактики та лікування опортуністичних інфекцій, ВІЛ-асоційованих пухлин і інфекцій. Мієлотоксичність лікарських засобів проявляється гіперплазією кісткового мозку і вакуолізацією еритроїдних клітин-попередників. Мегакаріоцити пацієнтів з ВІЛ-інфекцією містять РНК вірусу, мієлодисплазія супроводжується порушенням здатності мегакаріоцитів до подальшого диференціювання.
У разі тромбоцитопенії лікування призначають ВІЛ-інфікованим з вираженим зниженням кількості тромбоцитів: <40 000 в 1 мкл крові. Підвищений ризик геморагій мають пацієнти з кількістю тромбоцитів <10 000 в 1 мкл крові. У ВІЛ-інфікованих з помірним зниженням рівня зазначених клітин у разі оперативного втручання внутрішньовенно вводять тромбоцитарну масу. Показаннями до цього є:
• виражене зниження кількості тромбоцитів у крові в динаміці;
• проведення інвазивних процедур (колоноскопія, езофагоскопія, бронхоскопія, екстракція зуба та ін.);
• швидке зниження кількості тромбоцитів після виконання інвазивних процедур.
Щодо рівня тромбоцитів у крові, за якого абсолютно показане введення тромбоцитарної маси, одностайної думки немає.
Зидовудин і азитротимідин зазвичай призначають у разі помірного зниження рівня тромбоцитів <60 000 в 1 мкл крові без клінічних симптомів, які б могли свідчити про ризик виникнення геморагій.

Трансфузії тромбоцитарної маси сприяють підвищенню зниженого рівня тромбоцитів, якщо тромбоцитопенія переважно зумовлена пригніченням кісткового мозку. Якщо периферійна деструкція тромбоцитів є основним механізмом розвитку тромбоцитопенії, у більшості хворих підвищити рівень тромбоцитів не вдається через швидку їх деструкцію.

Імуноглобуліни (Ig) для внутрішньовенного введення тимчасово стабілізують кількість тромбоцитів. Їх частіше застосовують у разі загрози кровотечі. Якщо планують введення Ig за 1 або 3 дні, загальна доза препарату має становити 1 г на 1 кг маси тіла хворого; якщо Ig будуть уводити за 2-3 трансфузії упродовж 5-7 днів – 400 мг на 1 кг маси тіла.
Транзиторній стабілізації кількості тромбоцитів у крові сприяє застосування глюкокортикостероїдів. Їхня дія настає через 3-4 дні після призначення в середній добовій дозі 70-80 мг преднізолону. Тривале застосування гормонів є небезпечним передусім унаслідок значного зниження резистентності до опортуністичних інфекцій на тлі вже порушених ланок імунного захисту. Ризик кровотечі вираженіший у ВІЛ-інфікованих із гальмуванням кістково-мозкового кровотворення на тлі мієлотоксичності препаратів для ВААРТ і профілактики та лікування опортуністичних інфекцій. Якщо переважає механізм деструкції тромбоцитів у периферійній крові, а мієлопоез відносно збережений, ризик кровотеч значно менший.

Висновки

Часто у пацієнтів з тривалою лихоманкою, гепатолієнальним синдромом, лімфаденопатією, типовими змінами в гемограмі терапевт, гематолог або лікарі іншого фаху підозрюють наявність ВІЛ-інфекції. Ретельний аналіз скарг, анамнезу, чинників ризику, клінічних симптомів дає змогу своєчасно направити хворого на специфічне обстеження. Диференціація симптомів ускладнена в разі поєднання ВІЛ-асоційованих проявів і клінічних ознак захворювань, які патогенетично не пов’язані з ВІЛ-інфекцією. Динамічний контроль показників гемограми, імунограми, дослідження кісткового мозку сприяють підвищенню можливості оцінки гемопоезу, мієлосупресивного впливу самої ВІЛ-інфекції, препаратів для ВААР, опортуністичних інфекцій, ВІЛ-асоційованих пухлин. Це дає змогу своєчасно призначити лікарські засоби для посилення кровотворення. Хоча зміни гемо- й імунограми у ВІЛ-інфікованих є неспецифічними, за встановленого діагнозу вони дають змогу оцінити вплив на кістковий мозок різних чинників, а також ефективність лікування з метою своєчасної його корекції.

Література
1. Белозеров Е.С., Буланков Ю.И., Митин Ю.С. Болезни иммунной системы. – Елиста: Джангар, 2005. – 267 с.
2. ВІЛ-інфекція в Україні // Інформаційний бюлетень МОЗ України. – К., 2008. – 45 с.
3. Гудзенко О.А., Шестакова И.В. К вопросу о клинической диагностике ВИЧ-инфекции // Клін. імунолог. Алерголог. Інфектолог. – 2008. – № 4. – С. 49-52.
4. Дядик В.П., Некрасова Л.С., Світа В.М. та ін. Епідеміологічна ситуація з ВІЛ-інфекції/СНІДу і заходи профілактики в Україні // Інфекційний контроль. – 2005. – № 1. – 21 с.
5. Кайдашев И.П., Герасименко Н.Д., Горбатенко В.В. и др. Маски ВИЧ-инфекции в клинике внутренних болезней // Укр. терапевт. журнал. – 2007. – № 2. – С. 57-65.
6. Охотникова Е.Н., Меллина К.В., Иванова Т.П. и др. Соматические маски ВИЧ-инфекции у детей старшего возраста // Клін. імунолог. Алерголог. Інфектолог. – 2007. – № 3. – С. 82-89.
7. Пузанова О.Г. Ревматические маски ВИЧ-инфекции // Внутрішня медицина. – 2007. – № 4. – С. 45-52.
8. Сидорова Л.Л. Лихорадка неясного генеза // Укр. мед. вісник. – 2006. – № 6. – С. 30-33.
9. Cидорова Л.Л., Сидорова Н.Н., Стефанюк Н.И. и др. Диагностика ВИЧ-инфекции/СПИДа. Проблемы остаются // Укр. мед. вісник. – 2008. – № 2. – С. 58-63.

Поділитися з друзями:

Книги

збірка - Гиперчувствительность к лекарственным препаратам. Руководство для врачей
збірка - Спадкові захворювання шкіри
збірка - Герпесвірусні нейроінфекції  людини
збірка - Атлас: герпесвірусні нейроінфекцїї
збірка - Дитяча дерматовенерологія
збірка - Иммунодефицитные болезни человека
збірка - Хвороби шкіри жінок у віковому аспекті
збірка - Клиника, диагностика и лечение герпетических инфекций человека: руководство для врачей
збірка - Клиническая иммунология и аллергология