Розділи: Погляд фахівця |

Грудне вигодовування та становлення імунітету у дитини

Н.В. Банадига, д.м.н., професор, кафедра педіатрії ФПО Тернопільського державного медичного університету імені І.Я. Горбачевського

4_1.jpgПедіатрія – це особлива галузь клінічної медицини, яка покликана спостерігати за становленням нового життя, допомагати, забезпечувати гармонійний розвиток маляти ® дитини ® підлітка, що в цілому дає суспільству здорову людину – творця завтрашнього дня. Усе велике розпочинається з малого, нерідко простого, але водночас незамінного. Передусім це стосується ролі грудного вигодовування (ГВ), яке не в змозі компенсувати дитині жодний замінник. Материнське молоко з давніх-давен сприймалося не лише як адекватна їжа, але й як потужна протидія багатьом захворюванням. Наші пращури не могли пояснити, в чому полягає його захисний ефект, але на власні очі бачили і розуміли, що діти, які вигодовуються грудним молоком, рідко хворіють, добре ростуть і розвиваються.
Сучасна клінічна медицина володіє переконливими фактами щодо переваг ГВ, яке виконує важливу біологічну роль – захисну, регуляторну, профілактичну [1, 2]. Народження дитини асоціюється із суттєвими змінами навколишнього середовища, що вимагає від малюка готовності до протидії, напруженості адаптаційних механізмів, видозміни темпів обміну речовин та функціонального стану органів і систем тощо. Тому першою підтримкою у позаутробному житті маляти є ГВ, зокрема раннє прикладання до грудей матері, що забезпечує ефективний захист від бактеріальної агресії, перешкоджаючи заселенню умовно-патогенними чи патогенними представниками флори шкіри і слизових оболонок, та здійснює захисну роль – «теплу вакцинацію» при отриманні молозива, даруючи дитині відчуття тепла, любові, які сприяють становленню її нервової та імунної системи.
Необхідно зауважити, що розвиток та функціональна зрілість імунної системи визначаються віковими особливостями та умовами догляду за немовлям, у тому числі характером харчування. Із п’яти критичних періодів становлення імунітету у постнатальному періоді два припадають на перший рік життя (період новонародженості та 3-6-й місяць), що доводить їх важливість [3, 8]. Імунологічний статус новонародженого включає: 
1) пасивний – материнський, що здійснюється за допомогою антитіл класу IgG, а тому забезпечує протиінфекційний захист;
2) власне дитини – висока абсолютна кількість Т-лімфоцитів із низькою функціональною зрілістю хелперної та супресорної субпопуляцій, низьким рівнем комплементу, IgA, бактерицидністю фагоцитів тощо, які зумовлюють підвищену вразливість маляти до інфекційних захворювань [4, 5].
Отже, новонароджена дитина здатна сформувати специфічну імунну відповідь, однак її реакція на первинне вторгнення інфекційних агентів сповільнена, а функціональна можливість Т-лімфоцитів відповідати на стимуляцію обмежена, тому імунна відповідь Т-хелперів зміщується в бік Th2 лімфоцитів, чим пояснюється нижча опірність.
Коли дитина досягає 3-6 місячного віку, її імунна система втрачає материнський патронаж, що забезпечувався антитілами класу IgG,– розпочинається синтез власних антитіл імунологічної пам’яті. Послаблення впливу, а згодом втрата пасивного імунітету визначають закономірності роботи імунної системи дитини:
• утримується виражений лімфоцитоз;
• імунологічні механізми мають супресорну спрямованість;
• у відповідь на вторгнення інфекційних агентів збільшується синтез антитіл класу IgМ (лише первинна реакція, яка не забезпечує формування імунологічної пам’яті);
• недостатність факторів місцевого захисту.
Загалом, така незрілість системи імунітету визначає підвищену чутливість малюка до збудників ГРВІ (риносинтиціального, аденовірусу, парагрипу) та формування харчової алергії. 
Таким чином, перше півріччя життя немовляти характеризується низькою компетентністю імунної системи за умов масивної антигенної агресії ззовні. Саме ГВ є тим еволюційним пристосуванням, що, з одного боку, забезпечує протидію інфекційним збудникам, а з іншого – сприяє дозріванню імунної системи. Цей складний механізм підтримується за допомогою унікальних властивостей грудного молока, при цьому необхідним є отримання дитиною усіх його видів (молозива, перехідного, зрілого).
З перших годин життя новонародженого атакує значна кількість інфекційних агентів, що пов’язано із недосконалістю фізіологічних бар’єрів (слизових оболонок, шкіри), збіднених факторами місцевого захисту. За таких обставин отримання навіть незначного, в кількісному розумінні, об’єму молозива повністю врівноважує ситуацію. Якісний склад молозива характеризується високим вмістом білка (альбумінів, імуноглобулінів), лімфоцитів та секреторного IgA, що підвищує ефективність кишкового бар’єра. Таким чином, з першими краплями молозива дитина отримує не лише висококалорійну їжу, але й «перші дози» пасивної імунотерапії, що є життєво важливим.
Зріле грудне молоко об’єднує фактори специфічного і неспецифічного імунного захисту (табл. 1), що виконують дві провідні функції: становлення імунологічної реактивності організму дитини та захист її від вторгнення хвороботворних агентів, яке триває і на другому році життя. Передусім привертає увагу високий вміст антитіл класів IgA (у тому числі секреторного), IgG і IgM, що блокують проникнення інфекційних збудників та формування харчової алергії у маляти. Грудне молоко містить значну кількість імунокомпетентних факторів (Т-, В-лімфоцити, комплемент, макрофаги, інтерферон), спроможних компенсувати низьку функціональну активність імунної системи у дітей першого року життя.
ГВ забезпечує специфічний імунний захист щодо окремих збудників: стафілококів, лямблій, ентерококів, стрептококів. Оскільки значення стафілокока – збудника тяжких генералізованих інфекцій – і надалі залишається актуальним, наявність антистафілококового фактора та лактопероксидази в грудному молоці є надійним профілактичним засобом.
Разом із тим роль вірусних збудників у виникненні тяжкої патології дітей першого року життя є не менш вагомою з огляду на переважання імуносупресивного характеру імунологічної відповіді у цьому віці. Тому вигодовування дитини материнським молоком, що містить інтерферон, рибонуклеазоподібний фактор, забезпечує ефективний противірусний захист.
Окремі компоненти грудного молока (довголанцюгові жирні кислоти, гормони щитоподібної, надниркових залоз і гіпофізу, нуклеотиди, фактори росту) хоч і не володіють специфічністю, проте є важливими у розвитку імунологічної толерантності.
Отже, ГВ, що являє собою пасивний шлях передачі захисних факторів, забезпечує оптимальні умови для планомірного росту функціональної зрілості імунної системи та здійснює тривалий позитивний вплив на імунологічну реактивність організму дитини.
Особливості вродженого та формування набутого імунітету у дітей грудного віку залежать від становлення кишкової мікрофлори. Оскільки немовля народжується із практично стерильним кишечником, то його заселення бактеріями – перший стимул до активації специфічних і неспецифічних захисних механізмів слизової оболонки кишечника (місцевого імунітету). Під час пологів відбувається швидка колонізація бактеріями – представниками інтестинальної та вагінальної флори матері (лактобацилами, ентеробактеріями, грампозитивними коками), після чого склад мікрофлори видозмінюється під впливом групи факторів зовнішнього середовища, насамперед характеру вигодовування. Раннє прикладання дитини до грудей – перший крок до заселення кишечника сапрофітною флорою шкіри матері (за умови її адекватної допологової санації) у поєднанні з отриманням «готових» факторів місцевого захисту, що визначають темпи становлення та якісний склад мікробного пейзажу. Майже 80-95% мікрофлори дитини, яка отримує ГВ, становлять біфідобактерії.
Заселення і становлення кишкової мікрофлори є динамічним та поступовим процесом функціонування шлунково-кишкового тракту як органу травлення та імуногенезу водночас. Лімфоїдна тканина травного каналу складає приблизно 2/3 усієї лімфоїдної тканини організму дитини і забезпечує реакції природженого і набутого імунітету. Природжений імунний захист здійснюється без попереднього антигенного стимулу та захищає від проникнення різних зовнішніх факторів (токсинів, антигенів, інфекційних збудників). Набутий імунітет має протистояти групі антигенів, які розпізнаються після повторного контакту. У зв’язку з цим фізіологочні темпи формування мікробіоценозу кишечника набувають важливого значення. Спектр облігатних представників кишкової флори, що є корисними для людини, залежить від характеру харчування дитини і є необхідним для стимуляції, тренування та дозрівання імунної системи [10].
Грудне молоко – не лише основна їжа для дитини першого року життя, але й джерело нутрієнтів, що сприяють становленню мікропейзажу кишечника, а відтак і диференціації імунної відповіді. Переважання біфідобактерій у складі інтестинальної флори дітей, які вигодовуються материнським молоком, пояснюється наявністю в ньому комплексу компонентів [7, 9]. Зокрема, біфідогенні властивості мають альбуміни, нуклеотиди, лактоферин та ін. (табл. 2), а також олігосахариди грудного молока, що за вмістом біфідобактерій посідають друге місце після лактози. Вони не розщеплюються у верхніх відділах травної системи, а тому досягають товстої кишки у незміненому вигляді, виступаючи поживним субстратом для росту біфідобактерій. Низький вміст білка та фосфору в грудному молоці забезпечує низьку буферну ємність та зниження рівня внутрішньокишкового рН середовища, що сприяє колонізації біфідофлори.
Переважання біфідогенної флори кишкового вмісту у дітей, які отримують ГВ, супроводжується групою позитивних ефектів [9, 10], серед яких провідним є підвищена резистентність організму малюка до кишкових інфекцій. Цей механізм захисту зумовлений здатністю біфідобактерій пригнічувати ріст патогенних збудників, створювати кисле середовище у просвіті товстої кишки. Окрім того, біфідобактерії виконують функцію модуляції механізму імунної відповіді [7, 11].
Імуномодулююча роль кишкової флори полягає у впливі на диференціювання Т-супресорів у скупченнях лімфоїдних фолікулів [6]. Механізм диференціювання залежить від багатьох складових (системи HLA, кількості і структури антигену тощо). Підвищений синтез Th1 субпопуляції СD4+, який визначає протиінфекційний захист, зумовлений дією медіаторів міжклітинної взаємодії IL-2, IL-12, IF Ng. За рахунок здійснення диференціації в бік переважання Th2 та завдяки IL-4, IL-13, IL-5 досягаються дозрівання, активація еозинофілів, підвищення рівня IgE і, як наслідок, реалізація механізмів атопії.
Отже, імунні фактори материнського молока (секреторний IgA, лізоцим, макрофаги, лімфоцити, лактоферин, біфідус-фактор) та його окремі нутрієнти у вигідному співвідношені (сироваткові альбуміни, α-лактоальбумін, низький вміст фосфору, поліненасичені довголанцюгові жирні кислоти) блокують заселення кишечника умовно-патогенною флорою та сприяють росту біфідофлори. Остання стимулює синтез секреторного IgA та неспецифічних факторів імунного захисту (лізоциму, інтерферону, цитокінів, комплементу), що позитивно впливають на формування слизової оболонки травного каналу (природного бар’єра на шляху інфекційних та неінфекційних антигенів).
Протягом першого року життя дитини відбувається розширення її харчового раціону (введення страв прикорму та фізіологічних добавок), внаслідок чого склад кишкової мікрофлори видозмінюється: зменшується кількість біфідобактерій, зростає рівень бактерій-протеолітиків (ентерококів, бактероїдів), що зумовлює сприйнятливість дитини до кишкових інфекцій.
Таким чином, склад харчового раціону дитини першого року життя – власне ГВ – відіграє важливу роль у становленні імунітету, що забезпечує динамічне диференціювання та формування набутого імунного захисту.
У дітей, які знаходяться на штучному вигодовуванні, закономірними є більш складні механізми формування та синтезу факторів місцевого імунного захисту. Спектр мікрофлори кишечника здебільшого представлений кишковою паличкою, стафілококами, клостридіями тощо і меншою мірою – біфідобактеріями. Безперечно, позбавлення дитини ГВ означає і відсутність в харчовому раціоні нутрієнтів, необхідних для становлення мікроекології кишечника.
З огляду на характер вигодовування дітей першого року життя і високий відсоток малюків, які не вигодовуються материнським молоком, виникла потреба покращити кількісно-якісні характеристики сумішей. На сучасному етапі в арсеналі педіатрів є замінники грудного молока з удосконаленим складом. Одним із провідних напрямків розвитку виробництва сумішей є їх збагачення пребіотиками, що знижують внутрішньокишкове рН середовища, покращують перистальтику, перешкоджають вивільненню медіаторів алергії, а тому сприяють становленню мікробного пейзажу кишечника як необхідної складової імунних механізмів захисту.
Іншим шляхом оптимізації штучного вигодовування є використання сумішей, збагачених максимально нормованим, необхідним для росту біфідофлори кишечника вмістом білка, фосфору; захисними імунонутрієнтами (цинком, селеном, нуклеотидами, a-аргініном); довголанцюговими поліненасиченими жирними кислотами, а також пробіотиками. Обидва типи адаптованих сумішей опосередковано впливають на становлення імунологічної резистентності організму малюка. Слід віддати належне фірмам – виробникам замінників грудного молока, що продовжують пошуки реалізації шляхів імунного захисту для дітей, які не можуть вигодовуватися материнським молоком. Їх клопітка праця заслуговує на вдячність, однак педіатри прекрасно розуміють, що сьогодні не існує замінника грудному молоку як способу «живої теплої» вакцинації від багатьох інфекційних збудників. А відтак з’являється особлива потреба в адекватному веденні ГВ та у профілактиці гіпогалактії (лише в 1-3% випадків вона є первинною) з метою забезпечення природних темпів реалізації природженого та становлення набутого імунітету дитини.
Отже, формування та диференціювання функцій імунної системи у дитини в анте- та постнатальному періодах залежать від багатьох нутрієнтів, оптимальний вміст яких має грудне молоко. Переконливим доказом важливості грудного вигодовування для зміцнення захисних сил є вираз дитячих очей біля грудей матері, сповнений щастя, спокою та здоров’я, внутрішньої гармонії і захищеності.

Література
1. Актуальні питання педіатрії: Навчально-методичний посібник для лікарів загальної практики – сімейної медицини. – К.: Червона Рута-Туре, 2006. – С. 315-344.
2. Дитяче харчування і засоби догляду за малюками в Україні’99 / Каталог-довідник. – Гармонія, 1999. – 128 с.
3. Дранник Г.Н. Строение и функции иммунной системы // Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. – 2005. – № 1. – С. 13-15.
4. Казмірчук В.Є., Ковальчук Л.В. Клінічна імунологія і алергологія. – Вінниця: Нова книга, 2006. – 528 с.
5. Клиническая иммунология и аллергология: Учебное пособие / Под ред. А.В. Караулова. – М.: Медицинское информационное агентство, 2002. – С. 38-48.
6. Нетребенко О.К. Харчування і розвиток імунітету у дітей на різних видах вигодовування // Світ нутріціології. – 2006. – № 1. – С. 2-7.
7. Нетребенко О.К. Питание и развитие иммунитета у детей на разных видах вскармливания // Здоров’я України. – 2006. – № 8 (141). – С. 62-63.
8. Стефани Д.В., Вельтищев Ю.Е. Клиническая иммунология и иммунопатология детского возраста: Руководство для врачей. – М.: Медицина, 1996. – С. 67-87.
9. Хавкин А.И. Микробиоценоз кишечника и иммунитет // www.rmj.ru.index.htm.
10. Morley R., Abbott B.A., Lucas A. Infant feeding and maternal concerns about stool hardness. Child: care, health and development 1997; 23: 475-478.
11. Walker W.A. Role of Nutrients and Bacterial Colonisation in the Development of Intestinal Host Defence. J Paediatr Gastroenterol Nutr 2000; 30 (suppl. 2): S2S7.

Поділитися з друзями:

Книги

збірка - Гиперчувствительность к лекарственным препаратам. Руководство для врачей
збірка - Спадкові захворювання шкіри
збірка - Герпесвірусні нейроінфекції  людини
збірка - Атлас: герпесвірусні нейроінфекцїї
збірка - Дитяча дерматовенерологія
збірка - Иммунодефицитные болезни человека
збірка - Хвороби шкіри жінок у віковому аспекті
збірка - Клиника, диагностика и лечение герпетических инфекций человека: руководство для врачей
збірка - Клиническая иммунология и аллергология