Розділи: Огляд |

Ефективність специфічної імунотерапії при алергійних захворюваннях органів дихання з позиції доказової медицини

сторінки: 51-56

Б.М. Пухлик, д.м.н., професор, зав. кафедри фтизіатрії з курсом клінічної імунології та алергології, головний алерголог МОЗ УкраїниВінницький національний медичний університет імені М.І. Пирогова,І.В. Гогунська, к.м.н. Центр алергійних захворювань верхніх дихальних шляхів ДУ «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України», І.В. Корицька, О.К. ЯковенкоВінницький національний медичний університет імені М.І. Пирогова

3_7_Puchlik_2009.jpgВ останні десятиріччя в світовій алергології стає аксіомою те, що специфічна імунотерапія (СІТ) є одним з найефективніших методів лікування пацієнтів з алергійними захворюваннями (АЗ) (Балаболкин И.И., 1998; Недельська С.М., 2004; Пухлик Б.М., 2008; Canonica, Passalacqua, 2003). У 2006 р. Всесвітня організація алергії (Wolrd Allergy Organization; WAO) провела опитування в усіх країнах світу і виявила, що метод СІТ не використовують лише в Бангладеш і Монголії.
Незважаючи на те що цьому методу вже близько 100 років, його своєрідний «ренесанс» можна пояснити, по-перше, певними досягненнями у вивченні патогенезу АЗ, механізмів фармакотерапії і СІТ. Зокрема, в останні десятиріччя доведено такі імунологічні механізми СІТ (Гущин І.С., 2002):
• збільшення кількості розеткоутворювальних Т- і В-лімфоцитів;
• збільшення напрацювання блокуючих антитіл;
• зменшення виділення медіаторів алергії;
• підвищення активності супресорних клітин і механізмів;
• збільшення кількості клітин, які продукують ІЛ-14, ІЛ-12;
• посилення функції Т-лімфоцитів-хелперів І типу і зниження функції Т-лімфоцитів-хелперів ІІ типу;
• переключення CD4+ клітин з Th2- на Th1-фенотип;
• підвищення функціональної активності Т-лімфоцитів;
• зменшення бластоутворення лімфоцитів під впливом специфічного алергена (АГ);
• підвищення виділення МІФ;
• індукування толерантності В-лімфоцитів, які продукують IgE;
• посилення функції ізотипових Т-супресорів;
• регуляція індукції IgE ідіотиповими антитілами;
• зниження реактивності медіаторопродукувальних клітин.
Відомий документ ВООЗ – WHO Position Paper «Allergen immunotherapy therapeutic vaccines for allergic diseases», Geneva, January 27-29, 1997» – свідчить, що:
• імунотерапія АГ виявилася ефективною у хворих на алергійний риніт (АР), кон’юнктивіт, алергійну бронхіальну астму (АБА), з алергійними реакціями на укуси комах;
• імунотерапія, при якій вводять високі дози АГ у порожнину носа, під язик чи перорально, також може бути ефективною;
• імунотерапія – єдиний метод, що може вплинути на природний перебіг АЗ, вона також може запобігти переходу АР у БА.
За даними цього документу, ефективність СІТ становить:
• при інсектній алергії – 85-95%;
• при полінозі – 80-90%;
• при цілорічному АР (ЦАР) – 70-80%;
• при БА – 70-75%.
На думку І.С. Гущина (1998) та інших провідних алергологів світу, перевагами СІТ над фармакотерапією при АЗ є:
• збереження тривалої (іноді – на десятки років чи навіть на все життя) ремісії після завершення успішних курсів СІТ;
• запобігання розширенню спектра АГ, до яких формується підвищена чутливість;
• запобігання посиленню тяжкості захворювання та перехід легших клінічних проявів алергії у тяжкі;
• зменшення потреби в протиалергійних препаратах.
Під час аналізу світової літератури за останні 20 років виявлено, що лікування пацієнтів з АЗ АГ (інсектна алергія, поліноз, БА, побутові ринокон’юнктивіти) в умовах застосування передсезонної, інтенсивної або цілорічної СІТ дає у 60-80% випадків відмінні або добрі результати (Трубкина Н.Н., 1997; Черняк Б.А. и соавт., 1997; Тихомирова С.В., 1998; Просекова Е.В. и соавт., 1998; Урванцева И.А. и соавт., 1998; Петрова Т.И., Герасимова Г.А., 1998; Bonifazi et al., 1980; De Beule, 1983; Muller, 1983; Wuthrich, 1984; Bousquet, 2005; Bousquet et al., 1998; Passalacqua et al., 2004).
«Другому диханню» СІТ також сприяло створення нового класу фармакопрепаратів для лікування людей з АЗ (насамперед інгаляційних глюкокортикостероїдів (ІГКС) і бронхолітиків). Їх використання значно розширило коло хворих, яким показано проведення СІТ (табл. 1).

Таблиця 1. Роль інгаляційної терапії в СІТ
Фактори інгаляційної терапії ГКС
Вплив на СІТ
Поліпшують клінічну структуру хворих
Збільшують питому вагу кількості осіб, у яких можна застосовувати СІТ
Мінімізують запальний процес у слизовій оболонці дихальних шляхів
Створюють оптимальні умови для початку проведення СІТ або швидко «знімають» наслідки рецидивів АЗ
Швидко ліквідують
бронхоспазм
Додають впевненості лікарю і не
бентежать хворого під час проведення СІТ


І, нарешті, третім важливим аспектом розвитку СІТ стало створення лікувальних АГ, які можна застосовувати неінвазивним шляхом.
Є багато підстав вважати, що в країнах колишнього СРСР наукові розробки і технологія СІТ мали один з найвищих рівнів у світі. Кращі традиції СІТ збереглися і розвинулися в пострадянській Україні. Цьому сприяла певна спрямованість підготовки алергологів, розвиток виробництва АГ, а також низка переваг СІТ (у тому числі і економічних, що є важливим для незаможного населення) над фармакотерапією.
Останніми роками з’явилося багато даних вітчизняних учених (Алешина Р.М., 2004; Корицька І.В., 2004; Дитятковская Е.М., 2007), які свідчать про те, що в Україні ефективність СІТ не поступається вищенаведеним показникам ВООЗ, а інколи і перевершує їх.
Так, за даними І.В. Корицької, через 8 міс безпосередні результати лікування 50 хворих на АБА були такими: відмінні – у 30,5%, добрі – у 41,7%, задовільні – у 11,1%, без змін – у 16,7%. Негативних результатів чи погіршення стану пацієнтів, побічних реакцій зазначено не було.
С.М. Недельська (2004) під час проведення СІТ у дітей з АБА побутової етіології досягла позитивних результатів у 90,94% випадків легкого і у 96,94% – середнього ступеня тяжкості перебігу захворювання. Вона вважає, що тривалість СІТ у таких хворих має становити 4-5 років. Це відповідає рекомендаціям вищенаведеного документу ВООЗ.
Наймасштабніші дослідження щодо ефективності СІТ при АР і БА за допомогою пероральних драже із сумішшю АГ кліщів домашнього пилу та пір’я подушок було виконано в Україні під нашим керівництвом групою фахівців з 11 областей і наукових установ України у 2004 р. В дослідженні взяли участь 1 194 пацієнти, у тому числі 608 – із ЦАР і 586 – з АБА з гіперчутливістю до побутових АГ. Серед них було 575 дітей і 619 дорослих. 847 хворих застосовували СІТ протягом 1 року, 347 – протягом 2 років. В усіх практичних і наукових установах було отримано схожі результати, що дало право аналізувати їх разом.
Під час пероральної імунотерапії за допомогою драже при ЦАР серед дорослих і дітей у перший рік лікування вдалося досягти 96,71% позитивних результатів СІТ, причому питома вага відмінних і добрих результатів становила 73,11%. Останнє відповідає вищенаведеним у офіційному документі ВООЗ даним.
Другий рік дав змогу дещо покращити результати імунотерапії при ЦАР: сумарно питома вага відмінних (ГКС) і добрих результатів становила 85,87%.
Сумарно всі позитивні результати СІТ за допомогою драже у обстежуваних з БА (96,25%) не поступалися таким при ЦАР, як і сумарний показник відмінних і добрих результатів – 76,45%, що також відповідає наведеним у документі ВООЗ результатам СІТ при БА (70-75%).
Другий рік імунотерапії при БА також давав змогу підвищити ефективність СІТ: 99,39% позитивних результатів, а сума відмінних і добрих становила 85,27%. Важливим було і те, що жодного випадку погіршення перебігу ЦАР і БА не зазначено.
Зареєстровано всього 9 випадків маловиражених небажаних реакцій на 1 194 обстежених, які лікувалися цим методом (0,75%) і не потребували відміни СІТ. Серед дітей такі дані виявляли частіше (у 7 осіб), ніж серед дорослих (у 2 пацієнтів).
Щодо питання безпечності СІТ, то воно, на наш погляд, є основним засобом «відлякування» пацієнтів з АЗ і малокваліфікованих лікарів від проведення СІТ, який продовжують використовувати деякі фармфірми з метою некоректної конкуренції і просування власних фармпрепаратів на ринку України. Якщо не вдаватися в деталі, можна зауважити, що за 50 років застосування цього методу в СРСР, і зокрема в Україні, діагностику АГ було здійснено у десятків мільйонів людей, а СІТ – у сотень тисяч. За цей період не повідомляли про хоча б один випадок смертельних ускладнень використання АГ з діагностичною і лікувальною метою.
Зокрема, І.В. Корицька (2007) зазначає, що під час проведення СІТ парентеральним методом протягом 3 років у 103 осіб із ЦАР і АБА місцеві реакції (свербіж, гіперемія, локальний набряк в місці введення АГ) виникали у 17,5% випадків, системні реакції (легке загострення АР та БА) – у 2,9%, гостра кропив’янка – в 1,9%. Небажані реакції виникали під час фази збільшення дози АГ (62,9%) і тільки в 37,1% – під час підтримувальної терапії. Протягом 3-річної СІТ у жодного пацієнта не виникло загрозливих для життя станів.
Оскільки останніми роками все більше фахівців потребують, щоб переваги одних методів лікування над іншими було доведено за допомогою доказових методів дослідження або доказової медицини (evidencebased medicine), коротко зупинимося на останній.
Як зазначає В.З. Нетяженко (2005), доказова медицина зародилася наприкінці 80-х років як концепція нового клінічного мислення, і її можна визначити як новітню технологію збору, аналізу, синтезу та застосування наукової медичної інформації, що дає змогу приймати оптимальні клінічні рішення як з погляду допомоги хворому, так і економічної ефективності. Цей розділ медицини, який ґрунтується на доведеннях, передбачає пошук, порівняння, узагальнення та поширення доказів для використання в інтересах хворого. Основним гаслом доказової медицини стало впровадження таких принципів, як оптимізація якості надання медичної допомоги з точки зору її ефективності та вартості.
У практичному аспекті медицина, яка ґрунтується на доказах, є інтеграцією індивідуальних клінічних знань і досвіду в галузі лікування та профілактики. Важливим аспектом доказової медицини є визначення ступеня достовірності результатів досліджень, яке беруть за основу під час складання систематизованих даних. На думку Шведської ради з методології оцінки в системі охорони здоров'я, достовірність різних джерел неоднакова та знижується в такому порядку: рандомізовані контрольовані дослідження, нерандомізовані контрольовані дослідження з одночасним контролем, нерандомізовані контрольовані дослідження з історичним контролем, когортні дослідження, дослідження типу «випадок–контроль», перехресні клінічні дослідження, результати спостережень, описання окремих випадків.
Градації та рівні доказів, а також їх обґрунтування для рекомендацій, які були розроблені в Оксфорді, представлено таким чином.
Градація А, яка складається із 4 рівнів: рівень 1а – докази ґрунтуються на досягненнях рандомізованих контрольованих досліджень великого об’єму чи спеціальних оглядах (метааналізах) великої кількості рандомізованих досліджень, серед яких є хоча б одне дослідження, в якому проведено методичне описання отриманих даних; рівень 1б – докази, які ґрунтуються на даних хоча б одного дослідження високого ступеня якості з оцінкою наслідків лікування за принципом «все або нічого», в якому: а) в одній групі всі хворі померли чи в них прогресувало захворювання під час звичайного лікування, порівняно з іншою групою, в якій частина пацієнтів залишилися живими чи відбувалося поліпшення їх стану внаслідок новітнього лікування; б) в одній групі більшість обстежуваних померла чи в них прогресувало захворювання під час звичайного лікування, порівняно з іншою групою, в якій жоден з хворих не помер і не було випадків прогресування захворювання за умови новітнього лікування; рівень 1в – докази, які ґрунтуються на даних хоча б одного рандомізованого контрольованого дослідження середнього об’єму чи даних метааналізу низки досліджень малого обсягу, в яких сумарно була помірна кількість пацієнтів; рівень 1г – докази, які ґрунтуються на даних хоча б одного рандомізованого клінічного дослідження.
Градація Б, яка складається з 3 рівнів: рівень 2 – докази, які ґрунтуються на даних одного дослідження з високим ступенем якості, в якому пацієнти не були рандомізовані в групи, що підлягали та не підлягали новітньому лікуванню; рівень 3 – докази, які ґрунтуються на даних хоча б одного дослідження з високим ступенем якості, в якому була контрольна група; рівень 4 – докази, які ґрунтуються на даних дослідження з високим ступенем якості обстеження хворих.
Градація В представлена одним рівнем: рівень 5 – думка експертів без посилань на певні провідні аргументи з різних сфер знань.
Представлені градації, зрозуміло, не можуть повністю відтворити всі типи доказів, які ґрунтуються на результатах рандомізованих контрольованих і нерандомізованих досліджень, епідеміологічних досліджень чи експериментальних даних.
Найуживанішими термінами під час опису доказових досліджень є такі (з посиланням на Zancetti, 2005):
• рандомізовані контрольовані дослідження забезпечують найвищий на сьогоднішній день рівень об’єктивності отриманих результатів;
• рандомізоване (randomized) – дослідження, у якому відбір пацієнтів проводять випадковим (random) способом; можуть застосовувати різні способи рандомізації;
• контрольоване (controlled) – дослідження, під час якого ефект одного виду лікування порівнюють з ефектом іншого (якщо з плацебо, то дослідження визначають як плацебо-контрольоване);
• подвійне сліпе (double-blinded) – дослідження, в якому ні лікар, ні пацієнт не знають, який метод (препарат) лікування застосовують;
• ретроспективне (retrospective) – дослідження, в якому аналізують результати минулих досліджень або раніше проведеного лікування;
• проспективне (prospective) – дослідження, в якому використовують дані сучасного спостереження за хворими.
За A. Zancetti (2005), існують такі рівні доказових наукових досліджень:
1. Метааналіз.
2. Рандомізовані контрольовані дослідження.
3. Ретроспективний аналіз контрольованих досліджень.
4. Проспективні спостереження у групах (когортах) хворих.
5. Популяційні (епідеміологічні) дослідження.
6. Огляди даних, які є в наявності.
7. Клінічний досвід (з нерандомізованих досліджень).
Як зазначає В.М. Коваленко, основні поняття доказової медицини такі: експеримент; стандартизація та метрологічна повірка приладів; використання сучасної науково обґрунтованої технології; дотримання вимог рандомізації, статистичної обробки, критеріїв включення та виключення під час проведення наукових досліджень; правильне й об’єктивне використання наукової інформації; застосування загальноприйнятих стандартів діагностики та лікування; подвійні сліпі рандомізовані багатоцентрові дослідження; мета-аналіз; Кокранівське співробітництво. A. Li Wan Po (1998) розташував різні варіанти досліджень за зниженням у них переконливості доказів ефективності лікування:
• рандомізоване подвійне сліпе контрольоване дослідження;
• нерандомізоване дослідження з одночасним контролем (контрольоване дослідження без рандомізації);
• нерандомізоване дослідження з історичним контролем;
• дослідження типу «випадок–контроль»;
• перехресне дослідження;
• результати спостережень (відкрите дослідження);
• описання окремих випадків.
Проведення клінічних випробовувань лікарських засобів регламентується суворими вимогами щодо дотримання прав людей, які беруть у них участь, а також довірою до результатів цих досліджень, що регулюється загальновизнаними етичними правилами, визначеними Нюрнберзьким кодексом (1947) та Хельсінкською декларацією (1964), з пізнішими переглядами в Токіо (1975), Венеції (1983), Гонконгу (1989), Единбурзі (2000); Спільним документом ВООЗ і Міжнародної Ради медичних товариств (CIOMS) «Попередні міжнародні етичні вимоги до біомедичних досліджень за участю людини» (1982), а також впровадженням так званої належної клінічної практики «Good Clinical Practice» (GCP) [1].
Вперше термін GCP запропоновано ВООЗ у 1975 р. у «Рекомендаціях з оцінки лікарських засобів для людини». В 1977 p. FDA (США) запропонували правила GCP, в 1986-1990 pp. GCP було прийнято у Великій Британії, Німеччині, Франції, Іспанії, Ірландії, а в 1990 p. Комісія ЄС видала посібник «Належна клінічна практика для випробовувань лікарських засобів у Європейському Співтоваристві».
Інформацію, що надходить з різних джерел способом, який можна відтворити, дає змогу отримувати метааналіз – систематизований аналіз зі статистичними узагальненнями (зіставленням доказів), який включає мету аналізу, вибір способів оцінки результатів, систематизований пошук інформації, аналіз інформації за допомогою статистичних методів, інтерпретацію результатів. Важлива роль у доказовій медицині належить Кокранівському співробітництву (засноване Арчі Кокраном – A.L. Cochrane – у 1972 р.) – міжнародній організації, метою якої є пошук і узагальнення достовірної інформації про результати медичних втручань. Серед її засновників – провідні країни світу. До складу цієї організації входить Кокранівський центр, структуру якого наведено на рис. 1.
Результати рандомізованих досліджень можуть відрізнятися між собою, особливо за невеликої кількості обстежених. Тому, приймаючи самостійне рішення, лікар має використовувати найвищий рівень доказів з приводу діагностики і лікування при конкретному захворюванні. Цей принцип покладено в основу побудови сучасних рекомендацій, в яких вказують рівень доказів:
• А – ґрунтуються на результатах кількох рандомізованих контрольованих досліджень великого обсягу, метааналізі багатьох рандомізованих досліджень або результатах хоча б одного рандомізованого контрольованого дослідження;
• В – ґрунтуються на результатах, принаймні, одного нерандомізованого дослідження високої якості;
• С – ґрунтуються на думці експертів за відсутності результатів якісних клінічних досліджень.
Наводять і більш поглиблену градацію доказових досліджень (табл. 2).

Таблиця 2. Рівні переконливості доказових досліджень
Градація точності рекомендацій
Рівень переконливості доказів
Вид дослідження
A
1a
Систематичний огляд однорідних рандомізованих контрольованих досліджень
1b
Окреме рандомізоване
контрольоване дослідження
1c
«Все або нічого»
2a
Систематизований огляд (однорідний за своїм характером)
когортних досліджень
B
2b
Окреме когортне дослідження
2c
Науковий аналіз наслідків
3a
Систематизований огляд досліджень «випадок–контроль»
3b
Окреме дослідження «випадок–контроль»
C
4
Вивчення серій випадків (низькоякісні когортні дослідження і дослідження «випадок–контроль»)
D
5
Заключення експерта


Якщо керуватися цими постулатами, то наведене вище мультицентрове вітчизняне дослідження ефективності пероральної СІТ можна віднести за рівнем доказовості до 2а і 2с, дослідження І.В. Корицької і С.М. Недельської – до рівня 3а.
В Україні є й інші дослідження, у яких рівень доказовості можна віднести до 2с і 3а. Так, Є.М. Дитятковська (2005) при проведенні 3-річної СІТ парентеральним методом у хворих на поліноз досягла 45% відмінних, 40% добрих, 10% задовільних і лише 5% незадовільних результатів. У осіб з ЦАР і АБА побутової етіології частота відмінних результатів становила 70,3%, добрих – 23%, задовільних – 5%, незадовільних – 2%.
У своїй дисертаційній роботі Р.М. Альошина (2004) наводить такі дані: ретроспективний аналіз результатів СІТ у 85 пацієнтів показав, що через 5 і більше років у хворих на ЦАР частота позитивних результатів лікування зменшилася з 76,9±6,7 до 66,7±7,5%, у хворих на АБА – з 89,7±5,6 до 72,4±8,3%. Як зазначає автор, найбільшу тривалість ремісії спостерігали у людей з пилковою БА – до 8 років, з полінозом – до 18 років. Наведені дані переконливо свідчать про те, що ефективно проведена СІТ має дуже тривалий ефект. На наш погляд, оскільки виконані авторкою дослідження були рандомізованими, їх можна віднести до градації А.
Як зазначено вище, все ширше в світі застосовують неінвазивні способи СІТ, зокрема сублінгвальне введення крапель розчиненого алергену (СЛІТ). У своїй статті «Успіхи сублінгвальної імунотерапії» (2006) відомі вчені Giovanni Possalacqua, Laura Guerra, Federica Fumagalli, Enrico Compalati, G. Walter Canonica роблять такі висновки:
• низка детальних доказових досліджень пітвердила ефективність СЛІТ при АР;
• постмаркетингові дослідження виявили, що побічні ефекти реєструються у 5% випадків при частоті зустрічаємості менше 1 на 1 000 доз. Безпечність цілком задовільна при лікуванні дітей, менших 5 років;
• з 1986 р. не було жодного тяжкого або летального випадку при застосуванні СЛІТ.
Дослідження продемонстрували тотожність між СЛІТ і підшкірним методом у тривалості ефекту, запобіганні розвитку БА, а також механізмах дії.
Аналогічні висновки наводять і фахівці ВАО.
У методичних рекомендаціях («Теоретичні основи сублінгвальної СІТ та окремі аспекти її практичного застосування», К., 2007) Г.М. Драннік, І.П. Кайдашев наводять дані про численні доказові дослідження щодо СЛІТ і позитивних її результатів.
Таким чином, дані, отримані вітчизняними фахівцями, збігаються з висновками закордонних колег, а де в чому їх переважають. Слід зауважити, що в Україні класична СЛІТ поступилася пероральній СІТ за допомогою драже з алергенами, виготовленими за особливою технологією. Вони довгий час розсмоктуються в роті, що: а) дає змогу АГ, який внесено до їх складу, повільно надходити до організму; б) включати всі механізми СЛІТ; в) контактувати з імунокомпетентними клітинами спочатку лімфоглоткового кільця, а потім – кишечнику.
Як свідчить Г.М. Драннік [1998], феномен пероральної імунологічної толерантності було відкрито у 1911 р. Wells. Після перорального введення АГ в межах GALT (імунної системи, що асоційована з шлунком і кишечником) формуються специфічні супресорні клітини, що пригнічують здатність продукувати антитіла класів IgG, IgM і IgE або індукувати клітинну імунну відповідь після введення відповідного АГ. Зрілі В-лімфоцити залишають GALT і розселяються у власній слизовій пластинці різних органів і систем.
М. Якобисяк (2004) зазначає, що під час проходження алергену через травний тракт може виникати загальна толерантність. Проявляється вона, на думку автора, у вигляді супресії як клітинного, так і гуморального типу.
З іншого боку, потрібно враховувати анатомо-фізіологічні особливості орофарингеальних утворень людини: 6 мигдаликів лімфоглоткового кільця (2 піднебінних, 1 – язиковий, 2 – трубних, 1 – глотковий). Крім них, у стінці глотки є так звані лімфоїдні вузлики, які розташовані практично у всіх відділах глотки. До того ж лімфоїдні утворення є і на всій довжині стравоходу. Завдячуючи унікальній здатності імуноцитів всі три групи імунокомпетентних клітин функціонують як єдине ціле, а лімфоїдні органи травного тракту функціонально пов'язані з іншими компонентами цієї системи. Таким чином, при пероральній СІТ створюється можливість для надходження АГ до імунокомпетентних клітин двома шляхами: безпосередньо через лімфоглоткове кільце та кишечник, при ковтанні слини. В СРСР метод орофарингеальної аплікації алергену на твердому носії був вперше застосований С.Н. Купріяновим у 1982 р.
Поки що немає єдиної думки щодо механізму СІТ при пероральному введенні АГ (Fadel, Andre, 2003), хоча, як свідчать автори, такі найавторитетніші у світі алергології організації, як ВООЗ, EAACI і ARIA, визнали цей метод.
Як показали наші порівняльні дослідження, під час проведення СІТ парентеральним і пероральним методами у хворих на АБА ефективність перорального методу виявилася вищою, ніж парентерального (рис. 2).
Дуже важливим для хворих і для лікарів (з огляду на співпрацю з хворим) є економічний аспект СІТ, особливо пероральної. Вона є значно дешевшою за базову фармакотерапію при ЦАР і АБА, оскільки інтенсивність (а отже, і вартість) СІТ з роками зменшується, а фармакотерапії, в кращому разі, залишається незмінною. За нашими розрахунками (використовували ціни докризового періоду в Україні), при ЦАР в перший рік фармакотерапія була дорожчою за СІТ на 20-200% (залежно від виду препарату), в подальші 3-5 років, коли проводили підтримувальну СІТ, ця різниця зросла до 50-400%. У подальші роки, при відмінних і добрих результатах СІТ (а, як видно з вищенаведених даних, саме вони мають місце в Україні) можна рахувати тільки витрати на фармакотерапію при ЦАР, СІТ припиняють, оскільки досягнуто сталої ремісії.
Для АБА у перший рік фармакотерапія є дорожчою за СІТ на 50-200-1000%, у наступні 3-5 років – на 100-400-1000% (залежно від препарату або благодійних програм, що застосовуються певними фірмами). 2009 рік приніс в Україну подорожчання фармакопрепаратів на 100-300%, тоді як вартість АГ для СІТ збільшилась на 20%.
Таким чином, до переваг перорального методу СІТ можна віднести:
1. Менший ризик виникнення гіперчутливих реакцій.
2. Менша потреба у контролі алергологом (відкривається можливість для проведення СІТ в умовах периферії).
3. Зручність для медпрацівників та хворих.
4. Більша естетичність методу, менше неприємних відчуттів (зменшується прошарок хворих, що відмовляються від СІТ, можна проводити багаторічні курси СІТ, більша привабливість для дітей).
5. Краща можливість комбінувати з фармакотерапією та іншими методами СІТ.
6. Виключається небезпечність парентеральних інфекцій.
7. Нижча вартість порівняно з фармакотерапією і (в значно меншій мірі) з парентеральним методом СІТ.
Якщо ж користуватися сучасними вимогами до нового лікувального засобу, то відносно пероральної СІТ можна зафіксувати таке (табл. 3).
Зважаючи на вищенаведене, а також дотримуючись сталих традицій щодо СІТ, використання цього методу в Україні постійно зростає. Так, за даними головних алергологів регіонів України, у 2006-2008 рр. СІТ отримували понад 30 тис. осіб (табл. 4).

Таблиця 3. Переваги пероральної СІТ над парентеральним методом
Вимоги до препарату
Пероральний метод СІТ за допомогою
драже з АГ
Бути ефективнішим за відомі препарати аналогічної дії
Так
Мати кращу переносимість, аніж відомі препарати (за умови однакової ефективності)
Так
Бути ефективним у тих випадках, коли лікування відомими препаратами
не дає очікуваних результатів
Ні
Бути економічно вигіднішим
Так
Мати більш простий спосіб застосування
Так
Мати більш зручну лікарську форму
Так
За умови комбінованої терапії повинен підвищувати ефективність уже існуючих лікарських засобів, не підвищуючи їх токсичність
Так

 

Таблиця 4. Інформація про хворих, які отримували СІТ в Україні
Роки
Отримували СІТ всього (без НДІ, кафедр)
В середньому 1 алерголог-терапевт проводить СІТ
В середньому 1 алерголог-педіатр проводить СІТ
У тому числі парентерально
У тому числі
перорально
Кількість хворих
2006
5 812
3 652
2 160
2007
7 000
4 000
3 000
2008
19 527
66,9
36,0
15 818
3 709


Таким чином, як видно з табл. 4, щорічно має місце зростання показника охоплення СІТ хворих на АЗ в Україні. Основних недоліків два:
1) СІТ охопила всього 7,79% хворих на АЗ, які (за розрахунками) потребують лікування цим методом в Україні;
2) педіатри-алергологи порівняно з алергологами-терапевтами застосовують СІТ майже вдвічі рідше, хоча має бути навпаки, адже СІТ є ефективнішою саме в дитячому віці.
Завершуючи статтю, потрібно наголосити:
• алергологи України, володіючи всією сучасною технологією лікування пацієнтів з АЗ, інтенсивно розвивають метод СІТ;
• спектр і якість АГ для СІТ в Україні відповідає високим стандартам, а пероральні АГ у вигляді драже не мають прямих аналогів у світі;
• результати СІТ в Україні відповідають орієнтирам ВООЗ, а при деяких формах АЗ (ЦАР, АБА) їх переважають;
• їх недоліком є недостатня кількість доказових досліджень в галузі вітчизняної клінічної алергології, які б могли всебічно висвітлити якість лікування АЗ в Україні.

Література
1. Альошина Р.М. Клініко-імунопатогенетичні особливості атопічних алергічних захворювань і їх профілактика в промисловому регіоні Донбасу: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. – Луганськ, 2004.
2. Балаболкин И.И. Распространенность, диагностика и лечение поллиноза у детей // Аллергология. – 1998. – № 2. – С. 41-46.
3. Гущин И.С. Преимущества специфической иммунотерапии и возможные пути ее совершенствования // Аллергология. – 1998. – № 3. – С. 3-7.
4. Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология. – Одесса: Астропринт, 1999. – С. 433-466.
5. Заболотний Д.І., Пухлик Б.М. Алергічний риніт // Ринологія. – 2002. – № 1. – С. 24-38.
6. Клиническая аллергология / Под ред. Р.М. Хаитова. – М: МЕДпрессинформ, 2002. – 624 с.
7. Клиническая иммунология и аллергология / Под редакцией Г. Лолора младшего, Т. Фишера, Д. Адельмана. – М.: Практика, 2000. – 806 с.
8. Корицька І.В. Специфічна імунотерапія хворих на АЗ // Астма та алергія. – 2004. – № 4. – С. 38.
9. Корицька І.В. Побічні ефекти СІП у хворих на респіраторні алергічні захворювання // Вісн. Він. мед. ун-ту. – 2004. – С. 81-86.
10. Недєльська С.М. Профілактика і лікування бронхіальної астми у дітей методом специфічної алерговакцинації: обґрунтування і клінікоімунологічна ефективність: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – К., 2004. – 36 с.
11. Паттерсон Р., Грэмер Л, Гринберг П. Аллергические болезни (диагностика и лечение). – М.: Гектар, 2000. – 734 с.
12. Передкова Е.В., Медуницын Н.В., Порошина Ю.А., Титова С.М. и соавт. Пероральный метод специфической иммунотерапии поллинозов // Клин. мед. – 1996. – № 2. – С. 49-51.
13. Протоколи надання медичної допомоги хворим на алергічні захворювання. – Київ-Вінниця: Асоціація алергологів України, 2007. – 40 с.
14. Пухлик Б.М. Конспект алерголога. – Вінниця: ИТИ, 2008. – 95 с.
15. Райкис Б.Н., Казиев А.Х. Настоящее и будущее лечебных аллергенов. – М.: Триада-Х, 2001. – 246 с.
16. Фрадкин В.А. Диагностические и лечебные аллергены. – М.: Медицина, 1990. – 256 с.
17. Bousquet J., Lockey R., Mailing H.J. (Eds). World Health Organization Position Paper. Allergen immunotherapy: Therapeutical vaccines for allergic diseases // Allergy. – 1998; 53 (suppl).
18. Canonica G.W., Passalacqua G. Non injection routes for immunotherapy // J. Allergy Clin. Immunol. – 2003; 111: 437-448.
19. Passali D., Mosges R. Internazional Conferenze on Allergic Rhinitis in Childhood // Allergy-Eropean Yournal of allergy and clinical immunology. – Munksgaard, Copenhagen. – 1999. – N 55. – Vol. 54.
20. Passalacqua G., Guerra L., Pasquali M., Lombardi C., Canonica G.W. Efficacy and safety of sublingual immunotherapy // Ann. Allergy Asthma Immunol. – 2004; 93: 3-12.
21. Who Pozition Paper. Alergen imunotherapi: therapeutic vaccines for alergic diseases // Allergy - Eropean Yournal of allergy and clinical immunology. – Munksgaard, Copenhagen. – 1998. – Vol. 53,
N 44.

Вперше надруковано в «Журналі вушних,
носових і горлових хвороб», № 6, 2009.
Повторна публікація – з дозволу редакції

Поділитися з друзями:

Книги

збірка - Гиперчувствительность к лекарственным препаратам. Руководство для врачей
збірка - Спадкові захворювання шкіри
збірка - Герпесвірусні нейроінфекції  людини
збірка - Атлас: герпесвірусні нейроінфекцїї
збірка - Дитяча дерматовенерологія
збірка - Иммунодефицитные болезни человека
збірка - Хвороби шкіри жінок у віковому аспекті
збірка - Клиника, диагностика и лечение герпетических инфекций человека: руководство для врачей
збірка - Клиническая иммунология и аллергология