Акне та акнеподібні дерматози (розацеа, демодекоз): стратегія комплексної етапної терапії

В.І. Степаненко, д.м.н., професор, зав. кафедри дерматовенерології, головний дерматовенеролог МОЗ України,А.В. Клименко, к.м.н.Національний медичний університет імені О.О. Богомольця,Олександрівська клінічна лікарня, м. Київ

Stepanenko_Spec_1.jpgОстанніми роками спостерігають тенденцію до зростання рівня захворюваності на акне та акнеподібні дерматози (розацеа, демодекоз) серед осіб зрілого та похилого віку [1, 4, 7, 9, 10, 18, 21, 23, 30, 31, 34].
Подібність низки патогенетичних ланок розвитку акне, розацеа і демодекозу, а також локалізації запального процесу, зокрема на шкірі обличчя, та клінічної картини ураження при цих дерматозах суттєво ускладнюють їх диференційну діагностику. Крім того, зазначають існування різних клінічних варіантів акне, розацеа і демодекозу, виникнення яких зумовлює комбінація різних екзогенних і ендогенних чинників [2, 5-7, 9, 14-20, 28, 32, 33, 35].
Проведені фундаментальні та клінічні дослідження сприяли поглибленню знань про механізми розвитку акне, розацеа і демодекозу, що дає змогу розробляти раціональну стратегію лікування, а також індивідуалізовані профілактичні програми з урахуванням особливостей клінічного перебігу цих дерматозів, морфології шкірної висипки та наявності супутніх патологічних змін в організмі конкретного хворого.
Сучасна стратегія терапії акне, розацеа і демодекозу ґрунтується на розроблених гіпотезах етіології та патогенезу цих дерматозів. Важливо враховувати можливу участь у розвитку акне й акнеподібних дерматозів різних ендогенних і екзогенних чинників, зокрема захворювань травного тракту, ендокринних розладів, кліщів-демодицид, інсоляції, особливостей харчування та ін. [3, 4, 8, 9, 12, 13].
У сучасних умовах під час розробляння тактики лікування акне, розацеа і демодекозу більшість лікарів-дерматовенерологів дотримується принципу раціональності проведення комбінованої терапії зазначених дерматозів [12, 14, 17, 25-27].

Матеріали та методи дослідження
Протягом 2006-2008 рр. було обстежено 247 пацієнтів, зокрема 184 хворих на вугрову хворобу (акне), 33 – на розацеа та 30 – на демодекоз. Серед обстежених жінок було 163 (66%), чоловіків – 84 (34%). Вік пацієнтів коливався від 20 до 68 років. При цьому 200 (81%) хворих були у віці 20-50 років.
Усім хворим на акне, розацеа і демодекоз проведено комплексне клініко-лабораторне та спеціальне обстеження. За результатами комплексного обстеження аналізували виявлені симптоми захворювань, їх частоту та діагностичну інформативність досліджень, зокрема враховували відомості анамнезу, чинники, які могли зумовити розвиток запального процесу, клінічну картину й особливості перебігу дерматозів, а також результати лабораторних тестів на наявність кліщів-демодицид. Результати обстеження хворих враховували під час розроблення стратегії раціональної комплексної терапії різних клінічних варіантів акне, розацеа і демодекозу.
Загальна кількість обстежених хворих на акне становила 184 особи, в тому числі 119 (65%) жінок і 65 (35%) чоловіків. Вік жінок коливався від 20 до 46 років, чоловіків – від 20 до 39 років.
У пацієнтів було виявлено різні клінічні варіанти дерматозу. Зокрема у 28 (23%) жінок встановлено діагноз персистувальних юнацьких акне, у 27 (23%) – ідіопатичних акне дорослих, у 8 (7%) – гіперандрогенних, у 12 (10%) – передменструальних, у 13 (11%) – епізоди акне, спричинені косметологічними та лікарськими засобами, у 31 (26%) – фізіологічні (acne minor).
У переважної більшості – 62 (95,5%) чоловіків виявлено персистувальні юнацькі акне, а у 2 (3%) – епізоди акне, спричинені лікарськими засобами, в 1 (1,5%) – фізіологічні.
Згідно з клінічною картиною ураження, у переважної більшості – 172 (93%) обстежених зареєстровано легку та середнього ступеня тяжкості форми ураження, у 12 (7%) – тяжку форму.
Під спостереженням перебувало також 33 хворих на розацеа, серед яких жінок було 21 (62%), чоловіків – 12 (38%). Згідно з клінічною картиною запального процесу, у 5 (16%) хворих було встановлено еритематозну, у 14 (42%) – папульозну, у 14 (42%) – пустульозну форми дерматозу. Легкий ступінь тяжкості перебігу розацеа було зареєстровано у 6 хворих, середній – у 23, тяжкий – у 4 пацієнтів.
Крім того, було комплексно обстежено 30 хворих на демодекоз, в тому числі 23 (77%) жінки та 7 (33%) чоловіків. Згідно з клінічною картиною запального процесу, у 19 пацієнтів виявлено папульозну, в 11 – пустульозну форми ураження.
Під час проведення терапії пацієнтам з акне враховували ступінь тяжкості клінічної картини та перебігу захворювання, а також наявність ускладнень і супутньої патології у кожному клінічному випадку. Лікування пацієнтів з легким ступенем тяжкості акне обмежували топічними препаратами, які справляють місцеву дію на певні ланки патофізіології акне. До препаратів патогенетичної спрямованості належать топічні ретиноїди, які справляють універсальну дію на ланки патофізіології акне; скінорен (азелаїнова кислота), що має антикомедонну, антимікробну та протизапальну активність; топічні антибіотики, що виявляють антимікробний і протизапальний ефект; бензоїлпероксид (Oxy-5, Oxy-10), який справляє антимікробну та кератинолітичну дію.
На початку підбору раціональної топічної терапії хворих на акне застосовували різні групи вищезазначених препаратів для порівняння їхньої ефективності та побічної дії.
Згідно з результатами проведеного порівняння, було встановлено, що в разі застосування топічних препаратів, які містять третиноїн (Ретин-А), а також бензоїлпероксид (Oxy-5, Oxy-10), в частини хворих спостерігали достатньо високий терапевтичний ефект. Разом з тим у значної кількості хворих реєстрували подразнення та підвищену чутливість шкіри обличчя до інсоляції. Відповідні побічні ефекти та незручності впливали на низьку оцінку пацієнтами ефективності дії топічних ретиноїдів.

Потрібно також зазначити, що топічні ретиноїди протипоказано призначати жінкам у період вагітності, а також поєднувати їх застосування з препаратами, які містять вітамін А.

У подальшому під час проведення етапного топічного лікування хворих на акне як основні патогенетичні місцеві засоби застосовували препарат Скінорен (азелаїнова кислота) та топічні антибіотики.
Основний клінічний ефект препарату Скінорен полягає у деблокуванні фолікулів. До складу зазначеного лікарського засобу входить азелаїнова кислота (природна органічна кислота). Препарат випускають у вигляді 20% крему. Азелаїнова кислота знижує адгезію фолікулярних корнеоцитів, перешкоджаючи утворенню мікрокомедонів, а також пригнічує мікробну колонізацію фолікулітів і справляє антиоксидантну та протизапальну дію. Крім того, ця кислота пригнічує дріжджоподібні гриби та грамнегативну мікрофлору. Справляючи антимікробну дію, азелаїнова кислота не призводить до розвитку резистентності. Також зазначена речовина зменшує післязапальну пігментацію. При постакне не спричинює фотосенсибілізації, алергії, а також небажаних резорбтивних ефектів. Серед недоліків азелаїнової кислоти потрібно зазначити повільну дію (виражений ефект лікування спостерігають лише через 4 тиж) та значну частоту тимчасового подразнення шкіри в перші 3-5 днів застосування. Крім того, частина пацієнтів вказувала на певні незручності під час застосування Скінорену влітку. Це зумовлено галеновою формою препарату у вигляді крему, що перешкоджає респірації. З огляду на це, під час розроблення тактики раціонального етапного топічного лікування акне влітку пацієнтам призначали препарат Зинерит (лосьон). До складу лосьону Зинерит входять 4% еритроміцин, 1-2% цинку ацетат та спеціальний спиртовий розчин. Частина хворих на акне зазначала, що застосування лосьону Зинерит узимку спричинювало подразнення та відчуття стягування і сухості шкіри обличчя, через що їм було призначено комбіноване застосування препаратів Зинерит і Скінорен (послідовне нанесення на шкіру обличчя 2 рази на день), що сприяло зменшенню вираженості та кількості побічних ефектів, а також прискоренню зникнення клінічних проявів акне. Тривалість такого місцевого комбінованого лікування визначали індивідуально, в середньому вона становила 3-5 міс.
Аналіз ефективності лікування та частоти виникнення побічних реакцій під час застосування різних за механізмом дії препаратів (Зинерит і Скінорен) для топічної терапії акне легкого та середнього ступеня тяжкості свідчить про раціональність комбінованого призначення відповідних засобів. Встановлене прискорення терапевтичного ефекту в разі комбінованого застосування Зинериту та Скінорену для лікування акне свідчить про синергічну дію зазначених препаратів, спрямовану на пригнічення мікробної флори й усунення запального процесу.
За наявності в частини хворих на акне легкого ступеня тяжкості запального процесу та поодиноких пустул до комбінованої місцевої терапії включали топічні антибіотики, зокрема препарат Далацин Т (1% водно-гелевий розчин кліндаміцину), або місцеві лікарські засоби з антибіотиками тетрациклінового ряду. Під час визначення тривалості застосування топічних антибіотиків у відповідних хворих дотримувалися сучасної концепції мінімізації антибіотикотерапії (АБТ) акне [29, 30]. Відповідна концепція ґрунтується на можливості адсорбції близько 10% антибактеріального засобу, який міститься у лікарських формах для зовнішнього застосування, що може спричиняти дисбактеріоз кишечнику. Через це тривалість топічної АБТ у зазначеної категорії пацієнтів становила 3-5 тиж, залежно від терміну регресії наявних і відсутності утворення нових пустул у кожному конкретному клінічному випадку.

За умови недостатньої терапевтичної ефективності топічних антибіотиків протягом 2-3 тиж від початку їх застосування в комплексну терапію пацієнтів з акне включали системні антибактеріальні засоби.

У комплексному лікуванні акне легкої, середнього ступеня тяжкості та тяжкої форм запального процесу, що характеризувались утворенням значної кількості пустульозних, а також вузлуватих елементів висипки, застосовували системні антибіотики.
У сучасній системній АБТ акне застосовують переважно тетрацикліни (тетрациклін, доксициклін, міноциклін), а також макроліди (джозаміцин, азитроміцин).
Системну АБТ пацієнтів з акне проводили препаратами доксициклін або доксицикліну моногідрат (Юнідокс Солютаб). Переваги відповідних антибіотиків зумовлені їхньою потужнішою антимікробною активністю порівняно з іншими тетрациклінами щодо Propionіbacterium acnes і Staphylococcus epidermidis. Доксициклін і доксицикліну моногідрат володіють високою ліпофільністю і накопичуються у сальних залозах. Крім того, ці антибіотики спричинюють супресію протизапальних цитокінів, знижують рівень активного кисню та продукцію кератиноцитами цитокінів у ділянках запального процесу. Доксициклін призначали по 0,1 г per os 2 рази на добу після їди, а доксицикліну моногідрат (Юнідокс Солютаб) – по 0,1 г per os 1 раз на добу після їди.

Відповідно до сучасних схем лікуваня акне, прийнятих в деяких європейських країн і США, антибактеріальні препарати системної дії призначають на досить тривалий термін – від 4 міс до 1 року.
Для зменшення кількості побічних ефектів, які виникають під час проведення відповідної пероральної АБТ, рекомендують індивідуальне визначення оптимальної дози препарату та паралельне призначення антимікотичних препаратів. Крім того, за тривалого вживання антибіотиків у хворих на акне досить часто виникають вторинні фолікуліти внаслідок приєднання грамнегативних ентеробактерій, коагулазонегативних стафілококів або грибів роду Candida. У разі розвитку відповідних ускладнень рекомендують замінити антибактеріальний засіб.

Згідно з результатами окремих досліджень [4] і власних клінічних спостережень, проведення багатомісячної безперервної системної АБТ при акне є недоцільним. Негативними наслідками такого лікування є порушення біоценозу кишечнику, а також розвиток резистентних штамів бактерій.

Разом з тим, призначення при акне коротких курсів (5-10 днів) системної АБТ є недостатнім для досягнення стійкого терапевтичного ефекту. Враховуючи високий рівень секреції шкірного сала у хворих на зазначену патологію, антибіотики в разі нетривалого застосування не можуть ефективно впливати на Propionіbacterium acnes.
З огляду на виклади, найраціональнішим є проведення хворим на акне курсу системної АБТ протягом 1-2 міс. Відповідне коливання тривалості курсу системної АБТ визначали індивідуально в кожному конкретному випадку з урахуванням тяжкості клінічної картини й ефективності проведеного лікування. При цьому пацієнтам з тяжкою клінічною формою акне, зокрема при наявності вузлуватих елементів висипки, через 1 міс після завершення першого курсу системної АБТ призначали другий курс відповідного лікування антибіотиками групи макролідів, зокрема препаратами джозаміцин (Вільпрафен) або азитроміцин (Сумамед). Джозаміцин призначали по 500 мг per os 2 рази на добу після їди, а азитроміцин – по 250 мг per os 1 раз на добу після їди. Тривалість проведення другого курсу системної АБТ у хворих на акне становила 20-30 днів.
Потрібно зазначити, що під час проведення курсів системної АБТ хворі на акне припиняли застосування топічних антибіотиків, але продовжували місцеву терапію препаратом Скінорен.
Тактику комплексної базисної системної та місцевої терапії хворих на розацеа і демодекоз також визначали індивідуально з урахуванням клінічної картини та форми перебігу захворювання.
Хворим на еритематозну форму розацеа та демодекозу передусім призначали терапію, спрямовану на місцеве звуження кровоносних судин. Для зменшення гіперемії застосовували холодні примочки 1-2% розчину резорцину або 1-2% розчину борної кислоти. Ці процедури рекомендували проводити 5-6 разів на день з експозицією в 15-20 хв. Також рекомендували чергування примочок з настоїв лікарських рослин, зокрема ромашки або череди. Такі процедури сприяють анемізації шкіри, усувають відчуття жару та печіння. Крім того, настої ромашки і череди справляють певну протизапальну антимікробну та протисвербіжну дію. Тривалість застосування холодних примочок залежала від вираженості еритеми шкіри обличчя та терміну її зникнення і в середньому становила 3-6 днів.
Для запобігання висушувальному ефекту відразу після застосування примочки пацієнтам рекомендували змащувати шкіру обличчя кремом Гідроліпідик або кремом нової лінії засобів лікарської косметики Ісеак (заспокійливий догляд, який сприяє відновленню шкіри), розроблених дерматологічною лабораторією «Урьяж» (Франція). Крем Гідроліпідик відновлює бар’єрні функції шкіри завдяки вмісту зволожувальних і пом’якшувальних речовин. Крім того, цей крем усуває відчуття стягування шкіри. До складу крему лінії Ісеак входять церастерол (запатентований біомолекулярний комплекс омега-3-цераміди та омега-6-цераміди), фітосквален, гліцерин, масло карите та термальная вода Урьяж. Крем лінії Ісеак (реструктуруючий заспокійливий догляд) сприяє відновленню гідроліпідної плівки та миттєво заспокоює подразнену шкіру, а також усуває лущення і відчуття стягування шкіри.
Під час розроблення тактики етапної комплексної терапії хворих важливу увагу приділяли результатам проведених лабораторних досліджень на наявність кліщів-демодицид, яких вважають основними етіологічними чинниками виникнення та розвитку демодекозу. Крім того, деякі дослідники зазначають певне значення кліщів-демодицид у патогенезі розацеа, а також здатність цих паразитів обтяжувати його перебіг.
Варто зазначити, що дотепер фахівці-дерматовенерологи продовжують обговорювати питання діагностично значущих для демодекозу кількісних критеріїв виявлення кліщів-демодицид на обмеженій ділянці ураженої шкіри. При цьому деякі дослідники пропонують вважати діагностично значущим виявлення 5 і більше особин кліщів-демодицид у дослідженому матеріалі, взятому з 1 см2 ураженої шкіри обличчя.
Разом з тим, відповідно до численних літературних повідомлень та результатів власних лабораторних досліджень, поодинокі особини кліщів-демодицид можна виявити у хворих з характерними клінічними ознаками розацеа.
Враховуючи вищенаведене, доцільним є проведення місцевої антипаразитарної терапії хворим, у яких, згідно з результатами лабораторних тестів, було виявлено діагностично значущу для демодекозу кількість кліщів-демодицид (від 4 особин і більше на 1 см2 ураженої шкіри обличчя), а також пацієнтам із розацеа, у яких встановлено наявність поодиноких особин цих паразитів на обмежених ділянках запального процесу, зокрема від 1 до 3 кліщів-демодицид на 1 см2 шкіри обличчя.

Поясненням недостатньої антипаразитарної дії більшості відомих акарицидних засобів є здатність кліщів-демодицид проникати в глибокі шари шкіри. Під час застосування низки акарицидних засобів гинуть лише паразити, що перебувають на поверхні шкіри, а ті, що містяться в її глибоких шарах, залишаються життєздатними і спричинюють рецидив запального процесу.

Згідно зі статистичними даними, частина хворих на демодекоз і розацеа в минулому отримувала курс місцевої антипаразитарної терапії, зокрема 20% емульсією бензил-бензоату, 33% сірковою маззю або за методом Дем’яновича (60% розчин натрію гіпосульфіту і 6% розчин хлоридної кислоти). Разом з тим, антипаразитарна дія та терапевтичний ефект після проведеного лікування були недостатніми або короткочасними. Зокрема хворі зазначали, що після проведеної місцевої терапії у них продовжували виявляти поодиноких життєздатних кліщів-демодицид, а невдовзі виникав клінічний рецидив запального процесу на шкірі обличчя.
Останніми роками в лікуванні демодекозу досить широко застосовують лікарські засоби групи піретроїдів – синтетичних аналогів природних піретроїдів, які справляють акарицидну дію. Нині в Україні зареєстровано перметриновий крем, який містить 4% синтетичного піретроїду перметрину.
На першому етапі комплексного лікування хворих з різними клінічними формами демодекозу та розацеа, у яких, згідно з результатами лабораторних тестів, у ділянках запального процесу було виявлено поодинокі особини кліщів-демодицид, проводили антипаразитарну терапію з місцевим застосуванням 4% перметринового крему. Перед його намащуванням хворим рекомендували вмивання обличчя теплою водою з милом. Відповідні місцеві гігієнічні та лікувальні процедури рекомендували проводити 2 рази на день протягом 20 днів. Крім того, враховуючи здатність кліщів-демодицид до міграції зі шкірних вогнищ запального процесу на ділянки повік і вій, цим хворим паралельно зі змащуванням шкіри обличчя 4% перметриновим кремом рекомендували на краї повік і вій намащувати крем Демалан, який є оригінальним препаратом з умістом синтезованих високо очищених гліканів, які справляють антипаразитарну дію щодо кліщів-демодицид.
Після завершення відповідних курсів антипаразитарної терапії проводили лабораторну оцінку їхньої ефективності. При мікроскопії матеріалу, взятого у хворих на демодекоз та розацеа з ділянок запального процесу на шкірі обличчя, а також епільованих вій очей, не було виявлено рухомих особин або яєць кліщів-демодицид, спостерігали лише мертві особини цих паразитів.
Подальша тактика етапної місцевої терапії у хворих на різні клінічні форми демодекозу та розацеа після досягнення терапевтичної ерадикації кліщів-демодицид передбачала комбіноване застосування лосьону Зинерит і крему Скінорен (послідовне нанесення на шкіру обличчя 2 рази на день). Тривалість відповідного місцевого лікування визначали індивідуально в кожному конкретному випадку, в середньому вона становила 4-6 міс.
Варто заначити, що хворим з папульозною та пустульозною формами розацеа, у яких, згідно з результатами попередніх лабораторних тестів, не було виявлено кліщів-демодицид, місцеву антипаразитарну терапію не проводили. Етапна місцева терапія у відповідних пацієнтів також передбачала комбіноване застосування лосьону Зинерит і крему Скінорен протягом 4-6 міс.
Паралельно з проведенням місцевої комбінованої терапії хворим з папульозною та пустульозною формами демодекозу і розацеа призначали антибіотики системної дії.
Механізм терапевтичного ефекту системних антибактеріальних засобів при демодекозі та розацеа дотепер не з’ясовано. Згідно з думкою окремих дослідників, терапевтичний ефект системної АБТ при розацеа і демодекозі зумовлений усуненням алергізувального впливу різних типів кишкових бактерій та пригніченням патогенної мікрофлори шлунка. Висловлено припущення, що протизапальна дія антибіотиків при демодекозі та розацеа зумовлена їхнім пригнічувальним впливом на секрецію протеїнкіназ та інтерлейкінів.
Аналіз певних особливостей патогенезу клінічної характеристики та перебігу демодекозу і розацеа у обстежених хворих, зокрема вплив підвищеної інсоляції на розвиток рецидиву дерматозів, а також загострення у весняну та літню пори року, свідчать про недоцільність призначення таким пацієнтам антибіотиків тетрациклінового ряду, які володіють побічним фотосенсибілізувальним впливом.
Отже системну АБТ хворих з папульозною та пустульозною формами демодекозу і розацеа проводили із застосуванням антибіотика групи макролідів – азитроміцину, який є активним щодо численних грампозитивних і грамнегативних аеробних мікроорганізмів. За перорального застосування цей антибіотик добре всмоктується і швидко розподіляється в тканинах організму, досягаючи високих концентрацій. Антимікробна активність азитроміцину забезпечується завдяки здатності проникати та накопичуватися внутрішньоклітинно в лейкоцитах, з якими він потрапляє у вогнища запального процесу. Внаслідок цього концентрація азитроміцину в ділянці запального процесу в 6 разів перевищує таку в інтактних тканинах. Важливою особливістю азитроміцину є також повільне виведення з організму, що дає змогу застосовувати його 1 раз на добу. Високі концентрації препарату зберігаються в тканинах протягом 5-7 днів після останнього перорального вживання.
З урахуванням вищенаведених властивостей азитроміцину, зокрема внутрішньоклітинного накопичення та достатньо повільного виведення з організму, раціональним для лікування хворих на розацеа і демодекоз є призначення цього антибіотика по 500 мг per os 1 раз на добу протягом 3 днів, а в подальшому – по 500 мг 1 раз на тиждень протягом 3 міс.
Оцінку ефективності запропонованої комбінованої місцевої терапії та системної АБТ у хворих на демодекоз і розацеа проводили в динаміці лікування. Через 2 міс від початку комплексного лікування у переважної більшості хворих було досягнуто вираженого позитивного терапевтичного ефекту: регрес папул і пустул та зменшення інфільтрації в ділянках ураження. Разом з тим, у 2 пацієнтів з розацеа з тяжкою пустульозною формою ураження регрес запальних елементів висипки був сповільнений. Крім того, у зазначених пацієнтів у процесі лікування на шкірі обличчя продовжували утворюватися поодинокі папуло-пустули.
Після завершення повного курсу системної АБТ азитроміцином протягом 3 міс, а також комбінованої місцевої терапії препаратами Зінеріт і Скінорен протягом 3-4 міс у переважної більшості хворих на папульозну та пустульозну форми демодекозу і розацеа було досягнуто повного клінічного регресу папул і пустул та інфільтрації шкіри обличчя. У частини відповідних хворих зберігались залишкові прояви запального процесу, зокрема вогнищеві ділянки вторинної гіперпігментації та телеангіектазії.
Разом з тим, через недостатню терапевтичну ефективність проведеної системної АБТ у 2 хворих з пустульозною формою розацеа виникла потреба в зміненні тактики лікування. В комплексній терапії зазначених пацієнтів застосовували синтетичний ретиноїд ізотретіноїн (роаккутан).
Терапевтична ефективність ізотретіноїну зумовлена впливом на диференціювання та кератинізацію клітин епідермісу і сальних залоз, а також потужною себостатичною дією. Цей препарат виявляє також помірний імуномодулювальний і протизапальний ефект.
Нині ізотретіноїн вважають найефективнішим препаратом у лікуванні тяжких клінічних форм вугрової хвороби та розацеа. Разом з тим, його відносять до препаратів резерву через ризик виникнення низки побічних ефектів і ускладнень, зокрема тератогенної дії, під час його застосування. Через це жінкам репродуктивного віку під час застосовування ізотретіноїну рекомендують протизаплідні засоби. Препарат також протипоказаний жінкам у період лактації. Побічним ефектом застосування ізотретіноїну є також сухість шкіри, зумовлена значним пригніченням секреції сальних залоз. На тлі вживання ізотретіноїну можливі порушення функції травного тракту. Протипоказано одночасне застосування ізотретіноїну й антибіотиків тетрациклінового ряду через ризик розвитку внутрішньочерепної гіпертензії. Серед інших побічних ефектів, які можуть виникати у хворих під час застосування зазначеного препарату, – кон’юнктивіт і світлобоязнь. Враховуючи виражений фотосенсибілізувальний ефект препарату, під час його застосування рекомендують уникати сонячного опромінення.
Добову дозу ізотретіноїну під час призначення його 2 пацієнтам з пустульозною формою розацеа (1 жінка та 1 чоловік) визначали індивідуально з урахуванням тяжкості клінічних проявів. У жінки добова доза препарату становила 0,5 мг/кг, у чоловіка – 1,0 мг/кг. Вживати ізотретіноїн рекомендували перорально під час їди. Через 4 тиж на тлі застосування відповідних добових доз препарату у пацієнтів спостерігали терапевтичне поліпшення, що характеризувалось поступовим регресом пустульозних і вузлуватих елементів висипки на шкірі обличчя. Після досягнення терапевтичного ефекту добову дозу ізотретіноїну у обох хворих було знижено до 0,2 мг/кг. Повний курс лікування зазначених пацієнтів препаратом ізотретіноїн становив 4 міс. Критерієм припинення застосування ізотретіноїну був повний регрес пустул і вузлів на шкірі обличчя. Для зменшення проявів сухості шкіри, що виникали на тлі вживання препарату, рекомендували регулярне змащування шкіри реструктуруючим кремом нової лінії засобів лікарської косметики Ісеак, розробленим дерматологічними лабораторіями «Урьяж» (Франція).
Значну увагу в комплексній терапії хворих на акне, розацеа і демодекоз приділяли лікуванню та корекції виявленої супутньої патології профільними спеціалістами.
Виявлення у частини пацієнтів з акне, розацеа і демодекозом дисбактеріозу кишечнику потребувало проведення специфічної терапевтичної корекції. Крім того, застосування тривалих курсів системної та топічної АБТ також визначало доцільність проведення терапевтичних заходів, спрямованих на профілактику розвитку дисбактеріозу.
У сучасних умовах для лікування та профілактики розвитку дисбактеріозу кишечнику застосовують групу пробіотиків та низку бактеріальних лікарських засобів, спрямованих на нормалізацію стану біоценозу кишечнику. Пробіотики підрозділяють на препарати мікробного та немікробного походження, які справляють біфідо- і лактогенну дію. До мікробних пробіотиків належать біологічні препарати, що містять живі або ліофільно висушені бактерії різних видів. Пробіотики розрізняються за формою, медико-біологічними характеристиками та видом нормофлори.
Серед наявних пробіотиків мікробного походження для регуляції рівноваги мікрофлори кишечнику застосовують бактисубтил, біфідумбактерин сухий, колібактерин сухий, лактобактерин сухий, ентерол тощо. Потрібно зазначити, що одночасно з позитивними ефектами відповідних пробіотиків, зокрема сприятливим впливом на травлення, підтримку та регуляцію фізіологічної рівноваги мікрофлори кишечнику, ці препарати мають низку недоліків: обмежену антагоністичну активність низки штамів, вузький спектр дисбіотичної корекції, залежність від кількості життєздатних клітин, які містяться в препараті, участь мікроорганізмів препарату у міжмікробних взаємодіях, залежність ефекту від адгезивної здатності мікроорганізмів.
З огляду на виклади, на особливу увагу заслуговує препарат Хілак-форте, який має низку переваг перед іншими пробіотиками, зокрема він містить не живі або висушені бактерії, а продукти їхньої життєдіяльності та низку додаткових компонентів, які посилюють його ефективність.
До складу препарату Хілак-форте входять: стерильний концентрат продуктів обміну речовин бактерій, які містять молочну кислоту, концентрат продуктів обміну грампозитивних і грамнегативних симбіотичних продуктів товстого та тонкого кишечнику, жирні кислоти. Перевагами препарату є вміст концентрату продуктів обміну лактобактерій і кишкових симбіонтів. Крім того, до його складу входить низка біологічно активних препаратів, які мають поживну цінність. Завдяки можливості утворення високої концентрації продуктів обміну речовин, які продукують молочну кислоту, Хілак-форте сприяє регенерації фізіологічної флори кишечнику біологічним шляхом, зумовлюючи зрушення та підтримання значень рН у травному тракті в межах фізіологічної норми. Це, своєю чергою, створює несприятливі умови для життєдіяльності патогенних мікроорганізмів, забезпечує санацію кишечнику. На тлі прискорення розвитку нормальних симбіонтів кишечнику під дією зазначеного препарату нормалізується природний синтез вітамінів групи В і К, покращуються фізіологічні функції слизової оболонки травного тракту.
Хворим на акне, розацеа і демодекоз пробіотик Хілак-форте призначали по 20-30 крапель перорально 3 рази на день під час їди паралельно з проведенням курсів лікування системними антибактеріальними препаратами.
Під час розроблення тактики комплексної індивідуальної терапії пацієнтів враховували також результати проведених лабораторних тестів на наявність інфекції Helicobacter pylori у шлунку. Зважаючи на гіпотезу щодо певного значення цієї інфекції в патогенезі акне й акнеподібних дерматозів, вважали доцільним проведення ерадикації H. pylori у хворих з позитивними результатами відповідних лабораторних тестів.
На сучасному етапі ерадикацію H. pylori здійснюють відповідно до рекомендації Європейського гастроентерологічного клубу та Маастрихського консенсусу експертів-гастроентерологів [11, 22].
Згідно з відповідними рекомендаціями, для ерадикації H. pylori призначають комбіноване (трикомпонентне) лікування. При цьому хворим індивідуально призначають одну із запропонованих трикомпонентних схем, зокрема із залученням препаратів нітроімідазолового ряду або без нітроімідазолів. Вибір однієї зі схем ерадикаційної терапії проводили з урахуванням анамнестичних даних. При цьому, якщо хворий у минулому застосовував препарати нітроімідазолового ряду за іншими показаннями, у схему лікування їх не включали, що було обґрунтовано можливістю резистентності H. pylori до зазначених лікарських засобів.
Згідно з відомостями анамнезу, частина обстежених хворих з позитивними лабораторними тестами на наявність H. pylori в минулому не застосовувала препарати нітроімідазолового ряду. Їм було призначено трикомпонентну схему: пероральне вживання метронідазолу – 400 мг 2 рази на добу, кларитроміцину – 250 мг на добу й омепразолу – 20 мг 2 рази на добу впродовж 7 днів.
Метронідазол – синтетичний антибактеріальний препарат з групи нітроімідазолів. Кларитроміцин є антибіотиком з групи макролідів, що має широкий спектр бактерицидної дії. Омепразол – антисекреторний препарат, який знижує секрецію соляної кислоти завдяки пригніченню ферменту Н+/К+-АТФ-ази на секреторній поверхні парієтальних клітин шлунка. Відповідна ферментна система є кислотним (протонним) насосом. Препарат діє як інгібітор цього насосу та блокує кінцеву стадію продукції кислоти. Призначення такої трикомпонентної схеми ерадикаційної терапії забезпечує санацію вогнища хронічної інфекції, спричиненої H. pylori, та знижує мікробну інтоксикацію хворих.
Пацієнтам з позитивними лабораторними тестами на наявність H. pylori, які в минулому застосовували препарати нітроімідазолового ряду, з урахуванням рекомендацій було призначено схему ерадикаційної терапії без застосування метронідазолу: пероральне вживання кларитроміцину – 500 мг 2 рази на добу й амоксицикліну – 1 000 мг 2 рази на добу, а також омепразолу – по 20 мг 2 рази на добу впродовж 7 днів.
Ефективність ерадикаційної терапії проводили через 4-5 тиж після її завершення. Згідно з результатами дихального тесту із сечовиною, міченою нерадіоактивним стабільним ізотопом вуглецю 13С, ерадикації H. pylori було досягнуто в усіх пацієнтів, які отримали трикомпонентну схему лікування з метронідазолом та без застосування препаратів нітроімідазолового ряду.
Розробляючи тактику проведення терапії пацієнтів з акне, розацеа і демодекозом, обов’язково враховували результати досліджень рівня статевих гормонів, які заслуговують на увагу в аспекті гормонального фону жінок і чоловіків, зокрема рівнів андрогенів і естрогенів, у різні періоди життєвого циклу, а також доведеного значення порушень балансу цих гормонів у патогенезі акне, розацеа і демодекозу.
Андрогени є стимуляторами секреції шкірного сала. Його гіперсекреція відбувається в разі підвищення рівня андрогенів в організмі, зокрема вільного тестостерону тестикулярного або оваріального походження, дегідроепіандростерону й андростендіолу надниркового генезу, а також внаслідок високої чутливості до них сальних залоз шкіри.
У 20 із 119 обстежених жінок, хворих на акне, було виявлено порушення балансу рівня статевих гормонів. При цьому, з урахуванням характеру зазначених порушень, у 8 з 20 пацієнток встановлено діагноз гіперандрогенних, а у 12 – передменструальних акне. Крім того, у жінок, хворих на розацеа і демодекоз, старших 40 років, з природною пременопаузою і менопаузою також було зазначено зниження рівнів естрогенів та підвищення вмісту гонадотропних гормонів різного ступеня.
Встановлене порушення дисбалансу статевих гормонів у частини обстежених жінок з акне, розацеа і демодекозом потребувало проведення індивідуальної терапевтичної корекції гормонального статусу. Зокрема жінкам із гіперандрогенними та предменструальними клінічними формами акне, а також пацієнткам з пустульозними формами розацеа і демодекозу без порушень фізіологічного менструального циклу призначали препарат Діане-35, який містить естроген-етинілестрадіол і антиандроген – ципротерону ацетат, що має гестагенні властивості. Препарат призначали перорально по 1 драже на добу після їди. Вживання Діане-35 жінки розпочинали в 1-й день менструального циклу, в подальшому лікування проводили згідно з інструкцією. Тривалість першого курсу застосування препарату становила 21 день з перервою на 7 днів, під час яких відбувалася менструальноподібна кровотеча. Через 28 днів від початку вживання препарату, тобто знову в 1-й день циклу, починали другий курс. Застосування препарату Діане-35 рекомендували проводити в три цикли, тобто 3 міс.
У комплексному лікуванні обстежених жінок з природною пременопаузою і менопаузою, які страждали на пустульозну форму розацеа або демодекозу, також застосовували Діане-35 – по 1 драже на добу протягом 21 дня з подальшою перервою на 7 днів. Загальний курс лікування становив 3 міс. При цьому варто зазначити, що призначення жінкам з акне, розацеа і демодекозом препарату з антиандрогенними властивостями узгоджували з лікарями-гінекологами.
Крім того, комплексне лікування обстежених хворих з тяжкими пустульозними формами акне, розацеа і демодекозу передбачало індивідуальне проведення мануальних заходів, зокрема комедоноекстракції, механічної чистки, кріомасажу рідким азотом, а також розкриття нагноєних вузлів і кіст та евакуацію гною.
Для стимуляції епітелізації та загоювання пустульозних і вузликових елементів шкірної висипки, а також запобігання утворенню атрофічних рубців і їх зменшення в комплексній зовнішній терапії хворих з тяжкими клінічними формами акне, розацеа та демодекозу застосовували препарат Куріозин (розчин для зовнішнього застосування, який містить цинку гіалуронат).
Гіалуронова кислота входить до складу міжклітинної речовини більшості тканин організму людини та є важливим компонентом шкіри. Вона взаємодіє з білками, водою та іншими молекулами, утворюючи розпорошений позаклітинний матрикс, який сприяє підтриманню нормального тонусу й еластичності шкіри. Гіалуронова кислота покращує також мікроциркуляцію та прискорює регенерацію тканин. Крім того, цинку гіалуронат, який входить до складу препарату, справляє протимікробну дію.
Застосування Куріозину у вигляді аплікацій 1-2 рази на добу прискорює загоювання запальних елементів шкірної висипки та запобігає утворенню атрофічних рубців.

Результати дослідження та їх обговорення
Клінічну ефективність запропонованої тактики комбінованого етапного лікування хворих на акне, розацеа і демодекоз оцінювали в динаміці та після завершення курсів терапії, тривалість якої становила від 4 до 6 міс.
Згідно з аналізом результатів проведеного лікування, клінічного одужання або значного клінічного покращання було досягнуто у 145 (79%) зі 184 хворих на акне, а також у 25 (76%) з 33 – на розацеа та у 25 (84%) з 30 – на демодекоз. Помірне клінічне покращання реєстрували у 30 (16%) хворих на акне, у 6 (18%) – на розацеа та у 4 (13%) – на демодекоз. Разом з тим, у 9 (5%) пацієнтів з акне, у 2 (6%) – з розацеа і у 1 (3%) – з демодекозом після завершення комбінованого лікування спостерігали незначний клінічний ефект. Таким хворим після завершення лікування було призначено повторний курс базової системної терапії згідно із запропонованими схемами, проведення якого дало змогу досягти значного або помірного клінічного покращання.
Таким чином, розроблені нами оригінальні патогенетично обґрунтовані методи лікування різних клінічних форм акне, розацеа і демодекозу, які передбачали проведення комплексних індивідуальних терапевтичних заходів, спрямованих на усунення клінічних проявів запального процесу, низки можливих екзогенних і ендогенних чинників розвитку цих дерматозів, у тому числі ерадикацію кліщів-демодицид, сприяли досягненню клінічного одужання або значного клінічного покращання в більшості обстежених хворих.
Було проведено детальний аналіз термінів і характеру регресу елементів шкірної висипки в ділянках запального процесу у хворих на акне, розацеа і демодекоз, що є об’єктивним критерієм оцінки ефективності розробленої нами комплексної індивідуальної терапії цих дерматозів.
Для об’єктивізації досягнутого терапевтичного ефекту під час лікування зазначеної патології доцільним є узагальнення клінічних проявів запального процесу при різних клінічних формах цих дерматозів, а також регресу різних елементів шкірної висипки в динаміці лікування.
У обстежених хворих на акне було встановлено різні клінічні варіанти захворювання: персистувальні юнацькі; ідіопатичні акне дорослих; гіперандрогенні; передменструальні; епізоди акне, спричинені косметичними та лікарськими засобами; фізіологічні акне (Acne minor).
У 172 (94%) пацієнтів з різними клінічними варіантами акне було зареєстровано легку та середнього ступеня тяжкості форми перебігу запального процесу, а у 12 (6%) – тяжку.
У хворих на фізіологічні акне спостерігали невелику кількість незапальних елементів висипки (закриті та відкриті комедони) в поєднанні з нечисленними папулами та поодинокими пустулами. У обстежених жінок з передменструальними акне морфологічні елементи шкірної висипки були представлені поодинокими папулами та пустулами (фолікуліти), а також незначною кількістю комедонів і післязапальних плям синюшного кольору. Клінічна картина акне, спричинених косметичними та лікарськими засобами, характеризувалася наявністю незначної кількості папул, пустул і комедонів.
Регрес елементів шкірної висипки у пацієнтів з фізіологічними, передменструальними та акне, спричиненими лікарськими засобами, відбувався без утворення рубців. При цьому при фізіологічних (32 пацієнти), передменструальних (12 пацієнток), а також при акне, спричинених лікарськими засобами (15 пацієнтів), було досягнуто клінічного одужання або значного клінічного покращання.
Клінічна картина шкірної висипки у 6 (75%) хворих на гіперандрогенні акне, а також у 26 (96%) – на ідіопатичні акне характеризувалась наявністю численних папул, поверхневих пустул і комедонів, що відповідало середньому ступеню тяжкості запального процесу. Разом з тим, у 2 хворих на гіперандрогенні акне та у 1 пацієнта з ідіопатичними одночасно з папуло-пустульозною висипкою спостерігали незначну кількість вузлуватих елементів, що свідчило про тяжку форму перебігу.
Після проведеного етапного комбінованого системного та місцевого лікування у всіх хворих на гіперандрогенні та ідіопатичні акне середнього ступеня тяжкості було досягнуто клінічного одужання або значного клінічного покращання. Разом з тим, у 3 пацієнтів із зазначеними формами захворювання після завершення комбінованої терапії спостерігали незначний клінічний ефект, що потребувало проведення повторного курсу системної та топічної терапії.
У 56 (90%) пацієнтів з персистувальними юнацькими акне було встановлено середнього ступеня тяжкості перебіг запального процесу з наявністю численних поверхневих і поодиноких глибоких пустульозних елементів висипки. У 6 осіб спостерігали тяжкий перебіг запального процесу, що характеризувався наявністю численних глибоких пустульозних і вузлуватих елементів шкірної висипки. Разом з тим, у всіх 28 пацієнток із зазначеною формою акне клінічна картина характеризувалася ураженнями середнього ступеня тяжкості з наявністю численних поверхневих папуло-пустульозних і поодиноких глибоких пустульозних елементів шкірної висипки.
Після завершення курсу базисного системного та топічного лікування у 26 (46%) чоловіків та у 28 (100%) жінок з персистувальними юнацькими акне середнього ступеня тяжкості було досягнуто клінічного одужання або значного покращання. У 30 чоловіків з середнього ступеня тяжкості перебігом захворювання зазначали помірне клінічне поліпшення. У 6 чоловіків з тяжкою клінічною формою юнацьких акне після проведеного курсу комбінованої (системної та місцевої) терапії було досягнуто незначного клінічного ефекту. Можливою причиною незначного терапевтичного ефекту у зазначених пацієнтів було недотримання рекомендацій лікаря, зокрема нерегулярне вживання призначених препаратів системної дії, а також епізодичне припинення комбінованої місцевої терапії. Таким хворим було вказано на недопустимість порушення тактики лікування та призначено повторний курс терапії, що дало змогу досягти значного клінічного поліпшення.
У 5 (15%) хворих на еритематозну форму розацеа запальний процес характеризувався наявністю стійкої еритеми. Крім того, у цих пацієнтів у ділянках ураження на шкірі обличчя спостерігали поодинокі або розгалужені телеангіектазії. Завдяки лікуванню було досягнуто повної негативації еритеми, що свідчило про клінічне одужання. Зворотного розвитку телеангіектазій у зазначених хворих не спостерігали.
У 28 хворих на розацеа та у 30 пацієнтів з демодекозом було встановлено папульозну або пустульозну форми ураження. У цих пацієнтів в ділянках запального процесу на шкірі обличчя спостерігали еритему, папули і пустули. Утворення папул і пустул супроводжувалось набряком і інфільтрацією шкіри. В динаміці лікування у пацієнтів відбувався регрес проявів запального процесу, передусім зменшувалися набряк і інфільтрація шкіри та припинялось утворення нових папул і пустул. Шкіра в ділянках ураження очищувалась від кірок, папульозна висипка зникала, еритема теж зникала або суттєво зменшувалася.
Клінічного одужання або значного клінічного покращання було досягнуто у 20 (71%) з 28 хворих на папульозну та пустульозну форми розацеа, а також у 25 (84%) з 30 пацієнтів, які страждали на папульозну та пустульозну форми демодекозу. Помірне клінічне покращання реєстрували у 6 (21%) із 28 хворих з відповідними формами розацеа, а також у 4 (13%) з 30 хворих на демодекоз. Разом з тим, у 2 (7%) хворих з пустульозною формою розацеа, а також у 1 (3%) пацієнта з пустульозною формою демодекозу після завершення етапного комбінованого лікування було досягнуто незначного клінічного ефекту. Цим пацієнтам було призначено повторні курси комбінованої, системної та місцевої терапії, що дало змогу досягти значного клінічного покращання.
Після завершення курсу відповідної базової терапії та досягнення повного регресу або суттєвого зменшення численності папул-пустул й інших елементів шкірної висипки обстежені нами пацієнти продовжували перебувати на диспансерному спостереженні протягом 1-2 років.
Згідно з думкою переважної більшості профільних спеціалістів та результатами власних клінічних спостережень, найважливішими показниками ефективності лікування хворих на акне, розацеа і демодекоз є достатнє зменшення тяжкості й активності клінічної картини ураження, зменшення кількості несприятливих побічних ефектів базисної терапії, косметологічне усунення резидуальних дефектів після активних запальних проявів, а також зниження тенденції до рецидивів.
Потрібно зазначити, що терміни зникнення запальних елементів висипки після базисного курсу специфічної терапії при акне у дорослих, а також у хворих на розацеа і демодекоз є досить варіабельними. Це зумовлено особливостями перебігу цих дерматозів та наявністю низки екзогенних і ендогенних чинників, які можуть сприяти рецидиву запального процесу. Крім того, після регресу запальних елементів висипки на шкірі залишаються постакне, мелазма, телеангіоектазії та інші залишкові прояви, які потребують проведення комплексних реабілітаційних заходів, зокрема із застосуванням засобів лікарської косметики.
Після досягнення повного або суттєвого регресу запальних елементів шкірної висипки важливу увагу приділяли індивідуальному підбору та правильному застосуванню специфічних лікарських місцевих засобів, які сприяють реабілітації шкіри після базисного лікування, а також засобів повсякденного догляду за шкірою: мийних, зволожувальних засобів, а також декоративної косметики. Доцільність індивідуального підбору відповідних препаратів реабілітаційної спрямованості та засобів догляду за шкірою зумовлена тим, що вони можуть або суттєво підвищувати ефективність попередньої базисної специфічної терапії, або, навпаки, призводити до рецидиву запального процесу.
Перед призначенням хворим на акне, розацеа і демодекоз засобів лікарської косметики та засобів специфічного догляду за шкірою потрібно враховувати особливості типу шкіри, активність та характер залишкових проявів шкірної висипки, а також пору року.
Етапне реабілітаційне лікування пацієнтів з різними клінічними формами акне, розацеа і демодекозу передбачало застосування низки нових засобів лікарської косметики, розроблених дерматологічними лабораторіями «Біоскрин» та «Урьяж» (Франція). Зокрема у дерматологічних лабораторіях «Біоскрин» було створено спектр косметичних засобів на основі ексклюзивного екстракту гінкго білоба – Гінкго Флавон 40, розробленого виключно для застосування
в дерматології, для специфічного догляду за різними типами шкіри.
Пацієнтам із жирною проблемною шкірою рекомендували застосування очищувального гелю Діоцинак (лабораторії «Біоскрин»), а також очищувального гелю Ісеак (лабораторії «Урьяж»). До складу гелю Діоцинак входять екстракт Гінкго Флавон 40, сульфат міді 0,05%, цинк, піролідон карбоксилат цинку 0,1%, саліцилова кислота та неіонні поверхнево-активні речовини. Вони справляють себорегулювальну, злущувальну, антибактеріальну й антисептичну, а також антиоксидантну та заспокійливу дії, при цьому м’яко очищують, зволожують та відновлюють регенерацію шкіри.
Для подальшої керато- та себорегуляції пацієнтам із жирною проблемною шкірою рекомендували застосування денного крему Діоцинак з матувальним ефектом та нічного крему Діоцинак. Основними активними компонентами цих засобів є Гінкго Флавон 40 та унікальний комплекс діосмектит-цинк, а також саліцилова, гліцеритинова кислота, галактоарабінан та ефіри фруктових кислот. Відповідні засоби справляють антибактеріальну дію, посилюють регенерацію залишкових проявів запальних елементів шкірної висипки та впливають на регуляцію виділення шкірного сала. Крім того, завдяки наявності Гінкго Флавону 40 ці засоби покращують мікроциркуляцію, захищають еластин, посилюють синтез колагену, а також надають шкірі пружності, згладжують дефекти, покращують її рельєф та надають матовості.
Активними складовими гелю Ісеак (очищувальний) є екстракт кіпрею, піроктон оламін, глікоколь та термальна вода Урьяж. Цей гель справляє антибактеріальну, себорегулювальну дію та забезпечує глибоке очищення шкіри від забруднення та залишків шкірного сала.
У весняну та літню пори року реабілітаційна терапія пацієнтів із жирною проблемною шкірою передбачала додаткове місцеве застосування препарату лінії Ісеак (сонцезахисний флюїд SPF 30).
У пацієнтів із сухою та схильною до подразнення шкірою обличчя на етапі реабілітаційного місцевого лікування застосовували очищувальний гель Cu-Zn («Урьяж») або гель Гінколіум («Біоскрин»), терміни застосування визначали індивідуально, в середньому вони становили від 3 до 6 міс.
Після закінчення розроблених нами індивідуальних етапних (базисних і реабілітаційних) курсів лікування оцінювали терапевтичні результати з використанням клінічних і статистичних методів. Під час клінічного оцінювання ефективності застосовували загальноприйняті критерії: «одужання» або «значне покращання», «помірне покращання», «незначне покращання».
Одужання або значного клінічного покращання було досягнуто у 151 (82%) зі 184 обстежених пацієнтів з різними клінічними варіантами акне, а також у 26 (78%) з 33 хворих на розацеа та у 27 (91%) з 30 пацієнтів, які страждали на демодекоз. Значне покращання реєстрували у 20 (11%) хворих на акне, а також у 6 (17%) пацієнтів, які страждали на розацеа, та у 2 (6%) хворих на демодекоз. Незначного терапевтичного ефекту було досягнуто у 13 (7%) хворих на акне, у 1 (5%) – на розацеа та у 1 (3%) пацієнта, який страждав на демодекоз.
Крім визначення клінічної ефективності запропонованого етапного лікування також було проведено оцінку якісної динаміки тяжкості запального процесу.
Дослідження подібного типу не є рандомізованими та не передбачають залучення контрольної групи пацієнтів. Результати відповідних досліджень рекомендують аналізувати статистичними методами з позицій якісної динаміки. При цьому проводять аналіз якісних змін різних симптомів в динаміці лікування, зокрема на початковому та кінцевому обстеженні хворих.
Нами було проведено обчислення середнього значення тяжкості окремих симптомів на початку лікування та після його завершення, а також середні значення змін їхньої вираженості зі стандартним відхиленням і довірчим інтервалом (ДІ) 95% вірогідності та відсотки змін тяжкості симптомів. Ранги градацій загальної тяжкості перебігу запального процесу обстежених хворих на акне, розацеа і демодекоз (вираженість папуло-пустульозної висипки, комедонів, еритеми, телеангіектазій) становили від 0 до 7 (відповідно до схеми Burke-Cunliffe) [24].
Результати проведеного аналізу змін якісних показників проявів запального процесу в пацієнтів з акне, розацеа і демодекозом представлено в табл. 1-3.
Узагальнений аналіз якісної динаміки проявів запального процесу після проведеного етапного лікування свідчив про значне послаблення активних проявів та зниження загальної тяжкості клінічної картини, які досягали 83,1% від початкового значення у хворих на акне, 67,6% – на розацеа та у 69,5% пацієнтів з демодекозом. ДІ 95% відмінності досліджуваних показників на початку та після лікування не досягав 0, що свідчить про достовірність позитивних змін (p<0,05).
Стійкий позитивний ефект після проведеної терапії було зареєстровано у 151 (82%) пацієнта з різними клінічними варіантами вугрової хвороби (акне) до лікування, а також у 26 (78%) хворих на розацеа та
у 27 (91%) – на демодекоз.
Разом з тим, у 16 (9%) пацієнтів з акне, а також у 4 (12%) – з розацеа та у 2 (6%) – з демодекозом в динаміці амбулаторного спостереження відмічали персистувальний перебіг запального процесу з низькою активністю клінічних проявів. Крім того, у 17 (9%) пацієнтів з акне, а також у 3 (8%) – з розацеа та у 1 (3%) пацієнта, який в минулому страждав на демодекоз, було зареєстровано клінічний рецидив запального процесу.
Під час повторного індивідуалізованого комплексного клініко-лабораторного обстеження таких хворих було встановлено низку екзогенних і ендогенних чинників, які могли зумовити персистувальний перебіг та рецидив акне, розацеа і демодекозу. Їм було рекомендовано суворо дотримуватися рекомендацій щодо дієти та уникати прямого сонячного опромінення, а також проводити індивідуальні терапевтичні заходи, спрямовані на усунення та корекцію деяких ендогенних і екзогенних чинників, значущих в патогенезі акне, розацеа і демодекозу. Крім того, пацієнтам із клінічним рецидивом акне, розацеа і демодекозу призначено повторний курс базисної та реабілітаційної терапії, що дало змогу досягти повного регресу активних запальних елементів шкірної висипки, а також стійкого позитивного клінічного та косметологічного ефекту.

Висновки
Таким чином, розроблені нами раціональні схеми етапного індивідуального лікування хворих із різними клінічними варіантами акне, розацеа і демодекозу, які передбачають комбіноване застосування базисної специфічної (системної, топічної) терапії, терапевтичних заходів, спрямованих на усунення або корекцію супутніх чинників, значущих у патогенезі цих дерматозів, та проведення реабілітаційної терапії засобами лікарської косметики дають змогу досягти повного вилікування та прийнятного косметологічного результату у більшості хворих на акне, розацеа і демодекоз, що має важливе медичне та естетичне значення.

Література
1. Адаскевич В.П. Акне вульгарные и розовые. – М.: Медицинская книга, Н. Новгород: НГМА, 2003. – 160 с.
2. Адаскевич В.П. Акне и розацеа. – СПб.: Ольга, 2000. – 132 с.
3. Аравийская Е.Р. Современная комплексная терапия акне и розацеа – задача специалиста // Тез. научн. раб. ІХ Всерос. съезда дерматовенеролог. – М., 2005. – Т. 1. – С. 89.
4. Ахтямов С.Н., Сафарова Г.Г. Вульгарные акне: вопросы этиологии и патогенеза // Рос. журнал кожных и венерических болезней. – 1998. – № 5. – С. 54-58.
5. Возианова С.В. Клініко-патогенетичні особливості формування та перебігу розацеа у жінок та чоловіків, їх порівняльна характеристика та розробка диференційованого алгоритму лікування. – Автореф. … д-ра мед. наук. – Х., 2008. – 39 с.
6. Дюдюн А.Д., Резніченко Н.Ю. Застосування системних пробіотиків – шлях до покращення лікування вугрової хвороби // Дерматовенерология, косметология, сексопатология. – 2007. – № 1-4 (10). – С. 98-102.
7. Калюжна Л.Д., Шармазан С.І., Копаниця О.М. Лікування вульгарних вугрів: Методичні рекомендації. – К., 2002. – 32 с.
8. Ковалев В.М. Угревая сыпь. – К.: Здоров’я, 1991. – 143 с.
9. Коган Б.Г. Діагностика і терапія розацеа, демодекозу і дерматиту періорального з урахуванням спільних чинників виникнення, патогенезу та особливостей клінічного перебігу дерматозів: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – К., 2006. – 44 с.
10. Огурцова А.Н. Критерии оценки степени тяжести в выборе тактики лечения угревой болезни // Дерматологія та венерологія. – 2004. – № 1 (23). – С. 45-49.
11. Передерий В.Г., Ткач С.М., Передерий О.В. Диагностика и лечение хронического гастрита, язвенной болезни желудка, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, предупреждение злокачественной лимфомы и рака желудка, вызванных инфекцией Хеликобактер пилори (Helicobacter pylori) в вопросах и ответах гастроэнтеролога врачу общей практики и пациенту. – К., 1999. – 187 с.
12. Потекаев Н.Н. Розацеа, этиология, клиника, терапия. – М., 2000. – 143 с.
13. Потекаев Н.Н., Андреева Л.В. Препараты азелаиновой кислоты в дерматологии. Опыт применения при розацеа // Вестн. дерматолог. и венеролог. – 2001. – № 6. – С. 32-35.
14. Проценко Т.В., Каплан А.В. Инновационные подходы к наружной терапии обыкновенного акне // Український журнал дерматології, венерології, косметології. – 2007. – № 2 (25). – С. 12-14.

15-35: література – в редакції

Статья размещена в спецвыпуске № 1 2010 на стр. 86-96

Поділитися з друзями:

Книги

збірка - Гиперчувствительность к лекарственным препаратам. Руководство для врачей
збірка - Спадкові захворювання шкіри
збірка - Герпесвірусні нейроінфекції  людини
збірка - Атлас: герпесвірусні нейроінфекцїї
збірка - Дитяча дерматовенерологія
збірка - Иммунодефицитные болезни человека
збірка - Хвороби шкіри жінок у віковому аспекті
збірка - Клиника, диагностика и лечение герпетических инфекций человека: руководство для врачей
збірка - Клиническая иммунология и аллергология