Розділи: Огляд |

Фунгальна алергія (частина 1)

Респіраторні мікоалергози: особливості бронхіальної астми з мікогенною сенсибілізацією

О.Я. Дзюблик, д.м.н., заслужений лікар України, професор кафедри фтизіатрії і пульмонології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, зав. відділенням технологій лікування НЗЛ ДУ «Національний інститут фтизіатрії та пульмонології імені Ф.Г. Яновського АМН України»,С.В. Зайков, д.м.н., професор кафедри фтизіатрії з курсом клінічної імунології та алергології Вінницький національний медичний університет імені М.І. Пирогова,П.В. Гришило, к.м.н., доцент кафедри сімейної медицини с поліклінічною підготовкою Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, зав. відділенням алергології, Клінічна лікарня № 8, Міський алергологічний центр,А.П. Гришило, к.м.н., зав. відділенням НЗЛ у хворих на туберкульоз ДУ «Національний інститут фтизіатрії та пульмонології імені Ф.Г. Яновського АМН України»

Dzublik_1(30).jpgГриби – нехлорофільні еукаріотні організми, що існують у природі переважно як сапрофіти та розмножуються за допомогою спор. Незначна кількість грибів спричинює хвороби рослин і тварин, тоді як деякі види продукують такі важливі метаболіти, як антибіотики, вітаміни, ензими.
Гриби поряд з інфекційною та токсичною дією на організм людини можуть провокувати розвиток алергійних реакцій [11]. Уявлення про вплив алергенів грибів на організм людини були закладені в 20-і рр. ХХ ст., після того як Storm van Leeuwen у 1924 р. вперше дослідив вплив «кліматичних агентів» – грибів і бактерій – на формування сенсибілізації у хворих на бронхіальну астму (БА).
Гриби асоціюють з численними алергенними та неалергенними захворюваннями людини. Проникнення алергену відбувається внаслідок інгаляційного контакту, під час травлення й ін’єкцій. Найбільша частка захворювань припадає на респіраторну алергію [2]. Гриби, що спричинюють алергійні захворювання, значно поширені в природі, при цьому сапрофіти становлять незначну частку від загальної кількості відомих грибів.
До алергійних проявів грибкової сенсибілізації зазвичай відносять алергійний риніт і БА. У патогенезі атопії імунна відповідь формується завдяки взаємодії імунної системи й алергену – субстанції, що залучається до атопії шляхом індукції специфічних імуноглобулінів Е [64] внаслідок сенсибілізації.

Біологія грибів
Алергія до грибів є результатом контакту та сенсибілізації внутрішньокімнатними і зовнішніми пліснявими грибами й уражує значну частку пацієнтів. Концентрація спор грибів (наприклад Alternaria, Cladosporium, Epicoccum та Ganoderma), які поширені в зовнішньому середовищі, варіює від 230 до 106 спор/м3 [14]. Концентрація спор в атмосфері перевищує середню концентрацію пилку у 100-1 000 разів.
Концентрація грибів у зовнішньому середовищі залежить від клімату, рослинності та інших чинників, тоді як їхній вміст у приміщеннях визначають вологість, провітрюваність, а також наявність килимів, домашніх тварин і кімнатних рослин [10]. Загалом концентрація грибів у приміщенні становить приблизно половину від такої у зовнішньому середовищі: від 100 до 1 000 спор/м3 [15]. Нині не існує будь-яких загальноприйнятих нормативів вмісту грибів у повітрі житлових приміщень. Деякі спеціалісти умовною нормою вважають вміст до 500 спор/м3. Оптимальні температурні умови росту грибів варіюють від 18 до 32 °С. Для їхнього росту потрібні кисень, вода та вуглеводень.
Унаслідок інтенсивної урбанізації люди, особливо діти, значну частину часу проводять у приміщенні. Так, за даними дослідників різних країн, у житлових приміщеннях виявляють близько 250 видів пліснявих грибів. Згідно з відомостями російських учених, мікобіоти приміщень формують Penicillium, Aspergillus і Cladosporium [9]. Датські вчені, дослідивши 23 приміщення, інфіковані грибами, найчастіше виявляли Penicillium (68%) і Aspergillus (56%), а також Chaetomium, Ulocladium, Stachybotrys та Cladosporium (від 22 до 15%) [13].
Спори грибів є всюди. Деякі генерації видів спор грибів, таких як Alternaria, Aspergillus і Cladosporium, виявляють по всьому світу [7].
Мікогенна алергія має різні клінічні прояви, які можна розподілити на три групи: мікоалергози шкіри, органів травлення та дихання. Ураження шкіри та органів травлення виявляють відносно рідко, пов’язано це переважно з грибами роду Candida. Натомість, респіраторні мікоалергози є досить поширеним явищем. Вдихання спор грибів або фрагментів міцелію грибів може спричинити алергійні реакції у чутливих до цього осіб. Поширеність грибкової алергії становить приблизно 6% від загальної популяції, а алергійні реакції у осіб, схильних до атопії, визначають у 20-30% випадків [3]. Найзначущими захворюваннями є БА, риніт, алергійний бронхопульмональний мікоз і алергійний пневмоніт, які є наслідком впливу спорвегетативних клітин або метаболітів грибів.
Розмір спор грибів варіює від 2-3 (Cladosporium, Aspergillus і Penicillium) до 160 мкм (Helminthosporium) [12]. Враховуючи те, що в середньому спори грибів мають невеликі розміри (зазвичай менше 10 мкм), більшість з них здатні проникати в нижні дихальні шляхи та бути медіаторами алергійних реакцій. Розмір конідій і спор грибів, асоційованих з алергійними реакціями негайного типу, зазвичай перевищує 5 мкм, а тих, які пов’язані з реакціями сповільненого типу, – становить приблизно 1 мкм, завдяки чому вони можуть проникати в найменші відділи дихальних шляхів [8]. Так, наприклад, група малих конідій Aspergillus fumigatus зазвичай відкладається у верхніх відділах респіраторного тракту, тоді як менші окремі спори досягають нижніх його відділів.
Згідно з даними бронхіальних провокувальних тестів з використанням грибкових спор і екстрактів, останні спричинюють алергійні реакції як негайного, так і сповільненого типу. Понад 80 великих груп грибів можуть бути причиною виникнення фунгальної алергії. Найпоширенішими з них є Alternaria, Aspergillus, Aureobasidium, Botrytis, Cephalosporium, Cladosporium, Curvularia, Drechslera, Fusarium, Gliocladium, Helminthosporium, Paecilomyces, Penicillium, Phoma, Scopulariopsis, Stachybotrys, Trichoderma, Trichophyton, Trichothecium, Ulocladium, Saccharomyces, Candida, Epicoccum, Stemphylium. Проте лише окремі види, такі як Aspergillus fumigatus, Alternaria alternata і Cladosporium herbarum, системно вивчені щодо їхньої ролі у виникненні алергії [3].
Спираючись на знання про поширеність і умови існування грибів, можна розробити заходи профілактики алергійних захворювань, спричинених ними [4]. Вони полягають у:
• контролі вологості повітря, яка має становити 30-50%. Якщо вона вища 50%, потрібно висушувати повітря за допомогою електроприладів, якщо нижча 30% – зволожувати;
• регулярному контролі за вентиляцією приміщення;
• санітарно-гігієнічному обробленні приміщення з підвищеною вологістю повітря із застосуванням побутових хімічних засобів з фунгіцидним компонентом;
• використанні повітроочисних приладів з HEPA-фільтром (фільтри такого класу можуть затримувати дрібнодисперсні часточки до 0,1-0,3 мікрон, оскільки під час прибирання ці часточки пилу, в тому числі і спори грибів, піднімаються в повітря та осідають на слизовій оболонці дихальних шляхів і очей);
• використанні пилососа з HEPA-фільтром, а також зі змінними одноразовими мішками або водяним пилозбірником;
• обмеженні кількості кімнатних рослин, оскільки ґрунт є середовищем розмноження грибів.
Отже, сучасне мікологічне дослідження приміщень, а також проведення елімінаційних заходів лежать в основі профілактики та своєчасної діагностики алергійних захворювань [8].

Особливості БА з мікогенною сенсибілізацією
Одним з найчастіших видів БА є мікогенний. Причому алергійна реакція негайного типу є провідною в картині захворювання [65]. Велика кількість грибів бере участь у патогенезі алергії, їх розглядають як збудників БА (панель 1) [3].
Але найбільш значущими для БА є гриби роду Penicillium (один з перших грибів, для яких доведена етіологічна роль при БА), Alternaria (з гіперчутливістю до нього асоціюється тяжка і фатальна БА), Aspergillus (паралельно з БА можливий перебіг бронхолегеневого аспергільозу), Fusarium, а також Cladosporium, Candida, Mucor, Rhizopus [65].
У багатьох випадках повідомляють про наявність гіперчутливості до більше ніж одного гриба. Як внутрішні, так і зовнішні фунгальні алергени є збудниками алергійної БА [2]. Антигени дріжджових грибів зазвичай провокують реакції гіперчутливості негайного типу.
Доведено існування зв’язку між збільшенням концентрацій спор у зовнішньому середовищі та кількістю астматичних нападів. Концентрація спор деяких видів грибів збільшується в суху погоду, інших – у вологу. Різні гриби мають періоди найбільшої концентрації спор у повітрі: для Penicillium – це квітень і вересень, для Alternaria – липень–жовтень, для Cladosporium – червень–жовтень та взимку в період відлиги, для Candida – квітень, для Aspergillus – спекотні та з підвищеною вологістю періоди року [123]. Так, за даними P.V. Targonski [126], летальні випадки БА в Чикаго зазвичай виникають, коли концентрація спор грибів є найвищою.
Астма, що пов’язана з грозою
Випадки зростання частоти гострих астматичних нападів, пов’язаних з грозою, вперше були описані G.E. Packe та J.G. Ayres [131]. Автори зазначали одночасне збільшення в повітрі кількості спор грибів Didymella exitialis і Sporobolomyces та випадків загострення БА.
Гіпотеза виникнення БА, пов’язаної з грозою, ґрунтується на тому, що підвищення вологості повітря в сукупності із сильним вітром індукує продукцію спор грибів та їх дисемінацію. В деяких дослідженнях було встановлено, що за таких природних умов існує також кореляція з виникненням БА, пов’язаної з антигенами пилка рослин [132].
Аналіз групи хворих, які мали астматичну тріаду з грибковою сенсибілізацією, дає змогу виділити такі клініко-імунологічні особливості: частіше за все (70%) це проживання в дитячому та юнацькому віці в приміщенні, розташованному на першому поверсі, в сирому напівпідвальному приміщенні, старому дерев’яному будинку, квартирі з пліснявою (у ванній кімнаті, кухні). Причому БА може дебютувати через кілька років після поліпшення умов проживання, а до появи клінічних проявів зазначеного захворювання можливі часті простудні захворювання, періодичне виникнення бронхіту, риносинусопатія і, як наслідок, часте застосування антибактеріальних засобів. Інколи (20%) джерелом захворювання є умови праці: сире приміщення, постійно працюючі кондиціонери [65].
Існують лише поодинокі повідомлення про виникнення професійної БА, пов’язаної з мікогенною сенсибілізацією. До грибів, які її спричинюють, належать: Pleurotus cornucopiae, Lycopodium clavatum, Dictyostelium discoideum, Rhizopus nigricans та Neurospora spp. [124].
Мікогенна сенсибілізація пов’язана з тяжким перебігом БА, летальністю від цього захворювання, а також частими загостреннями і, як наслідок, частими випадками госпіталізації та перебування в реанімаційних відділеннях [126]. Як зазначає F.D. Martinez, випадки тяжкого перебігу БА спостерігали у хворих з позитивними шкірними тестами до Alternaria, тоді як алергія до домашнього пилу в таких хворих розвивалася зрідка [127]. Перебування в реанімаційних відділеннях з приводу загострення БА було статистично достовірно пов’язано з позитивним шкірним тестом до Alternaria tenuis, Cladosporium cladosporoides, Helminthosorium maydis та Epicoccum nigrum у 87 пацієнтів [128]. Можливим поясненням причинної ролі грибів у розвитку тяжкої БА є тривала колонізація грибами різних органів (шкіри, нігтів, навколоносових і лобових пазух та дихальних шляхів) зі схильністю до атопії. Багато грибкових інфекцій мають в’ялий перебіг, а такі, як молочниця та «стопа атлета», є тривалими та рецидивними захворюваннями і можуть спричинювати сенсибілізацію організму грибами.
Оскільки такі захворювання, як алергійний бронхопульмональний аспергільоз (АБПА) та БА з мікогенною сенсибілізацією, мають багато схожих ознак, між ними потрібно проводити диференційну діагностику (табл. 1).

Особливості лікування БА з мікогенною сенсибілізацією
Схеми лікування пацієнтів з мікогенною БА тяжкого перебігу без АБПА із застосуванням системних фунгіцидних препаратів не розроблені. Призначення флуконазолу 11 пацієнтам із БА для лікування шкірної грибкової інфекції сприяло зменшенню вираженості симптомів захворювання, а також зниженню стероїдної залежності та бронхіальної гіперчутливості до Trichophyton [129].
У ретроспективному дослідженні пацієнти з доведеною гіперчутливістю до Aspergillus (позитивний РАСТ) та тяжкою БА, що, однак, не відповідали критеріям АБПА, отримували лікування інтраконазолом протягом кількох місяців.
Завдяки лікуванню було досягнуто зменшення частоти загострень і, як наслідок, кількості випадків госпіталізації та курсів терапії глюкокортикостероїдами. Однак зазначена терапія не впливала на рівень загального і специфічного IgE у таких хворих [133].

Продовження в наступному номері

Статья размещена в номере 1(30) 2010 на стр. 36-40

Поділитися з друзями:

Книги

збірка - Гиперчувствительность к лекарственным препаратам. Руководство для врачей
збірка - Спадкові захворювання шкіри
збірка - Герпесвірусні нейроінфекції  людини
збірка - Атлас: герпесвірусні нейроінфекцїї
збірка - Дитяча дерматовенерологія
збірка - Иммунодефицитные болезни человека
збірка - Хвороби шкіри жінок у віковому аспекті
збірка - Клиника, диагностика и лечение герпетических инфекций человека: руководство для врачей
збірка - Клиническая иммунология и аллергология