Імунологічні особливості токсокарозу

О.Б. Ворожбит, Р.Ю. ГрицкоЛьвівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України

Останніми роками серйозною медико-соціальною проблемою для багатьох країн світу, включаючи й Україну, є гельмінтози людини, які становлять понад 99% випадків усіх паразитозів. За даними ВООЗ, на гельмінтози хворіє понад 90% населення земної кулі. Токсокароз є захворюванням, про яке, незважаючи на його значне поширення та важливе значення в розвитку патологічних станів, особливо у дітей, практичні лікарі знають небагато [1-4].

Токсокароз характеризується тривалим рецидивуючим перебігом (від декількох місяців до декількох років), що пов’язано з періодичним відновленням міграції личинок токсокар. Окремі летальні випадки при токсокарозі пов’язані з міграцією личинок у міокард і ділянки центральної нервової системи, важливі у функціональному відношенні.

Але навіть тривале паразитування в організмі хворого не завжди призводить до розвитку вираженої клінічної картини. Частіше воно проявляється неспецифічними симптомами, такими як швидка стомлюваність, загальна слабість, погіршання апетиту та ін. Ці ознаки астенізації лікарі загальної практики не асоціюють з наявністю гельмінтозу, що, своєю чергою, призводить до пізньої або помилкової діагностики [5, 7, 8, 16].
Спектр клінічних проявів токсокарозу залежить від інтенсивності інфікуючої дози, частоти реінфекції, поширення личинок в тих або інших органах і тканинах, а також вираженості імунної відповіді хазяїна. Формування імунної відповіді – основної захисної реакції організму – є головним механізмом патогенезу гельмінтів взагалі і токсокарозу зокрема. Імунологічні реакції, виходячи за межі адекватної імунної відповіді, стають імунопатологічними і спричинюють формування патологічного процесу [9, 13].
У розвитку алергійної реакції негайного типу перша зустріч організму людини з личинкою не має важливого значення, основні симптоми пов’язані з другою фазою, так званою реакцією пізньої фази, і виявляються у вигляді набряку, еритеми шкіри та збільшення резистентності дихальних шляхів до вдихуваного повітря. У цій стадії активну участь беруть опасисті клітини, базофіли, а також нейтрофіли. У цей самий час підвищується рівень гістаміну та хемотоксичного фактора нейтрофілів і інших клітин.

Мігруючи в організмі людини, личинки травмують тканини, залишаючи геморагії, некрози, запальні зміни.

Провідна роль у розвитку імунологічних реакцій належить сенсибілізації організму екскреторно-секреторними антигенами, а також соматичними антигенами токсокар. У секретах і екскретах личинок містяться речовини, що мають антигенну активність (екзоантигени). Соматичні антигени (ендоантигени) потрапляють в організм людини після руйнування личинки. Антигенна дія спричинює розвиток алергійних реакцій негайного та сповільненого типу. Згідно з клініко-лабораторними показниками, надходження антигенів до організму людини відбувається нерівномірно і посилюється або після відновлення міграції після виходу із «дрімливого» стану, або після загибелі паразита [9, 19].
Основну роль у механізмі протипаразитарного імунітету відіграють еозинофіли. Ці клітини здійснюють захист організму людини в співдружності з IgЕ, рівень якого незмінно підвищується при токсокарозі, а також з тканинними базофілами та макрофагами. Як відомо, проліферацію еозинофілів регулюють Т-лімфоцити. Механізм залучення еозинофілів дуже складний і багато разів дублюється. У ньому беруть участь лімфокіни, що виділяються сенсибілізованими лімфоцитами; низькомолекулярний хемотаксичний фактор, який продукують нейтрофіли під час взаємодії з імунними комплексами; лейкотрієни, що продукуються лімфоцитами, нейтрофілами, тканинними базофілами.
Тканинні базофіли містяться в слизових оболонках, шкірі, легенях людини. На шляху міграції личинки токсокар постійно стикаються з цими та іншими клітинами. Кількість тканинних базофілів залежить від ступеня сенсибілізації організму антигенами. Тканинні базофіли виділяють активні аміни (гепарин, гістамін), які перешкоджають згортанню крові, розширюють судини, сприяють міграції клітин у вогнище ушкодження. У поєднанні з лейкотрієнами й іншими медіаторами вони спричинюють основні клінічні симптоми алергії: гіперемію, свербіж шкіри, кропив’янку, бронхоспазм, які характерні для токсокарозу [6, 10]. Процес вивільнення активних амінів відбувається в разі з’єднання IgE з антигенними детермінантами клітин, активації комплементу, агрегації тромбоцитів або активації кінінової системи, що, ймовірно, призводить до тромбоцитопенії. Полінуклеари на тлі зазначеного процесу ушкоджують дрібні кровоносні судини. При цьому виділяються ендогенні пірогени, які часто спричинюють підвищення температури тіла.
Імунні комплекси залучають у вогнище ураження еозинофіли, внаслідок чого утворюються еозинофільні інфільтрати. Еозинофіли частково руйнують імунні комплекси, зменшуючи цим самим тяжкість патологічних реакцій у тканинах. Реакція імунних комплексів, разом з вищезазначеними чинниками, відповідальна за формування гіпертермії, кропив’янки, генералізованої лімфаденопатії. Сенсибілізовані Т-лімфоцити, що скупчилися навколо личинки, виділяють лімфотоксини, привертають і активують макрофаги та інші клітини, що включаються в процес формування гранульом.
Гранульоми при токсокарозі можуть утворюватися в будь-яких органах і тканинах за рахунок механізмів реакції сповільненого типу. У центрі гранульоми є ділянка некрозу, по периферії – велика кількість еозинофілів, а також гістіоцити, нейтрофіли, лімфоїдні, епітеліоїдні клітини та макрофаги.

Численні гранульоми при токсокарозі розташовані в печінці, легенях, а також у підшлунковій залозі, міокарді, мезентеріальних лімфатичних вузлах,
головному мозку [17].

Таким чином, гістоморфологічно токсокароз – це дисемінований еозинофільний гранулематоз, який виникає в результаті алергійної реакції сповільненого типу.
Імунітет при гельмінтозах відрізняється слабкою напруженістю та низькою специфічністю. Імунологічні показники змінюються переважно в личинковій стадії розвитку паразита. Одним з проявів часткового імунітету при нематодозах є сповільнення або припинення розвитку мігруючих тканинних стадій паразитів. При цьому паразит зберігає свою життєздатність, але не дозріває. Аналогічний приклад відомий у ветеринарії: в організмі дорослих собак з нормальним імунітетом припиняється розвиток мігруючих личинок Toxocara canis, але під час вагітності, коли його рівень знижується, відбувається реактивація личинок, унаслідок чого вони передаються цуценятам трансплацентарним шляхом або з грудним молоком.
Показовим тестом алергійних реакцій при гельмінтозах є еозинофілія периферійної крові. Вважають, що еозинофіли виконують роль спеціальних цитотоксичних клітин в антитіло- та комплементзалежних реакціях позаклітинного лізису гельмінтів, оскільки система фагоцитозу неефективна в елімінації паразитів, які мають великі розміри [15, 18, 20]. Під час первинної інвазії еозинофілію виявляють на 7-10-й день, повторних – набагато раніше. Кількість еозинофілів може досягати десятків тисяч в 1 мкл (норма – 150-300). У пізніші періоди перебігу гельмінтозів, коли алергійні прояви захворювання зменшуються, вміст еозинофілів у периферійній крові нормальний або дещо підвищений. При цьому до патологічного процесу залучаються всі системи організму. За первинного зараження алергійні реакції можуть виникати значно раніше, ніж розвивається сенсибілізація до антигенів відповідного гельмінта. Це можна пояснити сенсибілізацією до інших видів гельмінтів або мікроорганізмів, які мають загальні антигени із цим збудником [18, 20].
Провідним патогенетичним чинником у гострій фазі гельмінтозів є алергія. Роль алергенів можуть відігравати і функціональні, і соматичні антигени гельмінтів, на яких виробляються так звані гомоцитотропні антитіла, що належать до різних класів імуноглобулінів (Ig): в основному до IgE та меншою мірою – до IgA, IgG, які здатні зворотно адсорбуватися на поверхні клітин хазяїна. Кількість алергенів, потрібна для сенсибілізації та запуску алергійної реакції, надзвичайно мала. На невеликі дози антигенів гельмінтів виробляються IgE та IgG4, які не мають комплементзв'язувальної здатності.
У хронічній фазі інвазії окрім специфічних антигенів в патогенез включаються імунні комплекси, а також автоантигени в результаті тривалої дії паразита та виснаження компенсаторних можливостей організму [11, 12].

У той самий час варто зазначити, що, незважаючи на розвиток вираженої імунної відповіді хазяїна, личинка в організмі людини може виживати до 10 років завдяки сильним імуносупресивним властивостям і антигенам, які є спільними з антигенами хазяїна, а також виділенню нею маскуючої субстанції, здатної захистити личинку від агресії еозинофілів і антитіл хазяїна за допомогою складної реакції, що запобігає їх контакту з епікутикулою личинки. Все це призводить до переходу інвазії у хронічну форму та створює ризик виникнення інших інфекцій і онкологічних захворювань.

Проблема онкогенності паразитів стає все актуальнішою. За даними багатьох авторів, понад 40 видів паразитів є канцерогенними. Ще на початку ХХ ст. було встановлено роль шистосом у виникненні злоякісних новоутворень печінки та сечового міхура людини. Є дані про розвиток раку печінки на тлі ехінококозу та пухлин ЦНС при токсоплазмозі. Для деяких гельмінтів розростання тканин хазяїна є обов’язковою умовою їх паразитування. Багато дослідників вбачає схожість біохімічних процесів, які відбуваються в організмі ендопаразитів і у злоякісних пухлинах. Ця проблема є актуальною також для токсокарозу та потребує подальшого вивчення [11,19].
Низку завдань у клініці паразитарних захворювань можна вирішити за допомогою імунологічних методів. Передусім це оцінка ефективності специфічного лікування щодо змін імунної відповіді. Зіставлення даних набутої специфічної відповіді на збудник з іншими показниками імунного статусу дає змогу спрогнозувати ефективність лікування, оскільки за відносного збереження гуморальної відповіді активація показників клітинної відповіді на збудник і нормалізація імунного статусу є об’єктивними доказами поліпшення стану хворого. У той самий час за ефективної терапії раптове усунення паразита з одночасним припиненням його імунодепресивної дії та надходженням у тканини значної кількості продуктів розпаду загиблих паразитів може сприяти спалаху імунопатологічних реакцій.

Під час дегельмінтизації в більшості випадків, ймовірно, розвивається незначно виражений синдром паразитарної абстиненції. Тому для успішної боротьби з паразитарними інвазіями особливо важливим є розроблення раціональних схем комплексної терапії хворих на токсокароз і реконвалесцентів.

Неефективність хіміотерапії, а також розвиток побічних реакцій і ускладнень протипаразитарного лікування, погіршання параметрів імунного статусу є показанням до проведення імунотерапії [3, 8, 9].
Отже, всі патологічні прояви при токсокарозі в основному пов’язані з алергійними реакціями негайного та сповільненого типу. Проте залишається ще багато невирішених питань, які стосуються імунопатогенезу токсокарозу, наприклад, механізм виникнення токсокарозу очей. Так, L.T. Glickman і P.W. Schantz вважають, що за низької інтенсивності інвазії личинками токсокар загальна антигенна дія на організм є недостатньою, щоб спричинити сенсибілізацію організму з розвитком алергійних реакцій, гранулематозного процесу, еозинофілії, тому личинки вільно мігрують по органах і тканинах і надходять в органи зору. За інтенсивного зараження личинки потрапляють у «пастку» імунної системи та запальних реакцій. Але на цьому тлі може розвиватися не лише вісцеральна форма, а і поєднана патологія у вигляді вісцерального й очного токсокарозу [14].

Таким чином, загальною патологічною дією гельмінтозів на організм хазяїна є алергізація й імуносупресія, а набутий антипаразитарний імунітет відрізняється розмаїттям проявів, що може бути зумовлено як підвищеним поліморфізмом біологічних властивостей і антигенного складу збудника, так і складними механізмами розвитку самого імунітету, а також постійним «пристосуванням» збудника, спрямованим на те, щоб уникнути впливу численних чинників імунологічного захисту хазяїна. Враховуючи особливості імунопатогенезу токсокарозу, дослідження порушень імунологічного статусу у хворих має важливе значення для визначення ступеня патогенного впливу гельмінта на організм людини та вибору правильної тактики лікування.

Література
1. Авдюхина Т.И., Лысенко А.Я., Федоренко Т.Н., Куприна Г.Н., Усова Т.И. Сероэпидемиология токсокароза и токсоплазмоза в смешанных очагах. Пикацизм и серопораженность детей // Мед. паразитол. – 1987. – № 3. – C. 39-41.
2. Алексеева М.И. Токсокароз: клиника, диагностика, лечение // Мед. паразитол. – 1984. – № 6. – C. 66-72.
3. Виноград Н.О., Грицко Р.Ю. Паразитарні хвороби людини. Гельмінтози. – Львів: Армія України, 2004. – 189 с.
4. Возіанова Ж.І. Інфекційні і паразитарні хвороби: У 3-х т. – К.: Здоров’я, 2001. – Т. 1. Гельмінтози. – С. 708-818.
5. Клинико-лабораторная диагностика инфекционных болезней: Руководство для врачей. – СПб.: Фолиант, 2001. – 384 с.
6. Константинова Т.Н. и соавт. Циркулирующие иммунные комплексы, общие IgE и специфические IgE-антитела у больных токсокарозом // Мед. паразитол. – 1998. – № 2. – С. 32-34.
7. Левчишина Г.И., Ермолова Р.С. Гельминтозы и острые кишечные инфекции // Острые кишечные инфекции. (Ленинградский НИИ эпидемиологии). – Вып. 4. – Л., 1980. – С. 65-67.
8. Лысенко А.Я., Владимова М.Г., Кондрашин А.В. Клиническая паразитология: Руководство. – Женева, ВОЗ, 2002. – 752 с.
9. Москалец О.В., Палеев Ф.Н., Котова А.А., Наумова Т.Е. и др. Патогенез синдрома вторичной иммунной недостаточности и подходы к его лечению // Клиническая медицина. – 2002. – Т. 80, № 11. – С. 18-23.
10. Озерецковская Н.Н. Органная патология в острой стадии тканевых гельминтозов: роль эозинофилии крови и тканей, иммуноглобулинемии Е, G4 и факторов, индуцирующих иммунный ответ // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. – 2000. – № 3. – С. 3-8.
11. Озерецковская Н.Н. Органная патология в хронической стадии тканевых гельминтозов: роль эозинофилии крови и тканей, иммуноглобулинемии Е, G4 и факторов, индуцирующих иммунный ответ // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. – 2000. – № 4. – С. 9-14.
12. Озерецковская Н.Н. Эозинофилия крови и иммуноглобулинемия Е: особенности регуляции при гельминтозах и аллергических болезнях // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. – 1997. – № 2. – С. 3-9.
13. Пішак В.П., Бажора Ю.І., Бойчук Т.М. Сучасні аспекти імунопаразитології // Буковинський медичний вісник. – 2002. – Т. 6, № 1. – С. 8-19.
14. Чередниченко В.М. Поражения глаз при токсокарозе // Журн. офтальмологии. – 1985. – № 5. – C. 236-239.
15. Чудная Л.М., Оксиюк В.Г., Шехтер А.Г. и др. Уровень поствакцинального иммунитета к дифтерии, столбняку и полиомиелиту в зависимости от кратности прививок // Журнал микробиологии, эпидемиологии, иммунологии. – 1991. – № 1. – С. 46-49.
16. Ширинский В.С., Малышева О.А., Труфакин С.В., Ширинский И.В., Старостина Н.М. Психонейроиммунные нарушения при социально-стрессовых воздействиях // Медицинская иммунология. – 2001. – Т. 3, № 1. – С. 89-94.
17. Altcheh J, Nallar M, Conca M, et al. [Toxocariasis: clinical and laboratory features in 54 patients]. An Pediatr (Barc). May 2003; 58(5): 425-31 [Medline].
18. Arango CA. Visceral larva migrans and the hypereosinophilia syndrome. South Med J. Sep 1998; 91(9): 882-3 [Medline].
19. Despommier D. Toxocariasis: clinical aspects, epidemiology, medical ecology, and molecular aspects. Clin Microbiol Rev. Apr 2003; 16 (2): 265-72 [Medline].
20. Reilly A, Becker J, Meyer J, Rackoff W. Hypereosinophilia [clinical conference]. Med Pediatr Oncol. 1992; 20 (3): 232-9 
[Medline].

Статья размещена в номере 1(30) 2010 на стр. 59-61

Поділитися з друзями:

Книги

збірка - Гиперчувствительность к лекарственным препаратам. Руководство для врачей
збірка - Спадкові захворювання шкіри
збірка - Герпесвірусні нейроінфекції  людини
збірка - Атлас: герпесвірусні нейроінфекцїї
збірка - Дитяча дерматовенерологія
збірка - Иммунодефицитные болезни человека
збірка - Хвороби шкіри жінок у віковому аспекті
збірка - Клиника, диагностика и лечение герпетических инфекций человека: руководство для врачей
збірка - Клиническая иммунология и аллергология