Імунодіагностичні та імунотерапевтичні підходи в ревматологічній практиці

В.В. Чоп’як, д.м.н., професорголовний спеціаліст МОЗ України з імунології та клінічної імунології, керівник Регіонального медичного центру клінічної імунології та алергології, завідувачка кафедри клінічної імунології та алергології Г.О. Потьомкіна, к.м.н., доцентХ.О. Ліщук-Якимович, Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, М.Ю. Синенька, О.В. Синенький, Н.Е. Личковська,Львівська обласна клінічна лікарня

Chopjak_10_29.jpgСистемні захворювання сполучної тканини (СЗСТ) характеризуються системним імунозалежним запаленням сполучної тканини та кровоносних судин з прогресуючою дезорганізацією.
За поширеністю (понад 4 млн населення світу) СЗСТ разом з іншими ревматичними захворюваннями посідають третє місце (10% випадків) у загальній структурі захворюваності після патології органів кровотворення та травного каналу. Найчастіше спостерігають ревматоїдний артрит (РА), поширеність якого в Україні становить близько 0,99 на 10 тис. дорослого населення.
Останніми роками основною причиною зростання кількості хворих із СЗСТ, зокрема й в Україні, є розширення можливостей їх діагностики, хоча раннє виявлення цієї патології утруднене, через те що вона може дебютувати чи перебігати під масками різних синдромів, в тому числі імунопатологічних.
СЗСТ становлять значну соціальну проблему, зумовлюють великі економічні затрати через розвиток тимчасової непрацездатності, ранньої інвалідності тощо. Однак, на думку провідних спеціалістів України, ці показники залишаються заниженими, а статистична звітність потребує подальшого вдосконалення.
Нині в Україні відбувається розвиток ревматології, передусім завдяки появі на ринку нових високоефективних засобів базової та протизапальної терапії, в тому числі імунобіологічних препаратів [1-3]. Однак, у зв’язку з використанням для лікування хворих із СЗСТ потужної імуносупресивної терапії, збільшилася частота імунозалежних ускладнень, зокрема імунодефіцитного синдрому.
Тому рання якісна діагностика, адекватне, вчасно призначене, патогенетично обґрунтоване лікування, профілактика СЗСТ є надзвичайно важливою медико-соціальною проблемою.
Етіологія СЗСТ дотепер залишається нез’ясованою, тому триває пошук чинників розвитку цієї патології. Це передусім хвороби з мультифакторним типом спадкування, схильність до яких формується за участі генетичного компонента і чинників довкілля. Тригерними чинниками, що сприяють розвитку СЗСТ і запускають патологічні процеси, є вірусна чи бактеріальна реінфекція, гормональний дисбаланс, стрес, інсоляція, переохолодження, вакцинація тощо [1-4].

У розвитку СЗСТ важливе значення має спадковість. Для більшості цих захворювань характерним є зв’язок з успадкуванням певних видів антигенів HLA-І класу (в основному локусу В) і HLA-ІІ класу (DR- і DQ-локусів).


Провідну роль у формуванні імунологічного запалення за цієї патології відіграють: підвищення кількості активованих Т-лімфоцитів, активна їх міграція в позасудинний простір з подальшою стимуляцією ними продукції цитокінів; змінений цитокіновий профіль з домінуванням синтезу цитокінів з прозапальною деструктивною дією (ФНП-α, ІЛ-1, ІЛ-6, ІНФ-γ); активація адгезивних молекул і хемотаксису з формуванням змішаних лімфоцитарних інфільтратів; активація В-клітинної ланки з підвищеним синтезом автоантитіл; активація процесів руйнування власних клітин, зокрема процесів апоптозу, що стає причиною підвищення концентрації біологічно активних речовин, таких як простагландини, металопротеїнази, що посилюють запалення та деструкцію тканин; активація проліферативних процесів через цитокінову стимуляцію ендотеліальних клітин і фібробластів. [1, 3-7].
Таким чином, до основних механізмів розвитку агресивного автоімунного запального процесу у хворих із СЗСТ відносять генетичні, цитокінові, мімікринічні, поліклонально-активізаційні, імуно-дезорганізаційні механізми на тлі як стимулювальних, так і інгібуючих імунних процесів.
Незважаючи на те, що загальний патогенез СЗСТ пов’язаний з імунним запаленням, кожна нозологічна форма має свої характерні особливості. Так, наприклад, при ревматизмі сенсибілізувальним чинником є антитіла до β-гемолітичного стрептокока типу А, які мають спорідненість до антигенів сполучної тканини серця, що пояснює переважне ураження цього органа у таких хворих. При РА ушкоджується переважно сполучна тканина капсули суглобів. У патогенезі захворювання важливу роль відіграють імунні комплекси. При системному червоному вовчаку (СЧВ) порушується обмін ДНК, утворюються антитіла до компонентів ядра і цитоплазми – ДНК, РНК, гістонів, нуклеопротеїдів, що стає причиною поліморфних змін багатьох органів і тканин, передусім шкіри, судин, нирок, серця. Системна склеродермія характеризується склеротичними й атрофічними змінами шкіри через порушення синтезу колагену. Для вузликового поліартеріїту характерний імунокомплексний механізм ураження артерій середнього та дрібного калібру внаслідок фібриноїдного некрозу середньої оболонки судинної стінки, розвитку проліферативної клітинної реакції в зовнішній оболонці з подальшим формуванням склерозу, утворенням вузликів, що призводить до вторинних змін внутрішніх органів [1, 8-10].
Група ревматичних захворювань постійно розширюється за рахунок нових нозологічних форм, патогенез яких пов’язаний із системною дезорганізацією сполучної тканини та судин. Зокрема, в цю групу включено анкілозивний спондилоартрит, або хворобу Бехтерева (ушкодження суглобово-зв’язкового апарату хребта з подальним формуванням кісткового анкілозу), і дерматоміозит (системне ураження посмугованих і непосмугованих м’язів).
Мета роботи – аналіз нозологічної структури СЗСТ у хворих, які перебували на стаціонарному лікуванні в ревматологічному відділенні Львівської обласної клінічної лікарні за період 2000-2007 рр., з використанням імунодіагностичних та імунотерапевтичних підходів.

Матеріали і методи дослідження
Проведено аналіз статистичної звітності щодо складу, термінів і результатів лікування 9 044 хворих віком від 17 до 81 року, які перебували на стаціонарному лікуванні в ревматологічному відділенні Львівської обласної клінічної лікарні, що є клінічною базою кафедри клінічної імунології та алергології Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, за період 2000-2007 рр. (завідувачка – М.Ю. Синенька).
Для верифікації діагнозу використовували клінічні, інструментальні, загальні клінічні, специфічні лабораторні й імунологічні дослідження: загальний аналіз крові з визначенням відносної та абсолютної кількості імунокомпетентних клітин крові; визначення рівня циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), сироваткових IgG, IgM, IgA, за потреби загального та специфічного IgE, загальної комплементарної активності сироватки крові; дослідження показників фагоцитозу нейтрофільних гранулоцитів, популяційного та субпопуляційного складу лімфоцитів за допомогою моноклональних антитіл, активності апоптозу, кількості активованих лімфоцитів, титру специфічних автоантитіл; ідентифікацію інфекційних збудників за допомогою серологічних і молекулярно-генетичних методів.
Оскільки кафедра клінічної імунології та алергології є клінічною базою Фармцентру МОЗ України, її співробітники активно здійснюють обстеження хворих із СЗСТ, залучаючи їх в програмні дослідження. Окрім того, завдяки налагодженій науковій співпраці співробітників кафедри з науковцями та практикуючими лікарями Польщі, кров більшості пацієнтів із СЗСТ обстежують на наявність автоантитіл різних видів.

Результати досліджень та їх обговорення
За звітний період кількість хворих, які перебували на лікуванні в ревматологічному відділенні, зросла з 500 у 2000 р. до 1 228 – у 2007 р., тобто в 2,5 разу. Розподіл хворих за нозологічною структурою був таким: хвороби кістково-м’язової системи та сполучної тканини – 51,2% випадків, з яких РА становив – 26,8%; хронічна ревматична хвороба серця – 11,7%, СЧВ – 3,3%, системний васкуліт – 3,2%, системна склеродермія – 2,8%, ревматична гарячка – 0,9%. За звітний період кількість пацієнтів із захворюваннями кістково-м’язової системи та сполучної тканини збільшилася на 67%, в тому числі на РА – у 2,8 разу; на СЧВ – в 3 рази, на системний васкуліт – у 4 рази, системну склеродермію – у 2 рази. Завдяки вдосконаленню діагностики зросла частота виявлення синдрому Чарга – Стросса та кріоглобулінемічного васкуліту. У 2007 р. порівняно з 2000 р. кількість пацієнтів із хронічною ревматичною хворобою серця зменшилась у 1,6 разу, рідко виявляли ревматичну гарячку. Щодо статевого розподілу хворих із СЗСТ, то зазвичай на цю патологію частіше страждають жінки. Співвідношення між чоловіками та жінками становило 1:2. За звітний період збільшилася кількість пацієнтів із СЗСТ молодого та середнього віку, переважали хворі віком 20-49 років (68%).
Верифікацію кожного ревматологічного захворювання проводили на підставі відповідної кількості діагностичних критеріїв, наведених у міжнародних і вітчизняних протоколах.
За звітний період у 2 441 хворого виявлено РА (M 06.9) з використанням таких критеріїв діагностики: ранкова скутість (понад 1 год, протягом більше ніж 6 тиж); артрит трьох і більше суглобів (понад 6 тиж), в основному променезап’ясткових суглобів і дрібних суглобів кистей рук (понад 6-7 тиж); симетричні артрити (понад 6 тиж); ревматоїдні вузлики; наявність ревматоїдного фактора в крові; характерні рентгенологічні зміни суглобів (остеопороз і/або ерозії). Окрім загальноприйнятих лабораторних методів для діагностики цієї патології в ревматологічному відділенні ЛОКЛ почали активно використовувати визначення антитіл до циклічного цитрулінованого пептиду (анти-ЦПП), що значно підвищило ефективність лабораторної діагностики РА, особливо в початкових стадіях його розвитку [14].
СЧВ (M 32) було виявлено у 298 хворих на підставі таких критеріїв: вовчаковий метелик; дискоїдний вовчак; фотосенсибілізація; виразки слизової рота і/або носоглотки; артрит без деформації; плеврит і/або перикардит; протеїнурія понад 0,5 г на добу або циліндрурія; психоз або судомні напади; нормохромна анемія і/або лейкопенія (<4,0 Г/л) і/або лімфопенія (<1,4 Г/л); позитивні LE-клітини; виявлення антитіл до нативної та двоспіральної ДНК, автоантитіл до РНК, ядерного антигена Sm, антигена Ro.
У 289 хворих встановлено діагноз системної склеродермії за наявністю великого (проксимальна склеродермія – склеротичні зміни шкіри в проксимальних ділянках до п’яснофалангових суглобів) і малих критеріїв: склеродактилія; рубці на подушечках пальців; бібазилярний пневмофіброз. Для діагностики цієї патології активно використовували гістологічні дослідження, завдяки яким верифікували діагноз і проводили диференційну діагностику захворювання.
У 30 хворих виявлено синдром Чарга – Стросса (M 30.1) на підставі: проявів бронхіальної астми, гіпереозинофілії (>10%; >0,6 Г/л), системних проявів васкуліту, моно- чи полінейропатії (порушення з проявами «рукавичок» і «шкарпеток»), наявності непостійних легеневих інфільтратів (мігруючих, чи транзиторних), патології навколоносових пазух (гострий або хронічний біль у ділянці навколоносових пазух, на рентгенограмі – зниження їх прозорості), поліпозу; наявності легеневих інфільтратів: мігруючих, або транзиторних, які виявляють завдяки Х-променевому дослідженню; позасудинних еозинофілів: скупчення еозинофілів у позасудинному просторі (за даними біопсії); виявлення антинейтрофільноцитоплазматичних антитіл у крові (АНЦА), а саме перинуклеарних (пАНЦА; антимієлопероксидазних).
Результати дослідження дають змогу стверджувати, що на тлі тривалої базової гормональної імунобіологічної терапії у хворих із СЗСТ розвивається імунодефіцитний синдром, верифікувати який вдається на підставі ретельного аналізу анамнезу життя та хвороби, генеалогічного дерева, клінічного, інструментального, лабораторного, в тому числі імунологічного дослідження. Кількість хворих, яким було проведено імунологічні дослідження, щороку коливалася в межах 18-26% від загальної кількості пацієнтів, які перебували на стаціонарному лікуванні. Останніми роками зросла частота хронічного часто рецидивуючого атипового інфекційного синдрому на тлі СЗСТ, причиною розвитку якого в основному є умовно-патогенні мікроорганізми (бактерії, віруси, гриби), резистентні до традиційної етіотропної терапії. Наявність імунодефіцитного синдрому підтверджують також такі клінічні дані, як тривалий субфебрилітет чи гіпертермія (більше 1 міс), регіонарна лімфаденопатія (більше 2 міс); хронічний лімфаденіт; формування синдромів втомлюваності чи хронічної втоми; часті піодермії, фурункульози; кандидомікози, розвиток інтерстиціальних пневмоній. У більшості хворих ми спостерігали тривалу регенерацію ран (більше 1 міс).
Як зазначено вище, однією з причин імунологічних порушень у пацієнтів із СЗСТ є опортуністичні інфекції, до яких належать передусім герпесвіруси. Останні відіграють роль тригерних чинників, які запускають патологічний процес, особливо в генетично детермінованих осіб, а також супроводжують СЗСТ через формування імунодефіцитних порушень у зв’язку з тривалим застосуванням імуносупресивної терапії. Зважаючи на це ми проаналізували поширеність коморбідних герпесвірусних інфекцій серед хворих із СЗСТ. Використовуючи анамнестичні, клінічні, лабораторні, імунологічні, інструментальні методи дослідження протягом 2007 р. в 85 (59,4%) пацієнтів із СЗСТ, а саме у 66 (76,7%) осіб із РА, у 12 (34,3%) із СЧВ, у 3 (50%) зі склеродермією, у 4 (25%) із системним васкулітом, верифіковано реплікацію хронічної герпесвірусної інфекції за результатами проведення полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) щодо виявлення ДНК-вірусів у крові. Згідно з аналізом молекулярно-генетичних даних, у хворих на РА в 41 (62,1%) випадку виявлено моноінфекцію HSV 1-2, СМV, EBV, HHV-6, HHV-7; у 9 (13,6%) – асоціацію двох вірусів, у 6 (9,1%) – трьох, у 10 (15,3%) – чотирьох вірусів. У 8 (66,7%) хворих на СЧВ виявлено активацію EBV-інфекції, у решти 4 (33,3%) – асоціацію СМV+EBV. У 2 (66,7%) пацієнтів із системною склеродермією встановлено моноінфекцію EBV чи СМV і в 1 хворого – асоціацію HSV-1 і HHV-6. У 3 (75%) досліджуваних із системним васкулітом виявлено асоціацію EBV+HSV1/2+HHV-6, у 1 – СМV-інфекцію. Усім хворим на тлі базової терапії було проведено етіотропне противірусне лікування та призначено імуноглобуліни внутрішньовенно.
Під час імунологічних досліджень у хворих із СЗСТ встановлено послаблення захоплюючої активності полінуклеарів, зменшення НСТ-тесту (спонтанного та стимульованого), комплементарної активності сироватки, що свідчить про ослаблення першої ланки імунологічного захисту і є сприятливим тлом для переходу патологічного процесу в хронічну форму та розвитку в подальшому набутого імунодефіцитного та автоімунного синдромів. Характерними особливостями стану імунної системи у досліджуваних були також абсолютний лімфоцитоз/лімфопенія, моноцитоз у загальному аналізі крові; зниження кількості та порушення функціональної активності Т- і В-лімфоцитів, NK-клітин.
Важливе значення для визначення фази активності відводять протеїнограмі, рівню білків запалення, а також спеціальним імунологічним показникам (рівень ЦІК, С3-компоненту комплементу, IgM, IgG, TNF-α, кількість активованих лімфоцитів: CD69+-, CD71+-, CD25+-, CD HLA DR+-лімфоцитів). На підставі даних щодо кількості активованих лімфоцитів встановлювали ступінь агресії автоімунного запалення та основні підходи до лікування таких хворих. Для визначення показань до застосування інфліксимабу обов’язково досліджували концентрацію TNF-α у сироватці крові хворих із СЗСТ.
За результатами імунологічних досліджень у пацієнтів із СЗСТ ми розрізняли такі етіологічні види вторинного імунодефіцитного синдрому: інфекційний, який формується внаслідок дії інфекційного збудника, в тому числі умовно-патогенного (вірусний, бактеріальний, протозойний, грибковий, гельмінтний); токсичний, який розвивається за тривалого впливу екзо- й ендотоксинів, ксенобіотиків тощо; метаболічний – розвивається за умови тривалого порушення обміну речовин; фізичний – є наслідком тривалої дії на організм людини іонізуючого й ультрафіолетового опромінення, дії високих частот і полів тощо; психогенний – формується в разі тривалої дії психоемоційного перевантаження, стресів, захворювань ЦНС тощо; післятравматичний (зокрема операційний).
Розрізняють також такі типи імунодефіцитів: лімфоцитарний (характеризується стійкими кількісними і/або функціональними змінами Т-клітинної ланки імунної системи); гуморальний (супроводжується стійкими кількісними і/або функціональними змінами В-клітинної ланки імунної системи, в тому числі продукції імуноглобулінів); фагоцитарний (характеризується стійкими кількісними і/або функціональними змінами фагоцитуючих клітин); комплементарний (супроводжується стійкими змінами рівня й активності компонентів комплементу); комбінований (характеризується стійкими кількісними і/або функціональними змінами показників двох чи більше ланок імунної системи).
У своїй практиці у пацієнтів із СЗСТ ми найчастіше виявляли інфекційний, метаболічний, токсичний чи психогенний види імунодефіцитного синдрому з частішим формуванням комбінованого його типу з переважним ураженням лімфоцитарної, комплементарної чи фагоцитарної ланок імунної системи.
Залежно від клінічних проявів синдромів виділяли такі клінічні форми: інфекційно-автоімунну, інфекційно-алергійну (в тому числі IgE-залежна, реагінова); імунопроліферативну (з формуванням пухлин у різних органах і системах, з нагромадженням пухлинної маси лімфоїдно-моноцитарно-клітинного складу, збільшенням розмірів селезінки, мигдаликів, аденоїдів, тимуса, пейєрових бляшок тощо); неопластичну (ураження імунної системи після використання цитостатиків, опромінення тощо); нейрогенну (синдром хронічної втоми, нейроімуноендокринний синдром, імунодефіцит при психічних захворюваннях тощо); змішану. За результатами аналізу показників імунної системи хворих із СЗСТ алергійну форму імунодефіцитного синдрому встановлено в 14-16% хворих, нейрогенний синдром – у 10-12%, імунопроліферативний – у 8-10%, неопластичний – у 4-5% хворих. Ранніми проявами імунозалежних ускладнень були також антифосфоліпідний, гіпокомплементарний, кріоглобулінемічний та еозинофільний синдроми. Варто пам’ятати, що формування таких форм імунозалежних синдромів на тлі СЗСТ може бути предиктором розвитку ускладнень.

Таким чином, дослідження стану імунної системи хворих із СЗСТ дає змогу практикуючим лікарям виявляти особливості перебігу основного захворювання, ступінь агресивності автоімунного запалення, ризик формування ускладнень, зокрема імунозалежних, що є доцільним для призначення патогенетично обґрунтованого лікування, а також визначення його інтенсивності та тривалості.


Під час встановлення діагнозу імунодефіциту визначали також ступінь імунної недостатності: в разі відхилення гуморальних і клітинних імунологічних показників до 30% встановлювали І ступінь імунної недостатності, на 30-50% – ІІ ступінь, понад 50% – ІІІ ступінь. У хворих із СЗСТ найчастіше спостерігали І, рідше ІІ ступінь імунної недостатності.
Метою лікування пацієнтів із СЗСТ було досягнення клінічної ремісії або, як мінімум, зниження активності захворювання, сповільнення прогресування структурних змін в органах-мішенях і відповідних функціональних порушень, підвищення якості життя, збереження працездатності, збільшення тривалості життя до популяційного рівня. В основі стратегії лікування – рання діагностика, визначення прогнозу та вибір адекватної схеми медикаментозної терапії, навчання хворих методам реабілітації, режиму праці та відпочинку, харчування; інформування їх про перебіг захворювання, вплив і побічні дії лікарських засобів; проведення заходів імунореабілітації. Для медикаментозного лікування СЗСТ використовували: симптоммодифікувальні препарати (симптоматична терапія); нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ); глюкокортикостероїди (ГКС); базисні препарати (базисні протизапальні препарати (БПЗП) – синтетичні та біологічні).
Монотерапію НПЗЗ застосовували не більше 6 тиж до встановлення вірогідного діагнозу СЗСТ. НПЗЗ сприяли формуванню ремісії лише в 2,1% хворих, причому тривалість її була короткочасною. Починали лікування з призначення найбезпечніших НПЗЗ (із коротким періодом напіввиведення в мінімально ефективній дозі) з індивідуальним підбором для кожного хворого протягом 2 тиж, після чого призначали БПЗП. Активно використовували інгібітори ЦОГ-2, які не менш ефективні, однак рідше спричинюють побічні реакції з боку травного каналу. ГКС призначали пацієнтам із середнього ступеня тяжкості та тяжким перебігом РА, СЧВ, дерматоміозиту, системного васкуліту. Застосування низьких доз ГКС (<10 мг/добу за преднізолоном) давало змогу зменшити активність запального процесу, сповільнити деструктивні зміни тканин. ГКС, особливо при РА, використовували в комбінації з БПЗП. Високі дози ГКС вводили парентерально у вигляді пульс-терапії хворим з тяжкими ушкодженнями нирок, серця, ЦНС, при генералізованому васкуліті, гематологічному кризі. ГКС рекомендували також пацієнтам, які мали протипоказання до застосування НПЗЗ. Тривалість застосування ГКС становила приблизно 1-2 міс. Після досягнення стабілізації процесу починали повільно знижувати дози гормонів до мінімальної або до повної відміни препарату.
Чільне місце в медикаментозному лікуванні СЗСТ посідають БПЗП, основний фармакологічний ефект яких полягає в імуносупресії, що призводить до пригнічення патологічної активності імунокомпетентних клітин (Т-, В-лімфоцитів, макрофагів тощо). Базисну терапію розпочинали якомога раніше, але не пізніше ніж через 3 міс після встановлення діагнозу СЗСТ у хворих, у яких лікування НПЗЗ виявилося неефективним. Раннє призначення базових імуносупресивних протизапальних препаратів у хворих із СЗСТ сприяло підвищенню якості їх життя, збільшенню його тривалості, а також знижувало загальну вартість терапії. Вибір базової терапії залежав від об’єктивних і суб’єктивних чинників. Лікувальний ефект БПЗП у більшості випадків ми спостерігали через 3-4 тиж. Жінкам фертильного віку на тлі застосування більшості базових препаратів було рекомендовано ефективну контрацепцію. Через значні побічні ефекти цих лікарських засобів під час терапії постійно проводили ретельний моніторинг їх токсичного впливу [7, 8, 10, 11].
Для базової терапії найчастіше використовували метотрексат, сульфасалазин (сполуки 5-аміносаліцилової кислоти з похідними сульфаніламідів). За недостатньої ефективності метотрексату призначали лефлуномід. Ентеральні препарати золота, циклофосфамід, азатіоприн, хлорамбуцил, пеніциламін, циклоспорин у пацієнтів з РА застосовували рідко через їх низьку ефективність, високу токсичність, погану переносимість. У хворих на СЧВ БПЗП застосовували обережно, в основному за відсутності або незначного ефекту ГКС, частіше призначали циклофосфамід, азатіоприн, делагіл, плаквеніл (похідні 4-амінохінолінових препаратів, які гальмують хемотаксис і фагоцитоз).
У хворих із СЗСТ на тлі інфекційного імунодефіцитного синдрому використовували антибіотики, противірусні, протигрибкові препарати, специфічні імуноглобуліни. У 68 пацієнтів така терапія виявилася ефективною. Добрий ефект з тривалою ремісією спостерігали у 36 пацієнтів із СЗСТ на тлі внутрішньовенного застосування імуноглобулінів в дозі 0,2-0,4 г/кг протягом 3-5 днів. Як доповнення до основного лікування, ефективним виявилося використання системної ензимотерапії, гепатопротекторів, ентеросорбентів тощо. Серед немедикаментозних методів лікування найчастіше призначали плазмаферез, особливо у хворих на СЧВ, системний васкуліт з тяжким перебігом. У разі розвитку термінальної стадії ниркової недостатності використовували гемодіаліз і перитонеальний діаліз.
З огляду на клінічно-лабораторне підтвердження виду, форми, типу імунодефіцитного синдрому у 15-20% хворих, протокольне лікування яких було неефективним, проводили імунотропну терапію (колонієстимулювальні чинники (гранулоцитарний колонієстимулювальний чинник росту – Г-КЧР, гранулоцитарно-макрофагальний – ГМ-КЧР, інтерлейкін-3), а також призначали тимоміметики, інтерферони й індуктори інтерферонів.
Останніми роками для лікування автоімунного запалення у хворих із СЗСТ активно почали використовувати біологічні препарати, дія яких скерована на селективне зв’язування прозапальних медіаторів запалення чи блокування В-лімфоцитів – основного джерела синтезу автоантитіл. Нещодавно біотехнологічним шляхом розроблено низку принципово нових біологічних препаратів [10-12]. Лікарі ревматологи і клінічні імунологи ревматологічного відділення Львівської обласної клінічної лікарні та кафедри клінічної імунології та алергології мають досвід застосування біологічних препаратів на основі моноклональних антитіл у хворих із СЗСТ, таких як інфліксимаб (ремікейд) – химерні моноклональні антитіла до ТNF-α; ритуксимаб – химерні моноклональні АТ до CD20 антигену В-лімфоцитів; моноклональні АТ до CD19 антигену В-лімфоцитів, молекул адгезії та рецепторів хемотаксису сигнальних систем.

Висновки
1. Протягом останніх років збільшилася кількість пацієнтів молодого та середнього віку із РА, системним васкулітом, СЧВ, системною склеродермією.
2. На тлі гормональної та базисної терапії у хворих із СЗСТ формується набутий імунодефіцитний синдром, який спричинює реактивацію персистувальної хронічної інфекції (вірусної, бактеріальної, протозойної, грибкової тощо), діагностика якої потребує застосування специфічних імунологічних методів із подальшим призначенням імунотропних препаратів залежно від типу імунодефіциту, згідно з розробленими протоколами.
3. На підставі встановлення типу, форми, виду вторинного імунодефіциту визначають вид імунотерапії та схему її проведення з індивідуальним підходом до надання протокольної медичної допомоги.
4. Проведення у хворих із СЗСТ дослідження показників імунної системи обумовлено можливістю виявлення різних імунозалежних клінічних форм імунодефіцитного синдрому (IgЕ-залежного, імунопроліферативного, неопластичного тощо), які є предикторами формування важких ускладнень.
5. Нині найефективнішим методом лікування пацієнтів із СЗСТ є застосування імунобіологічних препаратів на основі моноклональних антитіл.

Література
1. Шуба Н.М. Сучасний погляд на механізми дії та застосування глюкокортикостероїдів у лікуванні пацієнтів з ревматичними захворюваннями // Український ревматологічний журнал. – 2004. – № 1. – С. 7-11.
2. Коваленко В.М., Шуба Н.М., Гайко Г.В., Корж М.О., Проценко Г.О. Номенклатура, класифікація, критерії діагностики та програми лікування ревматичних хвороб. – К., 2004. – 214 с.
3. Лыскина Г.А. Проблемы системных заболеваний соединительной ткани у детей // Педиатрия. – 2004. – № 2. – С. 46-54.
4. Зорин Н.А., Зорина В.Н., Зорина Р.М., Трофименко Н.А., Горбатовский Я.А. Молекулярные механизмы иммунопатогенеза и терапии при ревматоидном артрите // Терапевтический архив. – 2005. – № 12. – С. 88-91.
5. O’Garra A. Cytokines snduce the development of functionally cell supsets // Immunity. – 1998. – Vol. 8, N 3. – P. 275-283.
6. Norbito G., Belvilacqua M., Vago T., Clerici M. Glucocorticoids and Th-1, Th-2 typecytokines in rheumatoid arthritis, asthma, atopic dermatitis and AIDS // Clin. exp. Rheumatol. – 1997. – Vol. 14. – P. 315-323.
7. Петров А.В. Прогностическая значимость некоторых показателей клеточного иммунитета у пациентов с ревматоидным артритом // Український ревматологічний журнал. – 2004. – № 1 (15). – С. 52-57.
8. Клубова Г.Ф. Ревматоїдний артрит: стан системного та локального імунітету на фоні застосування глюкокортикостероїдів і базисної терапії // Український ревматологічний журнал. – 2003. – № 1 (11). – С. 45-50.
9. Бенца Т. Системная красная волчанка: современные представления // Ліки України. – 2005. – С. 18-24.
10. Коваленко В.М., Шуба Н.М., Гайко Г.В. та ін. Номенклатура, класифікація, критерії діагностики та програми лікування ревматичних хвороб. – К., 2004. – 156 с.
11. Насонов Е.Л., Каратеев Д.Е., Чичагова Н.В., Чемерис Н.А. Современные стандарты фармакотерапии ревматоидного артрита // Клин. фарм. терапия. – 2005. – № 1. – С. 72-75.
12. Насонов Е.Л. Фармакотерапия ревматоидного артрита – современные рекомендации // Врач. – 2007. – № 1. – С. 38-42.
13. Hyrich K.L., Silman A.J., Watson K.D., Symmons D.P.M. Anti-tumor necrosis factor (alpha) therapy in rheumatoid arthritis: an update on safety // Ann Rheum Dis. – 2004. – Vol. 63. – P. 1538-1543.
14. De Rycke L., Verhelst X., Kruithof E., et al. Rheumatoid factor, but not anti-citrullinated protein antibodies is modulated by infliximab treatment in rheumatoid arthritis // Ann. Rheum. Dis. – 2005. – Vol. 64. – H. 299-302.

Поділитися з друзями:

Книги

збірка - Гиперчувствительность к лекарственным препаратам. Руководство для врачей
збірка - Спадкові захворювання шкіри
збірка - Герпесвірусні нейроінфекції  людини
збірка - Атлас: герпесвірусні нейроінфекцїї
збірка - Дитяча дерматовенерологія
збірка - Иммунодефицитные болезни человека
збірка - Хвороби шкіри жінок у віковому аспекті
збірка - Клиника, диагностика и лечение герпетических инфекций человека: руководство для врачей
збірка - Клиническая иммунология и аллергология