Розділи: Актуальна тема |

Нова пандемія грипу 2009 р.: реалії сьогодення та найближчі перспективи

І.В. Дзюблик1, А.П. Міроненко2, О.В. Гуцало, О.В. Цвіткова2, О.С. Костюк2, Л.В. Лейбенко2 1Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика 2ДУ «Інститут епідеміології та інфекційних хвороб імені Л.В. Громашевського АМН України»

В.Е. Казмирчук, Д.В. МалыйНезважаючи на те, що в світі тисячі людей працюють над вирішенням проблеми грипу, й досі не існує єдиного пояснення причини виникнення все нових і нових вірусів, а саме: невпинної мінливості збудника грипу.
Уже після того як людство навчилося проводити генетичні дослідження вірусів та розрізняти в них найменші зміни, вивчення геному вірусів грипу уможливило виявлення у них характерних генетичних послідовностей, за якими можна як ідентифікувати, так і порівнювати їх між собою. Відомий факт існування величезної популяції вірусів грипу типу А, які спричинюють захворювання у птахів, свиней, коней і зрідка – в інших ссавців. Популяція вірусів грипу, що циркулюють серед людей, досить обмежена, якщо порівнювати її, наприклад, з такою, що циркулює серед птахів. Однак завдяки надзвичайній активності механізму передачі вірусів грипу від людини до людини, так звані дрейфові (поступові) зміни вірусів у межах одного типу або підтипу відбуваються досить інтенсивно. Це призводить до виникнення в країні щорічних епідемій більшої або меншої інтенсивності. Під час певної епідемії один зі штамів є домінуючим, тобто він спричинює захворювання в більшості людей в період епідемічного підвищення. Останніми роками, однак, епідемії набувають поліетіологічного характеру, тобто один штам превалює, а ще один або два, хоч і зумовлюють захворювання, але їхня роль як чинників епідемії є другорядною.
Завдяки секвенуванню геному вірусів грипу – етіологічних чинників попередніх пандемій, які трапилися в минулому столітті, було виявлено, що нові пандемічні віруси грипу утворилися завдяки обміну – запозиченню частини генетичної інформації від вірусів грипу птахів або свиней і включення її до складу вірусів грипу людей.
У ХІХ ст., коли вірусологія як наука взагалі не існувала і ще не було вивчено віруси, також мали місце пандемії грипу. Одна з них була спричинена вірусом А(H3N2). Про це стало відомо завдяки серологічним дослідженням сироваток крові, відібраних у хворих і заморожених ще у ХІХ ст.

Очікування чергової пандемії почалося в світі в 1997 р. У грудні цього року вірус високопатогенного пташиного грипу А(H5N1) перетнув міжвидовий барьєр і спричинив захворювання у людей. Раніше цього ніколи не траплялося.


Відтоді минуло майже 12 років – і в квітні 2009 р. світ дізнався, що з’явився новий вірус грипу А(H1N1), який за своїми властивостями не був подібним до сезонних вірусів грипу цього підтипу. Вперше його виявили в Мексиці. Секвенування геному цього вірусу дало змогу дізнатися, що утворений за рахунок рекомбінацій він вібрав у себе генетичну інформацію від вірусів грипу свиней, птахів і людей. Це був абсолютно новий вірус, який раніше не циркулював ні серед людей, ні серед свиней.
Початок пандемії в світі у 2009 р. для країн Північної півкулі співпав із закінченням весни та початком літа. Як відомо, для поширення хвороб, які передаються повітряно-краплинним шляхом, в теплу пору року умови для цього несприятливі. Ця обставина давала нашій країні час, щоб підготуватися до можливих ускладнень в холодну пору року та засвоїти уроки країн Південної півкулі, в яких саме тоді наставала зима.
Улітку 2009 р. в Україні було зареєстровано «завозні» випадки, пов’язані з новим вірусом грипу А(H1N1), та поширення захворювання не відбулося. Але вже в жовтні у західних областях країни – Тернопільській, Львівській, Івано-Франківській та Хмельницькій – розпочалося стрімке зростання кількості осіб, які захворіли на грип, що в багатьох випадках швидко ускладнювався пневмонією. Чому саме західні регіони першими відчули на собі вплив пандемії? Тому є, принаймні, два пояснення: активні міграційні процеси в західних регіонах, тобто висока вірогідність заносу вірусу з інших країн, а також незвичайно різке та раннє похолодання.
На початку пандемічної хвилі в Україні, коли ще не було отримано результатів дослідження на наявність нового пандемічного вірусу в країні, серед населення поширювалися чутки про різних екзотичних збудників, які нібито спричинили епідемічне неблагополуччя в країні. Були навіть фантастичні припущення про штучне створення нового пандемічного вірусу грипу в лабораторних умовах. А хто ж тоді створював нові віруси грипу, що спричинили пандемію в ХІХ ст. та на початку ХХ ст.?
Висока інтенсивність епідемічного процесу грипу, швидке поширення, тяжкий перебіг захворювання – типові ознаки появи нового збудника.
Питання високого рівня летальності серед населення західних регіонів варто розглянути окремо. Аналізуючи відомості про кількість летальних випадків, які трапилися влітку в США, Мексиці та країнах Європи, виявили порівняно невеликий відсоток померлих від нового пандемічного грипу – близько 0,3% від усіх захворілих з лабораторним підтвердженням молекулярно-генетичним методом (полімеразною ланцюговою реакцією – ПЛР). У табл. 1 наведено відомості про кількість померлих від нового грипу в різних країнах світу.
Аналізуючи дані табл. 1, можна дійти висновку, що порівняно зі звичайними сезонними епідеміями грипу, в США, наприклад, від пандемічного вірусу померло набагато менше людей, ніж помирає щороку від сезонного.
Щодо країн СНД, то кількість лабораторно підтверджених випадків захворювання на пандемічний грип А(H1N1) відображає не кількісні показники дійсного перебігу епідемічного процесу в країні, а лабораторні можливості проведення тестування на грип А(H1N1)2009. У Росії, наприклад, лабораторно методом ПЛР підтверджено понад 30 тис. випадків захворювання на новий грип, а померло від нього всього 19 осіб (табл. 2). В Україні ж через національну стратегію, впроваджену на період пандемії, щодо лабораторних досліджень матеріалів лише від тяжких хворих, які перебувають у відділеннях реанімації, та від померлих, складається хибне враження, що майже половина осіб, які захворіли на пандемічний грип, помирає. Щодо лабораторних можливостей, то Росія перебуває у вигіднішому становищі, оскільки в цій країні налагоджено власне виробництво діагностичних тест-систем для ПЛР на вірус пандемічного грипу А(H1N1)2009. Крім того, такі дослідження виконують багато лабораторій. У більшості середньоазійських країн пострадянського простору такі дослідження виконує, як правило, лише одна лабораторія.
Щодо кластеру перших летальних випадків у Західній Україні, то велика частина померлих дуже пізно звернулася за медичною допомогою, що негативно позначилося на завершенні захворювання. Стратегія раннього звернення за медичною допомогою, а також раннього лікування специфічним протигрипозним антивірусним препаратом в перші два дні захворювання з високим ступенем вірогідності збереже пацієнту життя. Звичайно, якщо у хворого є обтяжливі стани (вагітність, імунодефіцит, цукровий діабет, бронхіальна астма, вік до 1 року), увага лікарів до нього має бути підвищена.
У дослідженнях американських вчених зазначено, що серед індіанців Північної Америки летальність від пандемічного грипу А(H1N1)2009 з квітня по листопад 2009 р. була в чотири рази вищою, ніж серед інших верств населення США всіх інших расових і етнічних груп. Надзвичайно високий відсоток смертей серед цієї етнічної групи населення був зумовлений поєднанням вірусу грипу та бактеріальної мікрофлори, що і спричинило пневмонію з летальним виходом [1].

Потрібно звернути увагу на те, що хворому, який звернувся у медичний заклад, адекватне лікування потрібно призначати, не очікуючи результатів лабораторних досліджень. Визначальними мають бути наявність і тяжкість клінічних симптомів, а також загальна епідемічна ситуація в кожному конкретному населеному пункті.


Проведений у Кембріджському університеті (Велика Британія) аналіз 71 ізолята нового пандемічного вірусу грипу А(H1N1) дав змогу довести антигенну та генетичну однорідність цього вірусу, навіть більшу однорідність, ніж у типового сезонного вірусу грипу (H3N2), що домінує в сезоні. Вже в жовтні 2009 р. близько 2 500 пандемічних вірусів А(H1N1) з усього світу були схарактеризовані в Світових центрах ВООЗ з грипу і близько 1 500 таких вірусів було секвеновано, принаймні, домен Н1 гемаглютиніну. Характерно, що ці віруси залишалися антигенно та генетично однорідними. За своїми антигенними характеристиками штам А/Каліфорнія/7/2009 залишається представником вірусу А(H1N1) у складі вакцин, зокрема для країн Південної півкулі на сезон 2010 р. [2].
На рисунку наведено філогенетичне дерево (дендрограму) для порівняння гемаглютинінів вірусів грипу А(H1N1) 2009 р., виділених від людей, і таких, які були виділені від свиней за останні 30 років. Дендрограма свідчить про однорідність вірусів, які спричинили пандемію 2009 р., а також про відмінність їх від вірусів, виділених від свиней у попередні роки. Верхня горизонтальна гілка схожих вірусів А(H1N1)2009, виділених в різних країнах світу, містить також перший пандемічний ізолят А/Ukraine/259/09 (на дендрограмі наведено червоним кольором), який було виявлено в першого хворого на пандемічний грип в Україні та надіслано до Світового центру грипу в Лондоні в червні 2009 р. Результати секвенування вірусу А/Ukraine/259/09(H1N1) в Світовому центрі були використані для побудови філогенетичного дерева. Синім кольором, для порівняння, виділено референс-штам А/California/7/2009 (H1N1). Дві нижні гілки дендрограми демонструють значні генетичні відмінності вірусів грипу, що циркулювали серед свиней в американських штатах Іллінойс, Айова, Вісконсин, Індіана, Канзас, Огайо, Мінесота та ін., починаючи з 1976 по 2007 р.
Отже, на підставі наведеної дендрограми можна зробити висновок про значні генетичні відмінності нового пандемічного (людського) вірусу грипу А(H1N1)2009 від вірусів грипу свиней А(H1N1), які циркулюють серед популяції свиней в Північній Америці.
Щодо профілактичних заходів у сучасних умовах, то вакцинація – це найнадійніший метод запобіганню захворювання на грип. Уже протягом 30 років відомо про штамоспецифічність протигрипозного імунітету. Це означає, що вакцинація проти одного штаму не захищає від захворювання, спричиненого іншим, антигенно відмінним. Через це в усьому світі постійно стежать за мінливістю збудників грипу, що зумовлюють захворювання у людей, і на підставі цих досліджень щороку змінюють штамовий склад сезонних вакцин.

У сучасних умовах, коли серед етіологічних чинників епідемічного спалаху в країні превалює новий пандемічний вірус А(H1N1)2009 і високою є вірогідність участі в епідемічному процесі сезонних вірусів грипу, найкращим захистом є щеплення як сезонними, так і пандемічною вакцинами.


Новий пандемічний штам вірусу грипу А(H1N1), який з’явився в березні 2009 р. в Мексиці, має шифтові (суттєві) генетичні відмінності від тих вірусів, що циркулювали в світі протягом, принаймні, останніх кількох десятиліть. Це також свідчить про його значні антигенні відмінності, що, своєю чергою, означає: антитіла до сезонного вірусу А(H1N1) не можуть нейтралізувати зазначений пандемічний вірус. Матеріали сайту ВООЗ від 30 жовтня 2009 р. прямо свідчать, що сезонні вакцини не захищають від пандемічного грипу, а пандемічна вакцина не захищає від сезонних вірусів. Тоді як обидві вакцини можуть бути застосовані одночасно.
Посилання на те, що в Мексиці серед щеплених проти сезонного грипу померлих набагато менше, ніж серед нещеплених, навряд чи можна розглядати як доказ ефективності сезонних вакцин проти пандемічного грипу. Це може бути пов’язано з тим, що в Мексиці, як в бідній країні, щепленими проти грипу є особи з більш заможних та освічених верств населення, ставлення до свого здоров’я та доступність до медичної допомоги серед яких також перебувають на вищому рівні.
Одержані на сьогодні результати застосування пандемічних вакцин у світі є обнадійливими. Як і очікувалося, до побічних ефектів, про які повідомляли, належать припухлість, почервоніння або біль у місці ін’єкції, які зазвичай проходять спонтанно без будь-яких медичних втручань незадовго після щеплення. Дещо рідше після введення вакцини реєстрували підвищення температури тіла, головний біль, втомлюваність і біль у м’язах. Ці симптоми також зникають спонтанно, зазвичай протягом 48 год.

Отже, в цьому незвичному епідемічному сезоні грипу в умовах появи нового вірусу захищеним від грипу може вважати себе той, хто зробив щеплення як проти сезонного, так і проти пандемічного штаму.

 

 

Література
1. Deaths Related to 2009 Pandemic Influenza A (H1N1) Among American Indian / Alaska Natives - 12 States, 2009 // Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR). – 2009. – Vol. 58. – № 48. – Р. 1341-1344.
2. Smith D. Pandemic A(H1N1) virus evolution // ESWI. Influenza. – 2009. – № 26. – Р. 6.

Поділитися з друзями:

Книги

збірка - Гиперчувствительность к лекарственным препаратам. Руководство для врачей
збірка - Спадкові захворювання шкіри
збірка - Герпесвірусні нейроінфекції  людини
збірка - Атлас: герпесвірусні нейроінфекцїї
збірка - Дитяча дерматовенерологія
збірка - Иммунодефицитные болезни человека
збірка - Хвороби шкіри жінок у віковому аспекті
збірка - Клиника, диагностика и лечение герпетических инфекций человека: руководство для врачей
збірка - Клиническая иммунология и аллергология