Імунна дисфункція у хворих терапевтичного профілю: діагностика, імунокорекція

І.О. Якубовська, к.м.н., доцент, зав. курсу клінічної імунології кафедра госпітальної терапії № 1 з курсом клінічної імунології Івано-Франківський національний медичний університет, О.В. Малишок, зав. Центру клінічної імунології Івано-Франківської ОКЛ, головний імунолог УОЗ Івано-Франківської ОДА

6_5_2009.jpg7_5_2009.jpg    Робота сімейного лікаря, терапевта пов’язана з лікуванням пацієнтів, значна частина яких страждає на часто рецидивуючі чи хронічні інфекційно-запальні синдроми. Однією з причин переходу запального процесу в хронічну форму є порушена робота імунної системи.

Згідно з прийнятою класифікацією, імунну дисфункцію поділяють на: первинну чи вторинну, вроджену або набуту. Відхилення в роботі імунної системи можуть мати стійкий або тимчасовий характер (рис. 1 ).

    Поширеність імунної патології в Україні:
• первинні імунодефіцити (D 80-83) – 0,7 на 100 тис.;
• вторинні (D 84) – 53,5 на 100 тис.;
• з них імунодисрегуляторні стани (D 89) – 56%.
    Клінічні прояви імунної патології різноманітні, але основними з них є часто рецидивуючі затяжні з атиповим перебігом хронічні інфекційні процеси. Органами-мішенями при імунній патології є:
• ЛОР-органи;
• бронхолегенева система;
• урогенітальний тракт;
• травний тракт;
• шкіра.
    Ускладнення проявляються сепсисом, ураженнями ЦНС, автоімунною патологією, лімфомами, поліендокринопатіями тощо (панель 1, табл. 1).
    Низку вроджених імунодефіцитів, які проявляються патологією внутрішніх органів, виявляють у пацієнтів старшого віку. Їх нерідко спостерігають у практиці сімейного лікаря, терапевта. Це зокрема:
• дефекти гуморального імунітету: загальний варіабельний імунодефіцит, відсутність sIgA, хвороба Брутона (за ефективної замісної терапії з дитинства);
• дефекти клітинного імунітету: синдроми Ді-Джорджі (неповний – дисфункція тимуса поєднана з вродженими аномаліями серця та магістральних судин);
• комбіновані: синдроми Віскотта – Олдрича, Ніймеген, Дауна, Дункана, Джоба;
• дефекти фагоцитозу: хронічний шкірно-слизовий кандидоз;
• дефекти комплементу: відсутність С1-інгібітора – вроджений ангіоневротичний набряк.
    Для діагностики вродженої патології велике значення мають стигматизація особи, конституційні діатези в дитинстві, неефективність попередніх курсів антибіотиків, традиційних схем лікування, септичні ускладнення, формування бронхоектазів у дитинстві, тривале незагоювання ран, гіпоплазія лімфоїдної тканини, відсутність температурної реакції на гостру інфекцію, відставання у фізичному розвитку, спадковий анамнез.
    Останніми роками зростає і буде зростати в подальшому кількість осіб із первинною імунною патологією, які завдяки замісній імунотерапії імуноглобулінами, що має державну підтримку, та трансплантації кісткового мозку, яку, на жаль, в Україні при вродженій імунній патології проводять не часто, досягають 18-річного віку та переходять під спостереження терапевтів, сімейних лікарів й інших спеціалістів терапевтичного профілю. Тому потрібна тісна співпраця відповідних спеціалістів з клінічними імунологами для надання кваліфікованої медичної допомоги хворим цієї категорії.
    У пропонованій статті узагальнено практичний досвід діагностики та лікування хворих терапевтичного профілю з імунними порушеннями, наведено апробовані схеми імунотропної терапії, згідно з прийнятими протоколами.
Упродовж 3 років обстежено 256 хворих (168 жінок, 88 чоловіків) віком від 18 до 65 років з хронічними або часто рецидивуючими інфекційно-запальними захворюваннями у відділеннях терапевтичного профілю. У 190 пацієнтів виявлено імунну дисфункцію. З них у 185 (72,2%) встановлено вторинну імунну дисфункцію, у 5 – первинну вроджену імунну патологію (загальний варіабельний імунодефіцит, відсутність sIgA, синдром Ніймеген, Ді-Джорджі, Віскотта – Олдріча; рис. 2).
    Лабораторними критеріями неадекватного реагування імунної системи на інфекцію є такі:
• рівень лейкоцитів у периферійній крові за напруженої роботи (активації запального процесу) імунної системи – <4,0 або >10х109/л;
абсолютна кількість лімфоцитів (АКЛ) в період ремісії – <1,5 або >2,5х109 кл/л, за напруженої роботи – <2,0 або >3,4х109 кл/л;
співвідношення «нейтрофіли/лімфоцити» (ІН) – <2,5>3;
фагоцитарна активність:
    • фагоцитарний індекс (ФІ) – <40 або >60%;
    • фагоцитарне число (ФЧ) – <4 або >9;
лімфограма:
    • CD3 – <45%;
    • CD20 – <10%;
    • CD16 – <10%;
    • CD4 – <30%;
    • СD8 – <12%;
імунорегуляторний індекс (ІРІ) (CD4/CD8) – <1,5>3;
спектр імуноглобулінів сироватки крові методом ІФА:
    • IgG – <7,0 г/л;
    • IgM – <0,7 г/л;
    • IgA – <1,0 г/л;
    • IgE – >150 МО/мл.
    Серед обстежених пацієнтів імунну патологію виявлено у 37,63% хворих з бронхолегеневою патологією, у 16,5% – із захворюваннями  травного тракту, у 11,8% – із захворюваннями нирок, у 12,2% – із серцево-судинними захворюваннями та у 19,3% хворих з поєднаною патологією.
    Чинники, що впливали на формування імунної дисфукції у обстежених хворих:
• конституційний діатез;
• вік хворих;
• супутній цукровий діабет і поліендокринопатія;
• хронічні ЛОР-захворювання, персистенція вірусів герпесу (1, 2, 5, 6 типу);
• спленектомія;
• хроніосепсис;
• великі за обсягом оперативні втручання.
    Виявлено такі імунологічні зміни у пацієнтів: порушення фагоцитозу в 26% випадків, дисгаммаглобулінемія – в 22%, зниження кількості CD3+, CD4+, ІРІ (CD4+/CD8+) – у 16%, комбіновані порушення – у 36% хворих (рис. 3).
    Пацієнти із встановленою вродженою імунною патологією отримували лікування за окремими програмами, згідно з прийнятими протоколами на базі Імунологічного центру ОКЛ.
    Наведений нижче клінічний випадок яскраво демонструє, що первинні імунодефіцити розвиваються (і навіть маніфестують) не лише у дітей, але й у дорослих. Це свідчить про доцільність імунологічного обстеження хворих із частими загостреннями інфекційного процесу. На жаль, в нашому випадку імунодіагностику й імунозамісну терапію хворому було призначено вже після формування незворотної хронічної бронхолегеневої та ЛОР-патології, за умов дисбіозу та загальної астенізації пацієнта, що ще раз доводить необхідність тіснішої співпраці лікарів різних спеціальностей і клінічних імунологів.
    Пацієнт Р., 1984 р. н., спрямований на консультацію в Центр клінічної імунології в грудні 2007 р. пульмонологом, під спостереженням якого перебував протягом останніх трьох років через часті пневмонії та розвиток бронхоектатичної хвороби.
    Під час первинного огляду: скарги на задишку за помірного фізичного навантаження, вологий кашель із відходженням гнійного мокротиння, субфебрильну температуру тіла, пітливість, загальну слабість.
    З анамнезу хвороби відомо, що протягом останнього місяця лікувався в обласному фтизіопульмонологічному центрі з приводу негоспітальної правобічної нижньочасточкової пневмонії. Упродовж останніх 2 років п’ять разів перехворів на пневмонію різноманітної локалізації, переважно правобічну, з приводу чого отримував адекватну терапію.
    У 18-річному віці як ускладнення ГРВІ виник гнійний правобічний середній отит, який в подальшому рецидивував 3 рази протягом року, після чого перейшов у хронічну форму, двічі – паратонзилярний абсцес. Згодом розвинувся хронічний бронхіт з тяжкими загостреннями. Призначення антибактеріальної терапії супроводжувалося короткочасним позитивним ефектом. У 20-річному віці вперше переніс правобічну нижньочасточкову пневмонію, через 3 міс – лівобічну середньочасточкову із затяжним перебігом. Проходив лікування в ОФПЦ та за місцем проживання. Після курсу антибактеріальної терапії тривалий час отримував бронхо-мунал, препарати ехінацеї, гомеопатичні препарати, вітамінотерапію. Але протягом наступного року з інтервалом у 3 міс ще двічі перехворів на пневмонію з локалізацією у середній та нижній частці правої легені з тяжким перебігом, вираженою інтоксикацією та дихальною недостатністю ІІІ ст. Виявлено бронхоектази в нижній частці правої легені.
    З анамнезу життя: пацієнт є другою дитиною в сім’ї, народжений від нормальної вагітності та пологів, має старшу здорову сестру. Ріс і розвивався відповідно до віку, відвідував дитячі дошкільні заклади. В дитинстві хворів на ГРВІ до 4 разів на рік, вітряну віспу без ускладнень. Вакцинальний анамнез – без особливостей. Наявність в сім’ї ознак спадкових захворювань довести не вдалося, генеалогічне дерево можна прослідкувати уривчасто, лише на рівні 3 поколінь і без достатньої інформації по лінії батька пацієнта. Проживає в задовільних матеріально-побутових умовах, шкідливих звичок не має. Контакту з хімічними, токсичними речовинами не зафіксовано.
    Через наявність клінічних ознак імунної недостатності, потребу подальшого дообстеження й імунореабілітації пацієнта госпіталізовано на імунотерапевтичне ліжко Центру клінічної імунології.
    Об’єктивно: зріст – 168 см, маса тіла – 58 кг, нормальної будови тіла, зниженої маси тіла, стигм дизембріогенезу немає, будова лицевого черепа – без особливостей. Загальний стан хворого – середнього ступеня тяжкості. Свідомість ясна. Шкіра волога, бліда. Слизові оболонки блідо-рожеві. Набряків немає. Лімфатичні вузли не пальпуються, мигдалики атрофовані (атрофія лімфоїдної тканини). Щитоподібна залоза не збільшена. Аускультативно – в легенях дихання везикулярне, з поодинокими сухими хрипами на видиху, дещо ослаблене праворуч у міжлопатковій ділянці. ЧД – 18 за 1 хв. Тони серця ясні, ритмічні, ЧСС – 86 за 1 хв, АТ – 110/70 мм рт. ст. Язик обкладений білим нальотом. Живіт без особливостей, чутливість під час пальпації в правому підребер’ї. Печінка – по краю ребрової дуги. Селезінка не збільшена. Пальпація нирок – без особливостей. Симптом Пастернацького – негативний з обох боків.
    Результати обстеження: загальний аналіз крові (21.11.07.):  ер. – 3,2х1012/л; Нb – 95 г/л, кол. пок. – 0,9, тр.  – 50х109/л, л. – 4,0х109/л, ШОЕ – 5 мм/год, п. – 3%, с. – 51%, е. – 1%, б. – 1%, лімф. – 34%, мон. – 10%. Цукор крові – 3,3 ммоль/л.
    Біохімічне дослідження крові (27.11.2007): серомукоїд – 0,363 од., СРБ (+) – сл. позитивний, білірубін загальний – 14,1 мкмоль/л, АСТ – 0,46 мкмоль/мл•г, АЛТ – 0,71 мкмоль/мл•г, тимолова проба – 0,14 од. 
    Загальний аналіз сечі: кількість – 50 мл, солом’яно-жовта, прозора, питома вага – 1005, рН – 6,0, білок – 0,033 г/л, ер. – 0-1-2 у полі зору, л. – 10-12 у полі зору, епітелій плоский – 6-8 у полі зору, слиз – (+++), бактерії – (+).
    Імунологічне обстеження (19.11.2007): антитіл до ВІЛ не виявлено. (21.11.2007) IgА – 0,5 г/л, IgG – 3,8 г/л, IgМ – 0,8 г/л, ЦІК 3% – 0 од., ЦІК 4% – 2 од., СD3 – 34%, CD4 – 20%, CD8 – 14%, CD21 – 14%, CD16 – 30%, (11.12.2007) IgА – 0,5 г/л, IgG – 4,0 г/л, IgМ – 0,7 г/л, ЦІК 3% – 6 од., ЦІК 4% – 7 од.
    Рентгенограма ОГК: на представлених рентгенограмах ОГК в прямій передній проекції від 5.11.2007 і 21.11.2007 праворуч у середньому та нижньому легеневому полі – неоднорідне затемнення без чітких меж, ущільнення в проекції головної міжчасточкової щілини.
    21.11.2007: динаміка позитивна, зменшилося затемнення правого легеневого поля та зростає пневматизація легеневої тканини.
    Висновок: «Правобічна нижньочасточкова пневмонія, стадія регресії».
    На підставі анамнезу, клінічних даних і результатів імунологічного обстеження у пацієнта було запідозрено загальну варіабельну імунну недостатність.
Пацієнт продовжував отримувати антибактеріальну терапію: макроліди (азимед 0,5 г в/в протягом 10 днів), імуноглобулін 10% по 4,5 мл в/м щодня 10 днів (терапію внутрішньовенним імуноглобуліном не проводили через її високу вартість), галавіт 0,1 г в/м щодня № 5, після чого 0,1 г в/м 1 раз на 3 доби № 10, пробіотики, гепатопротектори, протигрибкові препарати, рибомуніл, тривалий курс реабілітації, фізіотерапії, ЛФК. Через місяць після розпочатої терапії стан хворого клінічно покращився, проте під час імунологічного обстеження встановлено збереження вираженої гіпоімуноглобулінемії (5.01.2008): IgА – 0,6 г/л, IgG – 4,0 г/л, IgМ – 1,0 г/л, ЦІК 3% – 6 од., ЦІК 4% – 7 од.
    Через 4 міс, в червні 2008 р., пацієнта госпіталізовано в імунологічне відділення у тяжкому стані з гарячковим та інтоксикаційним синдромами, задишкою, покашлюванням.
    Об’єктивно: загальний стан хворого тяжкий. Температура тіла – 39,2 оС. Свідомість збережена. Шкіра волога, бліда. Слизові оболонки блідо-рожеві. Набряків немає. Лімфовузли не пальпуються. Щитоподібна залоза не збільшена.     Аускультативно – в легенях дихання везикулярне, праворуч на тлі ослабленого дихання в міжлопатковій ділянці – крепітувальні хрипи. ЧД – 22 за 1 хв. Тони серця ясні, ритмічні, ЧСС – 106 за 1 хв, АТ – 100/70 мм рт. ст. Язик сухий, обкладений. Живіт – без особливостей. Печінка – по краю ребрової дуги. Селезінка – без особливостей. Пальпація нирок – без особливостей.
    Загальний аналіз крові (2.07.2008): ер. – 3,56х1012/л, Нb – 107 г/л, кол. пок. – 0,9, л. – 4,7х109/л, ШОЕ – 5 мм/год, п. – 1%, с. – 44%, е. – 4%, б. – 3%, лімф. – 38%, мон. – 17%.
    Рентгенограма ОГК (25.06.2008): правобічна середньочасточкова пневмонія, осумкований плеврит. Абсцедування в середній частці правої легені(?) КТ ОГК (28.06.2008): відзначається негомогенне ущільнення, карніфікація S6 праворуч. Підвищена щільність, фіброзні зміни у S4-5. Просвіт бронхів нижніх часток розширений. У правому корені – збільшений до 1,6 см лімфовузол. Повітряні бронхоектази в S4-5.
    Висновок: «Пневмофіброз середньої частки. Карніфікація S6 правої легені. Бронхоектази нижніх часток обох легенів».
    Консультації спеціалістів: пульмонолог (4.07.2008): «Негоспітальна пневмонія, група ризику 3, з локалізацією в середній частці правої легені. Міжчасточковий осумкований плеврит. Пневмофіброз середньої частки, карніфікація S6 правої легені. Бронхоектатична хвороба з локалізацією циліндричних бронхоектазів у нижній частці правої легені. Перибронхіальний пневмосклероз. ЛН І ст.». Торакальний хірург (4.07.2008): «Абсцес нижньої частки правої легені (?). Правобічний обмежений гідроторакс».
    Імунограма (25.06.2008): IgА – 1,0 г/л, IgG – 3,5 г/л, IgМ – 1,0 г/л, ЦІК 3% – 0 од., ЦІК 4% – 2 од., СD3 – 36%, CD4 – 22%, CD8 – 14%, CD21 – 12%, CD16 – 32%.
    На підставі анамнезу, клінічних даних і результатів повторних імунологічних досліджень пацієнту встановлено діагноз: «Первинний імунодефіцит: загальна варіабельна імунна недостатність з вираженим дефектом антитілоутворення. Імунна недостатність ІІ ст. ФК ІІ-ІІІ. Негоспітальна пневмонія, група ризику 3, з локалізацією в середній частці правої легені. Міжчасточковий осумкований плеврит. Пневмофіброз середньої частки, карніфікація S6 правої легені. Стан після перенесених пневмоній в 2007, 2008 рр. Бронхоектатична хвороба з локалізацією циліндричних бронхоектазів у нижній частці правої легені. Перибронхіальний пневмосклероз. ЛН І ст. Хронічний двобічний тубоотит, в стадії нестійкої ремісії. Хронічний холецистит, фаза нестійкої ремісії».
    Через тяжкий стан хворого, наявність стійких змін в імунограмі та потребу в замісній терапії імуноглобулінами за допомогою Управління охорони здоров’я пацієнта забезпечено препаратом внутрішньовенного імуноглобуліну біовен, який включено в комплексну терапію з розрахунку 0,2 мг/кг (було введено 250 мл 5% розчину). Хворому призначено антибактеріальну терапію: авелокс – 400 мг/добу внутрішньовенно 5 днів із переходом на таблетовану форму протягом 10 днів, ровацид – 3 млн 2 рази на день внутрішньом’язово 7 днів. Проведено потужну дезінтоксикаційну терапію, а також терапію бронхо- та муколітиками. Протягом 2-тижневого курсу лікування стан пацієнта покращився: нормалізувалася температура тіла, зменшилися задишка, кількість виділеного мокротиння, з’явилася позитивна аускультативна динаміка. Останні чотири місяці пацієнт перебуває на обліку в клінічного імунолога, отримує щомісячну замісну терапію внутрішньовенними імуноглобулінами (за кошти УОЗ ОДА). У хворого нормалізувалася маса тіла, зникли явища дисбіозу слизових оболонок.
    У пацієнтів з набутою імунною дисфункцією нами апробовано ефективні схеми імунокорекції й імунореабілітації, залежно від виявлених імунних змін. При цьому пацієнти отримували лікування у відділеннях терапевтичного профілю, що його проводили в тісній співпраці з лікарем-імунологом. Базове лікування таких хворих доповнювали призначенням тимоміметиків (імунофан), імуноглобулінів (специфічних і неспецифічних), мукозальних вакцин (бронхо-мунал, рибомуніл, імудон, ісміжен), індукторів інтерферону (кагоцел, циклоферон, протефлазид), дріжджових полісахаридів (нуклеїнат).
    Добре зарекомендував себе тимоміметик IV генерації – препарат імунофан, який є нейрорегуляторним пептидом і синтетичним аналогом гормонів тимуса, справляє простагландиннезалежну протизапальну, антиоксидантну, адаптогенну, антидепресивну дію, регулює рівень холестерину, виявляє мембраностабілізувальний ефект, зменшує прояви інтоксикації, алергії, усуває множинну стійкість до ліків. Препарат впливає лише на клітини зі зміненими показниками метаболічної та функціональної активності. Показаний при багатьох імуносупресивних розладах. Застосування специфічних і неспецифічних імуноглобулінів доцільне й ефективне у хворих з піогенними позаклітинними інфекціями, сепсисом, гіпоімуноглобулінемією, постінфекційним синдромом хронічної втоми (СХВ), персистувальними вірусними інфекціями, особливо у випадках нейроінфекції.
    Пероральні мукозальні вакцини, що забезпечують ефективний захист на поверхні всіх слизових оболонок (принцип спільної взаємодії MALT-тканини), доцільні на етапі реконвалесценції та показані в період реабілітації (тривало, до 6-12 міс).
    Індуктори інтерферону потенціюють захист від внутрішньоклітинних інфекцій, активують клітинні механізми захисту, справляють пряму противірусну дію. Їх ми призначали як в гострому періоді, так і тривало для підтримання інтерферонового статусу в реабілітаційному періоді. Так, нуклеїнат нівелює імуносупресивний вплив етіотропного лікування, м’яко корегуючи неспецифічний і клітинний імунітет. Препарат показаний для тривалого застосування. Його призначення сприяє стійкій, м’якій імунокорекції.
    В окремих випадках (септичні ускладнення, імунна недостатність ІІІ ст.) потрібно призначення потужного коректора клітинної ланки – препарату ронколейкін (рекомбінантний інтерлейкін-2). При проведенні противірусної й активної імунотропної терапії обов’язково призначають антиоксиданти, про- і пребіотики, мікроелементи, сорбенти (панель 2).

    Адекватне призначення імунотропних лікарських засобів потрібно здійснювати спільно з клінічним імунологом. Важливим принциповим підходом у виборі імунокоректорів має бути визначення етіології збудника, його взаємодії з клітиною людини, тобто внутрішньо- чи позаклітинне розміщення, оскільки механізми імунологічного захисту при внутрішньо- та позаклітинних інфекціях відрізняються. Потрібно враховувати здатність збудника до продукції токсинів, наявність ліпополісахаридів, протеїнгліканів на поверхні капсули, взаємодію з Toll-like-, KIR-рецепторами клітин неспецифічного захисту, антигенну мімікрію, суперантигенні властивості (табл. 4, табл. 5; панель 3).

Проведення імунотропної терапії вимагає обов’язкового імунологічного контролю. Частота призначення імунологічного обстеження залежить від профілю дії призначених препаратів (мінімально 1 раз на 3 тиж).

    Такий підхід забезпечує ефективне лікування та тривалу ремісію, в чому можна переконатися, розглянувши нижченаведений клінічний випадок.
    Пацієнтку П., 1965 р. н., в 2004 р. спрямовано хірургом до Центру клінічної імунології.
    Під час огляду: скарги на біль у ділянці промежини (за тиждень до огляду в хірургічному відділенні було розкрито та дреновано абсцес перианальної ділянки). Турбують тривале підвищення температури тіла до 38-38,5 °С, головний біль, біль у животі, проноси, різке схуднення.
    З анамнезу хвороби відомо, що впродовж року практично безперервно з’являлися нагнійні процеси шкіри та підшкірної жирової клітковини (фурункули, карбункули, флегмона стегна, абсцес у ділянці сідниці, статевої губи, гідраденіти). За зазначений період перенесла близько 17 хірургічних втручань з розкриття та дренування нагнійних вогнищ, 8 курсів антибіотикотерапії (цефтріаксон, ципринол, аугментин, лінкаміцин, амікацин) з позитивним, але дуже нестійким ефектом: через 10-20 днів після завершення антибіотикотерапії з’являвся новий нагнійний елемент. Неефективними виявилися курси автогемотерапії, УФ-опромінення крові, плазмаферезу. Захворювання пов’язує зі щоденним контактом з хімічними речовинами (лаки, фарби, штукатурка) протягом 2 міс.
    З анамнезу життя: імунологічний анамнез не обтяжений – простудні захворювання 1-2 рази на рік, з неускладненим перебігом, тяжких запальних процесів не було, вакцинальний анамнез – без особливостей. В дитинстві перенесла струс мозку, хворіє на хронічний аднексит.
    Об’єктивно: стан тяжкий, шкіра бліда, волога. Астенічної тілобудови. Слизові оболонки чисті. Лімфатичні вузли пальпуються системно, до 1,5 см в діаметрі, еластичні, не болючі. Температура тіла – 37,8 оС. Аускультативно в легенях – жорстке дихання, серцеві тони чисті, ритмічні, приглушені, ЧСС – 89 за 1 хв, АТ – 90/45 мм рт. ст. Живіт болючий під час пальпації в епігастральній ділянці та правому підребер’ї. Печінка виступає з-під ребрової дуги на 1 см, еластична, болюча під час пальпації. Синдром Пастернацького – негативний.
    Загальний аналіз крові (13.01.2004): ер. – 3,56х1012/л, кол. пок. – 0,9, л. – 3,1х109/л, ШОЕ – 35 мм/год, п. – 4%, с. – 61%, е. – 3%, лімф. – 25%, мон. – 7%.
    Біохімічне дослідження крові: загальний білірубін – 18,6 ммоль/л, тимолова проба – 6,16 од., АСТ – 1,5 мкмоль/мл•г, АЛТ – 1,7 мкмоль/мл•г, цукор крові – 5,4 ммоль/л.
    Імунологічне обстеження (13.01.2004): IgА – 3,0 г/л, IgG – 14,0 г/л, ІgM – 4,0 г/л, ЦІК 3% – 20 од, ЦІК 4% – 28 од. СD3 – 56%, CD4 – 32%, CD8 – 14%, CD21 – 20%, CD16 – 20%. Фагоцитоз: ФІ – 27%, ФЧ – 3, НСT- тест – 12%.
    Бактеріологічні дослідження. Посів гною: виявлено золотистий стафілокок, визначено чутливість до антибіотиків. Посів крові: росту не дав. Посів жовчі: порція В – B. fragilis, чутлива до цефамандолу, меропенему, неоміцину, левоміцину, фурадоніну, цефуроксиму.
    УЗД ОЧП. Печінка: ліва частка – 5,9 см, права – до 14 см, структура збережена, однорідна; судини, холедох – у нормі, жовчний міхур – низько розміщений, гіпотонічний деформований, вміст з осадом, згустки жовчі. Підшлункова залоза, селезінка:  без особливостей. Нирки: опущені, нормального розміру, паренхіма – 1,4 см, поодинокі кальцинати.
    Проведено також дослідження толерантності до глюкози, дослідження калу на дисбіоз, рентгенологічне дослідження ОГК. Пацієнтку оглянули суміжні фахівці (проктолог, гінеколог, гастроентеролог, невропатолог).
Встановлено діагноз: «Набутий ВІЛ-неасоційований імунодефіцит нез’ясованого генезу (можливо токсичний) з переважним порушенням функції фагоцитозу, хронічний перебіг. Інфекційна форма: безперервно рецидивуючі інфільтративно-нагнійні процеси шкірних покривів (фурункули, абсцеси, карбункули). ІН II, ФК IIІ. Хроніосепсис. Дисбактеріоз ІІ ст. Кандидоз. Хронічний холецистохолангіт в стадії нестійкої ремісії. Реактивний панкреатит. Наслідки перенесеної ЧМТ у вигляді стійкого астеноцефалічного синдрому та синдрому вегетосудинної дистонії за гіпотонічним типом».
    Лікувальні заходи: антибіотикотерапія (аугментин в/в, амікацин в/м), дезінтоксикаційна терапія, корекція дисбіозу, імунотерапія – імунофан 0,005% – 1,0  через день № 10, з переходом на підтримувальні дози 1,0 1 раз на 3 тиж, поліоксидоній – 0,006 г в/м щодня 10 днів з подальшим переходом на введення через день № 10, лікопід – 10 мг с/л щодня № 10, потім 10 мг 1 раз 3 дні на тиждень протягом 2 міс. Також було проведено курс автовакцинації.
    У динаміці спостерігали покращання стану, нормалізацію температури тіла, загоєння ран і відсутність нових нагнійних процесів шкіри. Хвору виписано на 20-й день лікування з вираженою позитивною динамікою. Проте, враховуючи наявність вираженого стійкого дефекту фагоцитозу, пацієнтку поставлено на облік у Центрі клінічної імунології, де її оглядають спеціалісти кожні 3 міс. Двічі на рік вона отримує профілактичні курси імунотерапії – поліоксидоній, галавіт у вигляді тривалої підтримувальної терапії в невисоких дозах, імунофан 1,0 через день № 10, гепатопротектори (глутаргін, есенціале, ліволін-форте), пробіотики, антиокcиданти. Хвора перебуває під нашим спостереженням протягом 4 років, за цей період намітилася виражена стійка позитивна динаміка її стану. Показники фагоцитарної активності покращилися, але залишаються дещо зниженими, через що потрібно проведення подальшого імунореабілітувального лікування.
    Під час призначення імунотропної терапії потрібно враховувати не лише імунологічний профіль пацієнта, а і вік, стать, психологічний стан, соціальну активність, рівень стресогенності тощо. Адже незаперечним фактом є виникнення СХВ на ґрунті хронічно рецидивуючої інфекційної патології, зокрема вірусної. І першим кроком до його розвитку є стійка дезадаптація, що може з'являтися задовго до клінічних проявів захворювання, іноді за 6-12 міс, та порушення гіпоталамо-гіпофізарної регуляції з дестабілізацією діяльності імунної системи. Тому до лікування та реабілітації таких хворих необхідно окрім імунолога та терапевта залучати психолога, психотерапевта чи психіатра. Відповідно, психіатри, психотерапевти в разі виявлення ознак СХВ крім призначення психотропних препаратів мають спрямувати пацієнта до клінічного імунолога, і лише скоординована співпраця цих фахівців сприятиме швидкому та повному одужанню пацієнта.
    Ще один клінічний приклад переконливо доводить вищезазначене.
    Пацієнт П., 1945 р. н., самостійно звернувся в 2007 р. до клінічного імунолога зі скаргами на виражену прогресуючу загальну слабість, головний біль, зниження працездатності, порушення сну, відчуття постійної втоми, яке не зникає після відпочинку, першіння в горлі, виділення в’язкої слини та мокротиння, біль у м’язах, затерпання кінцівок, періодичне відчуття ознобу, іноді субфебрильну температуру тіла, різку зміну настрою, відчуття страху, невпевності, безсоння.
    Із анамнезу хвороби: вважає себе хворим протягом року, свій стан пов’язує з перенесеною вірусною інфекцією, психоемоційним навантаженням (упродовж багатьох років працює на керівній посаді з високим рівнем напруження та відповідальності).
    На догоспітальному етапі пройшов загально-клінічні обстеження. Пацієнта оглянули гастроентеролог, невропатолог, уролог, інші спеціалісти (32 лікаря різного фаху), але патології, яка могла б пояснити прогресуючу загальну слабість, виявлено не було. Під час огляду отоларингологом встановлено хронічний субатрофічний фарингіт, гіперплазію носоглоткового мигдалика. Призначене лікування (амоксицилін, німесил, глюконат кальцію, імунал) призвело до погіршання стану хворого, виникли біль у животі, проноси. Психоневролог встановив іпохондричний розлад, стійкий виражений депресивно-іпохондричний синдром. Призначено ципролекс 10 мг по 1,5 таблетки зранку, соліан, ремерон. На тлі застосування психотропних препаратів вираженого покращання стану не відбувалося.
    Із анамнезу життя: виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, конкремент сечового міхура. Імунологічний анамнез не обтяжений.
    Об’єктивно: загальний стан задовільний. Свідомість не порушена. Астенічної тілобудови. Шкіра звичайного кольору. Слизові оболонки блідо-рожеві. Лімфовузли не пальпуються. Щитоподібна залоза в нормі. Аускультативно: в легенях везикулярне дихання, ЧД – 18 за 1 хв. Тони серця ясні, ритмічні. ЧСС – 88 за 1 хв, АТ – 120/70 мм рт. ст. Язик вологий, чистий. Живіт – без особливостей, пальпація не болюча. Пальпація нирок – без особливостей.
    Загальний аналіз крові (17.04.2007): ер. – 3,8х1012/л, Нb – 114 г/л, кол. пок. – 0,9, л. – 4,6х109/л, ШОЕ – 3 мм/год, п. – 1%, с. – 75%, е. – 2%, лімф. – 16%, мон. – 6%.
    Загальний аналіз сечі (20.04.2007): кількість – 100 мл, солом’яно-жовта, прозора, питома вага – 1022, рН – 6,0, білок – не виявлено, ер. – 0-1-2 в полі зору, л. – 6-8 у полі зору, епітелій плоский – 1-3 в полі зору, солі – (+), бактерії – (+).
    Біохімічне дослідження крові (20.04.2007): тимолова проба – 2,79 од., АЛТ – 0,58 мкмоль/мл•г, АСТ – 0,35 мкмоль/мл•г.
    Обстеження на наявність інфекцій (10.04.2007): антитіла до ВІЛ – не виявлено. ПЛР крові до НSV I/II тип – не виявлено. Антитіла: CMV – не виявлено, ЕВV – виявлено (+), HSV 6 типу – виявлено (+). ПЛР зскрібок із зіва: НSV VI типу – виявлено.
    Імунологічне обстеження (20.04.2007): IgА – 5,0 г/л, IgG – 29,0 г/л, IgM – 6,0 г/л, ЦІК 3% – 20 од., ЦІК 4% – 35 од., СD3 – 32%, CD4 – 22%, CD8 – 24%, CD21 – 20%, CD16 – 16%.
УЗД ОЧП, сечового міхура та передміхурової залози, рентгенологічне дослідження легенів і навколоносових пазух, іригоскопія – без патології. Проведено повторні консультації гематолога, ендокринолога, уролога, невропатолога.
    Установлено діагноз: «Імунодефіцит, набутий (ВІЛ-неасоційований) за клітинним типом, інфекційно-нейрогенна форма, ІН І, ФК ІІ. Хронічна персистувальна герпетична інфекція (4, 6 тип, ДНК слина (+), кров). Синдром хронічної втоми. Іпохондричний розлад. Стійкий виражений депресивно-іпохондричний синдром. Гіперплазія передміхурової залози I-II ступеня. Конкремент сечового міхура. Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, неактивна фаза.         Деформація цибулини дванадцятипалої кишки. Хронічний некалькульозний холецистит у фазі неактивної ремісії».
    Пацієнту було призначено комбіновану терапію: імуноглобулін для внутрішньовенного введення біовен-моно – 50 мл через день № 5 з подальшими повторними курсами через 1 та 2 міс; зовіракс – 1,5 мг на добу внутрішньовенно 7 днів з подальшим переходом на вальтрекс у таблетках 2 г на добу 10 днів з подальшим зниженням дози до 1 г на добу протягом 3 міс; лікопід – 1 мг сублінгвально 2 рази на день 10 днів з переходом на підтримувальну дозу 1 мг на добу; імунофан – внутрішньом’язово щодня № 10, після чого 1 ін’єкція в 3 дні протягом місяця; дезінтоксикаційні засоби, пробіотики, ентеросорбенти. Одночасно призначали психотропні препарати: соліан, ципролекс, афабазол у дозах, рекомендованих психоневрологом. Відзначено значне покращання стану, зменшення втомлюваності, відновлення працездатності, нормалізацію психоемоційного стану. Через 2 міс терапії ДНК віруса EBV і HSV VI типу в крові не виявляли, зберігалася лише ДНК HSV VI типу в слині. Покращилися показники імунограми.
    Хворий перебуває під нашим спостереженням протягом 1,5 року, періодично (2 рази на рік) отримує віруссупресивну терапію вальтрексом у дозі 2 г на добу протягом місяця, імуномодулювальну терапію імунофаном, галавітом. Психотропні препарати пацієнт більше не вживає, хоча і продовжує перебувати під спостереженням психоневролога. Повністю відновлено працездатність, збережено психологічні риси особистості, відновлено позитивне й оптимістичне ставлення до себе, близьких і майбутнього.
    Призначаючи комплексне імунологічне лікування, ми беремо до уваги принцип цілісності організму людини, взаємозв’язку між нервовою, ендокринною та імунною системами, цілісності фізичного та духовного в людині. Саме такий підхід до лікування, на нашу думку, є найефективнішим. Таким чином, колегіальна співпраця лікарів терапевтичного профілю, сімейних лікарів і спеціалістів з імунології сприяє оздоровленню та підвищенню якості життя пацієнтів, адже в організмі людини природою передбачено всі засоби та механізми для гармонійного підтримання здоров’я. В руках фахівця – імунотерапія, що діє через природні механізми, безпечна й ефективна.

Поділитися з друзями:

Книги

збірка - Гиперчувствительность к лекарственным препаратам. Руководство для врачей
збірка - Спадкові захворювання шкіри
збірка - Герпесвірусні нейроінфекції  людини
збірка - Атлас: герпесвірусні нейроінфекцїї
збірка - Дитяча дерматовенерологія
збірка - Иммунодефицитные болезни человека
збірка - Хвороби шкіри жінок у віковому аспекті
збірка - Клиника, диагностика и лечение герпетических инфекций человека: руководство для врачей
збірка - Клиническая иммунология и аллергология