Розділи: Лекція |

Інфекційно-токсичний (септичний) шок

А.М. Печінка, к.м.н., професор,зав. кафедри інфекційних захворюваньНаціональний медичний університетімені О.О. Богомольця

1_s2_2009.jpgШок – одна з основних причин летальності при інфекційній патології, за якої найчастіше розвивається інфекційно-токсичний, або септичний, шок (ІТШ). Саме на ІТШ припадає левова частка смертей від шоку. Проте дотепер немає загальноприйнятого визначення стану, окресленого терміном «шок», та одностайності в класифікації його видів.

Актуальність
У США щороку реєструють понад 900 тис. випадків тяжкого сепсису, тобто близько 2 500 випадків щодня. При цьому ІТШ (септичний) розвивається в 58% випадків тяжкого сепсису. За іншими даними, пацієнти з ІТШ становлять 15-33% від загальної кількості хворих, які перебувають на лікуванні у відділеннях реа­німаційного профілю. На жаль, в Україні такої статистики немає.
Водночас, під час багатоцентрового епідеміологічного когортного проспективного дослідження, в яке було включено 14 364 пацієнти з 28 відділень реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ) з країн Європи, а також Ізраїлю та Канади, встановлено, що частка хворих із сепсисом (сепсис, тяжкий сепсис, септичний шок) становить 17,4% від усіх осіб, які пройшли інтенсивний етап лікування, при цьому в 63,2% випадків сепсис був ускладненням госпітальних інфекцій. Тому питання частоти розвитку ІТШ не лише при окремих нозологічних одиницях, а і при усіх інфекційних захворюваннях до кінця не вивчено.
Відтак з цією проблемою тісно пов’язане й інше питання, а саме ефективність лікування цього стану. Незважаючи на значний розвиток й удосконалення інтенсивної терапії протягом останніх 50-60 років, терапія ІТШ залишається актуальною проблемою.

Якщо в 1909 р. летальність унаслідок шоку становила 41%, то в 1985 р. – 40%, тобто, незважаючи на прорив у медикаментозному лікуванні протягом ХХ ст., прогресу в лікуванні цього стану не відзначено.

Однак зазначена проблема має й інші, організаційні аспекти. Такі невтішні результати лікування ІТШ пов’язані насамперед з організаційними особливостями надання медичної допомоги хворим з ІТШ у розвинутих країнах, де першу медичну допомогу надають парамедики, а не лікарі, тобто, лікарська допомога відтерміновується до моменту госпіталізації. З огляду на швидкість розвитку ІТШ, затримка на кілька ­годин часто стає фатальною. На нашу думку, саме тому в ­зарубіжних посібниках наведено лікування цього стану переважно у фазі стійкого зворотного шоку (фаза 1.3).

ІТШ – це невідкладний стан, який виникає під впливом живого збудника та його біологічно активних речовин і проявляється комплексом патологічних змін у діяльності всіх фізіологічних систем унаслідок надмірних або неадекватних компенсаторних реакцій  і порушенням життєво важливих функцій організму: системного кровообігу, дихання, ЦНС, згортання крові, ендокринної системи. В основі цих патологічних явищ лежать тяжкі порушення мікроциркуляції, метаболізму, гіпоксія тканин і лактатацидоз.


Етіологія

ІТШ може ускладнювати перебіг різних захворювань, спричинених живим збудником. Найчастіше він розвивається при інфекційній патології: генералізованій формі менінгококової інфекції, сальмонельозі, шигельозі, спричиненому паличкою Григор’єва – Шига, чумі, сибірці, хворобі легіонерів тощо. Отже, загалом інфекціоністи стикаються з ІТШ значно частіше, ніж лікарі іншого фаху. У розвинутих країнах найчастішою причиною ІТШ є гострий сепсис, тому іншою, поширенішою назвою цього стану є «септичний шок». Саме цей термін застосовує більшість лікарів-«не інфекціоністів»: акушери, гінекологи, хірурги й урологи. На нашу думку, термін «інфекційно-токсичний шок» більшою мірою відповідає сутності цього патологічного процесу.
Можливість розвитку ІТШ визначається не лише властивостями патогена, а й активністю імунної системи. Тому за інших рівних умов перебіг захворювання частіше ускладнюється розвитком ІТШ у молодих, ніж у осіб літнього віку, в яких слабша реактогенність імунної системи.

Класифікація
Як було зазначено вище, досі не існує загальновизнаної класифікації ІТШ. Проте незалежно від етіологічного чинника ІТШ прийнято поділяти на певні стадії (фази, етапи) розвитку.

Найбільш вдалою вважають класифікацію ІТШ за R.M. Hardaway (1963):
Стадія 1. Зворотний шок, що має три фази розвитку:
1.1. Ранній зворотний шок.
1.2. Пізній зворотний шок.
1.3. Стійкий зворотний шок.
Стадія 2. Незворотний шок.

Фаза 1.1. характеризується нормальним артеріальним тиском (АТ), спазмом у мікроциркуляторному руслі (бліда шкіра та слизові оболонки, олігурія) й клітинною гіпоксією в тканинах.
Фаза 1.2. відрізняється зниженням АТ, дилатацією мікроциркуляторного русла та депонуванням у ньому крові, наростанням гіпоксії клітин, початком ферментативного метаболізму в клітинах тканин найчутливіших і найуразливіших органів.
Фаза 1.3. – це стійкий зворотний шок з будь-яким рівнем АТ і розвитком ДВЗ-синдрому не нижче 2-ї стадії. Унаслідок вираженої гіпоксії клітини стають постачальниками недоокислених метаболітів, які поширюються по всьому організму і грубо змінюють КОС. З’являються ознаки порушення функції окремих органів – поліорганна недостатність.
У 2-й стадії (незворотний шок) АТ часто дуже знижений, розвивається виражений ДВЗ-синдром зі значними розладами мікроциркуляції та згортання крові. Виражений внутрішньоклітинний ацидоз призводить до дезорганізації і загибелі клітин. Усе разом зумовлює тяжку незворотну системну поліорганну недостатність.
Дуже часто використовують інші класифікації ІТШ:
• І стадія – стадія компенсованого шоку;
• ІІ стадія – стадія субкомпенсованого шоку;
• ІІІ стадія – стадія декомпенсованого шоку:
    • ІІІа стадія – відновлення гемодинаміки можливе;
    • ІІІв стадія  – відновлення гемодинаміки неможливе.
Або:
• І стадія – стадія компенсованого шоку;
• ІІ стадія – стадія субкомпенсованого шоку;
• ІІІ стадія – стадія декомпенсованого шоку, відновлення гемодинаміки можливе;
• ІV стадія – стадія декомпенсованого шоку, відновлення гемодинаміки неможливе.
Загалом ці класифікації відрізняються одна від одної лише термінологічно. Перевага першої – у чіткій визначеності стадій патологічного процесу.

Патогенез
Розвиток ІТШ зумовлений проникненням у кров великої кількості сторонніх бактерій і їх токсинів. Найважливішим класом бактеріальних антигенів є ліпополісахариди (ЛПС) грамнегативних бактерій, які становлять основу так званого ендотоксину – основного пускового чинника розвитку ІТШ. Ендотоксини мало дифундують у навколишнє середовище: більша частина їх вивільняється лише після загибелі бактеріальної клітини. Токсичний ефект ЛПС визначається ендогенними медіаторами, що активно продукують клітини лімфоретикулярної системи, які вступили в контакт із ЛПС. Масивна стимуляція клітин цієї системи призводить до вивільнення великої кількості прозапальних медіаторів, які мають основне значення в розвитку гарячки, артеріальної гіпотензії, ушкодженні тканин при цьому виді шоку. Саме на згаданому етапі визначають тяжкість патологічного процесу: що більше ендотоксину, що активніша імунна система, то тяжчим є шок.
ЛПС розташований на поверхні мембрани грамнегативних бактерій. Токсичність ЛПС, найімовірніше, зумовлює ліпід А, структура якого практично однотипна в усіх грамнегативних бактерій. ЛПС спочатку зв’язується із сироватковим білком і утворює ЛПС-зв’я­заний білок. Цей комплекс, своєю чергою, сполучається з поверхневим клітинним рецептором СD14 макрофагів і сегментоядерних лейкоцитів, активує їх, стимулює продукцію цитокінів й інших медіаторів системної запальної відповіді та шоку. Крім того, ендотоксин спричинює пряму цитотоксичну, а також міокардіодепресивну дію. Різниця в «потужності» ендотоксину різних бактерій, наприклад менінгококу та сальмонели, пов’язана насамперед з повноцінністю цього токсину, який утворюється під час руйнування бактерій: у різних збудників утворюється різна кількість повноцінного ендотоксину, що й зумовлює різницю у швидкості та тяжкості розвитку ІТШ.
У мембранах більшості грампозитивних бактерій ендотоксину немає. Проте вони містять інші чинники, здатні стимулювати продукцію цитокінів, активувати альтернативні шляхи комплементу, змінювати активність макрофагів і лімфоцитів, зв’язуватися з гуморальними факторами. Комплекс реакцій у відповідь на інвазію грампозитивної мікрофлори значно складніший порівняно з ендотоксиновою.
В обох випадках у відповідь на стимуляцію сегментоядерні лейкоцити, моноцити, макрофаги секретують велику кількість речовин групи прозапальних чинників (цитокіни, інтерферон-γ, комплемент, вазоактивні медіатори, метаболіти арахідонової кислоти, кініни, фактор активації тромбоцитів, гістамін, ендотеліни, ендорфіни, фактори коагуляції, активні кисневі радикали). Одночасно ЛПС і чинники агресії грампозитивних бактерій стимулюють виділення групи регуляторних білків з протизапальним ефектом.
Дисбаланс між рівнем продукції речовин – похідних цих двох груп у бік значного переважання прозапальних чинників призводить до розвитку синдрому системної запальної відповіді (ССЗВ) – патогенетичної основи ІТШ (див. рисунок).
Стимуляція комплементу зумовлює продукцію анафілотоксинів С3а і С5а, що спричинюють вазодилатацію, підвищення судинної проникності, стимулюють агрегацію тромбоцитів та агрегацію й активацію нейтрофілів.
Подальше вивільнення дериватів арахідонової кислоти, активних кисневих радикалів, лізосомальних ферментів спричинює локальні вазоактивні ефекти на рівні мікроциркуляції: виникає цитотоксичний ефект на клітинах ендотелію судин і, як наслідок, підвищується проникність капілярів. Крім того, зазначені ефекти стимулюють розвиток ДВЗ-синдрому.
Унаслідок активації нейтрофіли продукують токсичні кисневі метаболіти та лізосомальні ферменти, які здатні ушкоджувати тканини, клітинні мембрани, органели шляхом перекисного окислювання ліпідів, денатурувати ферменти, структурні білки, ядра тощо.
Також відбувається адгезія нейтрофілів із судинним ендотелієм, стимуляція його клітин, які починають безконтрольно продукувати низку медіаторів, найважливішими серед яких є фактор агрегації тромбоцитів і надзвичайно потужний вазодилататор NO, який спричинює розширення судин, не чутливе до дії вазопресорів.
Наслідком дилатаційних процесів у мікроциркуляторному руслі є зниження загального периферійного опору судин (ЗПОС) і значне зменшення об’єму перфузії. Під впливом медіаторів ССЗВ виникає спазм пре- і посткапілярів, відкриваються короткі артеріовенозні шунти, за допомогою яких кров повз капілярну сітку спрямовується з артеріального русла у венозне. Зменшуються перед- і відповідно післянавантаження, пригнічується скоротлива здатність міокарда. На це реагують специфічні рецептори, активація яких і є пусковим чинником нейроендокринної реакції. Унаслідок останньої збільшується секреція АКТГ, АДГ, гормону росту, адреналіну та норадреналіну. Підвищення продукції АКТГ, ішемічна активація ренін-ангіотензинової системи стимулюють вивільнення наднирковими залозами кортизолу й альдостерону. Вивільнення катехоламінів з розвитком тахікардії та збільшенням серцевого викиду (СВ), вплив АДГ, кортизолу й альдостерону, що призводить до затримки Na+ і води, забезпечують деяку оптимізацію гемодинаміки: тимчасово трохи збільшується перед- і післянавантаження, хвилинний об’єм серця (ХОС), ЗПОС. Це розцінюють як гіпердинамічну реакцію циркуляції.
Через мембрани капілярів у судинну систему надходить інтерстиційна рідина. Її приплив відбувається в 1-й стадії шоку.

Однак усі ці процеси призводять до погіршання мікроциркуляції, що спричинює гіпоксію тканин. Активується анаеробний метаболізм, який і зумовлює розвиток метаболічного ацидозу, що визначає значне порушення обмінних процесів у тканинах організму та розвиток у подальшому поліорганної недостатності.

Хоча подібний тип метаболізму невигідний для організму, він дає змогу на першому етапі короткочасно поліпшити умови гемодинаміки й оптимізувати обмін вуглеводів у міокарді та мозку.
Якщо на цьому етапі розвитку патологічного процесу вжити заходи для усунення причини ІТШ (призначення етіотропної терапії), відновити ОЦК і мікроциркуляцію, то подальше прогресування його припиняється. Цей етап відповідає фазі 1.1. ІТШ – ранньому зворотному шоку.
Проте, якщо бактеріальна стимуляція переважає над відновними процесами, а лікувальні заходи недостатні, шок прогресує. Збільшуються відносна гіповолемія (депонування рідини в тканинах), гіпоксія й ацидоз, які посилюють катехоламінову стимуляцію мікроциркуляції. Це призводить до ще більшої вазоконстрикції на периферії. Зазначена адаптаційна реакція, що має швидкий перебіг, посилює започатковані реологічні розлади: сладж-синдром, ДВЗ-синдром. Унаслідок локальних гіпоксичних порушень обміну речовин, які при цьому розвиваються, істотно посилюється ацидоз, накопичуються тканинні метаболіти, що спричинюють розширення прекапілярів, тоді як посткапіляри залишаються спазмованими. Відбувається своєрідне «закачування» крові в мікроциркуляторне русло з підвищеною проникністю стінок судин і випотіванням плазми крові в інтерстиціальний простір, що призводить до додаткових втрат ОЦК. Капілярне русло розширюється і депонує до 10% ОЦК.

Вазоконстрикція ніколи не охоплює всі периферійні судини рівномірно: в одних органах вона вираженіша, в інших її взагалі може не бути. Це пов’язано з наявністю α-адренорецепторів. Найвираженішою вазоконстрикція буває в печінці, підшлунковій залозі, кишківнику, нирках, шкірі, м’язовій системі, найменш виражена вона в серці та мозку. Понад те, останні два органи в умовах шоку отримують крові значно більше, ніж у нормі. Таку зміну кровообігу називають централізація кровообігу.

У процесі симпатоадреналової реакції підвищується тонус не лише периферійних, а і великих судин: відбувається рівномірний розподіл крові венозного русла на тлі зменшення ОЦК. Цей етап патогенезу приблизно відповідає фазі 1.2. ІТШ – пізньому зворотному шоку.
Легені є найуразливішим органом при шоку. Вони визначають стан оксигенації крові, а отже, можливість виживання хворого. Однак ще більше значення мають так звані негазообмінні функції легенів.
Легені є природним фільтром для клітинних агрегантів, ліпідів, токсичного детриту та синтетичних субстанцій, які циркулюють у плазмі крові під час шоку. Усі вони осаджуються в легеневих капілярах і частково або повністю закупорюють їх, спричинюючи розвиток запальної інфільтрації, що супроводжується підвищенням проникності. Цей стан стає підґрунтям для розвитку інтерстиційного набряку легенів, який значно погіршує перфузію кисню та діоксиду вуглецю, посилюючи тим самим гіпоксію. Вазоактивні речовини, такі як гістамін, серотонін і кініни, інактивуються в легенях, ушкоджуючи стінки капілярів і спричинюючи мікроемболії. При цьому також стимулюється подальший розвиток ДВЗ-синдрому, який істотно погіршує функцію легенів, спричинює виникнення внутрішньолегеневого шунтування, що зумовлює тяжку гіпоксію.
Робота серця має вирішальне значення для прогнозу при ІТШ. Завдяки централізації кровообігу в мозок і серце надходить максимальна кількість крові, тому протягом певного часу зберігаються мінімально необхідні СВ і ХОС. Однак несприятливе метаболічне тло, на якому міокард в умовах шоку зазнає великого навантаження, без ефективного лікування поступово погіршується: зменшується ОЦК, знижується РаО2 і підвищується рСО2, наростають токсичний вплив, ацидоз. Зазвичай у цій фазі знижується АТ, хоча є вищим від необхідного для збереження ниркової фільт­рації.
Зі зменшенням ОЦК і спазмуванням ниркових судин розвивається своєрідна ниркова ішемія: зменшується фільтраційний тиск, виникає олігурія, порушується концентраційна функція. У тканині нирок виникають дистрофічні порушення.

Існує певна залежність: що вираженіший ацидоз, то меншим є нирковий кровотік.

Страждають також такі органи травного тракту, як печінка, підшлункова залоза та ін.
Постійне тривале зниження ОЦК призводить до відкривання все нових артеріовенозних шунтів і до подальшого зменшення периферійного кровотоку, що спричинює збільшення гіпоксії тканин і клітин. Аероб­ний шлях утворення АТФ та інших фосфатергічних сполук цілком перемикається на анаеробний, ефективність якого значно нижча. Понад те, в процесі синтезу АТФ утворюються кислі продукти, що істотно змінюють реакцію внутрішньоклітинного середовища. Цій стадії відповідає значне погіршання обміну речовин. Клінічно зазначений етап приблизно відповідає фазі 1.3. – стійкому зворотному шоку.
Сама по собі гіпоксія є поштовхом до посилення кровопостачання ділянки, що активно функціонує. Однак якщо такого посилення кровообігу не відбувається, то гіпоксія набуває патологічного ушкоджувального характеру. Найбільше страждає при цьому ЦНС (астроцити витримують гіпоксію без серйозних наслідків не більше 15 с), найменше – шкіра та м’язи (останні мають певний запас кисню у вигляді сполук з міоглобіном). Глибокий ацидоз істотно змінює всі судинні реакції організму, погіршує кровообіг і може призвести до незворотних змін в органах. Таким чином, стадія стійкого зворотного шоку переходить у стадію незворотного.
Якщо ішемічна гіпоксія в мікроциркуляторному руслі є зворотною, то наступний етап – застійна гіпоксія-аноксія – незворотний, оскільки вже виникають грубі клітинні морфологічні ураження. Прогресивний ацидоз, який є показником клітинного метаболічного виснаження, досягає критичної межі – припинення ферментативних процесів, унаслідок чого зникає архітектоніка клітин, відбувається їх повна дезорганізація, що й зумовлює появу вогнищ некрозу, які надалі зливаються і стають генералізованими.
Легені: за рахунок винятково високого (до 51%) шунтування кровообігу значно зменшується кількість капілярів, які функціонують, скорочується дихальна поверхня, порушується дифузія газів, що призводить до гіпоксемії та гіперкарбоксемії. Крім того, порушується утворення сурфактанта, виникають дисеміновані ателектази, формуються генералізований інтерстиційний набряк і крововиливи в альвеоли, унаслідок чого легені стають вологими і щільними. Зовнішнє дихання при цьому малоефективне, різко посилюється задишка.
Досить часто при ІТШ розвивається респіраторний дистрес-синдром.
Нирки: у разі збереження та/або збільшення дефіциту ниркового кровотоку розвивається «шокова» нирка з явищами олігурії або анурії. Ішемія спричинює прогресуючий некроз канальців. У крові збільшується рівень сечовини та креатиніну. Навіть після нормалізації АТ (виведення зі стану шоку) тривало зберігаються спазм ниркових судин і виражені прояви гострої ниркової недостатності.
Зміни з боку судинної системи та мікроциркуляції: під постійним впливом ацидозу, різних біологічно активних речовин швидко прогресує ДВЗ-синдром з акумуляцією великої кількості плазми крові та її формених елементів у мікроциркуляторному руслі. Унаслідок цього розвиваються мікротромбози та тотальна тканинна гіпоксія, причинами якої є неможливість утилізувати доставлений кисень, а також безпосереднє токсичне ураження метаболічно активних клітин. Обидва феномени прогностично несприятливі.
Зміни з боку міокарда: незважаючи на максимально можливий об’єм кровопостачання, серце продовжує функціонувати у вкрай несприятливих умовах, до яких призвели постійне зростання гіпоксемії, ацидоз, токсичний вплив різних метаболітів, міокардіодепресивна дія ендотоксину, секреторних фракцій підшлункової залози. В серці також розвивається токсично й гіпоксично зумовлена дистрофія. На тлі зниження периферійного опору в черговий раз зменшується об’єм повернення венозної крові, скоротлива здатність міокарда, відтак знижується й CВ, оскільки за даних умов немає компенсаторних можливостей для його збільшення. Знижується кровопостачання міокарда та мозку.
Зміни з боку ЦНС: зменшення нижче від мінімально необхідного рівня СВ і ХОС негайно позначається на ЦНС. Діоксид вуглецю починає наркотично діяти на нейрони кори головного мозку. Поступово пригнічуються серцевий і дихальний рефлекси, розвивається гальмування судинорухового центру. Після зниження АТ до 40-50 мм рт. ст. зникають умовні рефлекси.

Клініка
Фаза 1.1. ІТШ – нетривала, клінічно її не завжди виявляють. За цієї фази розвиваються гіпердинамічний стан і периферійна вазодилатація. Зазвичай вона супроводжується значним мовним і руховим збудженням, занепокоєнням хворого. Пацієнти можуть скаржитися на помірно виражену спрагу. Судинний тонус при цьому збережений, найчастіше спостерігають генералізований артеріолоспазм, який зумовлює блідість шкіри та видимих слизових оболонок. Шкіра хворого на дотик тепла, іноді дещо волога, зрідка – рожевого кольору. Пульс прискорений, напружений, причому частота його трохи перевищує необхідну в умовах підвищення температури тіла. Наповнення шийних вен задовільне. Зіниці звужені, дихання достатньо глибоке, ритмічне, трохи прискорене на тлі гарячки. Найчастіше в цю фазу шоку АТ не знижується або навіть дещо підвищується. Тони серця стають голосними. Дефіцит ОЦК компенсується надходженням крові з депо, тахікардією, за рахунок чого і зростає СВ. Але систолічна та діастолічна функції шлуночків часто пригнічені, незважаючи на високий СВ. Діурез знижується, але годинний дебіт сечі ще не стає меншим від 40 мл/год. ЦВТ – у межах норми або незначно знижений. У крові – незначний метаболічний ацидоз, гіперкоагуляція, гіперглікемія.
У більшості випадків стан хворого не викликає занепокоєння. Це знаходить відображення й у діагностичних міркуваннях: фазу 1.1. шоку практично ніколи не фіксують у діагнозі.

Якщо компенсаторні механізми першого етапу виявляються недостатньо ефективними та/або вплив патологічних чинників продовжується і можливості компенсації виснажуються, шок переходить у наступну стадію.

Подальше збільшення гіповолемії, сповільнення капілярного кровотоку, розвиток ДВЗ-синдрому, гальмування симпатичної нервової системи, метаболічні розлади, парез прекапілярних сфінктерів призводять до переходу шоку у фазу 1.2. Вона характеризується поступовим зменшенням СВ і ХОС, розвитком спазму периферійних судин і функціонуванням артеріовенозних шунтів. Відносно адекватним кровотік зберігається лише в серці та мозку. Відзначають поступове зниження АТ і посилення тахікардії. Критичним стає зниження систолічного АТ нижче 60-50 мм рт. ст., за якого майже припиняється ниркова фільтрація й наростає гіпоксія нирок. З цієї миті кожна хвилина визначає можливість виведення із шоку. Вимірювання АТ у фазі 1.2. шоку стає складнішим, ЦВТ істотно знижується. Психомоторне збудження поступово змінюється на пригнічення свідомості. Посилюється блідість шкіри. Вона набуває мармурового відтінку, стає холодною та вологою, з вираженим периферійним ціанозом: синюшність кінчика носа, губ, вух, кінцевих фаланг пальців, обличчя (сіро-ціанотичне).
Значне зниження тиску кисню в артеріях (нижче 50 мм рт. ст.) зумовлює виникнення стану гіпоксії-гіперкапнії. Розвивається досить виражена задишка, що поступово посилюється, дихання в легенях стає жорст­ким. Зменшується діурез (нижче 20 мл/год). Унаслідок прогресування ДВЗ-синдрому може з’явитися різний, найчастіше геморагічний, висип. Температура тіла знижується до субфебрильної або нормальної, але загальний стан хворого не поліпшується.
Фаза 1.3. ІТШ характеризується подальшим прогресуючим погіршанням стану хворого. Наростає тахікардія, АТ уже може не визначатися, пульс зазвичай настільки м’який і частий, що підрахувати його практично неможливо. Тони серця глухі, різко ослаблені. Дихання поверхневе та неефективне, частота його перевищує 30 за 1 хв. У термінальній стадії шоку, коли рН знижується до 7,25 і нижче, може з’явитися дихання за типом Куссмауля. Виявляють ознаки початку набряку легенів: жорстке дихання, одиничні вологі хрипи в нижніх частках. Поступово вологих хрипів стає більше, вони поширюються на інші ділянки легенів. Ціаноз посилюється, поширюється по всьому тілу, часто стає тотальним. Температура тіла знижується до субнормальної. Поглиблюються симптоми гіпоксії мозку, розвивається сопорозний стан, що поступово переходить у кому.

У фазі 1.3. хворого ще можна вивести із шоку. За 2-ї, незворотної стадії ІТШ цього зробити вже неможливо, оскільки дистрофічні зміни в паренхіматозних органах стають незворотними. Клінічно розрізнити їх украй складно.
Відповідно до сучасних поглядів, припиняти лікувальні заходи недоцільно, навіть якщо незворотність шоку у хворого стає очевидною.


Методи діагностики
Загальноклінічні методи в діагностиці шоку та його стадій мають другорядне значення. Загальний аналіз крові відображає бактеріальний характер ушкодження: лейкоцитоз, нейтрофільоз, збільшення ШОЕ. У разі глибокого шоку можлива навіть лейкопенія. Досить гострою є проблема в’язкості крові, тому що при ІТШ посилюється агрегаційна здатність не лише тромбоцитів, а й еритроцитів. З іншого боку, зі зниженням гематокриту погіршуються і кисневотранспортні властивості крові. Тому найсприятливішим прийнято вважати рівень гематокриту близько 0,33-0,35 (з можливими коливаннями від 0,30 до 0,40). У загальному аналізі сечі можливі циліндрурія, еритроцитурія.
Виявлення й оцінювання метаболічних розладів здійснюють за допомогою біохімічних методів досліджень, найпоширенішим з яких є діагностика за зміною КОС й обміну глюкози. Глибина, характер і форма розладів КОС залежать від стадії розвитку шоку. У початковій стадії можливий респіраторний алкалоз, який досить швидко змінюється на метаболічний ацидоз різної вираженості, причому переважно за рахунок лактату. В крові також наростають явища респіраторного алкалозу.
Існує виражена кореляція між рівнями лактату й ендотоксину, а також зворотна залежність між вмістом глюкози й ендотоксину. Пропонують навіть як прогностичний критерій і терапевтичний орієнтир використовувати співвідношення «глюкоза/лактат».

Визначення концентрації лактату також може бути важливим прогностичним чинником. Так, підвищення його концентрації з 2,1 до 8 ммоль/л знижує ймовірність виживання пацієнта з 90 до 10%, а рівень вищий 7-8 ммоль/л завжди є критичним. Високий вміст лактату може поєднуватися з метаболічним алкалозом (у разі введення лугів) або дихальним алкалозом (при гіпервентиляції).

Необхідність корекції ацидозу визначається рівнем тканинної перфузії. Рівень рН нижчий від 7,25 є небезпечним, тому що спричинює депресію міокарда й знижує його чутливість до катехоламінів. При шоку корекцію ацидозу натрієм гідрокарбонатом варто проводити дуже обережно, оскільки в умовах алкалозу погіршується кисневотранспортна властивість крові через зсув кривої дисоціації гемоглобіну вліво, що сприяє нагромадженню натрію в організмі на тлі зниженої перфузії нирок. Унаслідок цього можливий розвиток справжнього гіперосмолярного синдрому.

Вміст глюкози в крові, особливо на початковому етапі розвитку шоку, може бути підвищеним (через гіперкатехоламінемію), нормальним і навіть зниженим. Прогресування процесу спричинює зниження її рівня, тому вміст глюкози є важливим прогностичним чинником виживаності таких пацієнтів.

Коагуляційний статус: завжди розвивається ДВЗ-син­дром, діагностику якого докладно описано у відповідному розділі.
Оцінка водно-електролітного стану та функції нирок: вираженість порушення водно-електролітного стану найчастіше корелює з тяжкістю стану хворого та глибиною шоку. Потрібно визначати концентрацію електролітів у крові й сечі не менше ніж 2 рази на добу, погодинний і добовий діурез, добову екскрецію електролітів, осмолярність плазми й сечі, рівень креатиніну й сечовини, а також їх кліренс. У фазах 1.2.-1.3.  шоку знижується рівень калію та підвищується вміст натрію. В артеріальній крові через неможливість ниркової компенсації зменшується концентрація діоксиду вуглецю та гідрокарбонатів плазми.
Оцінка СВ – найважливіше й водночас найскладніше питання діагностики шоку. Отримання об’єктивної інформації можливе лише в разі застосування інвазивних методів. Найінформативнішим вважають термодилюційний метод із застосуванням плаваючого катетера Свена – Ганса. Крім отримання інформації про СВ ця методика дає змогу визначати так званий тиск заклинювання легеневої артерії (капілярів) (ТЗЛК), тобто, власне кажучи, рівень тиску в лівому передсерді, що характеризує переднавантаження. Цей метод також сприяє швидкому визначенню типу гемодинамічної відповіді у хворого (гіпердинамічний чи гіподинамічний), що вкрай важливо для прогнозу перебігу шоку. Найчастіше гіпердинамічна відповідь свідчить про фази 1.1.-1.2. ІТШ, гіподинамічна – про фазу 1.3. або 2-гу стадію ІТШ, хоча можливі й винятки.
Оцінка стану транспортування кисню та рівня гіпоксії – одна з найважливіших проблем діагностики шоку. Гіпердинамічний стан серцево-судинної системи на початковому етапі ІТШ зумовлює збільшення як доставки кисню, так і його споживання. Однак витрати кисню знижуються, тому що зменшується його екстракція на периферії (артеріовенозні шунти).
Гіпоксія при шоку може бути зумовлена чотирма основними чинниками:
• гіпоксемією внаслідок ураження легенів;
• циркуляційною гіпоксією внаслідок значного зниження СВ;
• анемією (ДВЗ-синдром);
• високим споживанням кисню, що не покривається його надлишковою доставкою, навіть якщо воно близьке до норми (гіпердинамічна фаза ІТШ). 
Крайній ступінь гіпоксії найчастіше виникає внаслідок нездатності тканин споживати доставлений кисень (блокада мікроциркуляторного русла та токсичне ураження метаболічно активних клітин). Що менша артеріовенозна різниця за киснем, то гірший прогноз.

Лікування
Лікування ІТШ – надзвичайно серйозна проблема навіть для спеціалізованих стаціонарів. Обсяг допомоги залежить від стадії шоку під час госпіталізації хворого. Крім того, велике значення, як уже зазначалося, мають терміни надання лікарської допомоги. Чи не тому в країнах, де першу медичну допомогу надають так звані парамедики (при шоку якість і терміни надання кваліфікованої лікарської допомоги мають основне значення), ефективність препаратів і взагалі лікування шоку оцінюють лише у фазі 1.3., коли навіть висококваліфіковані заходи виявляються недієвими.

Обов’язковим є лікування основного захворювання. При цьому потрібно враховувати так званий ендотоксиновий потенціал бактерицидних антибіотиків, які не можна призначати за наявності ІТШ, оскільки вони посилюють утворення цього токсину, а тому можуть обтяжувати перебіг шоку. Можливе застосування бактеріостатичних препаратів, а також з обережністю – бактерицидних з найнижчим ендотоксинутворювальним потенціалом. До останніх належать іміпенем, фторхінолони, амікацин. Лікування основного захворювання переривати не можна!

За тяжкого перебігу основного захворювання значно знижується ефективність антибактеріальних препаратів, тому актуальною є проблема раннього й аде­кватного призначення антимікробних засобів. Вибір препарату емпіричної антибактеріальної терапії залежить від нозологічної форми захворювання, можливого збудника, локалізації первинного вогнища, тяжкості стану, супутніх захворювань, алергологічного анамнезу.
У табл. 1 наведено перелік антибактеріальних препаратів для емпіричної терапії залежно від локалізації первинного вогнища, однак вони ефективні переважно при захворюваннях, спричинених умовно-патогенною та патогенною мікрофлорою.
Безпосереднє лікування шоку
Терапія шоку в будь-якій стадії включає препарати та заходи, що їх застосовували (або мали застосовувати) в попередніх стадіях.

Принципові моменти в лікуванні ІТШ:
• у пізніх стадіях шок перебігає на тлі зниженого СВ і значно порушеної загальної периферійної тканинної перфузії або нормального (підвищеного) СВ і порушеного розподілу периферійного кровотоку;
• систолічний АТ варто утримувати на рівні 80-85% від «робочого»;
• після стабілізації гемодинаміки лікування шоку не закінчують. Через імовірність розвитку післяреанімаційних ушкоджень потрібно продовжувати терапію, спрямовану на підвищення оксигенації тканин.

Фаза 1.1. шоку: оскільки основним патогенетичним механізмом у цій фазі є патологічний перерозподіл рідини в організмі й розвиток дефіциту ОЦК, основою лікування є відновлення ОЦК із застосуванням кристалоїдів: поєднання 5% розчину глюкози, ізотонічного розчину натрію хлориду, глюкозо-інсулін-калієвої (ГІК) суміші. Внутрішньовенна інфузія ГІК-суміші поліпшує гемодинаміку в пацієнтів із серцевим індексом нижче 4 л/хв•м2. Механізм її дії на клітинному рівні до кінця не з’ясований.
Певними критеріями тривалості інфузійної терапії можуть бути стабілізація систолічного АТ на рівні 90-100 мм рт. ст. (за «робочого» 120-130 мм рт. ст.), ЦВТ – 8-10 см вод. ст., досягнення швидкості сечовиділення понад 20 мл/год.
Основним салуретиком, який застосовують у невідкладній терапії шоку, є фуросемід. Безпосередньо діуретичний ефект препарату виявляється через 20 хв після введення і триває близько 2 год, причому він може спричинювати стійке зниження швидкості клубочкової фільтрації, аж до 10 мл/хв. Починати введення фуросеміду необхідно з дози 40 мг. Якщо бажаного ефекту не спо­стерігають протягом 1 год, препарат уводять повторно.
Важливим елементом лікувальних заходів є підтримання дихальної функції, тому від самого початку важливо забезпечити вільне дихання та надходження кисню через носовий катетер, маску або трахеостому, щоб запобігти розвитку ацидозу і гіпоксії.
Відновлення мікроциркуляції й усунення гіпоксії тканин є найважливішим моментом у лікуванні шоку. По суті, від того, наскільки швидко вдається це зробити, багато в чому залежить ефективність терапії. Уже у фазі 1.1. показане лікування ДВЗ-синдрому або його профілактика з обов’язковим застосуванням дез­аг­регантів, антикоагулянтів та інгібітора протеаз у дозі 500-1500 МО/кг на добу. В останніх дослідженнях установлено ефективність замісної терапії рекомбінант­ним людським активованим протеїном C. Зазначений препарат рекомендують до застосування у пацієнтів з високим ризиком (APACHE II≥25, сепсис-індукована поліорганна недостатність, ІТШ, сепсис-індукований респіраторний дистрес-синдром). Абсолютним протипоказанням є високий ризик кровотечі.
Корекцію КОС здійснюють 3% розчином натрію гідрокарбонату. У більшості випадків його вводять для того, щоб довести рН крові до 7,3 з метою оптимізування дисоціації оксигемоглобіну. У хворих з ІТШ потрібно утримувати рівень глюкози крові на позначці 8,3 ммоль/л.
У фазі 1.2. шоку одними з основних засобів лікування хворих є глюкокортикостероїди (ГКС). Припускають, що вони блокують вивільнення арахідонової кислоти з клітинних мембран, підвищують СВ, зумов­люють периферійну вазодилатацію, посилюють фагоцитоз, позитивно впливають на систему макрофагів (ретикулоендотеліальних), перенесення кисню гемо­глобіном, знижують активність лізосомальних ферментів, справляють дезагрегаційну дію на тромбоцити, посилюють кліренс ендотоксинів. ГКС пригнічують комплементзумовлену активацію сегмен­тоядерних клітин. Якщо врахувати, що активація нейтрофілів є одним з основних патогенетичних механізмів, які визначають розвиток синдрому капілярного просочування в легенях, а отже, гострої дихальної недостатності, то стає зрозумілим їх значення в лікуванні шоку.
Доцільним є раннє призначення великих доз ГКС протягом відносно короткого періоду: 24-48 год. Най­ефективнішим ГКС є преднізолон, добова доза якого може досягати 30 мг/кг. Можливе застосування дексаметазону в дозі до 3 мг/кг на добу. Після виведення із шоку препарат зазвичай швидко відміняють.
Показане застосування дофаміну ( табл. 2 ). Препарат є попередником норадреналіну, прямо стимулює дофамінові рецептори й опосередковано активує α- і β-адренорецептори, причому ефект стимуляції залежить від дозування. Дофамін зумовлює розширення ниркових, мозкових і мезентеріальних судин і одночасно впливає на дофамінові рецептори непосмугованих м’язів та спричинює спазм легеневих вен, завдяки чому підвищується тиск у легеневих капілярах. Однак останнім часом з’явилися повідомлення про недостатню ефективність малих доз дофаміну (5 мкг/кг/хв) для профілактики ниркової недостатності. За умови нормального СВ препарат застосовують у малих дозах (1-2 мкг/кг/хв), у разі зниження – у середніх (3-10 мкг/кг/хв), що сприяє збільшенню зазначеного показника.
Фаза 1.3. шоку є критичною. Терапія вазопресорними амінами, що її проводять у цій стадії розвитку процесу, є терапією розпачу. По суті, вони дають час (іноді його буває недостатньо) для ліквідації тих порушень мікроциркуляції та гіпоксії органів і тканин, які розвинулися внаслідок шоку. Тому обов’язковим є проведення лікувальних заходів, які мали б бути застосовані на попередніх етапах розвитку процесу. Вазопресорні аміни справляють судинозвужувальну та кардіотонічну дію, однак при фазі 1.3. ІТШ надмірна вазоконстрикція може бути небезпечною з таких причин:
• вазопресорні засоби можуть посилити лактацидемію, передусім через надмірний спазм артеріол на периферії. Це посилює порушення мікроциркуляції, гіпоксію тканин, метаболізм, що може виявитися фатальним;
• катехоламіни стимулюють метаболізм і тим самим мінімізують свій позитивний ефект, зумовлений збільшенням СВ;
• адреналін здатний також збільшувати вміст лактату в крові внаслідок глікогенолітичної дії.
Дофамін для лікування хворих із шоком фази 1.3. застосовують у дозі 10-20 мкг/кг/хв внутрішньовенно краплинно. У такій дозі він сприяє підвищенню АТ без надмірної вазоконстрикції та посиленню ниркового кровообігу, що зменшує ризик ниркових ускладнень.
Іншим вазопресорним препаратом є норадреналін. Ризик розвитку вираженої вазоконстрикції після введення норадреналіну обмежує його застосування. Деякі фахівці вважають, що відносно поліпшення гемодинаміки та споживання кисню в органах черевної порожнини та нирках норадреналін значно ефективніший, ніж дофамін.
Норадреналін є стимулятором α-адренорецепторів, але за умови введення малих доз (менше 2 мкг/хв) може справляти кардіостимулювальну дію завдяки активації β1-адренорецепторів. У разі призначення препарату в більших дозах його стимулювальну дію на β1-адренорецептори значною мірою нівелюють рефлекторні механізми. Норадреналін зумовлює вазоконстрикцію всіх судин, включаючи ниркові, однак його поєднання з малими дозами дофаміну (1 мг/кг/хв) сприяє збереженню ниркового кровотоку.

Тривала інфузія норадреналіну може спричинити гангрену кінцівок. У разі його потрапляння в тканини виникає некроз, який значно поширюється, а також можливий розвиток гострої ниркової недостатності й інших проявів периферійної вазоконстрикції.
Останніми роками доведено вищу ефективність норадреналіну порівняно з дофаміном і адреналіном у лікуванні хворих з ІТШ.

У разі зниження СВ, високого ЗПОС показане застосування добутаміну – синтетичного катехоламіну, який знижує ЗПОС. Це покращує умови функціонування серця та сприяє зменшенню перед- и післянавантаження, причому частота серцевих скорочень зазвичай залишається без змін (у хворих з гіповолемією розвивається тахікардія). Добутамін суттєво збільшує СВ, хоча цей його ефект є дозозалежним, тобто порівняно з дофаміном добутаміну властива більша кардіотонічна активність, він рідше спричинює шлуночкові аритмії. Звичайна доза препарату становить 5-15 мкг/кг/хв внутрішньовенно повільно краплинно. Добутамін несумісний з лужними розчинами. Навіть короткочасна інфузія добутаміну може забезпечити тривале збільшення СВ (до 4 тиж). Протипоказанням до його призначення є гіпертрофічна кардіоміопатія. Під час використання добутаміну потрібно враховувати також його β2-агоністичні властивості: його комбінація з вазопресорами (норадреналіном) дає змогу уникнути вазодилатації.
Найсучаснішим вазопресорним препаратом є вазопресин (гормон задньої частки гіпофіза, який спричинює спазм судин, підтримує на потрібному рівні зворотнє всмоктування води в прямих канальцях нирок), який може бути застосований у пацієнтів з рефрактерним шоком, тобто у разі збереження артеріальної гіпотензії після адекватної інфузійної терапії й уведення високих доз звичайних вазопресорів. Згідно з даними останніх досліджень, віддалені результати лікування вазопресином (у дозі від 0,01 до 0,05 ОД/хв) не відрізняються від таких у разі застосування норадреналіну. Саме тому основним показанням до його застосування є рефрактерний шок.

За наявності артеріальної гіпотензії олігурія не є протипоказанням до продовження введення рідини. Для запобігання розвитку набряку легенів, коли ЦВТ становить приблизно 10-11 см вод. ст., а тиск у легеневій артерії – 16-18 см вод. ст., потрібно вводити салуретики. Критерієм тривалості інфузійної терапії може бути стабілізація систолічного АТ на рівні 90-100 мм рт. ст. (за «робочого» 120-130 мм рт. ст.), ЦВТ – 8-10 см вод. ст., досягнення швидкості сечовиділення понад 20 мл/год.

Як зазначалося вище, основним салуретиком у лікуванні шоку є фуросемід, однак він може спричинювати небажані ефекти:
• унаслідок внутрішньовенного застосування фуросеміду (1 мг/кг) швидко збільшується ЗПОС і зменшується СВ. Ефект виникає через 5 хв після введення препарату, триває близько 30 хв. Вазоконстрикція може бути спричинена активацією ренін-ангіотензинової системи;
• раніше від настання діуретичного ефекту змінюється тиск наповнення шлуночків серця, як у бік підвищення, так і у бік зниження. Передбачити напрямок змін неможливо;
• безпосередній діуретичний ефект, який проявляється через 20 хв після введення препарату і триває близько 2 год, може стати причиною стійкого зниження швидкості клубочкової фільтрації до 10 мл/хв.

Варто пам’ятати, що нестероїдні протизапальні засоби здатні зменшити або повністю блокувати дію фуросеміду й деяких інших діуретиків, також можлива перехресна алергія з сульфаніламідами.

Важливим елементом лікування ІТШ є харчування хворого. Його необхідно розпочинати після корекції гіповолемії, артеріальної гіпотензії, гіпоксемії, за відсутності ознак гіпоперфузії та розладів мікроциркуляції. Якщо зберігаються ознаки гіпоперфузії, пріоритетним напрямком лікування є гемодинамічна підтримка. У цьому разі проводять ентеральне харчування на рівні 20 мл/год лише для запобігання атрофії слизової оболонки травного тракту, транслокації й розвитку синдрому поліорганної недостатності. Основний об’єм поживних речовин потрібно вводити парентерально.
Усім пацієнтам із шоком потрібно проводити профілактику стресових виразок. Найефективнішими в цьому сенсі вважають H2-блокатори. Оскільки порівняння їх з інгібіторами протонної помпи не проводили, відносна ефективність зазначених засобів невідома. Адже вони мають однакову здатність до підвищення pH шлунка.
ШВЛ показана багатьом хворим із фазою 1.3. шоку. Основним показанням до її проведення є неефективне зовнішнє дихання. ШВЛ потрібно починати, якщо показник РаО2 нижчий від 60 мм рт. ст. у разі дихання атмосферним повітрям або нижчий від 80 мм рт. ст. – киснем, а рівень РаСО2 при цьому вищий від 56 мм рт. ст.
У період відновлення системного АТ унаслідок комплексної медикаментозної терапії потрібно контролювати ступінь ішемії органів і тканин. Основним напрямком лікування є компенсація тканинної ішемії. Однак високий рівень постачання кисню не гарантує компенсацію попередньої ішемії й відповідності рівню метаболізму. Тому часто ішемія тканин зберігається. У цій ситуації важливим показником задоволення метаболічних потреб є лактат (молочна кислота утворюється в тканинах у разі незадовільного постачання О2 та надходить у кров). У нормі в артеріальній крові в стані спокою рівень лактату становить менше 2 ммоль/л, в умовах стресу – не перевищує 4 ммоль/л. Печінка дуже активно метаболізує молочну кислоту, навіть тяжка патологія органа не призводить до накопичення лактату в крові. Тому надзвичайно важливим є проведення лікування, спрямованого на поліпшення мікроциркуляції, зменшення гіпоксемії та гіпоксії тканин у відновний період, який за своїми наслідками є не менш важливим.

Профілактика
Профілактика шоку полягає у проведенні загальних заходів для запобігання захворюваності на інфекційну патологію, що нерідко супроводжується розвитком ІТШ, та ранній госпіталізації таких хворих. Ранній початок етіо­тропного та патогенетичного лікування, адекватне й інтенсивне спостереження за хворими, своєчасна діагностика ІТШ дають змогу вчасно втрутитися в перебіг цього ускладнення й досягти позитивного результату.

Поділитися з друзями:

Книги

збірка - Гиперчувствительность к лекарственным препаратам. Руководство для врачей
збірка - Спадкові захворювання шкіри
збірка - Герпесвірусні нейроінфекції  людини
збірка - Атлас: герпесвірусні нейроінфекцїї
збірка - Дитяча дерматовенерологія
збірка - Иммунодефицитные болезни человека
збірка - Хвороби шкіри жінок у віковому аспекті
збірка - Клиника, диагностика и лечение герпетических инфекций человека: руководство для врачей
збірка - Клиническая иммунология и аллергология