Розділи: Рекомендації |

Алгоритми лікування дітей з тяжкими формами менінгококемії на різних етапах надання медичної допомоги

С.О. Крамарев, О.О. ВороновНаціональний медичний університет імені О.О. Богомольця,М.А. ГеоргіянцХарківська медична академія післядипломної освіти,Г.І. БелебезєвНаціональна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика

2_s2_2009.jpgМенінгококова інфекція (МІ) через високий рівень захворюваності та летальності є серйозною проблемою системи охорони здоров’я. Кожного року у світі реєструють близько 500 тис. випадків МІ, з яких приблизно 50 тис. завершуються смертю пацієнта. Незважаючи на відносно невисокий рівень захворюваності на МІ, порівняно з іншими інфекціями, летальність від неї становить приблизно 10%. В Україні середня летальність при МІ – 11-17%. Основна кількість несприятливих наслідків припадає на менінгококемію.

Основними чинниками несприятливих наслідків при МІ є несвоєчасне або неадекватне лікування інфекційно-токсичного (септичного) шоку, некероване зростання внутрішньочерепного тиску та невпинне прогресування поліорганної недостатності, зокрема гострої надниркової недостатності, респіраторного дистрес-синдрому, гострої ниркової недостатності та ДВЗ-синдрому. Згідно з результатами досліджень британських фахівців з МІ, агресивна підтримка вітальних функцій, розпочата з першої години захворювання, ще на догоспітальному етапі, сприяє зниженню летальності при МІ до 2-3%.



Догоспітальний етап
Клінічні діагностичні критерії менінгококемії:
• раптовий гострий початок з підвищенням температури тіла до 38-40 °С;
• виражений інтоксикаційний синдром: загальна слабість, головний біль, біль у м’язах, блідість шкіри;
• плямисто-папульозний висип на шкірі без певної локалізації, що з’являється у більшості хворих через кілька годин після початку захворювання. Ще через кілька годин на шкірі сідниць, стегон, гомілок, нижньої частини тулуба з’являються геморагічні елементи висипу розміром від 1-2 мм до кількох сантиметрів. Згодом у центрі найбільших елементів висипу утворюється некроз (див. рисунок);
• можливі крововиливи у склеру, слизові оболонки ротоглотки, носові, шлункові кровотечі;
• при блискавичних формах – упродовж кількох годин зростають прояви інфекційно-токсичного шоку.
Надання медичної допомоги дітям з менінгококемією на догоспітальному етапі

При тяжких формах менінгококової інфекції з високою ймовірністю несприятливого наслідку захворювання інфузійну терапію потрібно розпочинати вже на етапі транспортування до стаціонару. При цьому неприпустимим вважають внутрішньом’язове введення лікарських засобів.


На догоспітальному етапі має бути забезпечено периферійний венозний доступ, розпочато інфузійну терапію сольовими чи колоїдними розчинами, введено антибіотики, за підозри на розвиток гострої недостатності надниркових залоз потрібне внутрішньовенне введення глюкокортикостероїдів (ГКС), за потреби – антипіретиків, протисудомних препаратів.

Алгоритм надання медичної допомоги дітям з менінгококемією на догоспітальному етапі:
1.Оксигенотерапія зволоженим киснем із FiO2 0,35-0,4.
2.За наявності показань забезпечити прохідність дихальних шляхів і адекватне дихання (введення повітроводу, оксигенотерапія, вентиляція за допомогою маски, за можливості – інтубація трахеї та штучна вентиляція легенів).
3.За наявності ознак шоку протягом 3-5 хв за допомогою катетерів типу «Вазофікс» або «Венфлон» забезпечити надійний венозний доступ та розпочати інфузійну терапію ізотонічними сольовими розчинами (0,9% розчин натрію хлориду або розчин Рінгера лактату) в обсязі 20 мл/кг протягом 20 хв.
4.Антибактеріальна терапія: левоміцетину сукцинат у разовій дозі 25 мг/кг внутрішньовенно струминно або цефтріаксон у разовій дозі 50 мг/кг внутрішньовенно краплинно на ізотонічному розчині натрію хлориду (50-100 мл).
5.ГКС лише внутрішньовенно (преднізолон, гідрокортизон) у дозі 10 мг/кг (розрахунок дози за преднізолоном).
6.Антипіретична терапія (у разі потреби): парацетамол 10-15 мг/кг, ібупрофен 5-10 мг/кг per os, метамізол натрію (анальгін 50%) внутрішньовенно 0,1 мл/рік життя.
7.Протисудомна терапія (у разі потреби): діазепам у дозі 0,3-0,5 мг/кг одноразово (не більше 10 мг на одне введення).
Моніторинг стану дитини (спостереження) на догоспітальному етапі
Оцінка тяжкості стану дитини: динаміка патологічних симптомів – колір шкіри та слизових оболонок, висип, свідомість.
1.Вимірювання артеріального тиску.
2.Термометрія, вимірювання частоти серцевих скорочень, частоти дихання (характеристика механіки), пульсоксиметрія.
3.Спостереження за прохідністю дихальних шляхів.


Транспортування хворих із тяжкими формами менінгококемії здійснюють реанімаційні бригади швидкої допомоги.

Перший етап надання стаціонарної допомоги хворим на менінгококемію (ЦРЛ, соматична лікарня; за наявності першого етапу)
Оптимальною є госпіталізація хворого на МІ у високоспеціалізований інфекційний стаціонар (міська, обласна дитяча інфекційна лікарня/відділення).
Усіх хворих на МІ під час госпіталізації до стаціонару першого етапу надання медичної допомоги обов’язково мають оглянути анестезіолог та інфекціоніст. Пацієнтів з легкими формами МІ, що не мають ознак шоку та підвищення внутрішньочерепного тиску, госпіталізують до інфекційного відділення, із середнього ступеня тяжкості, тяжкими та блискавичними формами МІ – до відділення анестезіології й інтенсивної терапії або, якщо такого немає, до палати інтенсивної терапії.
Критерії тяжкості менінгококемії
1. Легку форму менінгококемії спостерігають рідко. За такої форми захворювання слабко виражений синдром інтоксикації, температура тіла піднімається до 38-39 °С і зберігається 1-2 дні. Висип (дрібний у вигляді поодиноких геморагічних елементів діаметром 2-3 мм) з’являється у перші два дні захворювання на нижніх кінцівках, унизу тулуба та зберігається протягом 1-3 днів. Зворотний розвиток елементів висипу відбувається без стадії некрозу.
2. За середнього ступеня тяжкості менінгококемії стан хворих значно порушується, температура тіла підвищується до 39-40 °С, з’являється рясний геморагічний висип (елементи його можуть досягати 3-7 мм у діаметрі) і зберігається до 7 днів. Характерними симптомами є головний біль, млявість, адинамія, блювання, блідість шкіри.
3. За тяжкої форми менінгококемії синдром інтоксикації виражений, температура тіла піднімається вище 40 °С. Висип, що локалізується на обличчі, верхній частині тулуба, рясний, «зірчастий», геморагічно-некротичний. Розвиваються коагулопатія, інфекційно-токсичний шок.
4. Гіпертоксична (блискавична) форма, що перебігає з інфекційно-токсичним шоком, починається бурхливо з раптового підйому температури тіла до 39,5-41 °С, ознобу. На тлі вираженої інтоксикації вже в перші 6-8 год з’являються рясний геморагічний висип, гіпостази на тілі. Тяжкість стану дитини зумовлена інфекційно-токсичним шоком, який може мати різні гемодинамічні варіанти. Без адекватної терапії смерть може настати протягом перших 6-18 год захворювання.

Клінічними ознаками несприятливого прогнозу при МІ вважають швидке поширення висипу, локалізацію його на обличчі та слизових оболонках, значну гіперпірексію (вище 40 °С), відсутність менінгеальних симптомів, швидке прогресування розладів свідомості, наявність гіпостазів, геморагічного синдрому та шоку. Гематологічними ознаками несприятливого прогнозу при МІ є відсутність лейкоцитозу (кількість лейкоцитів у крові нижче 10х109/л) або лейкопенії, тромбоцитопенії (нижче 100х106/л) та нормальна або знижена швидкість осідання еритроцитів (нижче 10 мм/год). Сучасним лабораторним критерієм несприятливого прогнозу при МІ вважають низький рівень С-реактивного білка. Інструментальний критерій несприятливого перебігу МІ – низька фракція викиду лівого шлуночка (30-40% і менше).


Найдосконалішою та найуживанішою у світі є прогностична шкала перебігу менінгококемії Глазго (1991), яку доцільно застосовувати для визначення хворих, які потребують агресивної підтримки через несприятливий прогноз захворювання (див. табл. ).
У разі оцінки за шкалою Глазго понад 8 балів прогнозована летальність становить 73%, понад 10 балів – 87,5%.

Алгоритм надання медичної допомоги дітям з менінго­кокемією на першому етапі стаціонарного лікування (ЦРЛ, соматичне відділення):
1.     Оксигенотерапія зволоженим киснем із FiO2 0,35-0,4.
2.     Забезпечення прохідності дихальних шляхів і адекватного дихання (оксигенотерапія, вентиляція за допомогою маски, інтубація трахеї та штучна вентиляція легенів). За збереженої свідомості, відсутності шоку, судом і ознак гострого респіраторного дистрес-синдрому показана оксигенотерапія зволоженим киснем із FiO2 0,35-0,4.
3.     Забезпечення венозного доступу: при легких і середнього ступеня тяжкості формах захворювання – периферійного, тяжких – центрального. При блискавичних формах МІ потрібно забезпечити два або більше венозних доступів одночасно.
4.    Показання для оксигенотерапії: початкові ознаки шоку, переведення на штучну вентиляцію легенів, швидке наростання симптомів з ознаками декомпенсації гемодинамічних показників. За наявності стійкого до інфузійної терапії шоку, ознак прогресуючого підвищення внутрішньо­черепного тиску, гострого респіраторного дистрес-синдрому показана інтубація трахеї та штучна вентиляція легенів. Інтубацію трахеї здійснюють після попередньої преоксигенації, премедикації 0,1% розчином атропіну сульфату в дозі 0,1 мл/рік життя (не більш 1,0 мл) внутрішньо­венно та сибазоном 0,3-0,5 мг/кг внутрішньовенно під наркозом 20% натрію оксибутиратом 100-150 мг/кг внутрішньовенно. При шоку без судом і набряку головного мозку препаратом вибору є кетамін у дозі 2 мг/кг внутрішньовенно. У будь-якому разі інтубацію трахеї потрібно проводити на тлі гемодинамічної підтримки у вигляді інфузії плазмозамінників.
5.     Інфузійна терапія сольовими розчинами (ізотонічний розчин натрію хлориду, розчин Рингера лактату), розчинами гідроксиетилкрохмалю (ГЕК ІІІ покоління – 130/0,4).
6.     У разі легких і середнього ступеня тяжкості форм менінгококемії, стабільної гемодинаміки, відсутності ознак тяжкої внутрішньочерепної гіпертензії об’єм інфузій визначають за фізіологічною потребою в рідині. За наявності менінгіту, набряку головного мозку та задовільних показників центральної гемодинаміки загальний об’єм рідини в 1-шу добу становить 75% від фізіологічних потреб організма.
7.     Проводять внутрішньовенне введення цефтріаксону в дозі 100 мг/кг/добу або цефотаксиму в дозі 150 мг/кг/добу. У разі легких і середнього ступеня тяжкості форм менінгококемії можливе застосування бензилпеніциліну в дозі 500 тис. ОД/кг/добу, за підвищеної чутливості до β-лактамних антибіотиків – левоміцетину сукцинату в дозі 100 мг/кг/добу.
8.     Інотропна та симпатоміметична підтримка гемодинаміки при рідинно-рефрактерному шоці (дофамін, добутамін, норадреналін, адреналін).
9.     За підозри або наявності ознак недостатності надниркових залоз і/або рефрактерності до введення симпатоміметиків – призначення ГКС (преднізолон, гідрокортизон) внутрішньовенно в дозі 10 мг/кг у вигляді добової інфузії або фракційно (розрахунок дози за преднізолоном). 
10.    Корекція гіпо- чи гіперглікемії (рівень глюкози потрібно утримувати в межах 3,5-8,3 ммоль/л).
11.     Лікування гіпертермічного синдрому (парацетамол, ібупрофен) – per os, метамізол натрію (анальгін 50%) 0,1 мл/рік життя внутрішньовенно.
12.     Протисудомна терапія (діазепам 0,3-0,5 мг/кг, натрію оксибутират 50-100 мг/кг, фенітоїн у дозі 15-20 мг/кг протягом однієї години).
13.     За наростання внутрішньочерепної гіпертензії, набряку головного мозку забезпечують:
    • розташування ліжка з піднятою на 30° голов­ною частиною;
    • контроль за осмолярністю плазми крові (300-310 мосмоль/л);
    • контроль за нормоглікемією;
    • проведення штучної вентиляції легенів, яка сприяє нормовентиляції (РаСО2 36-40 мм рт. ст.) та адекватній оксигенації (SaO2 99%);
    • контроль за температурою тіла та розвитком судом;
    • ефективний серцевий викид або незначне підвищення артеріального тиску;
    • введення маніту та фуросеміду (торасеміду) за умови стабільної гемодинаміки.
Моніторинг стану дитини при тяжких формах менінгококемії в умовах першого етапу надання стаціонарної допомоги:
1.     Обов’язкова постійна присутність медичного персоналу поряд з пацієнтом.
2.     Проведення постійного моніторингу: частота серцевих скорочень, середній артеріальний тиск, центральний венозний тиск, градієнт температури (шкірно-ректальний).
3.     Контроль погодинного діурезу.
4.     Біохімічні дослідження: коагулограма, йонограма, лейкоцитарна формула, визначення кількості тромбоцитів, рівня глюкози крові, загального білка, гемоглобіну, гематокриту, сечовини, креатиніну, осмолярність сироватки крові, кислотно-основний баланс.
5.     За можливості – ультразвукове дослідження надниркових залоз, допплерографічне дослідження мозкового, ниркового кровообігу, контроль центральної гемодинаміки методом ехокардіографії.
Заходи забезпечення моніторингу хворого з тяжкою формою менінгококемії:
1.     Надійний венозний доступ.
2.     Контроль за прохідністю дихальних шляхів.
3.     Інтубація трахеї та проведення штучної вентиляції легенів при дистрес-синдромі, набряку головного мозку, судомах.
4.     Назогастральний зонд.
5.     Сечовий катетер.


Перевозити хворих із ЦРЛ, соматичних лікарень до спеціалізованих (інфекційних) стаціонарів потрібно у супроводі лікарів-анестезіологів. Під час транспортування мають бути забезпечені необхідні методи інтенсивної терапії (штучна вентиляція легенів, інфузійна терапія) та моніторинг стану хворого.
Переведення з одного стаціонару до іншого можливе лише після виведення хворого зі стану шоку. Критерієм виходу із шоку є стабілізація гемодинаміки та рівень середнього артеріального тиску, що забезпечує необхідну органну перфузію без застосування вазопресорних препаратів.
Проте, якщо в стаціонарі, в якому перебуває хворий, немає умов для проведення адекватної інтенсивної терапії, за життєвими показаннями його необхідно транспортувати до спеціалізованого лікувального закладу, в якому можливе надання належної медичної допомоги. Під час транспортування має бути забезпечено застосування методів інтенсивної терапії (штучна вентиляція легенів, інфузійна терапія, інфузія симпатоміметиків) і моніторинг стану.

Другий стаціонарний етап надання високоспеціалізованої медичної допомоги при менінгококемії (спеціалізований інфекційний стаціонар – міський, обласний)

Алгоритм надання високоспеціалізованої медичної допомоги дітям з тяжкими формами менінгококемії: 
1.Забезпечення прохідності дихальних шляхів і адекватного дихання (оксигенотерапія, вентиляція за допомогою маски, інтубація трахеї та штучна вентиляція легенів). За збереженої свідомості, відсутності шоку, судом і ознак гострого респіраторного дистрес-синдрому показана оксигенотерапія зволоженим киснем із FiO2 0,35-0,4.
2.Забезпечення венозного доступу: в разі легких і середнього ступеня тяжкості форм захворювання – периферійного, тяжких – центрального, блискавичних форм МІ – два венозних доступа одночасно.
3.За наявності стійкого до інфузійної терапії шоку, ознак прогресуючого підвищення внутрішньочерепного тиску, судом, гострого респіраторного дистрес-синдрому показана інтубація трахеї та штучна вентиляція легенів у легенево-протективних режимах. Інтубацію трахеї здійснюють після достатньої преоксигенації, премедикації 0,1% розчином атропіну сульфату в дозі 0,1 мл/рік життя (не більш 1,0 мл) внутрішньовенно та сибазону 0,3-0,5 мг/кг внутрішньовенно під наркозом 20% натрію оксибутирату у дозі 100-150 мг/кг внутрішньовенно. При шоку без судом і набряку головного мозку препаратом вибору є кетамін у дозі 2 мг/кг внутрішньовенно. При судомах, набряку мозку та стабільному артеріальному тиску для інтубації трахеї можна застосувати 1% розчин тіопенталу натрію в дозі 2-4 мг/кг. У будь-якому разі інтубацію трахеї потрібно здійснювати на тлі гемодинамічної підтримки у вигляді інфузії плазмозамінників.
4. Інфузійна терапія сольовими розчинами (ізотонічний розчин натрію хлориду, розчин Рингера лактату), розчинами гідроксиетилкрохмалю (130/0,4; 9:1) для стабілізації об’єму циркулюючої крові. Корекція гіпо- та гіперглікемії (рівень глюкози потрібно підтримувати в межах 3,5-8,3 ммоль/л). 
5.Внутрішньовенне введення цефтріаксону в до­­зі 100 мг/кг/добу або цефотаксиму 150 мг/кг/добу. При легких і середнього ступеня тяжкості ­формах менінгококемії можливе застосування бензилпеніциліну в дозі 500 тис. ОД/кг/добу, за підвищеної чутливості до -лактамних антибіотиків – левоміцетину сукцинату в дозі 100 мг/кг/добу.
6. Інотропна та симпатоміметична підтримка гемодинаміки при рідинно-рефрактерному шоку (дофамін, добутамін, норадреналін, адреналін). 
7.Цілеспрямована корекція розладів кислотно-основного стану та водно-електролітного обміну. 
8.За наявності ознак недостатності надниркових залоз і/або рефрактерності до введення симпатоміметиків в адекватних дозах – ГКС внутрішньовенно. Препаратом вибору є гідрокортизон у вигляді добової інфузії або фракційно з інтервалом у 6 год.  Лікування гіпертермічного синдрому (парацетамол, ібупрофен, метамізол натрію (анальгін), фізичні методи охолодження). 
10.Протисудомна терапія (діазепам, натрію ок­сибутират, барбітурати, фенітоїн).
11. Лікування ДВЗ-синдрому (кріоплазма, гепарин). 
12.У разі зростання внутрішньочерепної гіпертензії, набряку головного мозку забезпечують: • розташування ліжка з піднятою на 30° голов­ною частиною; • штучну вентиляцію легенів, яка cприяє нормовентиляції (РаСО2 36-40 мм рт. ст.) та адекватній оксигенації (SaO2 99%); • контроль за осмолярністю плазми крові (у межах 300-310 мосмоль/л); • нормоглікемію; • контроль за гіпертермією та виникненням судом; • ефективний серцевий викид або незначне підвищення артеріального тиску; • введення маніту та фуросеміду (торасеміду) – за умови стабільної гемодинаміки

.

Список літератури — в редакції

Поділитися з друзями:

Книги

збірка - Гиперчувствительность к лекарственным препаратам. Руководство для врачей
збірка - Спадкові захворювання шкіри
збірка - Герпесвірусні нейроінфекції  людини
збірка - Атлас: герпесвірусні нейроінфекцїї
збірка - Дитяча дерматовенерологія
збірка - Иммунодефицитные болезни человека
збірка - Хвороби шкіри жінок у віковому аспекті
збірка - Клиника, диагностика и лечение герпетических инфекций человека: руководство для врачей
збірка - Клиническая иммунология и аллергология