Клінічний випадок розвитку лімфогранулематозу у хворої з багаторічним анамнезом активної герпетичної інфекції

В.Є. Казмірчук, д.м.н., професор, директор Д.В. Мальцев, к.м.н., заступник директора Інститут імунології та алергології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця МОЗ України

02_1_2009.jpg03_1_2009.jpgНині в Україні, як і в усьому світі, відзначають зростання поширеності лімфопроліферативних захворювань, зокрема лімфогранулематозу та саркоїдозу.
Деякі дослідники повідомляють про можливу етіологічну роль Епштейна – Барр вірусу (ЕБВ) в розвитку лімфогранулематозу [4]. Характерний дебют захворювання у вигляді ураження шийних лімфовузлів свідчить про можливий взаємозв’язок з хронічною інфекцією верхніх дихальних шляхів.
Ми встановили етіологічну роль ЕБВ при ще одному лімфопроліферативному захворюванні – саркоїдозі [3]. Завдяки тривалій персистенції в організмі й індукції поліклональної активації лімфоцитів ЕБВ здатен спричинювати виражений лімфопроліферативний синдром, який може завершитися малігнізацією.
Значну зацікавленість науковців викликають й інші віруси герпетичної групи, які мають перехресні властивості з ЕБВ і також здатні індукувати розвиток лімфопроліферативних змін. Так, вірус герпесу 6 типу (HHV6) характеризується високим тропізмом до Т-хелперів (СD4+ Т-клітин), який призводить до пригнічення апоптозу інфікованих лімфоцитів і подовження терміну їх існування, що, своєю чергою, сприяє підвищенню кількості вірусного потомства [1, 2]. Клінічна маніфестація зазначених властивостей HHV6 виявляється у вигляді гіперплазії лімфатичних органів: мигдаликів, лімфатичних вузлів, лімфоїдних фолікулів слизових оболонок. У формулі крові в разі активної HHV6-інфекції відзначають стійкий абсолютний лімфоцитоз.
Не виключено, що хронічна активна герпетична інфекція з вираженими лімфотропними властивостями є причиною або, принаймні, сприятливим тлом для формування таких тяжких лімфопроліферативних захворювань, як лімфогранулематоз і саркоїдоз. У такому разі профілактикою зазначених захворювань можна було б вважати своєчасне виявлення та лікування хронічних форм клінічно маніфестних герпесвірусних інфекцій.
Пропонуємо на розсуд медичної громадськості, на наш погляд, досить демонстративний випадок з клінічної практики як підтвердження наведених викладів.
Хвора П., 32 роки, звернулася в Інститут імунології та алергології зі скаргами на задишку, періодичне підвищення температури тіла, схуднення, виражену слабість.
Гематологи встановили діагноз лімфогранулематозу з ураженням шийних і внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, який було підтверджено гістологічно. Хвора отримала курс хіміотерапії та звернулася до клінічного імунолога для проходження імунореабілітації.
Анамнез хвороби. Хворіє 4 роки (з 2003 р.). Захворювання пов’язує з появою таких симптомів, як збільшення передньошийних лімфовузлів справа, підвищення температури тіла до 38,0-38,5 °С, особливо ввечері, а також свербіж шкіри та прогресуюча втрата маси тіла. Гематологи запропонували хворій виконати пункцію збільшених лімфатичних вузлів, від якої та відмовилася. Тоді ж було встановлено діагноз лімфогранулематозу без гістологічного підтвердження.
Через 2 роки внаслідок прогресування хвороби та приєднання задишки хвора повторно звернулася до гематолога. Було проведено рентгенологічне обстеження органів грудної клітки, під час якого виявлено виражене збільшення лімфатичних вузлів середостіння (рис. 1 ), та пункцію зазначених лімфовузлів, в біоптаті яких визначено клітини Березовського – Штернберга.
Після проведеної пункції стан хворої різко погіршився через наростання задишки, виникнення дифузного ціанозу, посилення загальної слабості. Під час повторної рентгенографії легенів, проведеної лише через місяць після пункції, встановили значне прогресування лімфопроліферативних змін, що, на нашу думку, було спровоковано діагностичним втручанням (рис.2 ).
У своїй клінічній практиці ми неодноразово стикалися з несприятливими, а іноді навіть трагічними наслідками біопсії уражених лімфовузлів при лімфогранулематозі. Руйнування захисного бар’єру під час пункції створює надзвичайно сприятливі умови для швидкого поширення пухлинного процесу, тому в разі призначення такої діагностичної маніпуляції потрібно ретельно зважити всі переваги та ризики, пам’ятаючи про основну заповідь медицини: «Не нашкодь!»
Інформативні дані надає анамнез життя пацієнтки. Встановлено, що ще в 1991 р. хвора скаржилася на біль у горлі, субфебрилітет, загальну слабість. У поліклініці за місцем проживання проведено загальний аналіз крові (ЗАК), результати якого наведено нижче.
ЗАК (09.04.1991 р.): л. – 10,2х109/л, е. – 2%, н.: п. – 2%, с. – 57%, лімф. – 33%, мон. – 6%, поодинокі атипові мононуклеари, ШОЕ – 3 мм/год.
Клінічно відзначали фарингіт, тонзиліт, двобічний підщелепний і передньошийний лімфаденіт. Хвора отримала курс симптоматичного лікування, однак симптоми захворювання та зміни в лейкограмі стійко зберігалися. Через місяць від початку захворювання пацієнтка отримала консультацію гематолога обласної лікарні.
ЗАК (22.05.1991 р.): Hb – 125 г/л, ер. – 4,3х1012/л, кол. пок. – 0,91, л. – 9,2х109/л, б. – 1%, е. – 2%, метамієлоцити – 0,5%, н.: п. – 2%, с. – 56%; лімф. – 32%, мон. – 6,5%, ШОЕ – 4 мм/год. За результатами УЗД органів черевної порожнини встановлено діагноз хронічного холециститу.
Незважаючи на повторні курси антибактеріальної та симптоматичної терапії, основні прояви хвороби – дертя у горлі, закладеність носа, субфебрилітет, біль у ділянці шиї, артралгії, міалгії, загальна слабість – стійко зберігалися протягом 10 років, після чого з’явилися прояви лімфогранулематозу. Такими самими стійкими були і зміни в лейкограмі.
ЗАК (09.09.1994 р.): л. – 8,9х109/л, е. – 2%, н.: п. – 3%, с. – 62%; лімф. – 28%, мон. – 5%, ШОЕ – 3 мм/год.
ЗАК (22.11.1999 р.): л. – 8,8х109/л, е. – 4%, н.: п. – 2%, с. – 56%; лімф. – 34%, мон. – 4%, ШОЕ – 3 мм/год.
ЗАК (05.04.2001 р.): л. – 8,7х109/л, е. – 2%, н.: п. – 6%, с. – 47%; лімф. – 38%, мон. – 7%, ШОЕ – 3 мм/год.
Результати обстежень під час звернення в Інститут імунології та алергології (через 6 міс після курсу хіміотерапії):
ЗАК (04.12.2007 р.): ер. – 4,7х1012/л, Hb – 138 г/л, кол. пок. – 0,88, тр. – 244х109/л, ШОЕ – 12 мм/год, л. – 5,3х109/л, е. – 1%, ю. – 0,5%, н.: п. – 9,5%, с. – 70%; лімф. – 13,5%, мон. – 5,5%, поодинокі атипові мононуклеари й імунобласти, токсична зернистість нейтрофілів – 40%.
Імунограма (04.12.2007 р.): абс. кількість лімф. 0,71х109/л, Т-лімф. – 28% (0,2х109/л), Т-хелпери – 17% (0,12х109/л), В-лімф. – 18% (0,12х109/л), 0-лімф. – 54% (0,38х109/л), IgG – 4,9 г/л, IgA – 1,0 г/л, IgM – 1,2 г/л, фагоцитарний індекс – 75%, великі гранулярні лімфоцити – 0,08х109/л, нейтр. розетки – 17%.
Результати кількісної ПЛР слини: виявлено ДНК HHV6  у великій кількості (в 8,37 разу вище від позитивного контролю, що відповідає 921 копії вірусної ДНК у пробі).
Дані анамнезу, включаючи характерні клінічні прояви, результати лейкограм, неефективність антибіотикотерапії, свідчили про наявність хронічної вірусної інфекції з вогнищем у верхніх дихальних шляхах. На момент обстеження в Інституті було верифіковано активну HHV6-інфекцію, однак не можна виключити, що в 1991 р. хвороба дебютувала у вигляді мікст-форми з ЕБВ.
У хворої були всі показання до імунологічного обстеження та консультації у клінічного імунолога, однак жодного разу лікарі цього не рекомендували, хоча пацієнтка неодноразово проходила обстеження в різних медичних центрах.
З огляду на лімфотропні властивості зазначених вірусів і їх здатність до блокування механізмів апоптозу заражених клітин, є всі підстави вважати, що хронічне вогнище інфекції верхніх дихальних шляхів, спричинене активним HHV6 і сформоване ще в 1991 р., зрештою призвело до зриву компенсаторних механізмів і розвитку лімфогранулематозу (2003 р.).
Своєчасне виявлення герпесвірусної інфекції і призначення адекватної противірусної й імунотропної терапії могло б забезпечити профілактику грізного ускладнення – лімфогранулематозу. Практичним лікарям потрібно уважніше ставитися до хворих із хронічними вогнищами інфекцій верхніх дихальних шляхів, резистентними до лікування антибіотиками, і проводити діагностику герпетичних інфекцій, активні форми яких останнім часом значно поширилися. На наш погляд, потрібно ширше залучати клінічних імунологів до консультативного процесу в разі стійких резистентних форм хронічної інфекції верхніх дихальних шляхів. Це забезпечить підвищення якості надання медичних послуг і покращання стану здоров’я пацієнтів.

Література
1.Абатуров А.Б. HHV-6 инфекция у детей / А.Б. Абатуров, Л.Р. Шостакович-Корецкая // Здоровье ребенка. – 2007. – № 3. – С. 70-80.
2.Белова Е.Г. Герпесвирусы 6, 7, 8-го типов / Е.Г. Белова, Т.К. Кускова // Лечащий врач. – 2006. – № 2. – С. 76-79.
3.Казмірчук В.Є. Етіологічний чинник саркоїдозу – Епштейна – Барр вірусна інфекція / В.Є.  Казмірчук, М.І. Мірошникова // Ліки України. – 2003. – № 3. – С. 55-61.
4.Stefan A. Biology and natural history of HHV 6 and 7 / A. Stefan, L. Menotti, G. Campadelly-Fiume // Herpes. – 1999. – Vol. 6, № 3. – P. 12-21.

Поділитися з друзями:

Книги

збірка - Гиперчувствительность к лекарственным препаратам. Руководство для врачей
збірка - Спадкові захворювання шкіри
збірка - Герпесвірусні нейроінфекції  людини
збірка - Атлас: герпесвірусні нейроінфекцїї
збірка - Дитяча дерматовенерологія
збірка - Иммунодефицитные болезни человека
збірка - Хвороби шкіри жінок у віковому аспекті
збірка - Клиника, диагностика и лечение герпетических инфекций человека: руководство для врачей
збірка - Клиническая иммунология и аллергология