Розділи: Рекомендації |

Інфекції, що передаються статевим шляхом, – один із чинників поширення вірусу імунодефіциту людини

Г.І. Мавров, д.м.н., професор, зав. відділу інфекцій, які передаються статевим шляхом ДУ «Інститут дерматології та венерології АМН України», м. Харків
Г.І. Мавров Інфекції, що передаються статевим шляхом (ІПСШ), – актуальна проблема охорони здоров’я України. За даними Міністерства охорони здоров’я, в Україні щороку реєструють близько 400 тис. нових випадків сифілісу, гонореї, хламідіозу, герпесу, сечостатевого мікоплазмозу, генітального кандидозу та трихомонозу. При цьому трихомонадна інвазія є найпоширенішою. Так, у 2007 р. було зареєстровано близько 250 випадків трихомонозу на 100 тис. населення (це приблизно 120 тис. інфікованих). Офіційна статистика відображає, за різними оцінками, від 30 до 40% реальної кількості випадків ІПСШ. Це пов’язано зі збільшенням кількості прихованих форм згаданих інфекцій і з тим, що окремі групи населення не отримують належної дерматовенерологічної допомо­ги [2, 7, 14, 19].
В Україні проблему ІПСШ не можна відокремлювати від проблеми епідемії ВІЛ/СНІД, оскільки статевий шлях передачі відіграє суттєву роль у поширенні ВІЛ-інфекції. У 2007 р. кількість нових випадків ВІЛ-інфекції перевищила такий самий показник щодо сифілісу та гонореї (рис. 1). А в першій половині 2008 р. зареєстровано посилення зазначеної тенденції.
За офіційними даними Українського центру профілактики та боротьби зі СНІДом МОЗ України, на 1 липня 2008 р. (за накопичувальними даними з 1987 р.) в Україні офіційно зареєстровано 131 730 осіб, інфікованих ВІЛ, з них 24 719 захворіли на СНІД, а 13 860 осіб, у тому числі 245 дітей, померли від захворювань, зумовлених СНІДом. Протягом 2007 р. в країні зареєстровано понад 17,5 тис. нових випадків ВІЛ-інфекції, що становить 38,0 на 100 тис. населення [1, 9].
Епідеміологічні дослідження свідчать, що поширеність ІПСШ є нерівномірною. Чітко виділяють так звані ядерні групи (групи підвищеного ризику): це уразлива частина населення, що відіграє провідну роль у динаміці епідемічного процесу (жінки, які займаються комерційним сексом (ЖКС), чоловіки, що мають статеві стосунки з чоловіками (ЧСЧ), споживачі ін’єкційних наркотиків (СІН), нелегальні іммігранти та ін.). Ланкою, що пов’язує уразливі групи населення із загальною популяцією, є проміжні групи, представники яких мають статеві контакти з представниками ядерних груп (наприклад користувачі послуг ЖКС або статеві партнери СІН), і загальне населення, серед якого спостерігають найнижчий рівень поширення ІПСШ. У кожній групі епідемічний процес має певні особливості, що можуть бути «загублені» під час аналізу епідемічної ситуації в цілому [6]. Без проведення активного скри­нінгу, лікування та профілактики в уразливих групах населення служби охорони здоров’я зможуть охопити лише невелику частину осіб, які заразилися ІПСШ [3, 19, 27, 28] (рис. 2).
Згідно з результатами численних досліджень, наявність ІПСШ суттєво підвищує ризик передачі та інфікування ВІЛ статевим шляхом.
Зокрема передачі ВІЛ сприяють сифіліс, генітальний герпес, гонорея, хламідіоз, трихомоноз, кандидоз, мікоплазмоз та інші венеричні інфекції. Ерозії та виразки, запалення, ушкодження тканин, зумовлені ІПСШ, знижують рівень захисту організму від зараження ВІЛ. Окрім того, вони спричинюють масову міграцію в слизові оболонки макрофагів і лімфоцитів, які, з одного боку, є джерелом ВІЛ, а з іншого – клітинами-мішенями в разі зараження цим вірусом. Таким чином, наявність ІПСШ підвищує уразливість до ВІЛ і зумовлює інфікування ВІЛ-негативних осіб. ІПСШ також сприяють передачі ВІЛ від ВІЛ-позитивного пацієнта. Наявність ІПСШ із запальним або виразковим ураженням слизової оболонки підвищує ризик передачі ВІЛ між інфікованим і неінфікованим партнерами під час незахищених статевих контактів. Згідно з результатами досліджень, наявність генітальних виразок на момент статевого контакту або в анамнезі підвищує ризик передачі ВІЛ у 50-300 разів під час кожного незахищеного статевого контакту [3]. Незважаючи на те що в 2007 р., як і раніше, частота передачі ВІЛ унаслідок ін’єкційного застосування наркотичних речовин залишається високою (40%), відбувається поступове збільшення кількості випадків (38,4%) статевого шляху передачі ВІЛ [1, 22] (рис. 3).
Діагностика, лікування та профілактика ІПСШ в групах населення, уразливих до ВІЛ, мають бути основними елементами системи заходів, які протидіють поширенню ВІЛ-інфекції в Україні. Відповідно до «Глобальної стратегії профілактики та лікування ІПСШ: 2009-2015» (ВООЗ), виявлення та лікування ІПСШ з використанням принципів кейс-менеджменту (ведення випадку) є економічно обґрунтованим методом профілактики поширення ВІЛ серед загального населення, ефективність якого науково доведена.
Не сприймаючи встановлені суспільні норми поведінки, представники уразливих груп населення здебільшого негативно ставляться до лікування ІПСШ у медичних закладах і досить часто ухиляються від нього. З об’єктивних причин ефективність диспансерної роботи серед такого контингенту вкрай низька. Згідно зі світовим досвідом, у такій ситуації ефективними є швидкі методи діагностики й одноразові схеми лікування в умовах амбулаторії. Можливе проведення синдромної діагностики, превентивного лікування, впровадження кейс-менеджменту. Наказ МОЗ України № 286 від 7.06.2004 р. «Про удосконалення дерматовенерологічної допомоги населенню України» регламентує методики та стандарти діагностики, лікування і профілактики ІПСШ, проте в ньому не висвітлено особливості надання дерматовенерологічної допомоги групам населення, уразливим до інфікування ВІЛ.
Забезпечення доступу до лікування як одного з важливих компонентів програм з профілактики ВІЛ‑ін­фекції і інших ІПСШ є основним завданням організацій, які реалізують комплексні програми профілактики серед ЖКС, СІН тощо [5, 10, 13, 27, 28].
Серед чинників, які обмежують доступ представників цільової групи до послуг офіційних медичних закладів, виділяють:
З боку цільової групи:
• відсутність документів, які засвідчують особу;
• специфіка (графік) роботи;
• самостигматизація (внутрішня стигма);
• відсутність довіри до представників державної медицини;
• низька прихильність до лікування (недотримання схем призначеного лікування, порушення режиму застосування препаратів тощо).
З боку державних медичних закладів:
• неможливість надання медичних послуг особам без документів;
• обмежений набір безкоштовних діагностичних обстежень;
• затверджена наказами керівних органів охорони здоров’я процедура взяття на диспансерний облік пацієнтів з виявленими ІПСШ;
• нетолерантне ставлення до представників уразливих груп.
Для підвищення ефективності комплексних програм з профілактики та лікування ІПСШ в уразливих до ВІЛ осіб потрібно розроблення оптимальних підходів до діагностики, лікування й екстреної профілактики ІПСШ з урахуванням специфіки цільової групи.
Специфічність характеру надання допомоги уразливим групам населення:
• запобігання поголосу та переслідуванню з боку суспільства (анонімність);
• труднощі, пов’язані з налагодженням психологічного контакту «лікар-пацієнт» (недовіра до лікаря);
• особливості мотивації та поведінки пацієнтів, які перешкоджають регулярному спілкуванню з лікарем (одноразове звернення);
• небажання або неможливість сплачувати за медичні послуги;
• звернення пацієнтів до лікаря за посередництва осіб або організацій, яким вони довіряють.
Під час спілкування з представниками цільової групи і вибору методики лікування медичні працівники мають враховувати соціально-психологічні та поведінкові характеристики ЖКС, ЧСЧ, СІН:
• спілкуватися з такими пацієнтами потрібно доброзичливо;
• під час вибору методик лікування перевагу варто віддавати одноразовим методикам;
• доцільно впроваджувати синдромний підхід до ведення хворих з ІПСШ і превентивне лікування з урахуванням можливих мікст-інфекцій і неможливості отримати результати всіх лабораторних досліджень протягом одного дня/одного візиту. Навіть під час одноразового візиту не можна нехтувати можливістю проведення максимальної інформаційної роботи, консультування, забезпечення презервативами.

Діагностика ІПСШ у групах населення, уразливих щодо зараження ВІЛ [4, 11, 12, 16-18, 21]

Сифіліс

Виділяють набутий і вроджений сифіліс. Набутий сифіліс, своєю чергою, поділяють на ранній і пізній. Ранній сифіліс класифікують на первинний, вторинний і ранній латентний (термін зараження до 2 років); пізній сифіліс (строк зараження понад 2 роки) – на пізній латентний, третинний, включаючи гумозний, кардіоваскулярний і нейросифіліс.
Клінічна діагностика
Інкубаційний період: 10-90 днів до появи шанкру (первинний сифіліс), через 3-6 тиж після цього розвивається вторинний сифіліс.
Первинний сифіліс: виразка (шанкр) зазвичай із регіональною лімфаденопатією. Виразка поодинока, неболюча, щільна, з чистим дном. Вона виділяє прозору світлу рідину і розташована в аногенітальній ділянці. Іноді виразка може бути атиповою: множинною, болючою, гнійною, деструктивною, екстрагенітальною.
Будь-яку аногенітальну виразку, якщо не доведено інше походження, потрібно вважати сифілітичною.
Вторинний сифіліс: мультисистемне ураження внаслідок бактеріємії, що може рецидивувати протягом року після інфікування. Характерними є генералізована несвербляча поліморфна висипка, що часто уражує долоні та підошви, широкі кондиломи, вогнища на слизових оболонках, генералізована лімфаденопатія. Рідше спостерігають вогнищеву алопецію, передній увеїт (тобто сифіліс очей, що може також спричинити склерит, ірит, ретиніт, папіліт, неврит зорового нерва), менінгіт, параліч черепних нервів, гепатит, спленомегалію, періостит і гломерулонефрит.
Латентний сифіліс: позитивні серологічні тести на сифіліс без клінічної картини трепонемної інфекції.
Пізній сифіліс:
• гумозний сифіліс: типові вузли, бляшки чи виразки;
• нейросифіліс: менінговаскулярний, паренхіматозний (загальний парез, tabes dorsales); безсимптомний (аномальна спинномозкова рідина (CМР);
• кардіоваскулярний сифіліс: аортит (безсимптомний), стенокардія, розширення висхідного відділу аорти, стеноз устя коронарної артерії, аневризма аорти (переважно грудного відділу).
Асоціація сифілісу та ВІЛ-інфекції. ІПСШ і ВІЛ-інфекція мають схожі шляхи передачі, але тривалість інкубаційного періоду при цих захворюваннях різна.
За останніми даними, сифіліс виявляють у третини хворих на СНІД.
Одні дослідники зазначають, що клініка при цих захворюваннях є типовою, інші – що має місце злоякісний перебіг. Встановлено, що стан імунодефіциту змінює клініку сифілісу і суттєво впливає на результати лікування. У ВІЛ-інфікованих рецидиви сифілісу після лікування трапляються досить часто.
Хворим на прихований і активний сифіліс зі строком зараження понад 6 міс або з невстановленим терміном інфікування, які також страждають на ВІЛ-інфекцію, показане дослідження СМР.
У таких хворих спостерігають майже постійне збільшення потиличних, підщелепних, шийних, підключичних і пахових лімфатичних вузлів. Вони неболючі, рухливі під час пальпації, щільно-еластичної консистенції, шкіра над ними не змінена.
Вважають, що у ВІЛ-інфікованих у разі зараження сифілісом зростає ризик розвитку раннього нейросифілісу.
Діагностика асоціації сифілісу і ВІЛ-інфекції пов’язана з певними труднощами, оскільки у хворих на СНІД можлива серонегативність. За одночасного зараження сифілісом і ВІЛ спостерігають зміни не лише серологічних реакцій, а і клінічної картини та перебігу сифілісу.
Лабораторна діагностика:
• виділення Treponema pallidum з вогнищ ураження чи інфікованих лімфовузлів під час мікроскопії в темному полі;
• реакції зв’язування комплемента з кардіоліпіновим і трепонемним антигенами та мікрореакція преципітації з кардіоліпіновим антигеном (стандартний комплекс класичних серореакцій);
• реакція імунофлуоресценції;
• реакція імобілізації трепонем;
• імуноферментний аналіз.

Гонорея

Гонорея – інфекційне захворювання, що характеризується переважним ураженням слизових оболонок сечостатевих органів. Спостерігають також гонококові ураження слизової оболонки порожнини рота та прямої кишки, які розвиваються переважно після урогенітальних або гомосексуальних контактів.
Залежно від інтенсивності реакції організму на проникнення гонококів, тривалості перебігу та клінічної картини виділяють такі форми гонореї:
1) свіжу (гостра, підгостра, торпідна), коли від моменту зараження пройшло не більше 2 міс; 2) хронічну, якщо час захворювання невідомий або після початку лікування  пройшло понад 2 міс; 3) латентну, або носійство, коли у пацієнтів клінічних ознак захворювання немає, але виявляють гонококи. 
Клінічна діагностика
Чоловіки:
• симптоми й ознаки уретриту: виділення з уретри та печіння під час сечовипускання;
• анальні виділення чи перианальний біль унаслідок ректальної інфекції;
• гострий орхоепідидиміт (зазвичай у чоловіків, старших 40 років);
• можлива безсимптомна інфекція уретри, прямої кишки, глотки;
• підвищення температури тіла, петехії чи пусту­­льозна висипка на шкірі, асиметрична артралгія, септичний артрит, тендосиновіт, спричинені дисемінованою інфекцією (рідко – менінгіт чи ендокардит).
Жінки:
• зміни характеру піхвових виділень і ознаки цервіциту (слизово-гнійні ендоцервікальні виділення, контактна кровотеча);
• гострий біль у нижній частині живота та болючість під час пальпації;
• типова безсимптомна інфекція шийки матки, прямої кишки, глотки;
• підвищення температури тіла, петехії чи пустульозна висипка на шкірі, асиметрична артралгія, септичний артрит, тендосиновіт, спричинені дисемінованою інфекцією (рідко – менінгіт чи ендокардит).
Показання для тестування:
• виділення з уретри;
• слизово-гнійний цервіцит;
• наявність у статевого партнера ІПСШ чи запального захворювання органів малого таза;
• скринінг на ІПСШ на прохання пацієнта чи через появу нового статевого партнера;
• виділення з піхви за наявності чинників ризику ІПСШ (вік до 25 років, новий статевий партнер);
• гострий орхоепідидиміт у чоловіків, молодших 40 років;
• гостре запальне захворювання органів малого таза.
Лабораторна діагностика:
• бактеріоскопічне дослідження (мікроскопія пофарбованих за Грамом/метиленовим синім мазків з уретри, шийки матки чи прямої кишки);
• культуральне дослідження;
• молекулярно-біологічні методи (полімеразна ланцюгова реакція).

Урогенітальний хламідіоз

Урогенітальний хламідіоз класифікують на:
1. Неускладнений.
2. Ускладнений.
3. Персистувальний, чи носійство, коли у пацієнтів без клінічних ознак захворювання виявляють хламідії.
Клінічна діагностика
Симптоми захворювання зумовлені переважно цервіцитом і уретритом, а також їх ускладненнями.
Жінки
У жінок урогенітальна інфекція приблизно в 30% випадків перебігає з такими симптомами:
• слизово-гнійний цервіцит;
• гнійні виділення з піхви;
• біль у нижній частині живота;
• післякоїтальна чи міжменструальна кровотеча;
• дизурія;
• ознаки запального захворювання органів малого таза, хронічний біль у цій ділянці.
Чоловіки
Приблизно в 75% випадків урогенітальна інфекція перебігає з такими симптомами:
• виділення з уретри;
• дизурія;
• ознаки епідидиміту чи простатиту.
Симптоми, характерні як для чоловіків, так і для жінок:
• аноректальні виділення і дискомфорт;
• кон’юнктивіт;
• артралгія.
Лабораторна діагностика:
• культура клітин;
• пряма імунофлуоресценція;
• серологічні методи (імуноферментний аналіз);
• молекулярно-біологічні методи (полімеразна ланцюгова реакція).

Урогенітальний трихомоноз

Трихомоноз – захворювання, яке спричинене Trichomonas vaginalis і характеризується багатовогнищевим ураженням сечостатевої системи.
Трихомоноз буває:
• неускладнений;
• ускладнений.
Клінічна діагностика
Симптоми захворювання зумовлені переважно вагінітом і уретритом, а також їх ускладненнями.
Жінки:
• гнійні виділення з піхви;
• слизово-гнійний цервіцит;
• біль у нижній частині живота;
• дизурія.
Чоловіки:
• виділення з уретри;
• дизурія;
• ознаки простатиту.
Лабораторна діагностика:
• бактеріоскопічне дослідження;
• культуральне дослідження;
• серологічні методи (імуноферментний аналіз);
• молекулярно-біологічні методи (полімеразна ланцюгова реакція).

Генітальний герпес

Генітальний герпес – вірусне захворювання, що характеризується різноманітними клінічними симптомами. За сучасними даними, кількість свіжих випадків захворювання щороку зростає на 10%. Захворювання може бути спричинено вірусом простого герпесу 1 типу (ВПГ-1) (звичайна причина орально-лабіального герпесу) або ВПГ-2. Герпетична інфекція перебігає або як симптоматичне (клінічно виражене) захворювання в місці проникнення вірусу (тобто навколо геніталій), або як безсимптомне, а отже, невстановлене захворювання. Крім того, можливі системні прояви, типові для гострої вірусної інфекції. Після інфікування вірус герпесу переходить у латентний стан у місцевому чутливому ганглії і періодично реактивує, спричинюючи появу клінічних проявів у вигляді типових елементів висипу.
Ризик передачі
Ризик передачі інфекції максимально високий під час рецидиву вогнищ чи в продромальний період, тому саме в цей час пацієнтам радять утримуватися від статевих контактів. Хоча зараження може відбутися і за відсутності рецидивуючих вогнищ унаслідок субклінічного поширення вірусу.
Ефективність використання презервативів для запобігання зараженню генітальним герпесом статевим шляхом не підтверджено. Ризик передачі вищий від чоловіка до жінки.
Клінічна діагностика
Класично генітальний герпес можна розпізнати за наявністю типових папульозних висипань, які розвиваються в пухирці, та виразки. Висипка може супроводжуватися місцевим лімфаденітом, а в разі рецидивуючих вогнищ – продромальними симптомами. Однак клінічна симптоматика захворювання має індивідуальні особливості. Так, частина пацієнтів страждає від атипових проявів, які можна прийняти за ознаки інших генітальних чи інфекційних дер­матозів. У таких випадках не варто встановлювати діагноз лише на підставі клінічних ознак захворювання.
Лабораторна діагностика:
• пряма імунофлуоресценція;
• культуральне дослідження;
• серологічні методи (імуноферментний аналіз);
• молекулярно-біологічні методи (полімеразна ланцюгова реакція).

Генітальний кандидоз

Генітальний кандидоз – захворювання, що спричинене грибами роду Candida та характеризується ураженням сечостатевої системи.
Генітальний кандидоз класифікують на:
• гострий;
• хронічний.
Клінічна діагностика
Жінки:
• виділення з піхви;
• дизурія.
Чоловіки:
• баланіт/баланопостит.
Показання до призначення терапії:
• симптоми кандидозного баланіту/баланопоститу в чоловіків;
• симптоми кандидозного вагініту/вульвіту в жі­нок.
Лабораторна діагностика:
• бактеріоскопічне дослідження;
• культуральне дослідження;
• молекулярно-біологічні методи (полімеразна ланцюгова реакція).
Стратегія наближення дерматовенерологічної допомоги до пацієнтів, які мешкають у регіонах, де немає спеціально обладнаних лабораторій, потребує застосування простіших у виконанні, але достатньо чутливих і специфічних методів лабораторної діагностики ІПСШ. Таким вимогам відповідають так звані швидкі тести: прості у використанні діагностичні набори, які дають змогу отримати результат протягом кількох хвилин. Вони є альтернативою класичним діагностичним тест-системам, оскільки для їх постановки не потрібні дороге устаткування та висококваліфікований персонал. Швидкі тести засновані на тих самих принципах імунологічних реакцій, застосуванні таких самих імунобіологічних продуктів, як і добре відомі класичні ІФА тест-системи. В різних країнах світу, зокрема і з високим рівнем розвитку економіки, такі тести використовують, коли потрібно швидко одержати вірогідний результат без значних матеріальних затрат. ВООЗ і UNAIDS у програмах, пов’язаних з ВІЛ/СНІДом, рекомендують впровадження швидкої діагностики сифілісу, гонореї, хламідіозу, герпесу, трихомонозу [4, 16, 23, 24, 26].

Лікування ІПСШ у групах, уразливих щодо зараження ВІЛ [6-8, 15, 20, 25]

Лікування сифілісу


Основним препаратом для лікування раннього сифілісу в амбулаторних умовах є бензатинбензилпеніцилін (біцилін-1, екстенцилін, ретарпен), який уводять 1 раз на тиждень. У разі алергійної реакції на препарати пеніцилінового ряду застосовують антибіотики резерву: тетрацикліни, макроліди, цефалоспорини. Їхня терапевтична ефективність нижча, ніж у пеніциліну, тому ці лікарські засоби призначають лише за абсолютної непереносимості препаратів пеніцилінового ряду.
Показання до призначення лікування:
• лабораторне та клінічне підтвердження сифілісу;
• сифіліс у статевого партнера.
Превентивне лікування призначають особам, які мали статевий або тісний побутовий контакт з хворим на заразні форми сифілісу:
• бензатинбензилпеніцилін одноразово в дозі 2,4 млн ОД внутрішньом’язово.
Набутий сифіліс (первинний, вторинний свіжий, вторинний рецидивний, ранній та пізній прихований):
• бензатинбензилпеніцилін одноразово в дозі 2,4 млн ОД внутрішньом’язово.
Ранній сифіліс зі злоякісним перебігом і вісцеральними або неврологічними ураженнями, ранній нейросифіліс, вроджений сифіліс у дорослих.
Лікування проводять в умовах стаціонару. Паралельно зі специфічною терапією варто призначати неспецифічне патогенетичне лікування з урахуванням рекомендацій терапевта, невропатолога, офтальмолога та ін.
Схеми лікування хворих на сифіліс антибіотиками резерву (еквівалентні):
• доксициклін 200 мг 1 раз на добу протягом 10 діб;
• азитроміцин 500 мг 1 раз на добу протягом 10 діб;
• цефтриаксон 500 мг внутрішньом’язово 1 раз на добу протягом 10 діб.
ВІЛ-інфіковані пацієнти:
• доведено надійність серологічних тестів на сифіліс у пацієнтів із супутньою ВІЛ-інфекцією для встановлення діагнозу й оцінки результату лікування;
• повідомляють про хибнонегативні та хибнопозитивні тести, а також сповільнені прояви серо­реактивності;
• рекомендовано проведення інших діагностичних тестів, окрім первинного скринінгового, наприклад, гістологічного, імунофлуоресцентного чи полімеразної ланцюгової реакції з матеріалом, отриманим під час біопсії з клінічно підозрілого вогнища ураження, та прямої мікроскопії ексудату з вогнищ раннього сифілісу на спірохети у ВІЛ-інфікованих із клінічною підозрою на сифіліс і (повторюваною) негативною серологією;
• встановлено підвищений ризик раннього неврологічного чи очного сифілітичного ураження та вищий ступінь неефективності лікування бензатинпеніциліном, зокрема часті серологічні рецидиви у ВІЛ-інфікованих пацієнтів з раннім сифілісом.
Лікування сифілісу у пацієнтів із супутньою ВІЛ-ін­фекцією проводять за тими самими схемами й тими самими препаратами, що й у не інфікованих ВІЛ.

Сифіліс у поєднанні з іншими венеричними захворюваннями
Сифіліс як моноінфекція трапляється рідко: приблизно в третині випадків. У двох третинах випадків спостерігають змішану інфекцію: сифіліс із хламідіозом та іншими венеричними захворюваннями. Суб’єктивні скарги з боку сечового тракту мають менше половини хворих на сифіліс і супутню сечостатеву інфекцію.
За наявності у пацієнта із сифілісом хламідіозу, гонореї, трихомонозу, генітального герпесу та кандидозу проводять одночасне лікування всіх інфекцій.
Особливі вказівки:
• потрібно утримуватися від статевих стосунків протягом 7-10 днів після завершення одноразової терапії, а також допоки всі статеві партнери пацієнта не пройдуть відповідний курс лікування;
• для дотримання пацієнтом режиму лікування йому потрібно надати вичерпну інформацію про спосіб передачі інфекції, її наслідки, важливість лікування статевого партнера, діагностику та схеми терапії, а також про побічні ефекти лікарських засобів.
Заходи щодо статевих партнерів:
• усіх пацієнтів із сифілісом потрібно поінформувати про те, що їх статеві партнери мають знати про наявність у них захворювання (повідомлення здійснює або сам пацієнт (повідомлення через пацієнта), або заклад охорони здоров’я (повідомлення через медичного працівника). Серед пацієнтів потрібно провести просвітницьку роботу з профілактики поширення ІПСШ, а також щодо необхідності контролю стану здоров’я після лікування. Інформування статевих партнерів хворого на сифіліс сприяє ефективності заходів органів охорони здоров’я зі зниження захворюваності, а також має етичний характер, оскільки сприяє попередженню осіб, які не підозрюють про загрозу зараження, і, що не менш важливо, може позначити епідемічні вогнища інфекції;
• хворі на сифіліс мають знати, що вторинний сифіліс може рецидивувати протягом перших 2 років, тому інфекція може передаватися під час статевого контакту впродовж 2 років від початку захворювання;
• варто повідомити статевих партнерів пацієнта із первинним сифілісом, з якими він мав статеві контакти протягом останніх трьох місяців, оскільки інкубаційний період захворювання триває до 90 днів. Часові межі інформування стате­вих партнерів розширюють до 2 років для пацієнтів із вторинним сифілісом у разі клінічного рецидиву чи з раннім латентним сифілісом;
• потрібно пам’ятати, що 40-60% статевих партнерів пацієнтів із раннім сифілісом можуть бути інфікованими;
• варто розглянути можливість негайного лікування за епідеміологічними показаннями статевих партнерів, якщо вони не можуть регулярно відвідувати клініку для проведення клінічного та серологічного обстеження з метою виключення сифілісу;
• серологічні тести на сифіліс потрібно провести під час першого відвідування та повторити через 6 тиж і 3 міс;
• обов’язковим є повідомлення про випадок сифілісу у відповідні органи.
Особливі вказівки:
• контроль для підтвердження вилікування та виявлення повторної інфекції чи рецидивів здійснюють за допомогою аналізу клінічних і серологічних даних;
• контроль при ранньому сифілісі має включати проведення як мінімум клінічного огляду та серологічних аналізів; контроль після лікування варто проводити протягом перших 3 міс, через 6 і 12 міс. Обстеження ВІЛ-інфікованих пацієнтів, яких лікували з приводу раннього сифілісу, рекомендують проводити частіше: наприклад через 1, 2, 3, 6, 9, 12, 18 і 24 міс;
• ранній клінічний рецидив найчастіше спостерігають в оральній чи анальній ділянках;
• специфічні трепонемні тести після ефективного лікування можуть залишатися позитивними протягом усього життя, тому пацієнту потрібно зберігати відповідну документацію для запобігання непотрібному повторному лікуванню;
• у разі реінфекції чи рецидиву сифілісу варто призначити повторне лікування під контролем медичного персоналу, щоб забезпечити дотримання пацієнтом режиму лікування. Крім того, потрібно здійснити повторний скринінг статевих партнерів.

Лікування гонореї

Стійкість Neisseria gonorrhoeae до антимікробних препаратів (особливо пеніцилінів, тетрациклінів і фторхінолонів) продовжує безупинно зростати. Існують чіткі географічні варіанти цієї стійкості, тому відповідні місцеві органи мають надавати клініцистам інформацію про особливості чутливості мікроорганізму.
Показання до призначення лікування:
• визначення за допомогою мікроскопії внутрішньоклітинних диплококів у мазках, отриманих з урогенітальних виділень;
• позитивний результат імунохроматографічних експрес-тестів для виявлення гонореї;
• епідеміологічні показання, якщо в останнього статевого партнера встановлено гонококову інфекцію, або за наявності гнійних виділень з уретри в чоловіків чи слизово-гнійного цервіциту в жінок, або якщо проведення швидких діагностичних тестів неможливо. За таких умов показане комбіноване лікування гонококової і хламідійної інфекцій.
Рекомендовані схеми:
• цефтриаксон 500 мг внутрішньом’язово одноразово;
• цефіксим 400 мг перорально одноразово.
Альтернативні схеми (еквівалентні):
• спектиноміцин 2 г внутрішньом’язово одноразово;
• канаміцин 2 г внутрішньом’язово одноразово.
Наявність супутніх ІПСШ є типовим для пацієнтів з гонореєю. Тому одночасно з лікуванням гонореї доцільно проводити діагностику (за можливості) та лікування інших ІПСШ, передусім хламідіозу. Про випадок гонореї обов’язково повідомляють у відповідні органи з дотриманням прин­ципів конфіденційності.
Особливі ситуації
Гонококовий епідидиміт
Одночасно з проведенням антибактеріальної терапії хворим рекомендують дотримуватися постільного режиму, підведення та підтримування калитки, а також призначення аналгетиків.
Дисемінована гонококова інфекція
Лікування проводять в умовах стаціонару.
Особливі вказівки:
• потрібно утримуватися від статевих контактів протягом 7-10 днів після завершення одноразової терапії, а також допоки всі статеві партнери пацієнта не пройшли відповідний курс лікування;
• для дотримання пацієнтом режиму лікування йому потрібно надати вичерпну інформацію про спосіб передачі інфекції, її наслідки, важливість лікування статевого партнера, діагностику та схеми терапії, а також про побічні ефекти лікарських засобів.
Ведення статевих партнерів
Статевих партнерів хворих на гонорею також по­трібно лікувати як від гонореї, так і супутньої інфекції, переважно після тестування на ІПСШ. Лікуванню підлягають:
• партнери із симптоматичною гонореєю;
• усі статеві партнери за останні 14 днів чи останній статевий партнер, якщо інтервал після останнього статевого контакту становить понад 14 днів;
• у безсимптомних випадках усі статеві партнери за попередні 90 днів.
Через 2 тиж після завершення терапії рекомендують повторне тестування за допомогою підтверджувальних тестів у лікувальному закладі дерматовенерологічного профілю.

Лікування урогенітального хламідіозу

Рекомендовані схеми:
• азитроміцин 1,0 г перорально, одноразово.
Альтернативні схеми (еквівалентні):
• офлоксацин по 200 мг перорально 2 рази на добу протягом 7 діб або
• доксициклін по 200 мг перорально 1 раз на добу протягом 7 діб.
Показання до призначення лікування:
• підтвердження очної чи генітальної інфекції, спричиненої C. trachomatis;
• інфекція, спричинена C. trachomatis, у статевого партнера;
• відсутність можливості проведення лабораторних тестів на C. trachomatis у пацієнта з підтвердженою інфекцією N. gonorrhoeae.
Загальні положення:
• пацієнтів із хламідійною інфекцією потрібно обстежити на наявність інших ІПСШ;
• про випадок хламідіозу обов’язково повідомляють у відповідні органи з дотриманням принципів конфіденційності.
Особливі вказівки:
• потрібно утримуватися від статевих стосунків протягом 7-10 днів після завершення терапії, а також допоки всі статеві партнери пацієнта не пройшли відповідний курс лікування;
• для дотримання пацієнтом режиму лікування йому потрібно надати вичерпну інформацію про спосіб передачі хламідійної інфекції, її наслідки, важливість лікування статевого партнера, діагностику та схеми терапії, а також про побічні ефекти лікарських засобів.
Особливі моменти для ВІЛ-інфікованих пацієнтів
Особи з ВІЛ і хламідійною інфекцією мають отримувати таке саме лікування, що і пацієнти без ВІЛ‑інфекції.
Ведення статевих партнерів:
• пацієнтів варто поінформувати, що їхнім статевим партнерам обов’язково потрібно пройти обстеження, тестування та лікування;
• необхідно обстежувати статевих партнерів, які мали контакт з пацієнтом протягом 60 днів від моменту появи симптомів захворювання чи встановлення діагнозу;
• партнерів, які мали ризик зараження, варто повідомити про це, запросити для обстеження та запропонувати лікування за епідеміологічними показаннями, навіть якщо тести на наявність хламідійної інфекції виявилися негативними.
Через 4 тиж після завершення терапії рекомендують повторне тестування за допомогою підтверджувальних тестів у лікувальному закладі дерматовенерологічного профілю.

Лікування урогенітального трихомоніазу

Показання до призначення терапії:
• позитивний тест на трихомоніаз;
• епідеміологічне лікування статевих партнерів.
Рекомендовані схеми:
• метронідазол по 500 мг перорально 2 рази на добу протягом 5 діб або
• метронідазол 2 г всередину одноразово (в окремих випадках за неможливості тривалого застосування метронідазолу).
Альтернативні схеми (еквівалентні):
• орнідазол по 500 мг перорально 2 рази на добу протягом 5 діб;
• тинідазол 2,0 г перорально одноразово;
• німоразол 2,0 г перорально одноразово.
Загальні положення:
• лікування є ефективним більше ніж у 95% випадків; пацієнти легко витримують вищенаведений режим лікування (побічні ефекти практично не розвиваються, а схема терапії досить проста);
• хворих на трихомоніаз потрібно обстежити на наявність інших ІПСШ;
• про випадок трихомоніазу повідомляють у відповідні органи з дотриманням принципів конфіденційності.
Особливі вказівки:
• потрібно утримуватися від статевих стосунків протягом 5 днів після завершення одноразової терапії чи до закінчення 5-денного курсу лікування, а також допоки всіх статевих партнерів пацієнта не буде проліковано;
• для дотримання пацієнтом режиму лікування йому потрібно надати вичерпну інформацію про спосіб передачі трихомонадної інфекції, її наслідки, важливість лікування статевого парт­нера, діагностику та схеми терапії, а також про побічні ефекти лікарських засобів;
• під час вживання метронідазолу не варто вживати алкогольні напої через можливість дисульфірамоподібної (антабус) реакції.
Особливі моменти для ВІЛ-інфікованих пацієнтів
Особи з ВІЛ і трихомонадною інфекцією мають отримувати таке саме лікування, що і пацієнти без ВІЛ-ін­фекції.
Ведення статевих партнерів:
• пацієнтів варто поінформувати, що їхніх статевих партнерів потрібно обстежити, протестувати та пролікувати;
• необхідно обстежувати статевих партнерів, які мали контакт із пацієнтом протягом 60 днів від моменту появи симптомів захворювання чи встановлення діагнозу;
• партнерів, які мали ризик зараження, варто повідомити про це, запросити для обстеження та запропонувати лікування за епідеміологічними показаннями, навіть якщо тести на наявність трихомонадної інфекції виявилися негативними;
• пацієнтам і їхнім партнерам варто порекомендувати утримуватися від статевих контактів, доки вони не завершать відповідний курс лікування (протягом 5 днів після одноразового вживання препарату чи до завершення 5-денного курсу).
Через 2 тиж після завершення терапії рекомендують повторне тестування за допомогою підтверджувальних тестів у лікувальному закладі дерматовенерологічного профілю.

Лікування генітального герпесу

Перший епізод і рецидив генітального герпесу
Показання до призначення терапії:
• пацієнтам, які звернулися до лікаря протягом 5 днів від початку захворювання чи в той момент, коли ще утворюються нові вогнища, варто призначити антивірусні препарати всередину.
Рекомендована схема:
• ацикловір по 800 мг 3 рази на добу протягом 5 діб.
Альтернативна схема (еквівалентна):
• валацикловір по 500 мг 2 рази на добу протягом 5 діб.
Консультація й інформування пацієнтів
Під час проведення консультації пацієнтів з першим епізодом чи рецидивом генітального герпесу потрібно розповісти про можливе джерело (джерела) інфекції, природний розвиток захворювання, включаючи ризик розвитку субклінічної інфекції, різні варіанти лікування, ризик передачі інфекції статевим чи іншими шляхами, а також від матері до плоду під час вагітності, важливість інформування партнера про наявність інфекції.
Рецидивуючий генітальний герпес
Показання до призначення терапії
Рецидиви генітального герпесу мають обмежений характер і загалом перебігають з маловираженими симптомами. Оптимальну схему лікування визначають залежно від частоти рецидивів та ступеня клінічних проявів захворювання. Найефективнішу для конкретного пацієнта терапію з часом може бути змінено з огляду на частоту рецидивів або тяжкість симптомів.
Епізодичне антивірусне лікування
Застосування ацикловіру, валацикловіру всередину зменшує тривалість (у середньому на 1-2 дні для більшості пацієнтів) і тяжкість рецидивуючого генітального герпесу. Якщо пацієнт почав лікування в ранній стадії захворювання, воно з високою ймовірністю буде ефективним. Тривалість лікування рецидивуючого генітального герпесу становить в основному 5-10 днів.
• Ацикловір по 800 мг 3 рази на добу протягом 5 діб.
Альтернативна схема (еквівалентна):
• валацикловір по 500 мг 2 рази на добу протягом 5 діб.
Особливі вказівки:
• потрібно утримуватися від статевих стосунків протягом 5 днів після завершення терапії, а також допоки всі статеві партнери пацієнта не пройдуть відповідний курс лікування;
• для дотримання пацієнтом режиму лікування потрібно надати йому вичерпну інформацію про спосіб передачі інфекції, її наслідки, важливість лікування статевого партнера, діагностику та схеми терапії, а також про побічні ефекти лікарських засобів.
Особливі моменти для ВІЛ-інфікованих пацієнтів
ВІЛ-позитивні з першим епізодом чи рецидивом генітального герпесу мають отримувати таке саме лікування, що і пацієнти без ВІЛ-інфекції.
Ведення статевих партнерів
Варто запропонувати оглянути партнера, а хворому повторно відвідати клініку в разі розвитку рецидивів.

Лікування генітального кандидозу

Рекомендована схема для чоловіків:
• флуконазол по 150 мг перорально одноразово.
Альтернативні схеми для чоловіків (еквівалентні):
• клотримазол крем 1% 2 рази на добу протягом 3 діб.
Рекомендована схема для жінок:
• флуконазол по 150 мг перорально одноразово.
Альтернативні схеми для жінок (еквівалентні):
• клотримазол у вигляді піхвових таблеток по 500 мг одноразово чи по 200 мг 1 раз на добу протягом 3 діб;
• міконазол у вигляді піхвових свічок по 1 200 мг одноразово чи по 400 мг 1 раз на добу протягом 3 діб.
Загальні положення:
• хворих на генітальний кандидоз потрібно обстежити на наявність інших ІПСШ;
• потрібно утримуватися від статевих стосунків протягом 5 днів після завершення одноразової терапії, а також допоки всі статеві партнери пацієнта не пройдуть відповідний курс лікування;
• для дотримання пацієнтом режиму лікування йому потрібно надати вичерпну інформацію про спосіб передачі інфекції, її наслідки, важливість лікування статевого партнера, діагностику та схеми терапії, а також про побічні ефекти лікарських засобів;
• вагінальне лікування не проводять під час мен­струації.
Особливі моменти для ВІЛ-інфікованих пацієнтів
Особи з ВІЛ і генітальним кандидозом мають отримувати таке саме лікування, що і пацієнти без ВІЛ-інфекції.
Ведення статевих партнерів:
• пацієнтів варто поінформувати, що їхніх статевих партнерів потрібно обстежити, протестувати та пролікувати;
• пацієнтам та їхнім партнерам варто порекомендувати утримуватися від статевих контактів, допоки вони не завершать відповідний курс лікування;
• необхідне лише в тому разі, якщо симптоми не регресують або якщо підозрюють іншу ІПСШ.
Якщо захворювання рецидивує, потрібно виключити чинники, що призводять до швидкого росту Candida albicans:
• цукровий діабет;
• застосування антибіотиків широкого спектра дії;
• імунодефіцит будь-якого походження (наприклад ВІЛ-інфекція, застосування стероїдів, хіміотерапія тощо);
• реінфекція від партнера.
Висновки

Зростання захворюваності на ІПСШ, у тому числі на ВІЛ-інфекцію, значною мірою зумовлено поширенням практики ризикованої статевої поведінки і недосконалістю профілактичних програм. З огляду на це, важливими моментами є використання різних методів інформування населення, а також підтримання зусиль, спрямованих на змінення поведінкової моделі. Вирішальну роль варто відводити розвитку адекватних форм профілактичної та лікувальної роботи, особливо з групами підвищеного ризику. Для цього потрібно всебічно вивчати потреби цільової спільноти.
Сьогодні боротьба з поширенням ВІЛ-інфекції є пріоритетним напрямом охорони здоров’я. Проте досі профілактику ВІЛ недостатньо інтегровано з профілактикою інших ІПСШ. Основним важелем контролю за ІПСШ є виявлення та реєстрація випадків захворювання, виявлення та лікування осіб, які перебували в контакті з хворими. Контроль за поширенням ВІЛ-інфекції здійснюють через реєстрацію випадків захворювання. З огляду на чинники ризику, програми, спрямовані на навчання безпечній статевій поведінці та наближення медичних послуг до загального населення, і особливо до уразливих груп, є пріоритетними.
З урахуванням специфіки цільової групи доцільним є розроблення оптимальних підходів до діагностики, лікування та екстреної профілактики ІПСШ. Для лабораторної діагностики пріоритетним є використання так званих швидких тестів, які не потребують додаткового обладнання і дають змогу отримати результат за 15-20 хв.
Особливості діагностики ІПСШ з використанням скринінг-тестів серед представників уразливих груп ми плануємо викласти в подальших публікаціях.

Література
1.    ВІЛ-інфекція в Україні. Інформаційний бюлетень. – 2008. – № 29.
2.    ВОЗ. Глобальная стратегия профилактики инфекций, передаваемых половым путем, и борьбы с ними, 2006-2015 гг. // Всемирная организация здравоохранения. – 2007. – 70 с.
3.    Запорожан В.М., Аряєв М.Л. ВІЛ-інфекція і СНІД. – К.:
Здоров’я, 2004. – 636 с.
4.    Застосування швидких тестів у лабораторній діагностиці інфекційних хвороб (методичні рекомендації з наказом МОЗ України № 467 від 23.09.2004) / В.П. Широбоков, І.В. Дзюблик, С.Г. Вороненко та ін. – К., 2004. – 32 с.
5.    Консультирование в связи с ВИЧ/СПИД (учебное пособие) / Т.В. Проценко, И.В. Куценко, О.А. Проценко. – Донецк, 2002. – 64 с.
6.    Мавров Г.И. Хламидийные инфекции: биология возбудителей, патогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика. Монография. – К.: Геркон, 2005. – 524 с.
7.    Мавров И.И. Половые болезни: Руководство для врачей, интернов и студентов. – Х.: Факт, 2002. – 789 с.
8.    Методики лікування і профілактики інфекцій, які передаються статевим шляхом / І.І. Мавров, Г.І. Мавров, Л.Д. Калюжна, В.Г. Коляденко та ін. – Х.: Факт, 2001. – 55 с.
9.    Національний звіт із виконання рішень декларації про відданість справі боротьби з ВІЛ/СНІДом. – К., 2008. – 144 с.
10.     Основы консультирования по вопросам репродуктивного сексуального здоровья / С.Г. Бондаренко, Б.М. Ворник, О.Н. Гарнец, В.П. Квашенко и соавт. – К., 2004. – 264 с.
11.     Протоколи лабораторної діагностики інфекцій, спричинених Neisseria gonorrhoeae / Г.І. Мавров, Г.М. Бондаренко, Н.В. Кочетова та ін. // Дерматологія та венерологія. – 2007. – № 1 (35). – C. 65-90.
12.     Протоколи лабораторної діагностики сифілісу у країнах Східної Європи / Г.І. Мавров, Г.М. Бондаренко, Н.В. Кочетова та ін. // Дерматологія та венерологія. – 2008. – № 1 (39). – C. 90-116.
13.     Проценко О.А., Кигель М.Г., Куценко И.В. и соавт. Консультирование по вопросам ИППП/ВИЧ/СПИДа и психоэмоциональная поддержка ВИЧ-позитивных осужденных в условиях пенитенциарной системы в Донецком регионе. – Донецк, 2005. – 63 с.
14.     Степаненко В.І. Стан та проблеми дерматовенерологічної служби в Україні // Дерматологія та венерологія. – 2004. – № 4 (26). – С. 10-15.


15.     Степаненко В.І., Заплавська О.О., Лебедюк М.М. Урогенітальний кандидоз – удосконалена комплексна терапія // Актуальні проблеми медицини та біології. – 2000. – № 1. – С. 139-143.
16.     Тест-системы нового поколения для диагностики сифилиса, гонореи, хламидиоза и трихомониаза (методические рекомендации) / Г.І. Мавров, Л.Д. Калюжная, Л.С. Тацкая, Г.П. Чинов. – К., 2002. – 34 с.
17.     Уніфікація лабораторних методів дослідження в діагностиці захворювань, що передаються статевим шляхом / І.І. Мавров, О.П. Бєлозоров, Л.С. Тацька та ін. – Х.: Факт, 2000. – 120 с.
18.     Benzaken A.S., Galban E.G., Antunes W. et al. Diagnosis of gonococcal infection in high risk women using a rapid test // Sexually Transmitted Infections. – 2006. – Vol. 82. – P. 26-28.
19.     Cates W., Dallabetta G. The staying power of sexually transmitted diseases // Lancet. – 1999. – Vol. 354. – Р. 1-62.
20.     Centers for Disease Control and Prevention. 2002 Guidelines for treatment of sexually transmitted diseases // Morb. Mortal. Wkly. Rep. – 2002. – Vol. 51. – P. 1-84.
21.     European STD guidelines // Int. J. STD. AIDS. – 2001. – Vol. 12 (Suppl. 3).
22.     Hayes RJ, Schulz KF, Plummer FA. The cofactor effect of genital ulcers in the per-exposure risk of HIV transmission in sub-Saharan Africa // Journal of tropical medicine and hygiene. – 1995. – Vol. 98. – P. 1-8.
23.     Herring A.J., Ballard R.C., Pope V. et al. A multi-centre evaluation of nine rapid, point-of-care syphilis tests using archived sera // Sexually Transmitted Infections. – 2006. – Vol. 82. – P. 7-12.
24.     Peeling R.W., Holmes K.K., Mabey D., Ronald A. Rapid tests for sexually transmitted infections (STIs): the way forward // Sexually Transmitted Infections. – 2006. – Vol. 82. – P. 1-6.
25.     Stary A. European guideline for the management of chlamydial infection // Int. J. STD. AIDS. – 2001. – Vol. 12 (Suppl. 3). – P. 30-33.
26.     Yin Y-P, Peeling R.W., Chen X-S et al. Clinic-based evaluation of Clearview Chlamydia MF for detection of Chlamydia trachomatis in vaginal and cervical specimens from women at high risk in China // Sexually Transmitted Infections 2006. – Vol. 82. – P. 33-37.
27.     UNAIDS. Практические руководящие принципы усиления профилактики ВИЧ. На пути к обеспечению всеобщего доступа (Geneva, 2007).
http: // data unaids.org / pub / Manual / 2007 / jc1274_practguidelines_ru.pdf.
28.     WHO. Priority interventions: HIV/AIDS prevention, treatment and care in the health sector // World Health Organization. – 2008. – 128 р.
Поділитися з друзями:

Книги

збірка - Гиперчувствительность к лекарственным препаратам. Руководство для врачей
збірка - Спадкові захворювання шкіри
збірка - Герпесвірусні нейроінфекції  людини
збірка - Атлас: герпесвірусні нейроінфекцїї
збірка - Дитяча дерматовенерологія
збірка - Иммунодефицитные болезни человека
збірка - Хвороби шкіри жінок у віковому аспекті
збірка - Клиника, диагностика и лечение герпетических инфекций человека: руководство для врачей
збірка - Клиническая иммунология и аллергология