Розділи: Огляд |

TORCH-інфекції: герпес

Г.М. Дранник, д.м.н., професор, О.В. Свідро, к.м.н., кафедра клінічної імунології та алергології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, м. Київ

Кінець ХХ – початок ХХІ сторіччя – період, коли інфекції, про які поведемо розмову далі, стали одними з найбільш вагомих факторів впливу на здоров’я людини та її репродуктивні можливості. Ще у 1971 році окреслили групу інфекційних захворювань під назвою «TORCH-комплекс» [2]. Абревіатура TORCH об’єднала: токсоплазмоз (Toxoplasmosis – літера «Т»), інші інфекції (Other або «О») – сифіліс, туберкульоз, хламідіоз, ентеровірусні та стрептококові групи В інфекції, гепатити А та В, гонорею, лістеріоз, уреа- та мікоплазмоз, краснуху (Rubella чи «R»), цитомегаловірусну (Cytomegalovirus – «С») та герпетичну (Herpes Simplex Virus – «Н») інфекції. У подальшому даним поняттям було охоплено також папіломатозну, парвовірусну та ВІЛ-інфекції, крім того, серед вірогідних кандидатів на включення до групи TORCH – кір, епідемічний паротит, вітряна віспа. За останні роки спільною рисою всіх вказаних інфекцій стала чітка тенденція до значного зростання їхньої поширеності у популяції. Вони характеризуються схожою клінічною симптоматикою та формують стійкі ураження структури багатьох систем і органів плода, особливо центральної нервової системи. Зупинимося в даному огляді на одній з них – герпетичній інфекції. 
Термін «герпес» давньогрецького походження (у перекладі – «той, який стелеться, повзе»). В наш час важко зустріти будь-кого, хто ніколи б не чув про віруси герпесу. Нині настільки зросла розповсюдженість інфекції, зумовленої вірусами простого герпесу (ВПГ або HSV – Herpes Simplex Virus I та ІІ), що, згідно звітів ВООЗ, у дорослих ВПГ1 виявляється у 98-99%, а ВПГ2 – у 73-75%. Серед вірусної патології HSV-індукована займає друге місце (після грипу) за цифрами захворюваності та як причина смертності [5].
Знаходження ВПГ в організмі людини є причиною розвитку вторинних імунодефіцитів, автоімунних та онкологічних хвороб, патології вагітності та формування ембріопатії, вад розвитку плода, порушення репродуктивної функції в осіб обох статей, важких уражень ЦНС із високим ризиком летальності, периферичної нервової системи, очей з можливою частковою або повною втратою зору, хронічної поліорганної патології, депресії, зниження працездатності та якості життя. Значну роль при цьому відіграють дефекти функціонування імунної системи, які розвиваються або поглиблюються під впливом персистуючої герпетичної інфекції [2, 5, 12, 13]. На тлі імунодефіциту в свою чергу різко збільшується частота, важкість ознак маніфестації герпесу та підвищується вірогідність реалізації гострої інфекції чи рецидивів в ускладненому варіанті. 
Найбільш відомими в клінічній практиці різновидами герпес-вірусної інфекції є: орофаціальний герпес (частіше викликаний ВПГ1) та генітальний герпес (як правило, ВПГ2-зумовлений). У США, наприклад, щороку відмічається щонайменше 720 тис. хворих лише на генітальну форму (встановлено серопозитивність у 30 млн жителів та 20-30% вагітних жінок) [5]. В Європі серед захворювань, що передаються статевим шляхом, цей же варіант інфекції посідає друге місце після трихомоніазу [20]. На жаль, в Україні обов’язкової реєстрації ВПГ-патології не передбачено, тому достовірної статистики не маємо, але число випадків також зростає. Загалом, не менше 10% жінок та 15% чоловіків страждають на герпетичні ураження статевої системи. На території СНД, як вважають, відмічається приблизно 20 млн інфікованих на рік [13].

Етіологія 
Вперше ВПГ винайшов W. Groter у 1912 р., але до 1960 р. не були відомі етіологічні та клінічні критерії різновидів (двох типів) герпесу [13]. Це ДНК-вміщуючі віруси групи Herpes viridae величиною 150-200 нм. Віріон складається із центрально розташованого щільного нуклеотиду, білкової капсули у формі ікосаедра (капсиду) та зовнішньої оболонки. Остання має неправильну форму, містить 2 шари ліпідів, глікопротеїди та інші структури, котрі в антигенному відношенні є близькими до подібних речовин на клітинах господаря (мал. 1).
Єдиний резервуар ВПГ – людина. Зараження відбувається при безпосередньому контакті хворого зі здоровою особою. Найвищий ризик трансмісії існує тоді, коли є ознаки активації герпесу. Перехресна антигенність двох типів вірусу може створювати відносний протективний імунітет, тобто за наявності попереднього інфікування і присутності одного типу збудника в організмі (головним чином, це ВПГ1) можливість зараження іншим вірусом знижується. 
Віруси простого герпесу проявляють пантропізм до тканин як ендо-, так і ектодермального походження, вражаючи шкіру, слизові оболонки, центральну та периферичну нервову систему, печінку, ендотелій судин, клітини крові: (моноцити/макрофаги (МН/МФ), Т-лімфоцити, тромбоцити, еритроцити. Тканини плаценти, ембріона і плода є також прийнятними для розмноження даних агентів.

Патогенез 
Незалежно від шляхів потрапляння в організм людини початкове розмноження вірусу відбувається поблизу вхідних воріт, як правило, у ранньому дитинстві (більш властиве ВПГ1, тоді як для ВПГ2 типовим є інфікування після досягнення статевої зрілості) [3]. Можливі також трансплацентарний та висхідний шляхи внутрішньоутробного інфікування плода, а також зараження новонароджених під час пологів чи після них. При первинній інфекції ліпідна оболонка вірусу прикріплюється до мембран кератиноцитів, глікопротеїди оболонки зв’язуються з мембранними рецепторами, а капсид транспортується через нуклеарні пори, де геном збудника вивільнюється і вбудовується у ядро клітини. З початком реплікації вірусу синтезуються білки, що є продуктами послідовної експресії трьох груп вірусних генів (надранніх, ранніх та пізніх). Нуклеокапсид монтується у ядрі і далі переноситься через цитоплазму у комплекс Гольджі, де зливається з клітинною стінкою (схема, мал. 2). Так віріони опиняються у позаклітинному просторі і потрапляють до регіонарних лімфатичних вузлів. Вірус тривалий час (іноді пожиттєво) підтримує стан латентності, тобто не синтезує і не експресує на інфікованих клітинах протеїни-мішені для учасників імунної відповіді (гіпотеза щодо механізму цього стану була оприлюднена ще у 1929 р. R. Goodposture, а експериментально її доведено у 1971 р.) [21]. Нові вірусні генерації існують у достатньо значному об’ємі, щоб забезпечувати поширення інфекції під час контакту із зараженою людиною, але «непомітному» для імунної системи організму господаря. Інколи персистуюча інфекція проявляється виключно мінімальними враженнями [12].
Пожиттєва персистенція герпес-вірусів зумовлена їхньою унікальною властивістю до інкорпорації своїх ДНК у нейрони регіонарних гангліїв чутливих нервів периферичної нервової системи, що перешкоджає імунному нагляду за антигенами (АГ) даних агентів [7]. ВПГ здатні до реактивації протягом усього життя людини (реплікування зі створенням інфекційного потомства за сприятливих умов). Вони потрапляють до лімфо- чи кровотоку, контактують з імунними клітинами, спонукаючи останніх до синтезу інтерферонів (ІФН), інших цитокінів, специфічних протигерпесних вірусонейтралізуючих антитіл (АТ) та ін. Однак біологічна еволюція цих патогенів дозволяє їм під час активної репродукції уникати розпізнавання за рахунок створення білків-блокаторів рецепторів лімфоцитів, зайнятих координацією сили і напряму імунних реакцій (СD4+-клітин), що може викликати відстрочку чи/та хаотичність процесів протигерпетичного спротиву. Перехід до повномасштабної реплікації (реактивація) відображає втрату чи часткову неповноцінність імунологічного контролю організму щодо вірусної інфекції.
В окремих випадках віруси інтегрують до генетичного апарату клітин господаря і викликають їхню злоякісну трансформацію (ВПГ2 та рак шийки матки) [5]. Крім того, можуть об’єднуватися з іншими вірусами, спричиняючи їхню активацію, і самі сприймати стимулюючі впливи з боку ряду бактерій та вірусів.
Існує і точка зору, що неабияке значення має постійна репродукція та виділення з гангліїв невеликої кількості HSV [4, 8, 10]. Під час центробіжної міграції по аксону периферичного нерва вірус сягає епітеліоцитів, але захисні механізми не дозволяють інфекції розвиватися і маніфестувати клінічно (якщо реплікація не випереджає активацію ефективного імунітету) .
Крім того, ВПГ здатен безпосередньо реалізовувати імунну супресію (так звана «вірусіндукована»). Зі встановлених механізмів інгібування імунної відповіді виділяють зараження патогеном фагоцитів, зокрема моноцитів/макрофагів, що сприяє порушенню їхньої роботи та дозволяє збудникові безперешкодно розмножуватися і мігрувати в організмі господаря, інфікуючи нові території; зараження вірусом лімфоїдних клітин та ініціація знищення Т-лімфоцитів представниками власної популяції [19]; індукція активності супресорних клітин, а також синтез спеціальних вірусних гуморальних факторів під час репродукції агента (викликають активацію С3-інгібітора, гальмування інтерфероногенезу) [10]. 

Гуморальні механізми протигерпетичної резистентності
Основними механізмами гуморальної ланки є нейтралізація вірусу антитілами, комплементзалежне посилення фагоцитозу і знищення заражених клітин [4]. Нейтралізація ВПГ здійснюється вірусоспецифічними IgG та IgM позаклітинно, в тому числі і у крові, крім того, на поверхні слизових оболонок і шкірі – секреторними IgA (sIgA).
Поширення ВПГ від однієї клітини до іншої не завжди супроводжується виходом його у екстрацелюлярний простір. Імунна система розпізнає вірусоспецифічні АГ на мембранах вражених клітин, після чого намагається зруйнувати останні. Один із виявлених сценаріїв подій – залучення потужної антитілозалежної клітинно-опосередкованої цитотоксичності (АЗКОЦ), яку реалізують ефекторні лімфоцити [18]. Цей механізм вступає в дію одразу після мітозу клітин, до геному котрих було інтегровано ВПГ.
При первинній інфекції ВПГ1 нейтралізуючі IgM є типоспецифічними, а при первинному інфікуванні ВПГ2 синтезуються антитіла до обох типів вірусу [10]. При цьому титри анти-ВПГ2-IgM більш високі, ніж анти-ВПГ1-IgM. При вторинній інфекції тривалий час у хворого зберігається IgG до обох типів HSV.
Тривалість виявлення IgM при первинній інфекції невелика і залежить від характеру перебігу захворювання, в подальшому відбувається переключення на продукцію IgG. У разі рецидиву відмічається різке зростання IgM, IgG, IgA (останній при первинному герпесі з’являється у підвищених титрах пізніше за інших і рівень його продукції швидко знижується). 
Найбільше значення має синтез антитіл до оболонкових антигенів вірусу та мембранних антигенів інфікованих клітин – у даному випадку і за первинної, і за вторинної інфекції послідовно виявляються відповідні IgM, IgG, IgA.
Описана динаміка антитілоутворення вже досить давно знайшла своє відображення у діагностичних алгоритмах, але, за останніми даними, лише у 56% пацієнтів з активною стадією рецидивуючої герпес-вірусної інфекції підвищується вміст IgM, у них часто фіксують зниження, а не підвищення концентрації IgG, продукція ж IgA у 54% є різко зменшеною (можливо, ВПГ гальмує послідовне переключення антитілопродукції з IgM на IgG) [13], тобто опрацьовування результатів імунолабораторних досліджень є складною справою і вимагає від спеціаліста певного досвіду та знань. 

Роль цитокінів при інфекції простого герпесу 1 та 2 типу
Цитокіни є «диригентами» протигерпетичної імунної відповіді на всіх етапах її розвитку [4, 9, 16]. Серед них особлива роль належить інтерферонам (ІФН). Інтерферони 1 типу (ІФН-α та -β) пригнічують транскрипцію вірусного геному в клітинах господаря, перешкоджають трансляції вірусної м-РНК, а також інгібують синтез оболонкових білків, що зменшує вірусемію і сприяє швидкій елімінації збудника. ІФН-γ як прозапальний медіатор активує фагоцитоз макрофагів та представлення антигену Т-лімфоцитам, посилюючи експресію на АГ-презентуючих клітинах молекул HLA І і ІІ класу, збільшуючи продукцію ними монокінів. ІФН стимулює також цитотоксичність МФ (індуктор NO-синтетази). Крім того, гамма-інтерферон закріплює переважання Тh1-опосередкованого напряму імунної відповіді (тобто клітинного) над Тh2-залежним (гуморальним) [9, 15]. Це підсилює протиінфекційний захист, що реалізують різноманітні клітини-кілери, зокрема спонтанну клітинно-опосередковану руйнацію у натуральних кілерів (НК) [18]. 
Визначення ІФН-індукуючої здатності лейкоцитів слугує прогностичним критерієм потенційної сили противірусного імунітету [7]. Так, у хворих на генітальний герпес було відмічено низькі рівні синтезу ІФН-α і -γ [15].
Загалом, немає одностайної думки щодо кількісної характеристики цитокінів у період розвитку генералізованого інфекційного процесу. Ряд дослідників вважають, що в розпалі процесу концентрація інтерлейкінів (ІЛ)-1,-6, -8 та -4 у крові зростає, різко підвищується вміст ІЛ-10 [8]. Щодо фактору некрозу пухлин (ФНП)-α більшість науковців стверджують, що його рівень також збільшується, в свою чергу це зумовлює зростання виразності інтоксикації і апоптозу нейтрофілів [10]. В цілому, наведені результати свідчать про супресію клітинних реакцій на тлі розпалу захворювання. Зі збільшенням дисбалансу щодо взаємовідносин різних типів Т-лімфоцитів-хелперів (Тh) зростає тяжкість процесу [14].
Експериментальні дані свідчать, що ІЛ-12 та ІЛ-18 відіграють важливу роль у вродженому захисті від ВПГ2 [10], але введені мишам їх рекомбінантні аналоги, як окремо, так і у комбінації, не потенціювали резистентності на відміну від ІЛ-2 [17]. Індуковане ІЛ-2 зростання рівнів IgM та IgG не впливало на розвиток герпетичної інфекції, тоді як стимуляція роботи НК даним лімфокіном корелювала з ризиком рецидивування [10]. 
У пацієнтів з рецидивами герпесу дуже швидко знижується рівень продукції ІФН-γ і тривало визначаються високі рівні ІЛ-10, в той же час у безсимптомних носіїв герпесу присутні високі рівні даного ІФН та низькі щодо ІЛ-10 [15].

Клітинні механізми антигерпетичного імунітету
Провідною ланкою імунної системи у боротьбі проти герпес-вірусної інфекції (як і в разі інших вірусних інфекцій) є клітинна. Це представники неспецифічної резистентності (моноцити/макрофаги, нейтрофіли, К-клітини, НК) та фактори специфічного захисту – Т-лімфоцити. Їхніми мішенями є клітини з наявною реплікацією збудника, котрі необхідно знищити до завершення остаточної побудови інфекційних віріонів [16, 17, 18, 20].
Розглянемо захисний ефект МФ. Він пов’язаний із елімінацією вірусовміщуючих структур, а не вільних збудників [10, 14]. Віруси герпесу здатні адсорбуватися та проникати до цитоплазми макрофагів із наступною персистенцією, тобто МФ можуть служити резервуаром патогену. Реактивація вірусу в даному випадку здійснюється при активації фагоцитів. Безсумнівною є роль даних клітин у представленні Т-лімфоцитам вірусних АГ, бо вони, на відміну від В-лімфоцитів, є нечутливими до нативного агента. Нагадаємо, що саме МФ призводять до тривалої персистенції збудників у життєво важливих органах [13].
Натуральні кілери здатні руйнувати клітини-мішені без рестриктурування за HLA ще до утворення вірусонейтралізуючих АТ та специфічних Т-кілерів [17]. При рецидиві ВПГ-інфекції руйнування інфікованих клітин переважно реалізується шляхом АЗКОЦ, притаманної перш за все К-клітинам. Цитопатичний вплив кілерів щодо заражених клітин робить їх доступними дії специфічних імуноглобулінів. Як уже зазначалося, ІФН під час інфекції удвічі посилює дію НК щодо заражених клітин порівняно до аналогічних показників у здорових донорів і потенціює невразливість інтактних клітин [9].
Що стосується цитотоксичних Т-лімфоцитів (CD8+-клітин), то вони після антигенного розпізнавання скопичуються у вогнищах розмноження вірусу та знищують заражені збудником клітини [10, 12]. Сила імунної відповіді цих лімфоцитів проти ВПГ суттєво варіює залежно від наявного у людини HLA-фенотипу. 
Тh 1 типу також безпосередньо беруть участь у знищенні внутрішньоклітинних збудників [19]. На поверхні мононуклеарних фагоцитів, у яких персистує такий мікроорганізм, можуть експресуватися вірусні пептиди в комплексі з антигенами HLA ІІ класу. Тh1, розпізнаючи цей комплекс, активує макрофаг, що призводить до загибелі агента [10]. 
Ці факти підтверджують доцільність застосування в терапії герпетичної патології саме препаратів, здатних діяти на клітини неспецифічного та специфічного імунітету шляхом модуляції продукції потрібних для імунної відповіді цитокінів, зокрема інтерферонів. 

Клініка
Серед ВПГ-викликаних захворювань виділяють первинну та вторинну (рецидивуючу) герпетичну інфекцію. За клінічними ознаками розрізняють 4 форми: латентну, локалізовану, генералізовану та змішану. 
У 10-20% первинно інфікованих осіб після 2-12 днів інкубаційного періоду на шкірі утворюються групи пухирців 0,1-0,3 см в діаметрі на фоні обмеженої, злегка набряклої плями, що нерідко супроводжуються печією і свербежем даної ділянки напередодні та ознаками загальної інтоксикації, можуть також уражатися слизові оболонки (наприклад, афтозний стоматит) та кон’юнктива чи рогівка ока. Вміст везикул з прозорого за кілька днів стає мутним, елементи можуть зливатися у багатокамерні пухирі, після чого формуються ерозії, прикриті шкіркою. Шкірка відпадає, ерозії епітелізуються і у типових випадках через 
6-8 днів заживають без рубцювання. Висипи часто фіксованого характеру і наявні у зоні проникнення інфекції.
Рецидивуюча інфекція перебігає в переважній більшості без виразних симптомів інтоксикації. Екзантеми подібні описаним, але поширюються на ділянки, що відповідають зоні інервації враженого нерва.
Рідше виявляються такі форми, як герпетиформна екзема (екзема Капоши), зостериформна, геморагічна, геморагічно-некротична і виразково-некротична. За наявності виразок у 2-5 см, котрі не зникають понад 3 місяці, останню форму розглядають як СНІД-маркерне захворювання. Існують й інші атипові варіанти герпесу.
У вагітних прояви інфекції варіюють від болю внизу живота та у ділянці крижів, висипань на шкірі та слизовій оболонці зовнішніх і внутрішніх статевих органів, дизурії, уретральних та вагінальних виділень до безсимптомного перебігу. Приблизно у кожної четвертої вагітної жінки відмічаються загальна слабкість, швидка втомлюваність, нездужання, субфебрильна лихоманка, міалгія.
При внутрішньоутробному інфікуванні плода (виявляється у 5% вагітних жінок із генітальним герпесом) звичайними проявами інфекції будуть враження шкіри, хоріоретиніт, мікро- або гідроцефалія [1]. Неонатальна герпес-вірусна інфекція (1 випадок на 5 тис. пологів або 0,02%) проявляється у таких клінічних формах: 
• ураження шкіри та слизових оболонок (45%) – найбільш часта і легка форма (смертність без терапії у 18%);
• енцефаліт (35%) – супроводжується лихоманкою, в’ялістю, порушенням апетиту, судомами, виразними змінами у цереброспинальній рідині (смертність у 50%); 
• дисемінована форма (25%) – одночасно задіюються у процес печінка, легені, шкіра, наднирники (смертність більш ніж у 90% випадків).

Діагностика
Класичний пухирцевий герпес можна розпізнати за характерними клінічними симптомами [3]. Верифікація діагнозу герпес-вірусної інфекції потребує обов’язкового здійснення лабораторної діагностики, всі її різновиди наведено у таблиці 1 [9].
Необхідно враховувати, що більшість наявних комерційних тест-систем не є типоспецифічними (наприклад, РСК і багато ІФА тестів). Тобто ці дослідження не вважають значимими щодо підтвердження генітальної форми ВПГ-інфекції [5]. Потрібні аналізи на основі застосування глікопротеїду G (gG1, gG2) або вестерн блоттінг. 
Повна серологічна діагностика вимагає проведення тестувань до обох типів ВПГ (зазначимо, що типоспецифічна відповідь може формуватися протягом 
8-12 тижнів після первинного інфікування). Слід також пам’ятати, що значимість виключно серологічної діагностики без встановлення наявності в організмі інфекційного агента для жодної категорії хворих не була доведеною [5].
Коротко зупинимося на діагностиці HSV-інфекції у вагітних жінок. Коли таку жінку зараховують до групи підвищеного ризику появи герпетичної інфекції, що визначається на основі зібраних даних загальносоматичного, епідеміологічного та соціально-гігієнічного анамнезу, а також з урахуванням особливостей індивідуального гінекологічного та акушерського опитування (наявність гормональних дисфункцій та запалень органів репродукції, інформація щодо неможливості запліднення у минулому, самовільних і штучних переривань вагітності, мертвонароджень), потрібне ретельне спостереження за перебігом вагітності, проведення скринінгових профілактичних обстежень у терміни до 15, 24-26 та 34-36 тижнів вагітності. Використовують інструментальні функціональні види досліджень (перш за все ультразвукове), при необхідності – за допомогою допплерометрії визначають стан матково-плацентарного кровотоку (з 18 тижня).

Лікування
Методів, що дозволяли б елімінувати HSV з організму, ще не розроблено, тому метою терапії є пригнічення репродукції ВПГ у період загострення, формування адекватного імунітету та його підтримання для блокування реактивації персистенції вірусу.
Існує два провідних напрями у лікуванні герпес-вірусної інфекції: етіотропна противірусна терапія та корекція порушень роботи імунної системи. 
За наявності первинних симптомів герпесу лікування може бути високоефективним стосовно нівелювання проявів та попередження розвитку місцевих і загальних ускладнень. Вважають, що для його призначення потрібна лише підозра на герпетичну інфекцію на основі клінічної картини [5]. 
Доведеною є ефективність методу антигерпетичної хіміотерапії ациклічними нуклеозидами [1, 5, 8]. При звертанні у перші 5 днів від початку маніфестації призначають пероральні антивірусні препарати 5-денним курсом: ацикловір (по 200 мг 5 разів на день), валацикловір (по 500 мг двічі на добу) та фамцикловір (по 250 мг 3 рази на день). Можлива комбінація із препаратами місцевої дії. В разі наявності блювоти проводять внутрішньовенну терапію (це єдине до неї показання).
В інфікованій ВПГ клітині псевдонуклеозид, що містить перераховані вище препарати, підлягає фосфорилюванню вірусною тимідинкіназою і за допомогою вірусної ДНК-полімерази вбудовується у кінцеві ділянки ДНК нової генерації збудників, що призупиняє репродукцію вірусу, оскільки при наступній реплікації аномальна ділянка не розпізнається і копії не створюються [21]. Описаний механізм дії доводить універсальність антивірусних препаратів щодо мети їхнього застосування (лікування чи профілактика). Очікувана ефективність складає 75-90%. За наявності імунодефіциту в залежності від ступеню його виразності доза та тривалість даної терапії може збільшуватися у 2-3 рази [6, 9].
Лікування хронічних рецидивуючих форм герпесу має певні труднощі, так як за останні 10 років сформувалися штами вірусів, резистентних до більшості препаратів групи ациклічних нуклеозидів [14]. Етіотропне лікування даної інфекції також не дозволяє досягти результативної корекції наявних у пацієнтів імунних порушень, таким чином питання щодо включення у терапію герпес-вірусних інфекцій препаратів імуномодулюючої спрямованості є цілком виправданим [11]. Тому в разі наявності рецидивуючої форми герпетичної інфекції вже з першого етапу терапії (у гострій стадії) паралельно противірусним застосовують імунотропні засоби у вигляді препаратів інтерферонів (наприклад, лаферобіон – рекомбінантний альфа-2β інтерферон вводять щоденно внутрішньом’язово або підшкірно по 1-2 млн МО курсом 5-7 ін’єкцій) або призначають індуктори синтезу інтерферону терміном до 2 тижнів. Далі (ІІ етап) проводять 2-місячну протирецидивну підтримуючу неспецифічну імунотерапію, після чого при тривалих рецидивах (ІІІ етап або ремісія) рекомендується внутрішньошкірне введення хворому герпетичної вакцини за схемою: 5 ін’єкцій по 0,2 мл 1 раз у 2 дні, потім через 2 тижні ще 5 ін’єкцій по одній щотижнево (при появі висипів рекомендують збільшити удвічі проміжки між уведеннями). В подальшому вакцину вводять 1 раз на 10 днів. Через 6 місяців проводять повторний курс вакцинації за тією ж схемою 1-2 цикли по 5 ін’єкцій. В Україні застосовують вакцину біогерп (культуральна інактивована вакцина для лікування герпесу) виробництва ЗАТ «Біофарма».
Оскільки вибір імуномодулятора, тривалість лікувальних та профілактичних курсів імунотерапії повинні узгоджуватися з даними особистого імунологічного статусу пацієнта, на початку лікування слід проконсультувати хворого у клінічного імунолога, особливо це стосується пацієнтів із торпідним щодо антивірусних препаратів перебігом інфекції, наявністю генералізованих клінічних форм захворювання або формуванням ускладнень. Класифікацію препаратів, що на сьогодні призначають найчастіше – індукторів інтерферону, наведено у таблиці 2.
Підходи до специфічної терапії герпес-вірусної інфекції у вагітних жінок з відомих причин є дуже обмеженими. Найбільш прийнятним є застосування полівалентного імуноглобуліну людини нормального для внутрішньовенного введення. На фармацевтичному ринку України він представлений ЗАТ «Біофарма» у вигляді двох препаратів: веноімуну (що власне і є імуноглобулін людини нормальний для внутрішньовенного введення) та препарату біовен-моно, який є імуноглобуліном нового покоління, що містить понад 95% мономерної форми IgG, володіє низькою спонтанною антикомплементарною активністю, малою кількістю (сліди) IgА, низьким титром ізоаглютининів, – все це забезпечує добру переносимість препарату. Препарати імуноглобулінів вводять внутрішньовенно на 9-12 тижні вагітності – 3 введення через день по 25 мл або застосовують імуноглобулін проти вірусу герпесу 1 чи 2 типу внутрішньом’язово по 1,5 мл 4-5 ін’єкцій. 
За кордоном за наявності гострої стадії герпетичної інфекції вагітним пропонують приймати препарати ацикловіра per os та застосовувати їх місцево, а також незалежно від наявності клінічних симптомів проводити 2-тижневий профілактичний курс ацикловіром по 200 мг 4 рази на день напередодні пологів, що десятикратно знижує ризик інфікованості плода або новонародженого і дозволяє уникнути операції кесаревого розтину (коли відсутні інші показання до її здійснення) [1]. Крім того, подібну профілактику проводять при передчасних пологах та безводному періоді терміном понад 6 годин. За останні роки подібну тактику ведення хворих на ВПГ-інфекцію вагітних жінок опановує все більше російських спеціалістів [6, 11] (табл. 3).
При відмові від етіотропної терапії наявність у матері первинного герпесу потребує слідування відомій тактиці, запронованій у 1997 р. B.J. Stoll та L.E. Weisman [1]. 
На завершення відмітимо, що стратегічний напрям на співпрацю спеціалістів різного профілю при наданні допомоги хворим на герпес-вірусну інфекцію запровадження єдиної системи реєстрації випадків захворювання та стандартних діагностичних алгоритмів у сукупності з індивідуалізованим комплексним підходом до лікування є необхідними умовами оптимізації ситуації щодо патології, зумовленої вірусами простого герпесу.

Література
1. Акушерські і перинатальні проблеми TORCH-інфекції: Практичний посібник / За ред. З.М. Дубоссарської, А.Я. Сенчука– К.: Мета. – 2003. – 134 с.
2. Гриноу Анна, Осборн Джон, Сазерленд Шина. Врожденные, перинатальные и неонатальные инфекции // М.: Медицина. – 2000. – 287 с.
3. Диагностика герпес-вирусных инфекций человека: меморандум совещания ВОЗ. – Бюллетень ВОЗ. – 2001. – Т. 69. – 
№ 3. – С. 11-19.
4. Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология / М.: Мед. информ. агенство. – 2003. – С. 191-223.
5. Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем / М.: Мед. лит. – 2004. – 272 с.
6. Исаков В.А., Сафронова М.М., Аспель Ю.В. Современная терапия герпес-вирусных инфекций. Руководство для врачей // СПтб. – М.: Meдицина-Здоровье. – 2004. – 168 с.
7. Kетлинский C.A. Роль Т-хелперов типов 1 и 2 в регуляции клеточного и гуморального иммунитета // Иммунология. – 2002. – № 2. – С. 77-79.
8. Махацария А.Д., Долгушина Н.В. Герпетическая инфекция. Антифосфолипидный синдром и синдром потери плода //М.: Триада-Х. – 2002. – 30 с.
9. Нейко Є.М., Александрук О.Д., Островський М.М. Фізіологія цитокінів // Галицький лікарський вісник. – 2000. – № 4. – С. 153-158.
10. Сухих Г.Т., Лазарев В.А. Генитальный герпес: состояние иммунитета в разные периоды инфекционного процесса // Terra Medica. – 2001. – № 4. – С. 12-14.
11. Хаитов Р.М., Пинегин Б.В. Современные иммуномодуляторы: основные принципы их применения // Иммунология. – 2000. – № 5. – С. 4-7. 
12. Хаитов Р.М., Пинегин Б.В. Современные представления о защите организма от инфекции // Иммунология. – 2000. – № 1. – С. 60 -64.
13. Хахалин Л.Н. Герпес-вирусные инфекции в амбулаторной практике // Инфекции и антимикробная терапия. – 2000. – Т. 2. – № 2. – С. 1-9.
14. Черешнев В.А., Гусев Е.Ю. Иммунология воспаления: роль цитокинов // Медицинская иммунология. – 2001. – Т. 3. – С. 361-369.
15. Шульженко А.Е., Хутиева Л.М., Абрамов И.Г. Роль эндогенного интерферона в патогенезе рецидивирующей герпетической инфекции // ВИЧ/СПИД и родственные проблемы. – 1998. – № 2. – С. 25.
16. Ярилин А.А. Межклеточная кооперация при иммунном ответе. Выбор клеткой формы ответа // Иммунология. – 1999. – № 1. – С. 17-25.
17. Сampbell P.A. Immunophisiology role of cells and cytokines in immunitu and inflammation // Clin Exper Immunol. – 1999. – 
Vol. 79. – № 1. – P. 141-144.
18. Moretta A., Biassoni R., Bottino C. et al. Human NK cells and theire receptors // Microbes Infect. – 2002. – V. 4. – № 15. – P. 1539-1544.
19. Yasukawa M., Ohminami H., Yakushijin Y. et al. Fas-Independent Cytotoxicity Mediatedby Human Cd4+ CTLDirected Against Herpes Symplex Virus-Infected Cells // – 1999. – V.162. – 
P. 6100-6106.
20. Vyse A.J., Gay N.J., Sloma M.J. et al. The hurden of infection with HSV-1 and HSV-2. in England and Wales implications for the changing epidemiology of genital herpes // Sex Transm Infect. – 2000. – V.76. – P. 183-167. 
21. Wagstaff A., Faulds D., Goa K. Aciclovir: a reappraisal of its antiviral activity, pharmacokinetic properties and therapeutic efficacy / Drugs. – 1994. – V. 47. – № 1. – P. 153-205.

Поділитися з друзями:

Книги

збірка - Гиперчувствительность к лекарственным препаратам. Руководство для врачей
збірка - Спадкові захворювання шкіри
збірка - Герпесвірусні нейроінфекції  людини
збірка - Атлас: герпесвірусні нейроінфекцїї
збірка - Дитяча дерматовенерологія
збірка - Иммунодефицитные болезни человека
збірка - Хвороби шкіри жінок у віковому аспекті
збірка - Клиника, диагностика и лечение герпетических инфекций человека: руководство для врачей
збірка - Клиническая иммунология и аллергология