Розділи: Погляд фахівця |

Особливості перебігу та лікування хронічного пієлонефриту у хворих на цукровий діабет

В.І. Паньків, Український науково-практичний центр ендокринної хірургії та трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України

13_10.jpgІнфекції сечових шляхів доволі часто розвиваються у хворих на цукровий діабет (ЦД), зумовлюючи погіршання функціонального стану нирок, особливо за клінічних проявів діабетичної нефропатії. Частота пієлонефриту у хворих на ЦД становить 35%, що в 7-8 разів вище, ніж у загальній популяції. Причини такої високої частоти інфікування сечового тракту полягають у зниженні імунологічної реактивності організму, глюкозурії (створює сприятливі умови для розмноження мікрофлори), порушенні вегетативної регуляції тонусу і моторики сечових шляхів (уродинаміки) внаслідок діабетичної нейропатії, погіршанні кровопостачання нирки (інтерстиціальної тканини), мисок і чашечок.
У жінок, хворих на ЦД, інфекція сечових шляхів зазвичай поєднується з гінекологічними запальними процесами, тому в цьому разі доцільно говорити про урогенітальну інфекцію. Така інфекція, перебігаючи латентно, малосимптомно, недіагностовано, може провокувати і підтримувати декомпенсацію вуглеводного обміну. До того ж, нерідко саме нез’ясований кетоз, який не піддається лікуванню, змушує лікарів всебічно і ретельно обстежити таку хвору, в результаті чого виявляють пієлонефрит. Крім того, хронічний інфекційно-запальний процес у нирках з часом призводить до порушення їх функцій (насамперед концентраційної) або сприяє прогресуванню порушень, зумовлених діабетичною нефропатією. Велике значення для перебігу та прогнозу ЦД має і вторинна артеріальна гіпертензія (АГ), до якої також призводить пієлонефрит.
Особливістю сечової інфекції при ЦД вважають також частіше виникнення таких серйозних ускладнень, як папілярний некроз, апостематоз або абсцес нирки, емфізематозний пієлонефрит, паранефрит, уросепсис.
Отже, клінічне значення інфекції сечових шляхів у хворих на ЦД досить велике і визначається, по-перше, досить високою частотою, по-друге, провокуванням і підтриманням декомпенсації вуглеводного метаболізму, по-третє, можливим додатковим порушеннням функцій нирок і, по-четверте, частим виникненням небезпечних ускладнень.
Яскравими проявами необструктивних ускладнених форм пієлонефриту вважають гнійно-септичні запалення нирок у хворих на ЦД, найуразливіших до інфекцій сечових шляхів. У таких пацієнтів частіше розвивається й агресивніше перебігає гострий пієлонефрит. Ризик інфікування пов’язаний зі зниженням імунокомпетентності нейтрофільних лейкоцитів і моноцитів/макрофагів. Варто наголосити, що у жінок із ЦД безсимптомна бактеріурія супроводжується нижчими рівнями вмісту в сечі цитокінів і лейкоцитів, ніж у пацієнток без ЦД.

Передумови виникнення інфекцій сечових шляхів у хворих на ЦД
Глюкозурія патогенетично сприяє розвитку інфекцій сечових шляхів, оскільки глюкоза є оптимальним живильним середовищем для розмноження бактерій. Хронічна гіперглікемія підвищує частоту й обтяжує перебіг мікро- і макроангіопатій, діабетичної нейропатії і, відповідно, призводить до розвитку ниркової недостатності. Варто наголосити, що нейропатія підвищує ризик виникнення інфекцій сечових шляхів, оскільки в таких хворих нейропатія сечового міхура (часто залишається недіагностованою) створює умови для прогресуючого застою сечі. Зрештою, за умови хронічної гіперглікемії відбуваються зміни в імунній системі:
• продукція та функція основних чинників імунного захисту втрачають свою активність при ЦД;
• ускладнення ЦД (мікро- і макроангіопатії) перешкоджають нормальному функціонуванню імунної системи;
• нейрогуморальні порушення роблять організм малочутливим і беззахисним у разі змін, пов’язаних з інфекцією, що розпочинається, і симптоми запалення допомогають лише тоді, коли інфекція вже досить поширена.
Спостерігаючи за такими пацієнтами, необхідно дуже уважно ставитися до асимптомної бактеріурії, враховуючи підвищений (порівняно з особами без ЦД) ризик розвитку гострого пієлонефриту. При ЦД 2 типу безсимптомна бактеріурія розвивається у 26% жінок (у пацієнток без ЦД – у 6%). У чоловіків безсимптомну бактеріурію виявляють рідше – в 1-2% випадків. Клітинні захисні механізми у таких пацієнтів можуть посилюватися завдяки оптимізації глікемічного контролю. При ЦД 2 типу асимптомна бактеріурія стає чинником ризику симптоматичної інфекції сечових шляхів (цей ризик корелює з віком). До кінця не з’ясовано, чи вважають хворих на ЦД 2 типу і асимптомну бактеріурію кандидатами на антибактеріальне лікування. Логічніше було б віднести ці запалення до неускладненого пієлонефриту, оскільки немає макроскопічного субстрату традиційних причин. Однак у хворих на ЦД запалення розвивається в нирках, де вже наявна притаманна діабету судинна патологія, насамперед, універсальна ангіопатія, що характеризується порушенням мікроциркуляції. Тому не може йти мови про первинність запалення в нирках. Бактеріурія в сукупності з високим вмістом лейкоцитів у сечі і дизуричними проявами свідчить про наявність циститу або пієлонефриту. Під час посіву сечі виявляють збудника захворювання, що визначає необхідність антибактеріальної терапії. Достовірним критерієм для цього є виявлення не менше 100 тис. мікробних тіл в 1 мл сечі, однак слід пам’ятати про 20% хибнопозитивних результатів і необхідність триразового посіву за умови обмеження в часі. Крім того, залишається відкритим питання про ідентифікацію саме тих мікробів, які підтримують запальний процес у нирках.

Особливості ураження сечових шляхів при ЦД
Основними збудниками інфекцій сечових шляхів у хворих на ЦД є E.coli, Proteus, Streptococcus. У хворих, які лікуються в загальнотерапевтичних відділеннях, до вищезазначених можна додати Klebsiella, Enterococcus, Enterobacter. Особливістю мікрофлори сечі у хворих на ЦД похилого віку є значна поширеність мікробних асоціацій і відносно висока частота висівання Klebsiella, у вагітних часто виявляють умовно-патогенні мікроорганізми. Перебіг хвороби характеризується зміною збудника інфекційного процесу, виникненням полірезистентних форм бактерій, особливо в разі безконтрольного застосування антибактеріальних засобів. Власна сечова флора під час госпіталізації хворого дуже швидко (через 2-3 доби) заміщується внутрішньолікарняною, часто полірезистентною, що пояснює особливо впертий характер перебігу інфекційних процесів у стаціонарі.
Пієлонефрит у хворих на ЦД перебігає згідно з класичними закономірностями всіх фаз запального процесу, який з моменту захворювання або невдовзі після його початку супроводжується підвищенням температури тіла і ознобом. Напади гарячки однотипні: раптове підвищення температури тіла з холодним і липким потом, посилене збліднення шкіри, тремор кінцівок і, зазвичай, активація герпесу з утворенням множинних виразок на слизовій оболонці губ, здебільшого верхній, які напочатку мають вигляд окремих рожевих плям, а згодом вкриваються темними кірочками з сухою поверхнею.

Одна з характерних клінічних особливостей перебігу гострого пієлонефриту у хворих на ЦД – двобічність процесу.

Пацієнти скаржаться на тупий біль у попереку, який захоплює проекцію локалізації обох нирок, напруженість і відчуття важкості в кістково-вертебральних кутах. Біль посилюється під час натискання, глибокого вдиху, згинання або повороту тулуба. Як підвищення температури тіла, так і біль особливо інтенсивні в перші дні захворювання. Характерно, що за відсутності перешкод до відтоку сечі захворювання перебігає надзвичайно важко впродовж 5-7 днів, незалежно від застосовуваних антибактеріальних препаратів, їх доз і способів уведення. До цього терміну поліпшення стану не настає. Тому можна вважати, що до того моменту, поки запальний процес не пройде всі етапи (набряк, альтерація, нагноєння та репарації), повністю усунути його неможливо. Діабетичні ускладнення в нирках характеризуються формуванням абсцесів або наявністю папілярного некрозу, які супроводжуються болем у поперековій ділянці, ознобом, гарячкою і, що особливо важливо, розвитком ниркової недостатності (у 15% пацієнтів). Більшість спеціалістів виділяє дві форми гострого пієлонефриту при ЦД:
• дифузно-гнійна;
• гнійно-деструктивна.
Частота останньої зростає пропорційно до важкості ЦД.

Синдром взаємного обтяження
Несприятливими є наслідки обтяженого взаємозв’язку гнійної інфекції в нирках і сечових шляхах і ЦД, описаного в літературі як синдром взаємного обтяження. Комбінація ЦД і гострого пієлонефриту призводить до виникнення хибного кола, коли інфекція в паренхімі негативно впливає на функцію клубочково-канальцевого апарату, посилюючи інсулінову недостатність через наростання ацидозу. В свою чергу, порушений обмін речовин і зниження мікроциркуляції погіршують перебіг гнійної інфекції в нирках. Основним збудником вважають E.coli (близько 75% випадків). Іноді, особливо за умови порушеного відтоку сечі, інфекція потрапляє в кров, а безперервне наростання кетоацидозу зумовлює розвиток діабетичної коми. Крім небезпечного перебігу гнійного процесу в нирках у хворих на ЦД в гострому періоді виникають септичні вогнища в нирках, що супроводжується ознаками ниркової недостатності: зменшенням кількості сечі, пастозністю, блідістю і сухістю шкіри. Зазвичай, взаємозалежність цих станів відображають висока гіперглікемія, глюкозурія і схильність до розвитку кетоацидозу.
Лише близько 50% хворих погоджуються на госпіталізацію упродовж 1-3 діб від моменту підвищення температури, інші віддають перевагу самостійному лікуванню. Про тяжкість перебігу гострого пієлонефриту у хворих на ЦД свідчить і той факт, що 60% з них мають дві-три супутні патології: 45% страждають на гіпертонічну хворобу, 50% – на стенокардію і атеросклероз, 40% – на ожиріння.
Діагностика пієлонефриту
Основні клінічні прояви пієлонефриту – гарячка, озноб, біль у попереку – при ЦД значно виражені, однак часто відзначають малосимптомний латентний перебіг пієлонефриту, що затруднює діагностику його не лише хронічної, а і гострої форми. Труднощі діагностики полягають і в тому, що загострення хронічного процесу можуть маскуватися (ГРЗ, гінекологічна патологія, люмбаго). Це призводить до встановлення діагнозу на етапі появи незворотних пізніх симптомів (при розвитку АГ, уремії).
З огляду на зазначені особливості, потрібно активно виявляти інфікування сечових шляхів при ЦД, особливо:
• в разі несподіваного погіршання показників глікемічного профілю;
• за наявності кетоацидозу;
• в разі появи або швидкого наростання мікроальбумінурії або протеїнурії;
• за наявності мінімальних ознак інфекції;
• у жінок віком понад 50 років;
• у вагітних з терміном 22-28 тиж.
Під час ультразвукового дослідження (УЗД) у хворих на пієлонефрит можна виявити характерні зміни структури ниркової тканини: розширення ниркової миски, згрубіння контуру чашечок, неоднорідність паренхіми з ділянками її рубцювання (за тривалого перебігу захворювання). Крім того, УЗД – цінний метод діагностики станів, які вважають потенційною причиною пієлонефриту або такими, що підтримують його хронічний перебіг (гідронефроз, нейрогенний сечовий міхур, уролітіаз, полікістоз нирок).
Рентгенологічним методам у діагностиці пієлонефриту належить другорядне значення через небезпеку променевого навантаження, необхідність введення рентгенконтрастних речовин, що потенційно небезпечно для хворих на ЦД. Комп’ютерна томографія нирок не має істотних переваг над УЗД, її використовують для диференціації пієлонефриту від пухлинних процесів. Радіонуклідні методи діагностики застосовують для визначення маси функціонуючої паренхіми, що має прогностичне значення.

Лікування хронічного пієлонефриту у хворих на ЦД
У разі виявлення сечової інфекції у хворих на ЦД (навіть безсимптомної) вони потребують невідкладного лікування. До того ж, в Україні швидко визначити чутливість мікроорганізмів до антибактеріальних препаратів не завжди можливо через відсутність стандартизованих методів тестування, критеріїв інтерпретації результатів для сучасних антибіотиків. За наявного в розпорядженні лікаря арсеналу медикаментів вибір найоптимальнішого препарату залишається досить складним, оскільки ґрунтується на вибірковості антимікробного ефекту, фармакокінетиці, взаємодії з імунною системою і загалом з макроорганізмом. Необхідно враховувати вік пацієнта, функцію нирок, печінки, реакцію сечі, ускладнення ЦД. Слід також брати до уваги і ретельно оцінювати чинники, що впливають на імунну систему.
Мінімальна вимога до антибактеріального препарату – «нейтральне відношення» до механізмів імунного захисту хворого. Хворим на ЦД не варто призначати нефротоксичні антибіотики, особливо сульфаніламіди. Із сучасних препаратів найчастіше застосовують β-лактами та фторхінолони. Під час лікування інфекцій сечових шляхів у хворих на ЦД потрібно дотримуватися принципу вибору препаратів з можливо високою концентрацією в тканині нирок, які можна застосовувати не менше 2 тиж. Хворим на ЦД з важким перебігом інфекцій сечових шляхів антибіотики потрібно призначати парентерально, використовуючи препарати бактерицидної дії; курс лікування має бути тривалішим, ніж у хворих без ЦД: при гострому пієлонефриті – протягом 4 тиж, в разі загострення хронічного пієлонефриту – до 3 міс. При цьому антибактеріальні препарати потрібно міняти через 10-14 днів.
Необхідність тривалої терапії пов’язана з ймовірністю розвитку тяжких ускладнень із залученням верхніх відділів сечовидільної системи (папілярний некроз, перинефральний абсцес, емфізематозний пієлонефрит), труднощами в досягненні повного ефекту виліковування, частотою реінфекції.
Основою лікування пієлонефриту у хворих на ЦД є антибактеріальна терапія. При цьому головний принцип полягає в етіотропному лікуванні, за якого лікарський засіб призначають відповідно до виду збудника інфекції. Однак посів сечі на мікрофлору і визначення чутливості до антибіотиків вимагає певного часу, а початок терапії відкладати неприпустимо. Тому в більшості випадків стартову антибактеріальну терапію при гострому пієлонефриті призначають емпірично, тобто з огляду на етіологічну характеристику найімовірніших збудників та їх потенційну чутливість до конкретного препарату. При маніфестному пієлонефриті до отримання результатів посіву сечі на мікрофлору і бактеріурію для стартової терапії найчастіше використовують «захищені» пеніциліни, цефалоспорини ІІ і ІІІ покоління, аміноглікозиди.

Якщо в клінічному аналізі сечі через 3 дні від початку стартової терапії не виявляють позитивних змін, здійснюють заміну антибіотика, враховуючи отримані результати аналізу про характер мікробної флори та її чутливості до препарату.

Успіх терапії пієлонефриту при ЦД залежить від активності бактеріального запалення, вираженості інтоксикації за цієї патології, збереження діурезу й інших ниркових функцій, віку хворого та тривалості захворювання на момент початку терапії, а також від спектра бактеріальної флори сечі, рН сечі, характеру попередньої антибактеріальної терапії. Під час вибору антибактеріального препарату перевагу слід віддавати бактерицидним антибіотикам. Тривалість антибактеріальної терапії має бути оптимальною, до повного пригнічення активності збудника. В умовах стаціонару при гострому пієлонефриті та загостренні хронічного процесу антибактеріальну терапію зазвичай проводять безперервно впродовж 4 тиж зі зміною препарату через кожні 7-10-14 днів. Доза препарату залежить від віку хворого, вираженості мікробно-запального процесу, збереження функції нирок і печінки, діурезу. Залежно від важкості стану та вираженості запального процесу використовують внутрішньовенний, внутрішньом’язовий або пероральний способи введення антибіотика. Для потенціювання дії антибіотиків призначають лізоцим, препарати рекомбінантного інтерферону, фітотерапію.
«Ступінчаста» антибактеріальна терапія показана за вираженого запального процесу. У цьому випадку протягом 3-5 днів застосовують препарати однієї групи (в/в або в/м) з подальшою заміною їх на таблетовані форми. За легкого перебігу інфекції сечової системи також можна призначати таблетовані антибіотики. Залежно від спектра бактеріальної флори сечі препаратами першого ряду вважають:
у разі виділення кишкової палички, протея або клебсієли рекомендують «захищені» пеніциліни, карбеніцилін, цефалоспорини ІІ-ІІІ покоління, препарати налідиксової і піпемідинової кислоти, ко-тримоксазол, 8-оксихіноліни, нітрофуранові препарати;
за виділення ентеробактера – ко-тримоксазол;
у разі виділення ентерокока – напівсинтетичні пеніциліни, 8-оксихіноліни;
за виділення стрептокока і стафілокока – ко-тримоксазол, феноксиметил-пеніцилін, напівсинтетичні пеніциліни, цефалоспорини І-ІІ покоління, макроліди;
в разі виділення хламідій і мікоплазм – макроліди (перорально).
Комбіновану антибактеріальну терапію призначають за такими показаннями:
• тяжкий септичний перебіг мікробно-запального процесу в нирковій тканині;
• для підвищення синергізму дії антибактеріальних препаратів;
• тяжке ураження сечової системи, зумовлене мікробними асоціаціями;
• для подолання полірезистентності мікроорганізмів до антибіотиків;
• для впливу на внутрішньоклітинні мікроорганізми (хламідії, мікоплазми, уреаплазми).
Найчастіше комбінацію антибіотиків застосовують для розширення спектра антимікробної дії, що особливо важливо за відсутності даних про збудника. При комбінації двох препаратів слід враховувати їх механізм дії, тобто одночасно використовувати бактерицидні антибіотики з бактерицидними, а препарати бактеріостатичної дії комбінувати з аналогічними. Хворі на гострий пієлонефрит на тлі ЦД повинні отримувати лікування в умовах стаціонару, де потрібно здійснювати ретельну корекцію метаболічних порушень. Однією з необхідних умов успішного лікування цієї патології є досягнення задовільного контролю глікемії. В деяких випадках при загостренні хронічного пієлонефриту лікування таких хворих можна здійснювати в амбулаторних умовах (див. таблицю). В поліклініці під спостереженням нефролога після курсу безперервної антибактеріальної терапії проводять протирецидивне лікування впродовж 4-6 тиж залежно від характеру пієлонефриту (обструктивний, необструктивний). Рекомендують такі варіанти протирецидивної терапії:
• фурагін упродовж 2-3 тиж; після нормалізації аналізу сечі переходять на 1/2-1/3 від максимальної лікувальної дози протягом 2-4-8 тиж;
• препарати з групи нефторованих хінолонів: їх можна призначати по 10 днів кожного місяця впродовж 3-4 міс.

У разі стихання мікробно-запального процесу в нирковій тканині рекомендують терапію антиоксидантами впродовж 3-4 тиж – вітаміном Е, β-каротином та ін. Також використовують засоби, що поліпшують нирковий кровотік (наприклад еуфілін). Імуномодулювальну терапію, зазвичай, у фазі максимальної активності процесу не призначають. При стійкій ізольованій бактеріурії можна застосовувати бактеріофаги.
У період ремісії рекомендують фітотерапію – лікування травами, які володіють протизапальною, антисептичною, регенеруючою дією. Курси фітотерапії проводять по 14-18 днів щомісячно протягом 3-6 міс. Вираженою антисептичною та протизапальною дією володіють такі трави: брусниця (плоди), волошка польова (листя), конюшина, жовті глечики, льон посівний. Антибактеріальний ефект виявляють звіробій, календула лікарська, журавлина болотна. Протизапальна, сечогінна та регенеруюча дія притаманна кропиві, липі серцеподібній, малині звичайній, підбілу, ромашці аптечній. Вираженим сечогінним ефектом володіють нирковий чай, мучниця звичайна, кріп городній, спориш, городина звичайна, петрушка городня.
Фітопрепарат Канефрон Н (Біонорика АГ, Німеччина) має перевагу над фітозборами завдяки вмісту стандартизованих екстрактів, які виготовлені з екологічно чистої сировини, та наявності лікарських форм, готових до вживання. Крім того, Канефрон Н чинить оптимальну лікувальну дію на нирки, сечові шляхи (протизапальну, спазмолітичну, судинорозширювальну, діуретичну, антимікробну й антипротеїнуричну). Ефективність препарату доведена науковими дослідженнями, зокрема у хворих на ЦД.
Використання лікувальної фізкультури в комплексній терапії ЦД сприяє поліпшенню обміну речовин, що пов’язано із стимулювальною і трофічною дією фізичних вправ. При фізичному навантаженні відбувається поступова нормалізація окисно-відновних процесів і підвищення компенсаторних реакцій організму. Завдання лікувальної фізкультури при ЦД полягають у компенсації відносної інсулінової недостатності, підвищенні стійкості організму до гіперглікемії, поліпшенні та нормалізації обмінних процесів загалом. Призначаючи лікувальну фізкультуру хворим на ЦД, потрібно враховувати ступінь компенсації метаболічних процесів, а також фізіологічний і біохімічний вплив фізичних вправ різної інтенсивності. Так, м’язові вправи високої інтенсивності, під час виконання яких розвивається значна гіпоксія, стимулюють різні анаеробні процеси (розпад глікогену) і призводять до нагромадження молочної кислоти і метаболічного ацидозу, істотно не впливаючи на рівень глікемії. Навпаки, м’язове навантаження помірної інтенсивності (фізичні вправи для середніх і великих м’язів з обмеженою кількістю повторень у повільному і середньому темпі з чергуванням динамічних дихальних вправ) сприяє підвищеному надходженню глюкози в м’язи і зниженню її вмісту в крові. Тому при ЦД рекомендують гімнастичні вправи в поєднанні з дихальними. Конкретний підбір вправ здійснює лікар з лікувальної фізкультури залежно від загального стану хворого, рівня компенсації ЦД і наявності супутніх захворювань.
Між м’язовою діяльністю і станом сечовидільної системи існує тісний фізіологічний і функціональний зв’язок. Видільна система забезпечує постійність внутрішнього середовища організму за рахунок виведення продуктів обмінних процесів, які потрапляють в русло крові під час м’язової роботи. У разі фізичних навантажень відбувається підсилення видільної та регулюючої кислотно-основний стан функцій нирок. Це пов’язано зі зміною як ниркового кровотоку, так і парціальних функцій нефронів. За фізичних навантажень помірної та середньої інтенсивності нирковий кровотік знижується, тоді як гломерулярна фільтрація або не змінюється, або знижується, але менш виражено. Якщо заняття фізкультурою носять регулярний характер, то стійкість функції нирок підвищується – зменшення кровотоку настає лише після значних навантажень, а гломерулярна фільтрація підтримується на незміненому рівні навіть у разі фізичних навантажень субмаксимальної інтенсивності. Зазвичай фізичні вправи помірної інтенсивності призводять до незначного збільшення діурезу, тоді як заняття високої інтенсивності супроводжуються зниженням діурезу. Таку саме реакцію можна спостерігати і за помірного навантаження, якщо вона має незвичний характер. В експерименті на тваринах встановлено, що зміна морфології і функціонального стану нирок під впливом м’язової роботи має спочатку характер стресової реакції, згодом функція нирок повністю нормалізується, а морфологічні структури перебудовуються. Таким чином, лікувальну фізкультуру можна використовувати в лікуванні захворювань видільної системи у хворих на ЦД як один з ефективних засобів впливу на ниркову функцію.
Лікувальну фізкультуру при пієлонефриті вважають засобом патогенетичної терапії, що дає змогу зменшити запальні зміни в нирковій тканині, поліпшити та нормалізувати стан ниркових функцій. Така дія пояснюється покращанням роботи групи регіонарних м’язів, анатомічно пов’язаних з нирками. Хворим на ЦД і пієлонефрит у фазі загострення дозволяють фізичне навантаження нижче середнього рівня, а у фазі стихання загострення – середнього рівня.
Оцінку клінічного ефекту антибактеріального засобу здійснюють під контролем бактеріологічного дослідження в ранні (48-72 год), пізні (14-30 днів) або завершальні строки (1-3 міс). Повний клінічний ефект передбачає поєднання клінічного вилікування і бактеріологічної елімінації, у хворих похилого віку достатньо лише клінічного вилікування.
Таким чином, у хворих на ЦД необхідна постійна настороженість щодо виникнення сечових інфекцій, які порушують стабільний перебіг захворювання. Доступність і висока інформативність методів діагностики дають змогу практичним лікарям здійснювати профілактику та своєчасно виявляти пієлонефрит у хворих на ЦД.

Особливості перебігу хронічного пієлонефриту у вагітних, хворих на ЦД
Насамперед варто зазначити, що інфекції нирок і сечових шляхів значно поширені серед вагітних і становлять, за даними різних авторів, 10-20%. Більша частина випадків пієлонефриту у вагітних – це так званий гестаційний пієлонефрит, тобто гостре захворювання, яке вперше виникло під час вагітності. Частому виникненню цієї патології сприяє комплекс притаманних вагітності фізіологічних змін. Найбільше значення серед них мають: зниження тонусу і моторики (дискінезія, гіпокінезія) мисок і сечоводів під впливом естрадіолу, інших естрогенів і прогестерону, концентрація яких значно зростає в цей період; гемодинамічні порушення в нирці і сечоводах (гіпоксія), пов’язані з гормональними й уродинамічними порушеннями; зниження тонусу, збільшення об’єму сечового міхура внаслідок нейрогормональних впливів з виникненням рефлюксів; механічне стискання в другій половині вагітності сечоводів збільшеною і ротованою вправо маткою, а також розширеними яєчниковими венами; послаблення наприкінці вагітності сфінктера уретри (сприяє висхідному поширенню інфекції); зміни імунологічної реактивності, значне підвищення концентрації глюкокортикоїдів. Гестаційний пієлонефрит частіше буває правобічним і проявляється в ІІ триместрі, зокрема серед вперше вагітних жінок. Йому притаманний рецидивний характер, хоча лікування, зазвичай, ефективне.
Пієлонефрит серед вагітних, хворих на ЦД, становить особливу проблему. Частота урогенітальної інфекції у жінок цього контингенту досягає 62%, у т. ч. пієлонефрит спостерігають у 44% хворих. Значення такої поєднаної патології для прогнозу вагітності при ЦД обумовлено не лише її досить високою частотою, але й багатьма дуже важливими негативними клінічними наслідками. Крім декомпенсації вуглеводного метаболізму та порушення функцій нирок, які спостерігають і без вагітності, гострий пієлонефрит або загострення хронічного може призводити до внутрішньоутробного інфікування плода, амніоніту, передчасних пологів, а також післяпологових гнійно-запальних ускладнень. Кожен з цих наслідків при ЦД має істотно більше значення, ніж у жінок без ЦД.
ЦД характеризується тяжким порушенням стану плода, відомим як діабетична фетопатія. Прояви цього специфічного симптомокомплексу різного ступеня вираженості спостерігають майже в 100% випадків при ЦД 1 типу. Спроби запобігти формуванню фетопатії шляхом суворої компенсації ЦД протягом усієї вагітності дають значний позитивний ефект, однак не завжди повний. І якщо перинатальна смертність при ЦД поступово знижується, то перинатальна захворюваність залишається вкрай високою. Фактично всі діти хворих на ЦД жінок мають ті чи інші зумовлені основним захворюванням матері порушення стану здоров’я, тому внутрішньоутробне інфікування вважають додатковим чинником, який обтяжує і без того несприятливий перебіг неонатального періоду. Враховуючи, що профілактика та лікування пієлонефриту – завдання значно реальніше, ніж профілактика і, тим більше, лікування діабетичної фетопатії, необхідно у всіх випадках адекватно використовувати цю можливість.
У вагітних з ЦД необхідно наполегливо, послідовно і ретельно проводити лікування пієлонефриту, оскільки його результат має надзвичайно велике значення для завершення вагітності. Однак досить часто традиційна терапія інфекції сечових шляхів, яку зазвичай застосовують у вагітних, при ЦД не дає достатнього ефекту. Цей факт можна пов’язати з такими обставинами: кровопостачання ниркової тканини у хворих порушене, тому антибіотики гірше проникають у вогнища запалення, не створюючи належної концентрації. За тривалого хронічного процесу внаслідок неодноразового, часто короткочасного антибактеріального лікування мікрофлора сечі стає резистентною до антибіотиків, які застосовують найчастіше. Сеча у хворих на ЦД нерідко має кислу реакцію (рН≤5,5), що знижує активність багатьох антибіотиків. Більшою мірою, ніж у здорових, у хворих на ЦД порушена уродинаміка (вегетативна діабетична нейропатія), а засоби, що впливають на моторику сечового тракту, під час лікування пієлонефриту у вагітних рутинно не застосовують. Знижена імунологічна резистентність організму сприяє частішому виникненню рецидивів гестаційного або повторних загострень хронічного пієлонефриту.
Для оптимізації терапії пієлонефриту у вагітних з ЦД доцільним є застосування рослинного препарату Канефрон Н. Фармакологічні ефекти цього препарату, його рослинне походження, відсутність побічних реакцій, повна нешкідливість для плода дають змогу підвищити ефективність лікування сечової інфекції саме у цього контингенту хворих. Канефрон Н містить екстракти трави золототисячнику, кореня любистку та листя розмарину. Всі три лікарські рослини містять фенолкарбонові кислоти, любисток і розмарин – ефірні олії, золототисячник і любисток – фталіди, розмарин – флавоноїди. Комплекс цих біологічно активних речовин визначає фармакологічні ефекти препарату. Як доведено численними спостереженнями, Канефрон Н володіє вираженою спазмолітичною (ефірні олії усувають рефлекторний спазм сечових шляхів, поліпшується пасаж сечі, зменшується біль), вазодилатуючою (ефірні олії розширюють ниркові артеріоли, поліпшують кровопостачання тканин нирок), протизапальною (розмаринова кислота гальмує виділення медіаторів запалення), антибактеріальною (фенолкарбонові кислоти, фталіди, флавоноїди ефективні проти широкого спектра бактерій) і діуретичною (ефірні олії опосередковано через поліпшення кровопостачання і функції епітелію ниркових канальців, фенілкарбонові кислоти безпосередньо за рахунок підвищення осмотичного тиску в просвіті ниркових канальців) діями. Канефрон Н підвищує рН сечі, підтримуючи її в разі систематичного застосування на рівні 6,2-6,8. Ця обставина, а також той факт, що завдяки поліпшенню кровопостачання нирки та миски антибіотики краще проникають у тканини і сечу, зумовлює потенціювання препаратом ефекту антибактеріальної терапії. До того ж, Канефрон Н, здебільшого завдяки вмісту флавоноїдів, зменшує проникність капілярів нирок, володіє слабкою антипротеїнуричною дією. Тому описаний комплекс лікувальних ефектів препарату є досить корисним при пієлонефриті у вагітних з ЦД, і його застосування в такій клінічній ситуації патогенетично обґрунтоване.
Варто зазначити ще одну особливість перебігу вагітності при ЦД. Найчастішим важким ускладненням вагітності у цих хворих вважають пізній гестоз. Усі форми цього ускладнення (ізольовані набряки, протеїнурія, прееклампсія) відмічають у 60% випадків, а прееклампсія належить до чинників, які значно погіршують прогноз вагітності як для матері, так і для плода. Тому профілактика або, що значно менш реально, ефективне лікування пізнього гестозу – завдання ще важливіше, ніж профілактика та лікування пієлонефриту. Оскільки пізній гестоз, особливо прееклампсія, значно частіше розвивається і важче перебігає у вагітних з ЦД і ураженням нирок, можна вважати ці завдання взаємопов’язаними. Безпечність застосування Канефрону Н доповнюється його діуретичними і гіпопротеїнуричними властивостями (звичайні салуретики небажані для використання при ЦД). Найвагомішим доказом доцільності призначення Канефрону Н для лікування пієлонефриту у вагітних з ЦД є зниження кількості рецидивів або повторних загострень. Застосування препарату дає змогу зменшити кількість повторних курсів антибактеріальної терапії під час вагітності.
Таким чином, включення Канефрону Н в терапію пієлонефриту у вагітних з ЦД є доцільним. У хворих цього контингенту зазначений препарат можна застосовувати і з профілактичною метою.

Список літератури – в редакції

Поділитися з друзями:

Книги

збірка - Гиперчувствительность к лекарственным препаратам. Руководство для врачей
збірка - Спадкові захворювання шкіри
збірка - Герпесвірусні нейроінфекції  людини
збірка - Атлас: герпесвірусні нейроінфекцїї
збірка - Дитяча дерматовенерологія
збірка - Иммунодефицитные болезни человека
збірка - Хвороби шкіри жінок у віковому аспекті
збірка - Клиника, диагностика и лечение герпетических инфекций человека: руководство для врачей
збірка - Клиническая иммунология и аллергология