Розділи: Рекомендації |

Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Бронхіальна астма у дітей»

сторінки: 36-46

Наказ Міністерства охорони здоров’я України № 868 від 08 жовтня 2013 р.

Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Бронхіальна астма у дітей»

Наказ Міністерства охорони здоров’я України № 868 від 08 жовтня 2013 р.

I. Паспортна частина

вверх

1.1. Діагноз: Бронхіальна астма.

Формулювання діагнозу:

Бронхіальна астма, неалергічна, інтермітуючий перебіг, контрольована.

Бронхіальна астма, алергічна, легкий персистуючий перебіг.

Бронхіальна астма, алергічна, середньотяжкий персистуючий перебіг, частково контрольована, неускладнена.

Бронхіальна астма, змішана, тяжкий персистуючий перебіг, період загострення (тяжке загострення), ускладнена ателектазом середньої частки правої легені.

1.2. Коди стану або захворювання. Шифр МКХ-10

J45. Астма.

J45.0. Астма з переважанням алергічного компоненту.

J45.1. Неалергічна астма.

J45.8. Змішана астма.

J45.9. Астма неуточнена.

J46. Астматичний стан.

1.8. Коротка епідеміологічна інформація

За критеріями поширеності, тяжкості перебігу, складності діагностики, терапії та реабілітації бронхіальна астма (БА) посідає провідне місце серед захворювань сторіччя. На цю патологію страждають до 300 млн мешканців планети. Показники захворюваності на БА варіюють у різних країнах та популяціях і становлять від 1 до 18%. У дітей цей показник коливається в межах 5–10% в популяції і залежить від віково-статевих характеристик. Встановлено, що у ранньому віці частіше хворіють хлопчики, ніж дівчатка (6 та 3,7% відповідно), однак у пубертатному віці частота захворюваності на БА стає однаковою. У віковому аспекті найбільша поширеність БА реєструється в шкільному віці. Висока захворюваність на БА у дітей характерна для промислових регіонів з несприятливою екологією. Так, БА частіше реєструється у мешканців міста, ніж села (7,1 та 5,7% відповідно).

В Україні протягом останніх років, за статистичними даними МОЗ України, розповсюдженість БА серед дітей коливається в межах 0,60–0,56%, що свідчить про проблему гіподіагностики захворювання.

II. Загальна частина

вверх

ІІІ. Основна частина

вверх

lV. Опис етапів медичної допомоги

вверх

4.1. Діагностика БА

4.1.1. Фактори ризику розвитку БА у дітей

Фактори, які зумовлюють виникнення БА:

  • фактори схильності – генетична детермінованість (атопія, гіперреактивність бронхів);
  • причинні фактори (алергени);
  • фактори, які сприяють розвитку БА (підвищують ризик виникнення хвороби на тлі впливу причинних факторів): тютюновий дим, забруднення навколишнього середовища, гострі респіраторні вірусні інфекції (ГРВІ), шкідливі антенатальні фактори та перинатальна патологія.

Фактори, що сприяють розвитку загострень БА (тригерні фактори):

  • контакт з алергеном;
  • фізичне навантаження;
  • вірусна інфекція;
  • холодне повітря;
  • полютанти;
  • тютюновий дим (активне та пасивне паління);
  • метеорологічні фактори;
  • психоемоційний стрес.

Примітка: найбільш вагомі провокуючі фактори виникнення БА у дітей, які обумовлюють відокремлення її фенотипів: вірусіндукований, алергеніндукований, індукований фізичним навантаженням.

4.1.2. Анамнестичні критерії

Вірогідність БА збільшується, якщо в анамнезі є вказівка на:

  • обтяжений атопією сімейний анамнез;
  • супутні прояви атопії (алергічний риніт, атопічний дерматит, харчова алергія);
  • періодичність виникнення симптомів, які найчастіше посилюються вночі і під ранок;
  • сезонна варіабельність симптомів і виникнення загострень, спровокованих дією тригерних факторів;
  • висока ефективність пробної бронхолітичної і протизапальної терапії впродовж не менш 8–12 тиж.

Такі симптоми, як частий wheezing (більше ніж 1 раз на місяць), кашель або свистячі хрипи, що пов’язані з активністю дитини, нічний кашель поза епізодами ГРВІ, відсутність сезонної варіабельності wheezing та збереження симптомів після 3-річного віку, вказують на високу вірогідність БА у дітей.

У дітей віком до 5 років пропонується застосовувати простий клінічний індекс, так званий asthma predictive index (API), який враховує великі та малі фактори ризику БА, поєднання яких з певною вірогідністю визначає ризик формування БА у дітей. Так, за наявності ≥ 3 епізодів свистячих хрипів у дітей молодше 3 років та одного великого фактора ризику (наявність БА у батьків або атопічного дерматиту у дитини) або двох з трьох малих факторів ризику (еозинофілія крові, wheezing поза епізодом ГРВІ, алергічний риніт) прогнозують вірогідність БА у пізньому дитинстві.

Панель 1

Клінічні ознаки, які збільшують вірогідність розвитку БА

Є більш ніж один з наступних симптомів: хрип, кашель, утруднення дихання, відчуття стиснення у грудній клітці, особливо якщо ці симптоми:

  • часті і повторюються;
  • погіршуються вночі і рано вранці;
  • виникають у відповідь на/або посилюються після фізичних вправ або інших тригерів, таких як вплив домашніх тварин, холоду або вологого повітря або при емоціях і сміху;
  • виникають без застуди;
  • в анамнезі є атопічні порушення;
  • сімейний анамнез атопічних порушень та/або БА;
  • поширені хрипи при аускультації;
  • в анамнезі поліпшення симптомів або функції легень у відповідь на адекватну терапію.

Панель 2

Клінічні ознаки, які знижують вірогідність розвитку БА

  • Симптоми тільки при застуді, без симптомів між застудами.
  • Кашель без хрипів або утруднення дихання.
  • Вологий кашель в анамнезі.
  • Сильні запаморочення, легкі запаморочення, периферійні поколювання.
  • Повторне звичайне об’єктивне обстеження грудної клітки за наявності симптомів.
  • Нормальна пікова об‘ємна швидкість видиху (ПОШВ) або спірометрія за наявності симптомів.
  • Немає відповіді на терапію БА.
  • Клінічні ознаки вказують на інший діагноз (див. таблицю).

Клінічні ключі до альтернативних діагнозів у дітей з хрипами (ознаки, які часто відсутні у дітей з БА)

Перинатальний та сімейний анамнез

Можливий діагноз

Симптоми з’явилися з народження або були перинатальні проблеми легень

Муковісцидоз, хронічні захворювання легенів недоношених; циліарна дискінезія; аномалія розвитку

Сімейний анамнез незвичайного захворювання грудної клітки

Муковісцидоз, нервово-м’язеві розлади

Тяжкі захворювання верхніх дихальних шляхів

Дефект захисту організму; циліарна дискінезія

Симптоми і ознаки

Стійкий вологий кашель

Муковісцидоз; бронхоектаз; затяжний бронхіт; періодична аспірація; порушення імунного захисту організму; циліарна дискінезія

Надмірне блювання

Гастроезофагеальний рефлюкс (± аспірація)

Дисфагія

Проблеми з ковтанням (± аспірація)

Ядуха з запамороченням і периферійні поколювання

Гіпервентиляція / напади паніки

Стридор на вдиху

Проблеми з боку трахеї або гортані

Аномальний голос чи плач

Проблеми з боку гортані

Вогнищеві ознаки в грудній клітці

Розвиток аномалій; постінфекційний синдром; бронхоектаз, туберкульоз

Синдром барабанних паличок

Муковісцидоз; бронхоектаз

Одужання відсутнє

Муковісцидоз, розлад імунного захисту; гастроезофагеальний рефлюкс

Дослідження

Вогнищеві або стійкі рентгенологічні зміни

Аномалії розвитку, муковісцидоз; постінфекційні розлади; періодична аспірація; вдихання чужорідного тіла; бронхоектаз, туберкульоз

 

4.1.3. Клінічні симптоми БА:

  • епізоди ядухи з утрудненням видиху;
  • сухі свистячі дистанційні хрипи;
  • кашель, що посилюється у нічний та ранковий час;
  • відчуття стиснення у грудній клітці.

Клінічні еквіваленти типового нападу ядухи – епізоди утрудненого свистячого дихання з подовженим видихом (wheezing); нападоподібний, переважно нічний, сухий кашель як основний симптом, що призводить до гострого здуття легень без вираженої задишки (кашльовий варіант БА).

При огляді звернути увагу на характерні ознаки БА:

  • експіраторна задишка у дітей раннього віку;
  • змішана задишка з переважанням експіраторного компоненту;
  • емфізематозна форма грудної клітки;
  • вимушене положення (під час нападу);
  • дистанційні свистячі хрипи;
  • при перкусії – коробковий відтінок перкуторного тону або коробковий тон;
  • аускультативні дані – дифузні сухі свистячі хрипи на тлі жорсткого або послабленого дихання, подовження видиху (за відсутності скарг при звичайному диханні, поява їх при форсованому видиху); у дітей раннього віку – поєднання дифузних сухих свистячих і різнокаліберних вологих малозвучних хрипів.

4.1.4. Допоміжні діагностичні критерії

Критерії порушення функції зовнішнього дихання (ФЗД; для дітей старше 5 років, які спроможні проходити спірометричне та пікфлуометричне дослідження):

1. Наявність ознак бронхіальної обструкції – ОФВ1, ПОШВ, ОФВ1/ФЖЄЛ < 80% від належних.

2. Зворотність порушень бронхіальної прохідності при проведенні тесту з β2-агоністами (приріст ОФВ1 на 12% (або 200 мл) або після 3-тижневого курсу пробної терапії інгаляційними глюкокортикостероїдами (ІГКС).

3. Добова варіабельність ПОШВ > 20% при пікфлуометрії, приріст ПОШВ ≥ 20% (або 60 л/хв) після інгаляції β2-агоніста.

4. Гіперреактивність бронхів при проведенні провокаційних тестів з фізичним навантаженням, гістаміном (в умовах стаціонару у дітей з нормальною функцією легень).

4.1.5. Алергологічне дослідження (при відповідності з клінічними даними допомагає визначити індивідуальні фактори ризику):

  • позитивні результати шкірних проб (прик-тест як найбільш специфічний проводиться дітям з 3 років);
  • підвищений рівень загального та/або алерген-специфічних IgE (за інформативністю не перевищує шкірні тести).

4.1.6. Лабораторне дослідження:

  • підвищений рівень кількості еозинофілів у крові;
  • оцінка неінвазивних біомаркерів запалення дихальних шляхів (проводиться у спеціалізованих центрах): дослідження спонтанного або індукованого мокротиння для оцінки еозинофільного та нейтрофільного запалення, оксиду азоту або карбонмонооксиду в конденсаті повітря, що видихається.

4.1.7. Рентгенологічне дослідження з метою диференціальної діагностики з іншими захворюваннями дихальних шляхів (структурних аномалій дихальних шляхів, хронічної інфекції тощо)

У дітей до 5 років діагноз БА встановлюється виключно на основі даних анамнезу та результатів клінічного спостереження, оскільки немає вагомих маркерів/критеріїв для верифікації діагнозу БА у дітей даної вікової групи. У дітей раннього віку за наявності ≥ 3 епізодів свистячих хрипів, пов’язаних з дією тригерів, сімейним анамнезом БА (особливо у матері), за наявності клінічних проявів атопії у вигляді атопічного дерматиту, харчової алергії та/або алергічного риніту, еозинофілії крові, ефективності пробної бронхолітичної і протизапальної терапії впродовж не менше 6–8 тиж вірогідність діагнозу БА збільшується.

4.1.8. Показання для направлення дітей до спеціаліста:

  • діагноз незрозумілий або сумнівний;
  • з народження є симптоми або існувала перинатальна проблема легень;
  • надмірне блювання або зригування;
  • тяжкі інфекції верхніх дихальних шляхів;
  • стійкий вологий або з мокротинням кашель;
  • сімейний анамнез незвичайної хвороби грудної клітки;
  • відсутність результату від лікування;
  • носові поліпи;
  • несподівані клінічні дані, наприклад, вогнищеві ознаки, аномальний голос чи плач, дисфагія, стридор;
  • відсутність відповіді на звичайне лікування (зокрема, ІГКС або часте застосування таблеток ГКС).
  • тривога батьків або потреба бути впевненим щодо діагнозу.

4.2. Схема медикаментозного лікування

Метою терапії БА є досягнення та підтримання конт­ролю клінічних проявів хвороби.

4.2.1. Засоби, які забезпечують контроль за перебігом БА (контролюючі препарати):

1. ІГКС є препаратами вибору для терапії дітей усіх вікових груп з персистуючою БА будь-якого ступеня тяжкості. Рекомендований режим призначення – двічі на добу і однократне застосування – при повному контролі.

2. Системні ГКС (СГКС; препарати вибору – преднізолон, метилпреднізолон) призначають для усунення середньотяжких і тяжких нападів БА у мінімальних дозах протягом 3–5 днів та для контролю найбільш тяжкої БА (5-й крок) подовженим курсом (один раз на добу щоденно або через день). В останньому випадку якомога раніше здійснюється відміна СГКС і перехід на високі дози ІГКС, комбінацію останніх з бронхолітиками пролонгованої дії.

3. Інгаляційні β2-агоністи тривалої дії (сальметерол, формотерол) призначають додатково в терапії частково контрольованої та неконтрольованої БА (натомість подвоєння дози ІГКС). Використовують тільки в комбінації з ІГКС у дітей старше 4–5 років. Перевагу надають фіксованим комбінаціям (флютиказон + сальметерол або будесонід + формотерол). Застосування фіксованих комбінацій є найбільш ефективним у досягненні повного контролю над клінічними проявами БА незалежно від тяжкості перебігу.

4. Антилейкотрієнові препарати (монтелукаст) застосовують у вигляді монотерапії як альтернативу ІГКС у лікуванні легкої персистуючої БА та вірусіндукованої бронхіальної обструкції у дітей з інтермітуючою БА або призначають додатково до ІГКС за відсутності належного контролю при лікуванні ІГКС.

5. Ксантини. Для контролю БА у дітей старше 5 років (особливо при переважанні нічних симптомів, астми фізичного навантаження) застосовують перорально ксантини сповільненого вивільнення (тривалої дії) у низьких дозах як додаткову терапію до ІГКС при недостатній їх ефективності. Необхідним є проведення моніторингу рівня теофіліну у плазмі крові при його застосуванні.

6. Моноклональні антитіла (омалізумаб) призна­чають як додаткову контролюючу терапію дітям з 6 років при тяжкому перебігу атопічної БА, яка недостатньо контролюється, незважаючи на лікування відповідно до 5-го кроку терапії.

4.2.2. Лікарські засоби невідкладної допомоги

β2-агоністи короткої дії (сальбутамол, фенотерол) використовують для лікування інтермітуючої та гострих епізодів БА у дітей. У випадку недостатньої ефективності β2-агоністів короткої дії при загостренні БА їх комбінують з холінолітиком – іпратропію бромідом.

4.2.3. Алгоритм визначення обсягу базисної терапії залежно від рівня контролю у дітей старше 5 років

Зменшення кроку лікування

Збільшення кроку лікування

Крок 1

Крок 2

Крок 3

Крок 4

Крок 5

Освітні заходи
Елімінаційні заходи
β2-агоністи короткої дії, за необхідності

β2-аго­ністи короткої дії, за не­об­хід­ності

За необ­хід­ності β2-агоніст короткої дії

Обрати один

Обрати один

Додати один чи більше

Додати один чи обидва

 

Низькі дози ІГКС

Низькі дози ІГКС + пролон­го­вані β2-агоністи

Середні або високі дози ІГКС + про­лон­го­ва­ні β2-агоністи

СГКС у міні­маль­них дозах

Антилейко-трієнові препарати

Середні або високі дози ІГКС

Антагоніст лейкотрієнів

Анти-IgE-антитіла – омалізумаб

 

Низькі дози ІГКС + анти­лейко­трі­єно­вий препарат

Пролонгований теофілін

 
 

Низькі дози ІГКС + пролонгований теофілін

   

Варіанти базисної підтримувальної терапії

 

4.2.4. Вибір типу інгалятора для дітей з БА

Вік дитини

Пристрій, якому надається перевага

Альтернативний пристрій

До 4 років

Дозований аерозольний інгалятор і відповідний спейсер з маскою на обличчя

Небулайзер з маскою на обличчя

4–6 років

Дозований аерозольний інгалятор і відповідний спейсер з мундштуком

Дозований аерозольний інгалятор і відповідний спейсер з маскою на обличчя або небулайзер з мундштуком або маскою на обличчя

Старше 6 років

Дозований сухопорошковий інгалятор або дозований аерозольний інгалятор, які активуються диханням, або дозований аерозольний інгалятор зі спейсером або мундштуком

Небулайзер з мундштуком

4.2.5. Алгоритм визначення об’єму базисної терапії залежно від рівня контролю у дітей до 5 років

Контрольована БА

Частково контрольована БА

Неконтрольована БА або частково контрольована БА на низьких дозах ІГКС*

Освітні заходи
Елімінаційні заходи
β2-агоністи короткої дії, за необхідності

 

Низькі дози ІГКС

Подвоєння дози ІГКС

Антилейкотрієновий препарат

Антилейкотрієновий препарат

Примітка: *СГКС призначають лише при загостренні БА. У дітей віком до 5 років пролонговані β2-агоністи і кромони не рекомендовані.

 

Метою покрокового підходу до лікування БА є досягнення повного контролю при застосуванні найменшої кількості медикаментів.

Дітям з вперше встановленою БА, або якщо дитина не отримувала лікування, базисна фармакотерапія призначається починаючи з 2-го або 3-го кроку лікування впродовж не менше 6 тиж для оцінки відповіді на лікування. При адекватній відповіді на початкове лікування продовжують терапію в тому самому обсязі протягом 3 міс для досягнення контролю над симптомами захворювання.

Діти, які отримують базисне лікування, потребують його контролю згідно з критеріями. За відсутності повного контролю необхідно переглянути обсяг медикаментозної терапії для його досягнення. З цією метою необхідно визначити «крок» лікування (обсяг лікування, що отримує пацієнт) і призначити наступний – «сходинка вгору». За відсутності контролю на низьких дозах ІГКС рекомендовано комбіноване застосування ІГКС з β2-агоністом пролонгованої дії.

При досягненні повного контролю впродовж не менше 3 міс лікування рекомендовано зменшити обсяг терапії («сходинка вниз»). При застосуванні середніх та високих доз ІГКС рекомендовано зменшити їх на 50%, а при лікуванні низькими дозами ІГКС – перейти на одноразовий режим дозування. При досягненні повного контролю із застосуванням комбінації ІГКС та пролонгованих β2-агоністів доцільним є зменшення дози ІГКС на 50% при збереженні початкової дози пролонгованих β2-агоністів. Коли доза ІГКС при комбінованій терапії досягне низької при збереженні повного контролю, пролонговані β2-агоністи рекомендовано відмінити. Альтернативою відміни пролонгованих β2-агоністів може бути застосування один раз на добу фіксованих комбінацій ІГКС та пролонгованих β2-агоністів чи монотерапія ІГКС у дозі, що використовувалась при комбінованому застосуванні.

Лікування із застосуванням препаратів для контролю може бути припинено, якщо пацієнт застосовує низькі дози ІГКС і спостерігається відсутність симптомів упродовж року.

Діти з БА, у яких не вдається досягти належного конт­ролю незважаючи на адекватне лікування, відповідно до 4-го кроку терапії («тяжка» до лікування БА) потребують: перегляду диференційної діагностики, оцінки комплаєнсу, пошуку додаткових провокуючих чинників (психосоціальні фактори, грибкова алергія) та супутньої патології.

4.2.6. Лікування загострень БА

Загострення– епізоди прогресуючого, утрудненого зі скороченням дихання, кашлю, свистячого дихання, скутості грудної клітки або комбінація цих симптомів, характеризується зменшенням потоку повітря на видиху (кількісно визначається при вимірюванні ОФВ1 та ПОШВ). Виділяють 4 ступені тяжкості загострення: легке, середньої тяжкості, тяжке та загроза зупинки дихання.

Лікування загострення проводиться залежно від його тяжкості під контролем показників тяжкості стану, моніторингу ПОШВ (у дітей старше 5 років), частоти дихання і серцевих скорочень. Діти з легким та середньої тяжкості загостренням можуть лікуватись амбулаторно під наглядом дільничного лікаря та дитячого лікаря-алерголога. Тяжке загострення потенційно загрожує життю пацієнта і потребує госпіталізації.

4.2.7. Лікування загострень у закладах, які надають амбулаторну медичну допомогу

Невідкладна допомога дітям у гострий період незалежно від ступеня тяжкості починається з повторних інгаляцій β2-агоністів швидкої дії за допомогою небулайзера або дозованого аерозольного інгалятора зі спейсером.

Початкова терапія: інгаляційний β2-агоніст швидкої дії кожні 20 хв упродовж 1 год за допомогою дозованого аеро­зольного інгалятора зі спейсером або небулайзера (А).

Повна відповідь

Неповна відповідь

Незадовільна відповідь

Легке загострення

Якщо ПОШВ > 80% від належного або найкращого індивідуального значення.

Відповідь на β2-агоніст зберігається протягом 3–4 год:

  • можна продовжувати використання β2-агоніста кожні 3–4 год протягом 24 год

Загострення середньої тяжкості

Якщо ПОШВ становить 60–80% від належного або найкращого індивідуального значення:

  • продовжувати використання β2-агоніста кожні 1–2 год;
  • додати СГКС преднізолон або еквівалентні дози інших ГКС упродовж 24 год;
  • застосовувати ІГКС у високих дозах;
  • додати інгаляційний холінолітик;
  • проконсультуватися у лікаря

Тяжке загострення

Якщо ПОШВ становить < 60% від належного або найкращого значення:

  • продовжити прийом β2-агоніста з інтервалом менше 1 год;
  • додати інгаляційний холінолітик;
  • додати системний ГКС;
  • негайно звернутись по невідкладну допомогу з подальшою госпіталізацією

Звернутися до лікаря за подальшими рекомендаціями

Негайно (в той самий день) звернутися до лікаря за рекомендаціями

У відділення невідкладної допомоги стаціонару

4.2.8. Показання до госпіталізації дітей з БА:

  • тяжке загострення;
  • немає поліпшення впродовж 2–6 год після початку лікування;
  • сатурація кисню < 92%.

Діти з високим ризиком летальності від БА:

  • діти, у яких була інтубація або штучна вентиляція легень в анамнезі;
  • наявність загострення за останній рік, що потребувало госпіталізації;
  • пацієнти, які отримують як контролюючий препарат пероральні ГКС або припинили їх застосування;
  • діти, які мають залежність від β2-агоністів короткої дії (особливо діти, які використовують більше одного інгалятора на місяць);
  • діти, які мають психосоціальні проблеми і не виконують рекомендацій з базисного лікування (відсутність комплаєнсу).

4.2.9. Алгоритм лікування загострення БА на стаціонарному етапі надання медичної допомоги

_

4.2.10. Алерген-специфічна імунотерапія (АСІТ)

АСІТ проводиться дітям старше 5 років (можливе призначення з 3 років) хворим на атопічну БА переважно легкого і середньої тяжкості перебігу (при досягненні контролю) лише дитячим алергологом (або спеціально підготовленою медичною сестрою під наглядом лікаря-алерголога). в амбулаторних умовах в обладнаному для цього кабінеті або в умовах спеціалізованого стаціонару (початковий етап, прискорений метод парентеральної АСІТ).

Може проводитися за будь-якою схемою, але більш безпечною є класична схема введення алергенів. Використання прискореного методу можливе лише після отримання результатів щодо задовільної переносимості АСІТ пацієнтом, переважно в умовах стаціонару.

Відбір дітей для проведення АСІТ має бути суворо обґрунтований (виключно з IgE-залежною БА), оскільки відсутність ефекту від лікування погіршує ступінь комплаєнсу.

Склад вакцини для АСІТ має обиратись на підставі результатів прик-тестування у поєднанні з анамнестичними даними (вказівка на загострення при контакті з конкретним алергеном). Кількість алергенів у складі вакцини не має перевищувати 4–5. Початкова доза обирається методом алергометричного титрування і поступово доводиться до підтримувальної. Мінімальний строк проведення АСІТ – 3 роки, оптимальний – 5 років. Критеріями припинення АСІТ є відсутність клінічних проявів БА впродовж року за відсутності лікування контролюючими препаратами та негативні результати прик-тестування. У разі необхідності курс може бути проведений повторно.

Можливість призначення АСІТ має бути розглянута для кожної дитини з БА, оскільки це єдиний метод, за допомогою якого можна досягти ремісії тривалістю до 10 років без використання медикаментозної терапії.

 

Додаток 1
до Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Бронхіальна астма у дітей»

Класифікація БА

За етіологією (за можливості уточнення на рівні спеціалізованого центру):

  • алергічна (екзогенна, J45.0), яка виникає під впливом неінфекційних інгаляційних алергенів:
  • атопічна (IgE-залежна);
  • неатопічна (не IgE-залежна);
  • неалергічна (ендогенна, J45.1), до якої відносять неімунні форми БА (астма фізичного навантаження, аспіринова БА);
  • змішана (J45.8), при якій розвиток і подальший перебіг захворювання відбувається під дією як інфекційних, так і неінфекційних факторів.

За ступенем тяжкості перебігу захворювання (оцінюється під час первинної діагностики та перед початком лікування, а також якщо дитина не отримувала базисну терапію більше ніж місяць):

Характеристика

Ступінь тяжкості перебігу БА

Інтермітуюча БА (епізодична)

Персистуюча БА

Легка

Середньої тяжкості

Тяжка

Денні симптоми

< 1 разу на тиждень

> 1 разу на тиждень, але рідше 1 разу на добу

Щоденно

Щоденно

Нічні симптоми

< 2 разів на місяць

> 2 разів на місяць

> 1 разу на тиждень

Часті симптоми

Загострення

Короткотривалі (від декількох годин до декількох днів)

Порушують активність і сон

Порушують активність і сон

Часті загострення

ОФВ1 або ПОШВ (від належного)

≥ 80%

≥ 80%

60–80%

≤ 60%

Добові коливання ПОШВ або ОФВ1

< 20%

20–30%

> 30%

> 30%

Примітка: За наявності однієї з ознак, що відповідає більш тяжкому перебігу, БА слід віднести до більш тяжкої категорії. Необхідно переглянути ступінь тяжкості перебігу БА з урахуванням рівню контролю через рік.

 

За рівнем контролю: оцінюється кожні 3 міс лікування (відповідно до сходинок терапії)

Характеристика

Контрольована БА (все перераховане)

Частково контрольована БА (наявність будь-якого прояву впродовж тижня)

Неконтрольована БА

Денні симптоми

Немає (≤ 2 епізодів на тиждень)

> 2 на тиждень

Наявність 3 та більше ознак частково контрольованої БА впродовж тижня

Обмеження активності

Немає

Є– будь-якого прояву

Нічні симптоми / пробудження

Немає

Є– будь-якого прояву

Потреба в препаратах невідкладної допомоги

Немає (≤ 2 епізодів на тиждень)

> 2 на тиждень

Показники функції легень (ПОШВ або ОФВ1)**

Норма

< 80% від належної величини (або найкращого показника для даного пацієнта)

Загострення

Немає

1 або більше на рік*

Любий тиждень із загостренням*

Примітка: *кожне загострення потребує негайного перегляду базисної терапії та оцінки її адекватності; за визначенням, розвиток загострення свідчить про те, що БА неконтрольована; **спірометрія не є надійним методом дослідження у дітей молодше 5 років.

 

Методи контролю: рекомендованим інструментом для оцінки і моніторингу за астма-контролем є астма-контроль-тест (Додаток 3).

За періодом захворювання:

  • період загострення: прогресуюче зростання ядухи, кашлю, свистячих хрипів, відчуття стиснення в грудній клітці або будь-якої комбінації перерахованих симптомів (легке, середньої тяжкості, тяжке загострення, астматичний статус).

Критерії тяжкості загострень БА:

Показник

Легке загострення

Загострення середньої тяжкості

Тяжке загострення

Загроза асфіксії (астматичний статус)

Задишка

Під час ходьби

Під час розмови, труднощі при годуванні, сидить

Є у спокої, відмовляється їсти, сидить нахилившись уперед

Ризик зупинки дихання

Мова

Речення

Окремі фрази

Окремі слова

Не розмовляє

Поведінка дитини

Може бути збуджена

Частіше збуджена

Збуджена

Загальмована або в стані сплутаної свідомості

Частота дихання*

Збільшена до 30% від вікових норм

Збільшена до 30% від вікових норм

Збільшена більше ніж на 30% від вікових норм

Парадоксальне дихання

Участь в акті дихання допоміжної мускулатури

Немає

Є

Значно виражене

Парадоксальні рухи грудної клітки та черевної стінки

Свистячі дистанційні хрипи

Немає

Помірні

Гучні

Відсутні («німі легені»)

Частота серцевих скорочень**

Нормальна

Збільшена на 20–30% від належних вікових величин

Збільшена більше ніж на 30% від належних вікових величин

Брадикардія

ПОШВ після застосування β2-агоніста

> 80%

60–80%

< 60%

Труднощі при вимірюванні

PaO2 (при диханні повітрям)

Норма, немає потреби вимірювати

> 60 мм рт. ст.

< 60 мм рт. ст.,

можливий ціаноз

< 60 мм рт. ст.

PaCO2 (при диханні повітрям)

< 45 мм рт. ст.

< 45 мм рт. ст.

> 45 мм рт. ст.

> 45 мм рт. ст.

SaO2 (при диханні повітрям)

> 95%

91–95%

< 90%

< 90%

Парадоксальний пульс***

Немає, < 10 мм рт. ст.

Може бути 10–25 мм рт. ст.

Часто 25 мм рт. ст. – діти старшого віку; 20–40 мм рт. ст.– діти раннього віку

Відсутність свідчить про втому дихальних м’язів

Примітка: тяжкість загострень характеризується наявністю декількох ознак, але не обов’язково усіх.

*Нормальна частота дихання у дітей після просинання: менше 2 міс – менше 60 на 1 хв; 2–12 міс – менше 50 на 1 хв; 1–5 років – менше 40 на 1 хв; 6–8 років – менше 30 на 1 хв.

**Нормальна частота серцевих скорочень у дітей: 2–12 міс – менше 160 на 1 хв; 1–2 роки – менше 120 на 1 хв; 2–8 років – менше 110 на 1 хв.

***Парадоксальний пульс– зниження систолічного артеріального тиску (АТ) під час нормального вдиху більше ніж 10 мм рт. ст. порівняно зі здоровими однолітками. Цей феномен типовий для обструктивних захворювань дихальних шляхів і тампонади серця. У здорових людей систолічний АТ при нормальному вдиху може знижуватися на величину до 10 мм рт. ст.

 

SaО2 (сатурація О2) – насичення крові киснем.

Контроль – усунення проявів захворювання на фоні базисної терапії БА, згідно з визначенням рівня контролю (при первинній діагностиці рівень контролю не вказується).

Період ремісії– повне усунення симптомів захворювання на фоні відміни базисної терапії.

Ускладнення захворювання (вказати за наявності):

  • легеневе серце (гостре, підгостре, хронічне);
  • хронічна емфізема легень;
  • пневмосклероз;
  • сегментарний або полісегментарний ателектаз легень;
  • інтерстиціальна, медіастинальна або підшкірна емфізема;
  • спонтанний пневмоторакс;
  • неврологічні ускладнення (беталепсія – епізоди короткочасної втратисвідомості на висоті кашлю або нападу при тяжкій БА; судомний синдром, гіпоксична кома);
  • ендокринні розлади (затримка і відставання фізичного та статевого розвитку) при гормонозалежній астмі, при тривалій системній терапії ГКС – синдром Іценко – Кушинга, трофічні порушення, міопатичний синдром, остеопороз, осалгії, стероїдний діабет тощо).
  •  

Додаток 2
до Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Бронхіальна астма у дітей»

Визначення, які використовують у протоколі

Бронхіальна астма – хронічне запальне захворювання дихальних шляхів, яке спричинене значною кількістю клітин та медіаторів запалення. Хронічне запалення обумовлює розвиток бронхіальної гіперреактивності, що проявляється рецидивуючими симптомами свистячого дихання, ядухи, відчуттям стиснення в грудях і кашлем, особливо в нічний і вранішній час. Ці епізоди звичайно пов’язані з розповсюдженою але варіабельною бронхообструкцією, яка зворотна спонтанно або під впливом терапії.

Загострення БА– епізоди прогресуючого, утрудненого зі скороченням дихання кашлю, свистячого дихання, скутості грудної клітки або комбінація цих симптомів, що характеризується зменшенням потоку повітря на видиху (кількісно визначається при вимірюванні ОФВ1та ПОШВ.

 

Додаток 3
до Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Бронхіальна астма у дітей»

Тести з контролю БА у дітей (астма-контроль-тест)

Тест контролю БА у дітей старше 12 років (АСТ-тест)

Питання

Варіанти відповіді

1. Як часто протягом останніх 4 тиж астма заважала вам виконувати звичайний обсяг роботи (на роботі, навчанні або вдома)?

1– весь час
2– дуже часто
3– іноді
4– зрідка
5– ніколи

2. Як часто протягом останніх 4 тиж ви відмічали у себе утруднене дихання?

1– частіше ніж 1 раз на день
2– 1 раз на день
3– від 3 до 6 разів на тиждень
4– 1–2 рази на тиждень
5– жодного разу

3. Як часто протягом останніх 4 тиж ви прокидались вночі або раніше, ніж звичайно, через симптоми астми (свистячого дихання, кашлю, утрудненого дихання, відчуття стиснення в грудях або болю в грудях)?

1– ≥ 4 ночей на тиждень
2– 2–3 ночі на тиждень
3– раз на тиждень
4– 1–2 рази
5– жодного разу

4. Як часто протягом останніх 4 тиж ви використовували інгалятор «швидкої допомоги» або небулайзер (такі як сальбутамол)?

1– ≥ 3 рази на день
2– 1–2 рази на день
3– 2–3 рази на день
4– ≤ 1 разу на тиждень
5– жодного разу

5. Як би ви оцінили, наскільки вам вдавалося контролювати астму протягом останніх 4 тиж?

1– зовсім не вдавалося
2– погано
3– деякою мірою
4– добре
5– повністю вдавалось контролювати

Загальна оцінка (сума балів)

 

 

За даними АСТ-тесту сума в 25 балів означає повний контроль; 20–24 бала – астма контролюється добре, але не повністю; 19 балів і менше – вказує на неконтрольовану БА.

 

Тест контролю БА у дітей віком від 4 до 11 років (АСТ дитячий)

Питання

Варіанти відповіді

1. Як у тебе справи сьогодні з БА?

0– дуже погано
1– погано
2– добре
3– дуже добре

2. Як сильно БА заважає тобі бігати, займатись фізичним навантаженням або грати в спортивні ігри?

0 – дуже заважає, я зовсім не можу робити те, що я хочу
1 – заважає, і це мене засмучує
2 – не дуже заважає, але це нічого
3 – не заважає

3. Внаслідок БА у тебе є кашель?

0– так, весь час
1– так, часто
2– так, інколи
3– ні, ніколи

4. Ти прокидаєшся вночі через БА?

0– так, весь час
1– так, часто
2– так, інколи
3– ні, ніколи

 

Запитання для батьків: 5. Як часто за останні 4 тиж ваша дитина мала будь-які симптоми БА вдень? 6. Як часто за останні 4 тиж у вашої дитини було свистяче дихання внаслідок БА вдень? 7. Як часто за останні 4 тиж ваша дитина прокидалася вночі через БА?

Відповідь: 5 – ні, жодного разу; 4 – 1–3 дні; 3 – 4–10 днів; 2 – 11–18 днів; 1 – 19–24 дні; 0 – кожний день.

За даними АСТ дитячого тесту сума 19 балів і менше вказує на неконтрольовану БА; 20 балів і більше – БА контролюється ефективно.

 

Додаток 4
до Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги «Бронхіальна астма у дітей»

Санаторно-курортне лікування

Задачі етапу:

  • покращення дренажної функції бронхів;
  • корекція дихальної недостатності;
  • десенсибілізація;
  • підвищення загальної та місцевої реактивності організму;
  • нормалізація фізичного та емоційного потенціалу хворого.

Дієта: має бути збалансованою, з виключенням алергізуючих продуктів, достатньо вітамінізована. Стіл № 15 або 5 (за наявності супутніх захворювань).

Санаторний режим: I–III.

Кліматотерапія: I–II режим, сухий клімат морських берегів, гір. Аеротерапія при температурі не нижче 10 °С. Сонячні ванни за неінтенсивним режимом. Морські ванни при температурі води 20–22 °С за помірним режимом.

Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, лікувальна фізкультура, теренкур або лікувальна ходьба.

Аерофітотерапія: показано ефірні масла м’яти, лаванди, шавлії, фенхелю, піхти, евкаліпту тощо, тривалість процедури 10–15 хв, на курс 8–10 процедур.

Аерозольна терапія: з використанням бронхолітичних трав, мінеральних вод, за необхідності – муколітичних препаратів, по 7–10 хв, температура 33–35 °С, до 10 процедур на курс.

Спелеотерапія: штучний «соляний клімат», концентрація хлориду натрію 12–16 мкг/м, тривалість процедури 15–30 хв, кожен день, на курс 10–15 процедур.

Масаж: класичний, сегментарний, вібраційний.

Апаратна фізіотерапія

Електрофорез лікарських речовин: (5% сульфат магнію, 2% бромід натрію, 5% хлористий кальцій, 2% йодид калію тощо). Електроди розташовують поперечно в ділянці грудної клітки або вздовж за методикою Вермеля, тривалість процедури 10–15–20 хв, на курс 8–10 процедур.

Ультразвук на рефлексогенні зони, а також грудну клітку, на курс 8–10 процедур, через день.

Електросон-терапія за очно-потиличною методикою, частотою 10–40 Гц (в залежності від вихідного вегетативного тонусу: при ваготонії – 30–40 Гц, при симпатикотонії – 5–10 Гц тривалістю 20–40 хв), на курс 10 процедур.

Небулайзерні інгаляції препаратів швидкої допомоги під час загострення (сальбутамол, іпратропіуму бромід, комбіновані медичні препарати) тривалістю 5–10 хв.

Пелоїдотерапія: аплікації грязі паравертебрально, з охопленням шийно-грудного вузла та ділянки наднирників за температури грязі 38–42 °С, через день, по 10–15 хв, на курс 8–10 процедур.

Озокерито-, парафінотерапія: аплікації на ділянку грудної клітки, температура 5–50 °С, тривалість 8–10 хв, щоденно, на курс 8–10 процедур.

Нормобарична гіпокситерапія: гіпоксична суміш, яка застосовується для лікувальних впливів, містить 10–12% кисню та 88–90% азоту. Її подають під тиском 1020 гПа. Температура суміші становить 18–23 °С, об’ємна швидкість подачі 0,72 м³/год. У сеансі 3–4 гіпоксичних фази, 10–15 хв, через день, на курс 8–10 процедур.

Бальнеотерапія:

  • вуглекисневі ванни покращують бронхіальну прохідність. Концентрація СО2 в штучних ваннах не перевищує 1,2–1,4 г/л-1. При використанні мінеральної води вміст діоксиду вуглецю має бути не менше 0,75 г/л-¹. Температуру під час курсу лікування поступово знижують з 32 до 30 °С;
  • йодобромні, штучні кисневі та азотні ванни з температурою води 37–36 °С, тривалістю 10–15 хв, через день, 8–10 процедур;
  • хлоридно-натрієві ванни – температура води 37–38 °С, тривалість 10–15 хв, через день, 8–10 процедур;
  • сульфідні ванни з концентрацією сірководню від 25 до 50 мг/л та температурою 37–36 °С, через день, по 10 хв, 8–10 процедур;
  • використовують також «сухі» вуглекислі ванни: на тіло хворого впливають насиченою сумішшю атмосферного повітря та діоксиду вуглецю за температури 25–26 °С.

Додатково: лазеротерапія, рефлексотерапія, низькочастотна магнітотерапія, ультразвукова терапія, інтерференц-терапія тощо.

Тривалість санаторно-курортного лікування – 18–24 дні.

Критерії якості лікування:

  • відсутність або зменшення скарг;
  • клінічні та лабораторні ознаки ремісії, зникнення або зменшення нападів кашлю, ядухи, частоти та дози використання бронхолітиків;
  • покращення або нормалізація функції зовнішнього дихання.

Протипоказання: БА у стані загострення.

Можливі побічні дії та ускладнення – відсутні, за винятком можливої індивідуальної непереносимості фізичного фактора.

 

Розробники протоколу

1. Хобзей М.К. Директор Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги МОЗ України, д.мед.н. (голова робочої групи).

2. Антипкін Ю.Г. Президент Асоціації педіатрів України, директор ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України».

3. Лапшин В.Ф. Завідувач відділення проблем алергії та імунореабілітації дітей ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України», головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Дитяча пульмонологія».

4. Уманець Т.Р. Провідний науковий співробітник відділення проблем алергії та імунореабілітації дітей ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України», головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Дитяча алергологія».

5. Бережний В.В. Завідувач кафедрою педіатрії № 3 Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Педіатрія» та «Дитяча кардіоревматологія».

6. Беш Л.В. Професор кафедри шпитальної та факультетської педіатрії Львівського національного медичного університету ім. Д. Галицького.

7. Больбот Ю.К. Завідувач кафедри шпитальної педіатрії № 2 Дніпропетровської державної медичної академії.

8. Волосовець О.П. Завідувач кафедри педіатрії № 2 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця.

9. Кривопустов С.П. Професор кафедри педіатрії № 2 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця.

10. Майданник В.Г. Віце-президент Асоціації педіатрів України, завідувач кафедри педіатрії № 4 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця; головний позаштатний спеціаліст Головного управління охорони здоров’я та медичного забезпечення Київської держадміністрації.

11. Недельська С.М. Завідувач кафедри факультетської педіатрії Запорізького державного медичного університету.

12. Охотнікова О.М. Завідувач кафедри педіатрії № 1 Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика.

13. Юліш Є.І. Завідувач кафедри пропедевтики педіатрії Донецького національного медичного університету ім. М. Горького.

 

Методичний супровід та інформаційне забезпечення

14. Степаненко А.В. Консультант ДП «Державний експертний центр МОЗ України» (заступник голови з методології).

15. Ліщишина О.М. Директор Департаменту стандартизації медичних послуг ДП «Державний експертний центр МОЗ України», к.м.н., ст.н.с.

16. Горох Є.Л. Начальник відділу якості медичної допомоги та інформаційних технологій ДП «Державний експертний центр МОЗ України», к.т.н.

17. Шилкіна О.О. Начальник відділу методичного забезпечення нових технологій в охороні здоров’я ДП «Державний експертний центр МОЗ України».

18. Кузьма Г.М. Експерт відділу методичного забезпечення нових технологій в охороні здоров’я ДП «Державний експертний центр МОЗ України».

 

Рецензенти

19. Костроміна В.П. Завідувач відділення дитячої пульмонології та алергології ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського НАМН України, д.мед.н., професор.

20. Абатуров О.Є. Завідувач кафедри факультетської педіатрії та медичної генетики ДЗ «Дніпропетровська медична академія» МОЗ України, д.мед.н., професор.

Друкується в скороченому обсязі.
Повну електронну версію версію документу можна
завантажити на офіційному сайті
Міністерства охорони здоров’я (www.moz.gov.ua)
та на сайті Державного експертного центру МОЗ (www.dec.gov.ua)

Поділитися з друзями:

Книги

збірка - Гиперчувствительность к лекарственным препаратам. Руководство для врачей
збірка - Спадкові захворювання шкіри
збірка - Герпесвірусні нейроінфекції  людини
збірка - Атлас: герпесвірусні нейроінфекцїї
збірка - Дитяча дерматовенерологія
збірка - Иммунодефицитные болезни человека
збірка - Хвороби шкіри жінок у віковому аспекті
збірка - Клиника, диагностика и лечение герпетических инфекций человека: руководство для врачей
збірка - Клиническая иммунология и аллергология