Розділи: Огляд |

Поширеність, специфічна діагностика та імунотерапія алергії до перетинчастокрилих комах

С.В. Зайков, С.М. Куляс, Вінницький національний медичний університет імені М.І. Пирогова

У сучасних умовах алергічні захворювання (АЗ) є одними з найбільш розповсюджених хвороб серед населення і становлять велику медичну та соціальну проблему. Згідно з даними ВООЗ, сьогодні близько третини населення земної кулі хворіє на АЗ, серед яких значна питома вага належить інсектній алергії (ІА). ІА – це алергічні реакції (АР), що виникають на різного характеру контакт із комахами чи продуктами їхньої життєдіяльності (ужалення, укуси, вдихання частинок тіла комах чи продуктів їхньої життєдіяльності, потрапляння їх до шлунково-кишкового тракту тощо). Найбільш частими причинами виникнення ІА є ужалення бджолами, осами та іншими представниками ряду перетинчастокрилих, укуси комах ряду кровосисунів (наприклад, комарів), а також контакти з частинками тіла комах, що входять до складу побутового пилу (таргани, кліщі, мухи, віконні мурахи, метелики, міль) та їх метаболітами.
Перша згадка про випадок анафілактичного шоку від ужалення комахами являє собою напис на дощечці з чорного дерева, яка була знайдена в гробниці єгипетського фараона Менеса. Однак тільки в 1914 р. Waterhouse висловив припущення, а в 1930 р. R.L. Benson та H. Semenov довели, що в основі цих тяжких реакцій лежать алергічні механізми.
Жалючі комахи належать до ряду перетинчастокрилих Hymenoptera, що складається з декількох родин. До родини Apidae (бджолиних) належить медоносна бджола, а також джмелі. Останні, на відміну від бджіл, мають дещо більші розміри і тіло, вкрите пухнастими волосками. Жало мають лише особи жіночої статі і користуються ним виключно з метою самооборони. З усіх перетинчастокрилих тільки бджоли мають зазубрене жало, яке залишається після ужалення в тілі жертви, що призводить до загибелі комахи. Джмелі жалять дуже рідко.
Родина Vespidae (суспільні оси) включає в себе підродини Vespinae (паперові оси) та Polistinae (полісти). До Vespinae належать оси (Vespula), довгі оси (Dolichovespula) та шершні (Vespa). Підродина Polistinae включає в себе рід поліст (Polistes). Представники родини осиних – хижаки; личинок вони вигодовують убитими комахами. За зовнішнім виглядом відрізняються від бджолиних більш яскравим смугастим забарвленням. У країнах Центральної та Північної Європи найбільш часто зустрічаються Vespidae (головним чином оса германська [Vespula germanica] й оса звичайна [Vespula vulgaris]) та медоносна бджола (Apis mellifera), в той час як у середземноморській області більш розповсюджені довгі оси і полісти.

Поширеність алергії  до перетинчастокрилих комах
У працях вітчизняних та зарубіжних вчених наголошується, що серед усіх видів алергій поширеність гіперчутливості (ГЧ) до отрути вищезгаданих комах, зокрема до бджолиної, досить висока [27, 37, 99]. Так, 0,4-6,0% населення земної кулі страждає ГЧ до ужалень перетинчастокрилими [27, 126]. Дані статистики свідчать про те, що укуси бджіл викликають більше смертельних випадків, ніж укуси павуків та змій [37, 115]. Смертність від ужалень комахами коливається в різних країнах світу від 0,09 до 0,45 смертельних випадків на мільйон населення [43, 81, 88]. Зокрема, в США щорічно реєструється 80-100 смертей внаслідок ужалення комахами [44, 93, 137], в Англії – 4-5, у Німеччині – від 20 до 40, в Японії – до 800 [44, 137], у Франції – від 10 до 25 [12], в Австралії – 2-7 [12, 63], у Швейцарії – 3-4 [27]. В Україні, на жаль, така статистика не ведеться.
Результати різноманітних за обсягом охоплення населення і застосованими при цьому методами епідеміологічних досліджень, що проводилися в різних країнах світу і серед різних категорій популяції, свідчать, що від 15 до 25% населення можуть бути сенсибілізованими до отрути перетинчастокрилих [43, 107, 129, 140]. D.B.K. Golden et al., A.F. Kalyoncu et al. [59, 66] стверджують, що в загальній популяції населення специфічні IgE до отрути бджоли виявлені у 6-17%, а до отрути оси – у 12-21% осіб. У 9-30% з них виявлені специфічні антитіла до отрути обох комах [51, 66]. Разом із тим слід відмітити, що наявність клінічних симптомів АР унаслідок ужалення реєструється в значно меншій кількості спостережень (табл. 1).
Особливе зацікавлення викликають дані щодо динаміки зростання розповсюдженості алергії до перетинчастокрилих комах у нашій країні. Відповідні дослідження проводилися протягом більше 20 років у Вінницькій області Б.М. Пухликом та ін. [25], а також С.М. Куляс [14]. В результаті цих досліджень було встановлено, що поширеність ІА (переважно саме до алергенів перетинчастокрилих комах) у 1981 р. становила 0,14%, в 1991 р. ця цифра збільшилась у 2,5 разу і сягала 0,36%, а за останні 10 років вона зросла до 3,82%, тобто більше ніж у 10 разів.
АР на ужалення можуть розвиватися в будь-якому віці, але частіше зустрічаються у молодих осіб [21]. Чоловіків серед пацієнтів з алергією на ужалення приблизно в 2 рази більше, ніж жінок [21, 38]. Але ці факти відображають насамперед приналежність до групи ризику (наприклад, до бджолярів), а не специфічну вікову чи статеву схильність.
У розвитку алергії до отрути комах велику роль відіграють багаторазові ужалення. Ще А.В. Артомасова [34], яка в 60-х роках минулого століття обстежувала пацієнтів, сенсибілізованих до ужалень бджолами, при збиранні алергологічного анамнезу відзначила, що більшість хворих із тяжкими анафілактичними реакціями на ужалення з дитинства росли біля пасік і зазнавали багаточисельних ужалень комахами. Серед бджолярів та членів їхніх сімей алергія до отрути бджіл зустрічається в 12,5-43% випадків [12, 14]. За даними закордонної літератури, системні АР на ужалення відмічені у 22-43% бджолярів, а місцеві АР – у 31-38% [36, 49, 51]. У 51-79% пасічників виявлені специфічні IgE до отрути бджоли [40, 49].
J. Bousquet, F. de la Torre-Morin, R.E. Reisman, N.K. Ostrom, I.T. Anila в результаті проведених досліджень дійшли висновку, що 41-48% бджолярів із системними реакціями на ужалення мають обтяжений алергологічний анамнез [36, 40, 49, 94, 108]. Необхідно зазначити, що сенсибілізації сприяє також обтяжена алергічна спадковість [79, 125]. De la Torre-Morin et al. [49] вважають, що сенсибілізація до отрути бджіл частіше зустрічається у пасічників-атопіків та осіб з меншим стажем роботи в бджолярстві. У деяких осіб, які займаються бджолярством, з часом формується імунітет на багаточисельні ужалення. З літературних даних випливає, що 75-85% бджолярів із часом можуть набути імунітет до бджолиної отрути [17], що пояснюється індукцією IgG. Численні дослідження [61, 89] підтверджують високий рівень IgG і низький рівень IgE у бджолярів, які мають імунітет до ужалень комахами. Таким чином, алергія до перетинчастокрилих комах належить до розповсюджених форм АЗ в усіх регіонах світу.

Алергени перетинчастокрилих комах
За способом сенсибілізації розрізняють два шляхи потрапляння алергенів перетинчастокрилих комах в організм людини: 1) з отрутою при ужаленнях; 2) інгаляційним та контактним способом (відома інгаляційна форма алергії до перетинчастокрилих – бронхіальна астма бджолярів). Жало у перетинчастокрилих є видозміненим яйцекладом і при ужаленнях проникає внутрішньошкірно. Скорочення мішечка з отрутою викликає видавлювання останньої у тканину в кількості 0,05-0,3 мг.
Отрута комах являє собою складний комплекс біологічно активних речовин: поліпептидів, високомолекулярних білків, ферментів, біогенних амінів та низькомолекулярних сполук, що мають досить широкий спектр фармакологічної та алергологічної дії [8, 18, 88, 97] (табл. 2).
Виходячи із такого складу отрути, можна зробити висновок, що вона має досить складний механізм дії на організм. Її біологічний вплив можна представити як сумарний ефект чотирьох видів токсичної дії: геморагічної, гемолітичної, нейротоксичної, гістаміноподібної. Токсична дія всіх отрут перетинчастокрилих в основному однакова.
АР, які викликані ужаленням бджолами, осами, джмелями, пов’язані з імуногенністю отрути. Вивчення отрути показало, що це складна суміш алергенів. Чим вища молекулярна маса фракції, тим більш виражена її імуногенність. Найбільшу алергенну активність мають фосфоліпаза А2 (ФЛА2), гіалуронідаза, кисла фосфатаза й мелітин [128]. Крім вищевказаних алергенів, виділяють ще алерген С. У деяких хворих виявлена сенсибілізація тільки до алергену С.
При вивченні антигенного складу отрути оси виявлено 8 алергенів, найбільшу алергенну активність з яких мають фосфоліпаза, гіалуронідаза, антиген 5 [27, 70, 71, 92]. Фосфоліпаза А2 – фермент, що становить 12% сухої маси отрути. До складу ФЛА2 входять 139 амінокислотних залишків з молекулярною масою 15 000 Да [97]. За тестом вивільнення гістаміну з лейкоцитів крові хворих на алергію ФЛА2 у 8 разів активніша за нативну бджолину отруту [69]. Антитіла до фосфоліпази виявлені в сироватці крові більшості сенсибілізованих осіб. Гіалуронідаза – фермент із молекулярною масою 35 000-53 000 Да, який становить 1-2% сухої маси отрути. Показано, що алергенна активність гіалуронідази перевищує таку нативної отрути у 2 рази [69]. Кисла фосфатаза (алерген В) – слабкокислий білок з молекулярною масою 49 000-200 000 Да, який становить до 4% сухої маси отрути. Цей фермент реагує із сироватками крові людей, алергізованих ужаленнями бджіл у 98% випадків [33]. Мелітин – поліпептид, що становить понад 50% сухої маси отрути, має молекулярну масу 2840 Да. IgE до мелітину виявлені за допомогою радіоалергосорбентного тесту (РАСТ) у сироватках 30% хворих з алергією на ужалення і у 25% несенсибілізованих бджолярів [96]. МСД-пептид – дегранулює опасисті клітини з вивільненням гістаміну, викликає псевдоалергічні реакції [31]. Терціамін, секапін та прокамін – поліпептидні компоненти бджолиної отрути, структура яких розшифрована порівняно нещодавно через їх дуже низький вміст у нативній отруті. Встановлено, що тертіамін відносно інших компонентів отрути не дуже токсичний [97]. Секапін викликає седативний ефект і гіпотермію. Кардіопеп має антиаритмічні й β-адренолітичні властивості [19].
Такий складний вміст різноманітних речовин в отруті перетинчастокрилих зумовлює можливість розвитку перехресних АР між ними. Перехресні антигени у перетинчастокрилих частіше за все зустрічаються в межах однієї родини. Так, у бджолиних виявлені спільні антигени у бджіл і джмелів, в родині осиних – у ос та шершнів. Перехресні антигени у різних родин зустрічаються рідко. Тобто у людини, яка сенсибілізована до отрути бджоли, як правило, не буває реакції на ужалення осою [109], за винятком випадків одночасної сенсибілізації до бджіл і ос. Таким чином, алергени перетинчастокрилих дуже різноманітні, що, безумовно, впливає на особливості клінічного перебігу та діагностику ІА до цих комах.

Клінічні прояви алергії до перетинчастокрилих комах
Реакції на ужалення перетинчастокрилими можуть бути алергічними, псевдоалергічними і токсичними. Крім того, існує класифікація, згідно з якою реакції на ужалення розцінюються як нормальні локальні, великі локальні, системні анафілактичні, токсичні [47, 85, 131] і незвичні [41, 48]. У здорових осіб при ужаленні комахою виникає місцева реакція у вигляді гіперемії і невеликого набряку в місці ужалення, що зумовлено токсичною дією деяких компонентів отрути. Однак при ужаленні десятками й сотнями комах можуть виникнути системні токсичні реакції, що супроводжуються гемолізом еритроцитів, гострим некрозом скелетних м’язів, гострою нирковою недостатністю. Тому такі хворі потребують госпіталізації і контролю функціонального стану нирок [136].
Псевдоалергічні реакції пов’язані з гістамінвивільнюваною дією деяких компонентів отрути комах. До складу останньої входить велика кількість біологічно активних речовин, що мають виражену фармакологічну дію [88]. При алергологічному обстеженні у таких хворих не виявляють специфічних IgE, і вони не підлягають специфічній імунотерапії (СІТ) інсектними алергенами.
В осіб із мастоцитозом ужалення перетинчастокрилими комахами викликають тяжкі системні реакції, що можуть закінчуватися летально. Це пов’язано з тим, що у таких пацієнтів є великі скупчення мастоцитів у шкірі і внутрішніх органах, які містять велику кількість біологічно активних речовин. Ці системні реакції є радше псевдоалергічними, зумовленими неспецифічною гістамінвивільнюваною дією деяких компонентів отрути комах, хоча в деяких випадках не виключена й IgE-опосередкована алергічна реакція на ужалення. Ю.А. Порошина та ін. [22] аналізували клінічні особливості перебігу й основні механізми розвитку шокових реакцій на ужалення комахами у хворих із мастоцитозом: шокова реакція проявлялася через 4-5 хв після ужалення єдиним комплексом симптомів, характерним для всіх пацієнтів: відчуття жару, дифузна гіперемія шкіри, генералізована кропив’янка, тахікардія, колапс, різке зниження артеріального тиску, втрата свідомості, мимовільне сечовипускання і дефекація.
АР на ужалення надзвичайно різноманітні. Відповідно до класифікації U.R. Muller [88], вони можуть бути місцевими і системними. Місцеві реакції характеризуються локальним набряком та гіперемією в місці ужалення діаметром більше 10 см, що зберігаються не менше 24 год. Ці реакції можуть бути опосередковані IgE й належати до І типу АР, що підтверджується результатами шкірних і лабораторних тестів. Проте АР можуть бути опосередковані й IgG і належати до ІІІ типу імунологічних реакцій [12]. В останньому випадку спостерігається місцева реакція за типом феномена Артюса. На місці ураження через 8-12 год з’являються крововилив, пухир, щільні інфільтрати, що зберігаються впродовж 2-3 днів.
Системні АР на ужалення також можуть бути опосередковані як IgE, так IgG. За часом виникнення і механізмом розвитку їх можна розподілити на ранні та пізні. Ранні реакції (АР негайного типу) становлять 95-98% [27] усіх випадків цього виду ІА. Вони починаються негайно або протягом однієї години після ужалення та залучають до процесу різні системи організму. По суті, ці реакції являють собою різноманітні за тяжкістю прояви анафілактичного шоку [22] і поділяються, згідно з класифікацією А.В. Артомасової, на три ступені [2] (табл. 3).
Крім того, для оцінки ступенів тяжкості АР на ужалення комахами можна використовувати класифікації U.R. Muller [88] та J. Ring і K. Messmer [111]. Відповідно до цих класифікацій, для системних АР на ужалення характерні чотири ступені тяжкості (табл. 4).
Незважаючи на те, що тяжкі прояви анафілактичного шоку зустрічаються в усіх вікових групах, найбільшу кількість летальних випадків внаслідок анафілаксії на ужалення комахами зареєстровано серед осіб літнього віку [21, 103]. Це пояснюється насамперед наявністю у цієї категорії пацієнтів супутньої серцево-судинної патології чи захворювань органів дихання [103], а також інших патологічних змін, пов’язаних із віком. Негативно впливає на перебіг AP на ужалення і застосування деяких медикаментів, наприклад β-адреноблокаторів [130].
За даними Європейського алергологічного товариства, після місцевої AP системна розвивається менше ніж у 5% хворих, після легкої системної реакції – у 15-30%, а після тяжкої – більш ніж у 50% хворих спостерігається системна реакція при наступних ужаленнях [12, 76]. P.W.G. van der Linden et al., R.E. Reisman [196, 134] дотримуються думки, що у певної категорії пацієнтів із часом зникає чутливість до отрути комах без отримання будь-якої терапії.
R.E. Reisman [103] також вважає, що приблизно у 60% осіб, які перенесли анафілактичний шок, існує ризик повторної анафілактичної реакції на ужалення, у 11% осіб ці реакції мають більш тяжкий клінічний перебіг. P.J. Blaauw, P.W.G. van der Linden et al. [39, 133] встановили, що 44-52% осіб з тяжкими клінічними проявами АР на ужалення бджолою мають подібні реакції на наступні ужалення, а у 29% виникають системні реакції на ужалення спорідненими до бджоли комахами [135]. На ризик розвитку рецидиву АР впливає і вік пацієнта. Так, якщо єдиним проявом анафілактичної реакції у дітей були шкірні симптоми (висип, набряк Квінке), то рецидиви зустрічаються дуже рідко – у 9,2% випадків, при цьому наступні реакції мають менш тяжкий перебіг, ніж попередні [103, 132].
Пізні реакції зустрічаються у 2-5% випадків. Їх розвиток відбувається протягом 6-12 год після ужалення і характеризується генералізованим васкулітом із залученням до патологічного процесу судин шкіри, нирок, печінки, ураженням центральної нервової системи. Розвиток такого типу АР прогностично несприятливий: результатом їх є летальні наслідки в 14% випадків [37]. За часом виникнення і клінічними проявами їх можна віднести до ІІІ і частково до IV типу АР.
Крім того, існують незвичні прояви (табл. 5) на ужалення комахами. Їхній розвиток відбувається протягом 7-12 днів після ужалення і характеризується генералізованим васкулітом із залученням до патологічного процесу судин шкіри, нирок, печінки, ураженням серця, центральної нервової системи. Розвиток такого типу АР прогностично несприятливий: результатом їх є летальні наслідки в 14% випадків [85]. Причини й механізми цих реакцій залишаються нез’ясованими.

Отже, клінічні прояви ІА до перетинчастокрилих комах досить різноманітні як за клінічним перебігом та імунологічними особливостями, так і за ступенем їх тяжкості і прогнозом для хворих, що обов’язково слід враховувати в клінічній практиці.

Діагностика алергії до перетинчастокрилих комах
Аналіз літератури з питань ІА свідчить про те, що більша частина публікацій вітчизняних та закордонних авторів присвячена вивченню поширеності АР на ужалення комахами в різних регіонах та серед різних категорій населення, ролі епідеміологічних факторів, спадковості у виникненні алергії, дослідженню механізмів АР та можливостям терапії. Значно менше уваги приділяється питанню діагностики ІА.
Перший крок у діагностиці АЗ – це збирання алергологічного анамнезу, виявлення факторів, що сприяли розвитку захворювання, а також (хоча б орієнтовно) – причинно-значущого алергену або групи алергенів [23]. При зборі алергологічного анамнезу привертає до себе увагу той факт, що ніколи не буває АР на перше в житті ужалення (необхідний період сенсибілізації), водночас тяжкість реакції зростає з кожним наступним ужаленням. Але лише в деяких випадках вдається ідентифікувати комаху, ужалення якої викликало АР. Здебільшого дані анамнезу дозволяють визначити обсяг та методи подальшого алергологічного обстеження для підтвердження чи виявлення причинно-значущих алергенів [23, 29].
Для виявлення специфічних алергенів, що викликають розвиток AP на ужалення перетинчастокрилими комахами, існують декілька видів алергологічної діагностики. Найбільш зручним є шкірна проба, яка проводиться не раніше ніж через 4 тиж після гострої AP (рефрактерний період). У цьому випадку на шкіру хворого наносять невелику кількість антигену – екстракту тіла чи отрути комах (скарифікація, прик-тест, внутрішньошкірні ін’єкції), чим викликають розвиток AP у мініатюрі. Пробу уколом можна розпочинати з концентрації алергену 100 мкг/мл. Внутрішньошкірне алергометричне титрування потрібно проводити обережно, з урахуванням чутливості хворого, починаючи з дози 0,01-0,0001 мкг/мл. Позитивною вважають реакцію на алерген у концентрації до 1 мкг/мл. Рекомендації використовувати розчини алергенів у такій концентрації базуються на тому, що застосування більш високих концентрацій призводить до великої кількості (46%) хибнопозитивних реакцій [55]. Разом із тим K.J. Hunt et al. [62] вважають, що 25% осіб з алергією на ужалення комахами можуть мати негативні результати шкірного тестування з відповідними алергенами в концентрації нижче 1 мкг/мл. Позитивні шкірні проби з інсектними алергенами спостерігаються, за даними S. Barr [27], у 60-100% хворих з алергією на ужалення, а за даними А.В. Артомасової [27] – у 88%. U.R. Muller еt al. [90] вважають, що у 90% осіб із системними реакціями на ужалення перетинчастокрилими позитивні результати шкірного тестування з відповідними алергенами реєструються протягом року. При локальних AP результати шкірних проб позитивні в 73-80% випадків. Результати цього методу діагностики дозволяють оцінити рівень ГЧ до тих чи інших алергенів і відібрати хворих для проведення СІТ.
Результати шкірних проб дають змогу з упевненістю визначити контингент людей, схильних до розвитку анафілаксії при ужаленні бджолами та осами. Приблизно у 60% осіб із позитивними результатами шкірних проб розвиваються анафілактичні реакції при ужаленні. Негативний результат проби з внутрішньошкірним уведенням отрути в концентрації 1 мг/мл свідчить про майже повну відсутність імовірності розвитку анафілактичної реакції при наступних ужаленнях. Незважаючи на існування декількох видів шкірних проб з алергенами, ми, як і більшість інших фахівців [10,13, 21, 24, 26, 28], уважаємо, що найбільш специфічним та інформативним шкірним тестом для діагностики АР анафілактичного типу, до яких належить ІА, є прик-тест з відповідними алергенами, про переваги якого перед іншими є численні літературні дані.
При проведенні специфічної діагностики алергії до перетинчастокрилих комах можлива постановка проб з алергенами з отрути та тіла комах. P. Meier і U.R. Muller [77] вважають, що при виконанні шкірних тестів з алергенами із тіла комах, результати відповідають даним анамнезу лише в 7,6% випадків. Крім того, цей алерген викликає хибнопозитивні реакції шкіри у здорових осіб. До складу алергенів із тіла комах надходить велика кількість баластних білків тіла при невеликій кількості отрути, в той час як АР на ужалення перетинчастокрилими комахами викликані потраплянням в організм отрути комах. Саме тому деякі автори [1, 46, 68] пропонують для діагностики ГЧ до отрути перетинчастокрилих використовувати алергени із жалючого апарату комах. Алергени з тіла комах рекомендовано застосовувати для діагностики та лікування інгаляційної алергії, що зустрічається у бджолярів. Під час роботи з вуликами в останніх досить часто виникають ринокон’юнктивальні симптоми, бронхоспазм, причиною чого є сенсибілізація до частинок тіла комах, прополісу, продуктів життєдіяльності бджіл.
Позитивні шкірні проби свідчать про наявність сенсибілізації організму до певного алергену, але це може не співпадати з клінічними проявами захворювання, оскільки можлива латентна сенсибілізація без виражених симптомів АЗ. У 30% осіб шкірні проби з інсектними алергенами можуть бути позитивними без клінічних проявів алергії на ужалення перетинчастокрилими [27, 42, 59, 127]. Водночас шкірні проби можуть виявитися негативними на фоні розгорнутої картини АЗ [16]. Приблизно у 10% пацієнтів, які мають анафілактичні реакції на укуси комах, специфічні IgE не виявляються і шкірні тести з інсектними алергенами негативні [82, 134].
А.В. Артомасова [2] спостерігала кореляцію між тяжкістю клінічних проявів на ужалення комахами і титрами внутрішньошкірних проб. На думку A.F. Kolyoncu et al., H. Mosbech, J.W. Georgitis [55, 66, 82], не існує залежності між тяжкістю клінічного перебігу АР на ужалення і результатами шкірного тестування чи рівнем специфічних антитіл у сироватці крові. Отже, етіологічний діагноз АЗ не підлягає сумніву лише при відповідності позитивних шкірних тестів даним анамнезу та клінічної картини АЗ.
Наступний етап специфічної діагностики – лабораторні тести або тести in vitro. Показаннями для їх проведення є випадки, коли результати шкірного тестування виявляються хибнопозитивними чи хибнонегативними. Іноді тести in vitro можуть бути першими або єдиними методами діагностики ІА. Це стосується тих випадків, коли неможливе або протипоказане проведення тестів іn vivo – у ранньому дитячому віці, під час прийому пацієнтом антигістамінних засобів або глюкокортикостероїдів, при зміненій реактивності шкіри тощо [9, 23, 32, 64, 121].
У діагностиці реагінового типу реакцій на ужалення перетинчастокрилими широко розповсюджений радіоалергосорбентний тест [109, 127], результати якого добре корелюють із результатами шкірних проб [101, 122]. За даними D. Hoffman et al., І.С. Гущина [6, 16], кореляція РАСТ із прямими шкірними тестами відмічена у 91% хворих з алергією на ужалення. При системних АР IgE виявляються у 70-90% випадків, при місцевих – у 52%, в осіб, які не мають в анамнезі АР на отруту перетинчастокрилих комах, – приблизно в 10-20% [12]. На результати РАСТ впливає наявність сироваткових алергенспецифічних IgG, що конкурують за радіоактивну антисироватку. Але РАСТ і його імуноферментний та імунофлюоресцентний аналоги залишаються найкращим методом діагностики для кількісного визначення антитіл.
А.В. Артомасова [2] пропонує для діагностики ІА використовувати тест дегрануляції базофілів (тест Шеллі), який дає позитивні результати в 77% випадків, або ж тест дегрануляції опасистих клітин. Аналогічні дані про високу інформативність методу імунотермістометрії в діагностиці ГЧ до алергенів перетинчастокрилих комах наводить С.М. Куляс [13, 14].
Окремого обговорення заслуговують такі методи діагностики, як реакція специфічного вивільнення гістаміну [78], LTC4 [50, 75, 78, 98, 124], поточна цитометрія [116, 118, 119, 120], імуноблотинг [139]. J. Sainte-Laudy et al. [117] досліджували інформативність методу поточної цитометрії, порівнюючи її з інформативністю шкірних проб, імуноферментного методу, тестами вивільнення гістаміну й лейкотрієну. На основі проведених досліджень було встановлено, що чутливість вищевказаних методів становить 100; 85; 88; 89 і 100% відповідно. Автори стверджують, що поточна цитометрія є високочутливим та високоспецифічним методом діагностики і повинна застосовуватися для виявлення гіперчутливості до алергенів отрути комах.
T.M. Zolner et al. [71] пропонують для діагностики ІА використовувати імуноблотинг, який дає змогу виявити антитіла до основних алергенів отрути комах. При проведенні імуноблотингового дослідження сенсибілізація до антигену 5 і фосфоліпази виявлена у 96,6% осіб, до гіалуронідази – у 86,2%. Під час обстеження осіб контрольної групи встановлено, що специфічність імуноблотингового методу при виявленні антитіл до трьох алергенів становить 70% порівняно зі шкірними тестами (87%) чи визначенням IgE (93%).
Але попри високу інформативність вищевказаних методів, їх рідко використовують із метою виявлення ГЧ до отрути перетинчастокрилих, оскільки вони є трудомісткими і мають високу собівартість. Таким чином, етіологічна діагностика алергії до перетинчастокрилих комах повинна базуватися лише на комплексному обстеженні з урахуванням даних алергологічного анамнезу, результатів тестів in vivo та in vitro з відповідними алергенами.

Специфічна імунотерапія алергенами перетинчастокрилих комах
Лікування хворих на алергію до перетинчастокрилих комах згідно з даними літератури і вимогами вітчизняного Протоколу надання медичної допомоги хворим при ІА (2006) складається з терапії місцевих, системних АР, анафілактичного шоку і проведення СІТ інсектними алергенами.
Перші спроби проведення СІТ екстрактами з мішечків з отрутою комах були зроблені в 20-х роках ХХ століття. Однак у подальшому протягом 50 років для лікування хворих використовували лише екстракти з тіла комах. Лише в 70-ті роки було доведено, що екстракти з тіла комах захищають не краще, ніж плацебо, а СІТ з алергенами із жалючого апарату комах має великі переваги порівняно з СІТ алергенами з тіла комах. Зусиллями багатьох фахівців було доведено, що найбільш ефективним засобом лікування алергії до ужалень комахами є СІТ, яка ефективна в 91,6-95,0% випадків [1-4, 6, 30, 45]. При цьому деякі автори [91, 103, 138] стверджують, що ефективність СІТ становить 98% при гіпосенсибілізації отрутою оси і 80% – при гіпосенсибілізації отрутою бджоли.
Існують різні схеми проведення СІТ: традиційні, швидкі й ультрашвидкі. Традиційна схема терапії включає 14-16-тижневий курс ін’єкцій алергену, швидка складається із 7-тижневого курсу введення отрути у зростаючих дозах – від 0,01 до 100 мкг. При ультрашвидкій схемі підтримуюча доза досягається протягом одного або декількох днів.
При швидкій і традиційній схемах лікування не виявлено істотної різниці в характері місцевих реакцій, величині титру специфічних IgG і IgE. Реакції людей, які зазнали повторних ужалень після проведення як традиційної, так і скороченої схем лікування, також були подібними. Тобто всі схеми лікування рівнозначні за ефективністю [56], хоча прискорені схеми СІТ призводять до більш швидкої продукції алергенспецифічних IgG, забезпечуючи захист хворого в більш ранній період лікування [58, 110]. Рекомендовану терапію проводять упродовж 3-5 років [57, 85, 105, 138], хоча деякі автори [1] вважають за доцільне не обмежувати часовими рамками тривалість лікування.
СІТ абсолютно показана пацієнтам із системними АР на укуси перетинчастокрилих і позитивними результатами шкірних тестів із відповідними алергенами з отрути комах [21, 74]. При вирішенні питання про призначення СІТ алергенами конкретному хворому беруть до уваги вік пацієнта, час, що минув після перенесеної системної реакції, вираженість анафілактичних симптомів. Вибір схеми лікування здійснює лікар-алерголог. Здебільшого в Україні рекомендується проведення СІТ алергенами із жалючого апарату комах парентеральним методом за класичною схемою. Бажано, щоби загальний курс СІТ тривав (включаючи підтримуючу терапію) до 3 років.
Особам, у яких анафілактична реакція обмежилася шкірними проявами, імунотерапія не показана. Це саме стосується і дітей, у яких єдиними проявами алергії на ужалення були дифузна гіперемія шкіри, кропив’янка чи ангіоневротичний набряк [105, 138]. Хворим, які мають в анамнезі анафілактичну реакцію на ужалення комахами і негативні результати шкірного тестування з відповідними алергенами, СІТ також не проводиться [21]. Не показана така терапія і особам із позитивними результатами шкірних тестів з алергенами з отрути комах без клінічних проявів алергії на ужалення.
Загальновідомо [5, 12, 21], що оцінювати ефективність СІТ можна за клінічними критеріями (нерідко вони є головними), змінами розмірів шкірних проб, титру блокуючих антитіл, рівнем загального та алергенспецифічного IgE в сироватці крові, іншими імунологічними показниками тощо. Проте слід підкреслити, що, на думку вищенаведених фахівців, клінічний ефект СІТ далеко не завжди корелює з цими показниками. Ефективність СІТ оцінюється також при провокаційних ужаленнях (наявність чи відсутність АР на ужалення), що проводиться в умовах палати інтенсивної терапії. Особливо це рекомендовано для тих пацієнтів, які мають високий ризик повторних багаторазових ужалень і тому, можливо, потребують підвищення підтримуючої дози алергену [113]. Деякі автори рекомендують проводити повторні ужалення комахами через рік після закінчення СІТ з метою визначення ефективності терапії [72, 112, 135].
Зниження шкірної чутливості і рівня алергенспецифічного IgЕ також свідчить про ефективність СІТ. Після збільшення на початкових етапах СІТ рівень шкірної чутливості до отрути комах і специфічних IgЕ невпинно знижується і до кінця першого року лікування стає нижчим від початкового. Після проведення повторних курсів алерговакцинації протягом декількох років шкірні тести стають негативними і можуть бути критерієм ефективності СІТ.
Після початку проведення СІТ алергенами із жалючого апарату комах рівень специфічних IgG різко підвищується [80, 114] і невпинно зростає впродовж усього курсу лікування. Однак ні концентрація (чи зміни концентрації) IgG, ні співвідношення IgЕ/IgG не є показником ефективності алерговакцинації [84] і тому не рекомендуються для оцінки ефективності цієї терапії. У бджолярів, які толерантні до ужалень, також зберігається високий рівень IgG, що корелює з числом ужалень протягом року, а також зі стажем роботи у бджолярстві [35]. У роботі U.A. Muller [85] вказано, що кількість IgG збільшується після ужалення і не залежить від наявності чи відсутності АР на ужалення. А. Magnam et al. [73] стверджують, що СІТ при лікуванні алергії на отруту перетинчастокрилих призводить до зниження активації Т-хелперів типу 2 (Th2) і збільшення – типу 1 (Th1), а також підвищення синтезу низки цитокінів, характерних для Th1 (ІЛ-12, фактора некрозу пухлин), тоді як рівень ІЛ-10 не змінюється.
При проведенні курсу СІТ нативними отрутами комах у надмірно сенсибілізованих хворих регламентоване введення алергену може викликати виразну загальну реакцію і навіть шок [67]. З огляду на ці обставини, головні принципи одержання нових форм гіпосенсибілізуючих препаратів ґрунтуються на виділенні індивідуальних алергенів бджолиної отрути [7] i їх хімічних модифікаціях [20]. У дослідах на базофілах людини були вивчені алергенні фракції бджолиної отрути – ФЛА, мелітин, МСД-пептид, апамін, терціапін, секапін. Показано, що для лікувального застосування (специфічна гіпосенсибілізація) найбільш виправдане використання всіх алергенних компонентів отрути, а не окремих її фракцій [7].
Останніми роками для проведення СІТ широко використовується отрута комах, сорбована на гідроксиді алюмінію. СІТ депонованим алергеном добре переноситься і має високу клінічну ефективність [100]. Створені рекомбінантні алергени з отрути перетинчастокрилих комах (на основі рекомбінантної ФЛА2) [83, 86]. Проводяться роботи зі створення алергену для пероральної СІТ. Для цього ФЛА2 пакують у мікросфери, які перешкоджають розкладанню ФЛА2 у шлунково-кишковому тракті [60, 65]. Є також повідомлення про створення комплексних вакцинних поліпрепаратів для одночасного лікування множинної ІА до декількох перетинчастокрилих комах (оси, бджоли, шершня), але ці алергени поки що не пройшли усі рівні клінічних випробувань.
Протягом минулих років унаслідок відсутності в Україні вітчизняних інсектних алергенів СІТ при ІА майже не виконувалася. Натепер вже накопичений певний досвід її проведення. Так, за даними С.В. Зайкова та ін. [11], ефективність СІТ алергенами жалючого апарату комах у осіб із системними проявами АР до перетинчастокрилих сягає 85,2%. При цьому СІТ є безпечним методом лікування, оскільки частота легких побічних реакцій при її проведенні становить 11,1% випадків.
Таким чином, широка розповсюдженість алергії до перетинчастокрилих комах у різних регіонах світу (у тому числі й в Україні), тяжкість клінічних проявів алергічних реакцій на їхні ужалення вказують на велику медичну і соціальну актуальність цієї проблеми. Своєчасна специфічна діагностика цього виду інсектної алергії та її патогенетичне лікування попереджують прогресування захворювання, трансформацію місцевих і легких системних проявів гіперчутливості на ужалення перетинчастокрилими комахами в більш тяжкі системні зі значно тяжчим клінічним перебігом і гіршим прогнозом для відповідних категорій пацієнтів.

Список літератури знаходиться в редакції

Поділитися з друзями:

Книги

збірка - Гиперчувствительность к лекарственным препаратам. Руководство для врачей
збірка - Спадкові захворювання шкіри
збірка - Герпесвірусні нейроінфекції  людини
збірка - Атлас: герпесвірусні нейроінфекцїї
збірка - Дитяча дерматовенерологія
збірка - Иммунодефицитные болезни человека
збірка - Хвороби шкіри жінок у віковому аспекті
збірка - Клиника, диагностика и лечение герпетических инфекций человека: руководство для врачей
збірка - Клиническая иммунология и аллергология