Разделы: Лекция |

Гастроинтестинальная пищевая аллергия у детей

страницы: 5-13

Е.Н. Охотникова, д.м.н., профессор, зав. кафедрой педиатрии № 1Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика

4_9.jpg

Все необычные реакции на пищу условно делят на токсические и нетоксические. В зависимости от механизма развития нетоксические реакции могут быть иммунными и неиммунными. Примером неиммунных реакций на пищу является пищевая непереносимость, обусловленная дефектом ферментных систем (ферментопатия). Пищевая аллергия (ПА) – это опосредованная иммунными механизмами гиперчувствительность к пищевым продуктам. Она является системной патологией, поскольку ее клинические проявления могут отмечаться со стороны различных органов и систем организма ребенка в виде [1, 3]:
• поражений слизистой оболочки органов пищеварения – у 48–67% пациентов;
• кожных симптомов – 50–70%;
• респираторных проявлений – 20–30%;
• висцеральных поражений – 1–4%;
• гемопатий – 1–2%;
• анафилактических реакций – 0,5–1,5%.

Таким образом, гастроинтестинальная аллергия (ГИА) является составляющей ПА и клиническим проявлением аллергических реакций (АлР) на пищевые продукты со стороны органов пищеварения с возможным поражением различных участков на всем их протяжении.

Эпидемиология ГИА

Реальную частоту аллергических поражений пищеварительного тракта (ПТ) определить очень трудно в связи с большим количеством потенциальных аллергенов, наличием скрытой или перекрестной аллергии, множеством разнообразных симптомов, похожих на проявления других видов гиперчувствительности к пище и, особенно, на многочисленные заболевания органов пищеварения различного генеза, что усложняет точную верификацию диагноза и приводит как к гипер-, так и гиподиагностике. В настоящее время ориентировочная распространенность доказанных побочных реакций на пищу составляет 6–8% у детей в возрасте до 3 лет. На непереносимость пищевых продуктов указывают 65% пациентов с аллергическими заболеваниями, среди которых истинные АлР на компоненты пищи выявляют у 35% детей, а псевдоаллергические – у 65% [5]. ГИА встречается более чем у 50% пациентов с ПА. При аллергии к белкам коровьего молока (АБКМ) поражения ПТ отмечаются у 32–60% детей [1].

Этиология ГИА

Причинные факторы ПА представлены аллергенами пищевых продуктов. Как правило, это белки (гликопротеиды с молекулярной массой от 18 000 до 40 000 Да), реже – полипептиды, гаптены, которые соединяются с белками пищи.

Коровье молоко. В этиологическом спектре ПА ведущую роль играет АБКМ, выявляемая у 90% детей и обычно развивающаяся у детей первого года жизни, как правило, после перевода ребенка на искусственное вскармливание молочными смесями. Коровье молоко содержит около 15–20 различных белков, обладающих высоким сенсибилизирующим потенциалом. Главные аллергены коровьего молока сосредоточены в сывороточной и казеиновой белковых фракциях. Чаще специфические IgE-антитела вырабатываются к α- (100%) и κ-казеинам (91,7%), реже – к белкам сыворотки (лактоглобулину, лактоальбумину) [5, 15]. Ингредиенты коровьего молока (казеин, лактоза, сыворотка) содержатся во многих промышленных пищевых продуктах.

Яйцо. Высокий сенсибилизирующий потенциал присущ белкам яйца. Частота аллергии на белки яйца очень высока – 87,2%. Аллергены яйца – овомукоид, овальбумин, кональбумин и лизоцим. Наиболее активен овомукоид, являющийся ингибитором трипсина, поэтому он может длительно сохранять свои антигенные свойства в кишечнике. Аллергенность желтка менее выражена, чем белка. Куриное яйцо содержит ряд невидоспецифических антигенов, вызывающих сенсибилизацию к яйцам других птиц. Непереносимость белков яйца часто сочетается с непереносимостью куриного мяса и куриного бульона.

Рыба. К самым распространенным и сильным аллергенам относятся также белки рыб. Почти у всех детей с ПА наблюдаются АлР на рыбу. Антигены белков рыбы преимущественно не разрушаются при кулинарной обработке. Наиболее высокой сенсибилизирующей активностью обладают протеины саркоплазмы рыб, особенно М-паральбумин. Возможны реакции на икру, креветки, раков, омаров, устриц и других моллюсков. У 10% больных отмечается непереносимость определенных сортов рыбы [1, 5, 15]. Уровень сенсибилизации к рыбе с возрастом не уменьшается и сохраняется у взрослых.

Злаки. Из злаковых культур наиболее аллергенными являются рожь и пшеница за счет белков злаков: глютена, содержащегося в пшенице и ржи, гордеина (ячмень), авенина (овес). Солод, получаемый из ячменя, также содержит глютен. Злаки могут быть причиной как истинной ПА, так и целиакии (глютеновой энтеропатии).

Высокоаллергенны антигены овощей, фруктов и ягод: земляники, клубники, айвы, малины, абрикоса, вишни, цитрусовых, томатов, сельдерея, моркови.

Грибы. Развитие АлР у детей могут вызывать грибы рода Candida, Alternaria и Aspergillus. У 22% детей отмечаются реакции на употребление кефира, сдобных изделий, кваса и других продуктов, в изготовлении которых используются определенные грибы [5].

Пищевые добавки. Иногда АлР вызывает не сам пищевой продукт, а различные пищевые добавки и примеси. К ним относится большое число пищевых красителей, ароматизаторов, эмульгаторов, антиоксидантов, консервантов, способных вызывать как истинные АлР, так и псевдоаллергические реакции, а также воспалительную, аутоиммунную и опухолевую патологию [5]. Так, ароматические добавки содержат жевательная резинка, сосиски, замороженные молочные дессерты, замороженные фрукты, глазурь, леденцы, сиропы. Резкое ухудшение состояния здоровья у некоторых людей наблюдается при употреблении пищи, содержащей краситель тартразин, придающий продуктам желтый цвет и входящий в состав газированных напитков, крема, мармелада, других продуктов и даже лекарственных средств. Многие фрукты (бананы, яблоки, груши, апельсины, томаты) собирают незрелыми и для ускорения созревания обрабатывают нефтепродуктом этиленом. Примеси серы (метабисульфит) используют для хранения продуктов, напитков, лекарственных средств; ароматизатор однонатриевый глютамат содержится во многих расфасованных продуктах.

По мнению ряда исследователей [1, 13, 21], преимущественное число АлР вызывают 8 пищевых аллергенов: коровье молоко, куриное яйцо, арахис, орехи, соя, моллюски, рыба, пшеница. У детей раннего возраста с гастроинтестинальными проявлениями основными аллергенами пищи являются белки коровьего молока (у 87% детей в возрасте до 1 года и у 79% – 1–3 лет), а у детей старшего возраста с ГИА – аллергены цитрусовых, клубники, шоколада (у 0,9–21% пациентов), значительно реже – других продуктов. Влияние аллергенов яйца и злаков у детей увеличивается с возрастом, особенно повышаясь после 1 года [1].

У большинства детей с ПА сенсибилизация развивается не только к пищевым, но и непищевым аллергенам – так называемая перекрестная аллергия. Она обусловлена сходством антигенных детерминант компонентов пищевых продуктов родственных групп, а также антигенной общностью определенных аллергенов пищевых продуктов и пыльцы некоторых растений, пищевых продуктов и лекарственных препаратов растительного происхождения или бытовых аллергенов (табл. 1–3).

Таблица 1. Перекрестные АлР при IgE-опосредованной ПА между аллергенами пыльцы растений и некоторых пищевых продуктов растительного происхождения [4]
Растение – источник пыльцы
Пищевые продукты
Амброзия
Дыня, банан, огурцы
Береза, ольха, лещина
Яблоки, груши, киви, абрикосы, персики, вишни, сливы, лесной орех, фундук, миндаль, морковь, сельдерей, картофель
Подсолнечник Подсолнечное масло, халва, майонез, горчица
Чернобыльник Сельдерей, морковь, некотоые пряные и ароматические травы
Злаки
Картофель, помидоры, персик
Душистые травы Пряности, сельдерей
Пыльца многих растений Мед

Таблица 2. Перекрестные АлР при IgE-опосредованной ПА между различными пищевыми продуктами и другими аллергенами [4]
Пищевой продукт
Продукты и другие аллергены, вызывающие перекрестную реакцию
Коровье молоко
Козье, кобылье, овечье молоко, говядина, мясопродукты
Свинина
Шерсть кошки
Соя
Колбаса, консервы
Куриное яйцо
Яйцо других птиц, куриное мясо и бульон
Креветки
Другие ракообразные (раки, крабы, омары, лангусты), изредка – устрицы, другие моллюски
Рыба
Другие виды рыб
Томаты
Перец, картофель
Тыква
Кабачки, дыня, огурцы
Фундук
Орехи многих видов (арахис в их число не входит)
Арахис
Очень редко – соя, горох, другие бобовые, шоколадные пасты
Дрожжевое тесто, квас, кефир, квашеная капуста, сахар, пиво, вина, сыр, ликеры, другие продукты с использованием ферментации во время их изготовления
Микрогрибки, антибиотики

Таблица 3. Перекрестные АлР между пищевыми и бытовыми аллергенами [5]
Аллергены пищевых продуктов
Аллергены, к которым есть перекрестная реакция
Креветки
Крабы
Лобстеры
 
Лангусты
Устрицы
Улитки
Тараканы
Дафнии
Постельный клещ Dermatophagoides pteronyssinus
Постельный клещ D. farinae
Свинина
Говядина
Шерсть, перхоть кошки
Конина
Мясо кролика
Ребенок, сенсибилизированный к пыльце, может реагировать на пищевой аллерген без предшествующего контакта с ним. Так, гиперчувствительность к пыльце амброзии может сочетаться с оральным аллергическим синдромом после употребления дыни, а сенсибилизация к пыльце березы может вызывать данный синдром после потребления яблок, персиков и вишни.

Кроме того, у 20% детей наблюдают перекрестные АлР между натуральным латексом (резиновыми предметами – сосками, игрушками и т. д.) и бананом, киви, авокадо, каштаном (чаще), реже – картофелем, помидором, яблоком, абрикосом, дыней, вишней, сельдереем, инжиром, персиком, нектарином, грейпфрутом, папайей, маракуйей, ананасом [4].

Факторы риска, способствующие развитию ПА у детей [1]:
• наследственная предрасположенность к развитию атопии;
• гестозы у матери;
• табакокурение у родителей, особенно матери;
• загрязнение окружающей среды химическими веществами и их соединениями;
• раннее введение прикорма;
• незрелость ПТ новорожденного ребенка;
• незрелость регуляции местного иммунитета;
• действие грудного молока на иммунную систему новорожденного ребенка;
• нейроиммунный эффект материнских гормонов;
• возрастные особенности проницаемости слизистой оболочки ПТ для макромолекул.

Патогенез ГИА

Пищеварительной системе здорового ребенка свойственна толерантность к чужеродным белкам пищи. ПТ имеет собственную иммунную систему – ассоциированную с кишечником лимфоидную ткань (скопления лимфоидных фолликулов, расположенных на всем протяжении слизистой и подслизистой оболочек кишечника, включая пейеровые бляшки и аппендикс, интраэпителиальные лимфоциты, плазматические и другие клетки слизистой оболочки, брыжеечные лимфоузлы). Высокие концентрации IgA в кишечной слизи усиливают ее барьерные функции. Важная роль принадлежит факторам как местного, так и системного иммунитета.

ПА обусловлена отсутствием толерантности ПТ к пище или ее утратой. В ее основе лежит повышенная реактивность организма ребенка, развивающаяся вследствие сенсибилизации к аллергенам пищи и взаимодействия специфических антител и/или сенсибилизированных Т-лимфоцитов с веществами пищи. В большинстве случаев ПА проявляется сочетанием различных типов иммунопатологических реакций (IgE-опосредованных, иммунокомплексных, клеточно-опосредованных). У 80% детей ПА проявляется в виде атопических реакций с участием реагинов – антител IgE, реже – IgG. IgE-антитела фиксируются на тучных клетках и повреждают их. При этом происходит выброс биологически активных веществ – медиаторов аллергического воспаления, что обусловливает разнообразные клинические проявления болезни. Основу же атопии составляет дисбаланс между Th1- и Th2-лимфоцитами с преобладанием активности последних, что и приводит к запуску механизмов аллергии. В развитии АлР принимают участие как генетические, так и внешнесредовые факторы.

Формирование ПА тесно связано с наследственной предрасположенностью к атопии, нарушениями иммунной толерантности к антигенам, поступающим в ПТ, различными сдвигами в системном и местном иммунитете и изменениями функционального состояния органов пищеварения. Особое влияние на вероятность развития ГИА у детей, по данным А.А. Баранова, И.И. Балаболкина и соавт. (2006) [1], имеет генетическая предрасположенность к хроническим заболеваниям ПТ (наличие патологии чаще у матери (26%) и отца (22,8%), выявляемая в анамнезе 99% детей.

Одним из важнейших условий развития ПА, особенно ГИА, является нарушение пищеварительного барьера, селективно защищающего организм от антигенов. Эта защита осуществляется с помощью иммунных и неиммунных механизмов. При ГИА выражена дисфункция гастриновой регуляции, состоящая в несовершенстве пристеночного пищеварения, недостаточной активности ферментов в обработке химуса, накоплении в просвете тонкой кишки огромного количества белковых аллергенных комплексов, свободном их всасывании и создании предпосылок для сенсибилизации. Функция кишечного барьера обеспечивается иммунными (секреторными IgA и иммуноглобулинами других классов, местной клеточной иммунной реакцией) и неиммунными факторами (лизоцимом, пропердином, соляной кислотой, пепсином, панкреатическими ферментами, желчью; нормальной перистальтикой; печеночным барьером; муцином; мембраной эпителиоцитов; защитной кишечной микрофлорой) [8].

Патология ПТ потенцирует снижение полостного, мембранного и внутриклеточного пищеварения, что способствует накоплению большого количества негидролизованных пищевых веществ, повреждению слизистой оболочки кишечника, подавлению синтеза IgA и повышению проницаемости эпителия кишки. В результате антигены поступают в кровоток, где вызывают как гуморальный, так и клеточный иммунный ответ.

При патологии ПТ часто наблюдаются псевдоаллергические реакции. В связи с повреждением слизистой оболочки кишечника тучные клетки, диффузно рассеянные по слизистой оболочке, становятся более доступными для экзогенных гистаминолибераторов (например земляники, рыбы, пищевых добавок). В этих условиях могут возникать реакции, клинически напоминающие аллергические, но без повышения уровня IgE-антител [1, 3, 6]. При этом тучные клетки отвечают на неспецифические раздражители, как и на воздействие аллергенов, выбросом биологически активных аминов (гистамина, фенилэтиламина, тирамина) и других медиаторов аллергического воспаления – метаболитов арахидоновой кислоты (эйкозаноидов). Нарушение механизмов их дезактивации приводит к накоплению биологически активных веществ и развитию аллергической симптоматики. Этим объясняется появление, например, ангиоотеков и рецидивов крапивницы при отсутствии четкого аллергологического анамнеза на фоне заболеваний ПТ.

Кроме того, определенную роль в возникновении ГИА играет непереносимость пищи, обусловленная дефицитом ферментов (лактазы, сахаразы, энзимов, необходимых для переваривания и всасывания глютена – белка, содержащегося в зернах пшеницы, риса и других злаков).

Психогенная непереносимость пищи встречается довольно часто. Так, нервная анорексия (изменение пищевого поведения) может сочетаться с нарушением адаптации, тревожными, депрессивными и диссоциативными (истерическими) расстройствами.

Возможно сочетание истинных и псевдоаллергических реакций у одного больного.

Ведущими механизмами развития ПА являются:
• отягощенная полигенная наследственность, прежде всего атопическая, с наличием IgE-зависимого механизма (у 50% лиц с ПА);
• комбинация различных типов АлР;
• нарушения местного иммунитета, особенно способности IgА создавать иммунные комплексы;
• расстройства в системе фагоцитоза.

Большое значение в формировании ГИА как иммунного, так и неиммунного генеза имеет наличие патологии ПТ у ребенка [3]:
• заболеваний желудка и поджелудочной железы (недостаточное переваривание пищи и всасывание крупных комплексов);
• болезней гепатобилиарной системы (распространенность ПА при их наличии выше, чем без них, и составляет 5–50%);
• нарушений морфофункционального состояния ПТ вследствие:
• дефицита пептидаз;
• дефекта М-клеток кишечника;
• снижения кислотности желудочного сока;
• проницаемости печеночного барьера и тонкой кишки;
• снижения функции поджелудочной железы;
• нарушения микробиоценоза ПТ;
• нарушения процессов ацетилирования в печени;
• процессов гниения и брожения в кишечнике (формируют дисбиоз, сенсибилизацию к микробным и грибковым аллергенам, аутосенсибилизацию);
• избыточного поступления и/или высвобождения биоактивных аминов (гистамина и его либераторов, тирамина, фенилэтиламина), ацетилхолина, серотонина.

Высокая частота ПА, в частности ГИА, в детском возрасте, особенно грудном и раннем, связана с возрастными особенностями иммунной и пищеварительной систем и характером вскармливания, что способствует развитию алиментарно-зависимых состояний, а именно [3]:
• неадекватным питанием матери во время беременности и лактации;
• морфофункциональными особенностями органов пищеварения (повышенной проницаемостью слизистой оболочки кишечника, незрелостью ферментов, лабильностью обмена веществ, функциональной несостоятельностью местного иммунитета);
•пограничными состояниями (перинатальными повреждениями, функциональной незрелостью или недоношенностью, врожденной гипотрофией и т. д.);
• высокой частотой различных заболеваний (внутриутробных и постнатальных; респираторных, кишечных), что часто является поводом для антибактериальной терапии, на фоне которой нередко возникает нарушение нормальной контаминации микрофлоры и целостности защитного слоя слизистой оболочки кишечника с повышением ее проницаемости;
• значительной антигенной нагрузкой при искусственном вскармливании, особенно при использовании неадаптированных смесей.

АлР при дисбиозе кишечника обусловлены усиленным размножением гистаминогенной микрофлоры, которая путем декарбоксилирования пищевого гистидина резко повышает количество гистамина в организме. Имеет значение также уменьшение продукции гистаминазы поврежденной оболочкой кишки. Аллергенами могут выступать и продукты метаболизма микроорганизмов [6, 8].

Вследствие мультифакторного патогенеза при ГИА развивается синдром эндотоксинемии, обусловленный накоплением в больших количествах продуктов физиологического обмена: пирувата, лактата, креатинина, билирубина, мочевины, продуктов нарушенного метаболизма (кетонов, альдегидов, спиртов, аммиака, карбоновых кислот), биогенных аминов, цитокинов, простагландинов, лейкотриенов, микробных токсинов, антигенов, иммунных комплексов.

Патоморфология и гистология ГИА

Морфологическими чертами эозинофильных поражений ПТ являются: преобладание в воспалительном инфильтрате эозинофилов, их группирование (эозинофильные микроабсцессы), проникновение в эпителий и дегрануляция. Отмечается также увеличение количества плазматических клеток, дегранулированных тучных клеток, что указывает на аллергический характер поражений органов пищеварения. Тучные клетки, задействованные в АлР ПТ, влияют на секреторную и трофическую функцию слизистой оболочки и участвуют в обменных процессах. Так, у больных с антральным гастритом пищевого генеза определяется уменьшение числа тучных клеток в слизистой оболочке желудка, большинство из которых представлено незрелыми клетками с неоформленными или разрушенными гранулами [4, 5].

Характерными гистологическими признаками ГИА являются отек слизистой оболочки, лимфоангиэктазия, эозинофильная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки и зернистая дистрофия эпителия.

Классификация ГИА

Классификация ГИА разделяет аллергические заболевания ПТ по иммунопатогенетическому принципу (табл. 4).

Таблица 4. Классификация гастроинтестинальной ПА [4, 5]
IgE-зависимые заболевания
Эозинофильные заболевания
(смешанные IgЕ- и не-IgE-зависимые)
Клеточно-
опосредованные заболевания

Немедленная
гастроинтестинальная гиперчувствительность.
Оральный аллергический синдром
(ОАС)
Эозинофильный эзофагит.
Эозинофильный гастрит.
Эозинофильный гастроэнтерит.
Эозинофильный гастроэнтероколит
Энтеропатия, индуцированная пищевыми белками.
Проктоколит, индуцированный пищевыми белками.
Энтероколитический синдром (FPIES).
Синдром Хейнера

Непосредственно к атопическим, то есть IgE-опосредованным, относятся лишь немедленная гастроинтестинальная гиперчувствительность и ОАС. В основе белокиндуцированных энтеропатии и колита лежат клеточные реакции. В отдельную группу выделяют эозинофильные заболевания органов пищеварения. В их развитии принимают участие как IgE-зависимые, так и клеточные механизмы, ключевое значение имеют эозинофилы. Такое группирование поражений ПТ с учетом ведущего иммунного механизма имеет практическое значение. Так, определение IgE-антител в крови и прик-тест (кожный тест-укол) являются высокоинформативными при IgE-опосредованных болезнях и практически бесполезны при обследовании детей с заболеваниями, при которых ведущую роль играют клеточные механизмы.

Клиническая картина ГИА

Клинические проявления аллергического поражения ПТ чрезвычайно разнообразны и часто маскируются под хорошо известные симптомы других заболеваний.

Общими признаками гастроинтестинальной ПА являются:
• рвота (возникает в период от нескольких минут до 4–6 ч после приема пищи);
• колики (сразу или через несколько часов после приема пищи);
• анорексия (к пищевому аллергену или к пище вообще);
• запоры;
• диарея (наиболее частый симптом);
• энтероколит (боль в животе, метеоризм, снижение аппетита, головная боль, головокружение, слизь и эозинофилы в кале).

Немедленная гастроинтестинальная гиперчувствительность – это IgЕ-опосредованное заболевание, характеризующееся появлением тошноты, рвоты и болей в животе в период от несколько минут до 1–2 ч после употребления причинных продуктов. Диарея может присоединиться через 2–6 ч. Часто симптомы со стороны ПТ сочетаются с IgЕ-зависимыми реакциями со стороны кожи, глаз, дыхательных путей, а также анафилактической реакцией.

Однако гастроинтестинальные симптомы могут быть единственным проявлением ПА даже у тех детей, у которых те же аллергены вызывают IgE-опосредованные реакции со стороны других органов и систем.

Например, у ребенка с атопическим дерматитом и сенсибилизацией к пищевому аллергену (с наличием специфических IgE) употребление виновного продукта может быть причиной лишь немедленной гастроинтестинальной гиперчувствительности без каких-либо признаков со стороны кожи. Чаще такой вариант ПА вызывают молоко, яйца, злаки, соя, арахис и морепродукты. В диагностике наряду с данными анамнеза имеют значение повышенный уровень специфических IgE-антител и позитивные кожные прик-тесты.

ОАС (синдром ПА) – IgЕ-опосредованное заболевание, проявляющееся гиперемией, зудом, жжением в ротовой полости, а также отеком губ, языка и неба. Симптомы развиваются сразу после употребления некоторых свежих фруктов и овощей. Дети нередко отказываются есть виновные продукты. В 1–2% случаев могут развиться тяжелые общие АлР. ОАС дебютирует, как правило, в возрасте после 1 года (в дошкольном возрасте) и ассоциируется с поллинозом. Его манифестации почти всегда предшествует сенсибилизация пыльцой, протеины которой гомологичны содержащимся в определенных фруктах и овощах.

Белки, индуцирующие ОАС, термолабильны, поэтому кулинарная термическая обработка фруктов и овощей предотвращает появление симптомов.

Диагностика базируется на типичных данных анамнеза, положительных результатах приктестов и определении высокого уровня специфического IgE в крови [5].

Другие АлР слизистой оболочки полости рта возникают во время пережевывания или проглатывания пищи, которая содержит аллерген (фрукты, орехи и овощи). Появляется отек губ, языка, слизистой оболочки щек. Язык напоминает географическую карту, и поэтому носит название «географический язык». На слизистой оболочке полости рта могут возникать небольшие поверхностные язвочки – афтозный стоматит. Иногда развивается воспаление слизистой оболочки десен – гингивит, при котором отмечают их отек, зуд, гиперемию и кровоточивость. Изменения со стороны слизистой оболочки рта являются эквивалентом крапивницы. К проявлениям ПА относится также поражение слюнных желез – аллергический паротит, который чаще возникает при употреблении рыбы, яиц, молока, орехов и различных злаков. При этом на лице определяются отек и болезненность в области слюнных желез.

Эозинофильный эзофагит развивается вследствие изолированной выраженной эозинофильной инфильтрации пищевода. Встречается в любом возрасте, чаще среди школьников и молодых взрослых, преимущественно у мужского пола [10]. Заболевание дебютирует появлением рефлюкс-подобных симптомов (отрыжка, жжение, боль за грудиной или в эпигастрии, рвота, дисфагия), которые не купируются антисекреторной терапией. У детей раннего возраста в клинической картине доминируют рефлюкс-подобные жалобы и трудности при кормлении (отказ от еды, особенно определенной консистенции), у подростков и взрослых – симптомы дисфагии и/или эпизоды «застревания» пищи в пищеводе. Эти явления обусловлены как транзиторным спазмом гладких мышц пищевода, так и его ремоделированием (структурной перестройкой) [14].

Эзинофильный эзофагит может осложняться развитием стриктур пищевода, образованием колец Шацки и ахалазией. Эти осложнения обусловлены хроническим эозинофильным воспалением, которое может приводить к формированию фиброза и ремоделированию пищевода [11]. Приблизительно у 50% детей отмечаются проявления аллергии со стороны других органов и систем: бронхоспазм, аллергический ринит, атопический дерматит. У 35% больных с эозинофильным эзофагитом отмечают отягощенную по аллергии наследственность, а у 50–80% пациентов – атопические заболевания [17].

Ключевую роль в диагностике эозинофильного эзофагита играет эндоскопическое и гистологическое исследования. Кроме того, целесообразно провести рентгенологическое исследование с барием, что позволяет исключить аномалии развития пищевода, выявить стриктуры и кольца Шацки, которые не всегда обнаруживаются при эндоскопии [5, 14].

При проведении эндоскопии эозинофильный эзофагит можно заподозрить при наличии следующих признаков (рис. 1):
• воспалительных изменений, одинаково выраженных как в дистальной, так и в средней части пищевода (в отличие от рефлюкс-эзофагита, при котором наиболее значительные изменения выявляют в дистальном отделе);
• линейных вертикальных борозд;
• циркулярных складок (кольца Шацки);
• налета на слизистой оболочке в виде белых «крупинок» (≈1 мм в диаметре);
• контактной кровоточивости [14].

Диагноз эозинофильного эзофагита не может быть установлен без проведения гистологического исследования.

Биоптаты следует брать как из дистальной, так и средней трети пищевода, где выявляют наибольшее число эозинофилов. Поскольку патологические изменения могут иметь «пятнистый» характер, необходимо брать не менее 5 биоптатов [5]. В норме слизистая оболочка пищевода детей не содержит эозинофилов. При гастроэзофагеальном рефлюксе выявляют в среднем 1–5 интраэпителиальных эозинофилов в поле зрения (при увеличении ×400). При тяжелом рефлюкс-эзофагите число интраэпителиальных эозинофилов может достигать 10–15 в поле зрения (×400), а при эозинофильном эзофагите – более 15 эозинофилов, достигая в тяжелых случаях 45–100 клеток в поле зрения (×400; рис. 2). Характерны поверхностная их локализация, образование их скоплений (микроабсцессов – белых «крупинок», выявляемых при эндоскопии) и дегрануляция [5].

Ohotnikova_2(61)_1.jpg

Эозинофильный гастрит, гастроэнтерит, гастроэнтероколит также относятся к семейству эозинофильных заболеваний ПТ. В отличие от эозинофильного эзофагита, эозинофильная инфильтрация при этой патологии редко ограничивается одним органом – только желудком или только тонкой кишкой. Обычно эозинофильное воспаление охватывает сразу несколько отделов ПТ. Чаще одновременно поражаются желудок и тонкая кишка (эозинофильный гастроэнтерит). Клиническая картина зависит от того, какой слой ПТ инфильтрирован эозинофилами. Если в патологический процесс вовлечена только слизистая оболочка, то доминируют боль в абдоминальной области, тошнота, рвота и диарея. Если эозинофилы сосредоточены в мышечном слое, то превалируют симптомы непроходимости кишечника (тошнота, рвота, вздутие живота). В случае скопления эозинофилов в субсерозном слое появляется асцит, а в асцитической жидкости определяется большое количество эозинофилов [11, 17].

При поступлении пищевого аллергена в желудок возникает повышение двигательной активности последнего, усиливается секреция желудочных желез и возникает спастическое сокращение антрума. Часто развивается гастроэзофагеальный рефлюкс. Все это приводит к появлению болей в эпигастрии, тошноты, рвоты, обильного выделения слюны, а также различных вегетативных расстройств – побледнения, ощущения слабости, сердцебиения, головокружения. Эти проявления отражают картину острого аллергического гастрита.

Эндоскопическое исследование с биопсией информативно лишь при поражении слизистой оболочки. Макроскопически выявляют эритему, эрозии, нодулярность или полипоидные разрастания в антруме и/или тонкой кишке. При гистологическом исследовании в воспалительном инфильтрате доминируют эозинофилы (более 20 клеток в поле зрения (×400). В связи с фокальным характером поражения следует брать не менее 5 биоптатов из каждого отдела ПТ, как из измененных, так и из внешне нормальных участков. Если эозинофилы инфильтрируют мышечный или субсерозный слой, то диагноз может быть установлен при исследовании биоптатов, полученных во время операции или при цитологическом анализе асцитической жидкости [10, 11].

Энтеропатия, индуцированная пищевыми белками, – заболевание, возникающее вследствие аллергического поражения кишечника и проявляющееся болями, вздутием, урчанием и нарушением стула (обычно диареей с большим количеством слизи и непереваренной пищи). Характерны хроническая диарея, рвота, синдром мальабсорбции и низкая прибавка массы тела. Дополнительные признаки: ощущение быстрого насыщения и перианальный дерматит, в тяжелых случаях – белок-теряющая энтеропатия с гипопротеинемией и отеками.

Чаще всего данная энтеропатия возникает у детей первых месяцев жизни, находящихся на искусственном вскармливании, в результате АБКМ, иммунной реакции на белки сои, реже – злаков (овса, риса), яиц, рыбы [16]. Клиническая картина дебютирует в зависимости от сроков введения причинных продуктов. Нередко она развивается на фоне грудного вскармливания и вызывается многими продуктами, входящими в рацион кормящей матери. Первые ее симптомы могут появиться даже в течение первых 2 нед жизни. Низкая прибавка массы тела отмечается приблизительно у 25% детей, часто – с рождения. При исследовании копрограммы определяются эозинофилы, кристаллы Шарко–Лейдена (содержимое гранул разрушенных эозинофилов). Микроскопическое исследование слизистой оболочки кишечника также обнаруживает инфильтрацию тканей эозинофилами – картину эозинофильного аллергического энтероколита. Эти нарушения являются следствием повышения активности Th2-лимфоцитов, которые выделяют интерлейкины IL-4 и IL-5, а также трансформирующий фактор роста.

Белокиндуцированная энтеропатия может возникать после острого вирусного гастроэнтерита вследствие реализации как «замаскированной» гиперчувствительности, так и иммунной реакции слизистой оболочки кишечника на поступление антигенов при повышенной проницаемости кишечного барьера.

Несмотря на то что данная энтеропатия не является IgE-опосредованной патологией, она может сочетаться с коморбидными заболеваниями, вызванными IgE-антителами: атопическим дерматитом, крапивницей, ангиоотеком и анафилактическими реакциями в анамнезе на фоне отягощенной по атопии наследственности, высокого уровня общего IgE и положительных результатов прик-тестов. Заподозрить ее наличие позволяет сочетание признаков поражения ПТ с симптомами гиперчувствительности немедленного типа.

Для диагностики энтеропатии, индуцированной пищевыми белками, следует провести эндоскопическое и гистологическое исследование. Ее характерной эндоскопической чертой является лимфонодулярная гиперплазия (симптом «булыжной мостовой»; рис. 3) [16]. Исследование биоптатов выявляет мононуклеарную инфильтрацию и атрофию собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки, увеличение числа интраэпителиальных лимфоцитов, что напоминает целиакию.

Ohotnikova_2(61)_2.jpg

Эозинофильный энтероколит у детей может протекать тяжело и вызывать выраженное нарушение состояния питания. Во многом это зависит от глубины поражения кишечной стенки, которое может варьировать от поверхностного процесса на слизистой оболочке до повреждения подлежащих тканей с развитием соединительнотканных разрастаний и нарушением нормальной функции кишечника [20]. У детей грудного возраста клинические проявления сначала наблюдаются со стороны кишечника и кожи.

Одной из распространенных причин энтероколитического синдрома является АБКМ [5, 14]. Это разновидность не-IgE-опосредованной аллергии, развивающаяся в течение 1–3 ч после введения молочного белка, часто при первом введении коровьего молока в рацион ребенка, но не развивающаяся у детей, находящихся на грудном вскармливании. Отмечается повторная рвота, гипотония мышц, бледность, иногда – гипотензия и диарея. Ремиссия обычно наступает в течение первых нескольких лет жизни.

Проктоколит, индуцированный пищевыми белками, – не-IgE-зависимая патология, характеризующаяся наличием слизи и/или крови в стуле у внешне здорового ребенка. Дебютирует в первые 6 мес, хотя манифестировать может с первых дней жизни. В 60% случаев встречается у детей, находящихся на естественном вскармливании, и развивается на пищевые продукты из рациона кормящей матери (чаще – белки коровьего молока и сои, реже – яйца, орехи, арахис и морепродукты). У детей на искусственном вскармливании реакция, как правило, возникает на белки коровьего молока и сои, входящие в состав смесей [5, 12].

Белокиндуцированный проктоколит является самой частой причиной ректального кровотечения у детей грудного возраста.

Появление крови в стуле связано с повышенной ранимостью воспаленной слизистой оболочки толстой кишки, а в ряде случаев – с наличием эрозий. Кровь может быть смешана со слизью или быть в виде вкраплений и прожилок, что часто расценивают как проявление перианальных трещин. Кровопотеря чаще всего минимальна и не приводит к развитию анемии. Слизь в кале (прожилки или тяжи) иногда бывает единственным проявлением болезни, так как кровь макроскопически может не выявляться. Микроскопически в слизи отмечают много лейкоцитов, преимущественно эозинофилов (рис. 4, 5).

Ohotnikova_2(61)_3.jpg

Ohotnikova_2(61)_4.jpg

Иногда проктоколит, индуцированный пищевыми белками, проявляется коликой и частым стулом. Несмотря на наличие слизи и крови в кале, дети выглядят здоровыми и хорошо прибавляют в массе тела.

Следует иметь в виду, что у детей с этим вариантом аллергии маркеры атопии (атопический дерматит, отягощенный аллергологический семейный анамнез, повышение уровня эозинофилов в крови) выявляются не намного чаще, чем в обычной популяции. Изредка можно определить повышение титра общего и специфических IgE, а также положительные кожные прик-тесты, что объясняется не-IgE-зависимым механизмом развития данного заболевания [5, 21].

Если причина белокиндуцированного проктоколита не выявлена и употребление пищевого аллергена продолжается, могут развиться хронический аллергический гастрит и гастродуоденит, обостряющиеся при каждом приеме причинных продуктов. Гистологически выявляют эозинофильную инфильтрацию и скопления эозинофилов с развитием гранулем, что подтверждает аллергическую природу воспаления; иногда – язвы в желудке или двенадцатиперстной кишке.

Синдром Хейнера (синдром Вильсона–Хейнера–Лайи, или болезнь молочных преципитинов) – особая форма АБКМ, обусловленная не-IgE-механизмами. Это редкое заболевание, характеризующееся сочетанием железодефицитной анемии вследствие скрытой кровопотери со стулом, гипопротеинемии и гемосидероза легких. Наблюдается у детей до 2 лет жизни, получающих коровье молоко (а не адаптированные молочные смеси на его основе). По клиническим проявлениям синдром Хейнера не отличается от идиопатического гемосидероза легких, характерным признаком которого является определение антител (преципитинов) и положительные кожные пробы к аллергенам молока [20, 21]. У некоторых детей наблюдается диарея, а также задержка физического развития, изредка развивается хронический ринит, средний отит. Рентгенологически в легких – воспалительные инфильтраты, иногда ателектазы. В биоптатах легких обнаруживают депозиты IgA, IgG и C3-компонента комплемента, а также макрофаги с отложением железа. Болезнь может рецидивировать при повторном употреблении коровьего молока.

При ПА у детей клинические симптомы аллергических поражений ПТ чаще сочетаются с кожным синдромом (5–90%), реже – с респираторными симптомами и изредка – с анафилактическими реакциями, хотя могут быть и в изолированной форме.

При АБКМ, к сожалению, гастроинтестинальный синдром не всегда является манифестным, что существенно затрудняет диагностику и адекватное лечение. У 1/3 детей с атопическим дерматитом присутствует АБКМ, причем желудочно-кишечные симптомы отмечаются у 89% больных. Как сказано выше, особой формой АБКМ является синдром Хейнера. Анафилактические реакции отмечаются значительно реже, но прогностически это наиболее опасные проявления АБКМ. Респираторные симптомы АБКМ проявляются аллергическим ринитом и даже бронхиальной астмой с участием IgE-зависимых механизмов.

АБКМ часто сопровождается транзиторной дисахаридазной недостаточностью с характерной клинической картиной.

У детей старше 3 лет проявления ГИА чаще имеют более очерченный гастроэнтерологический характер: в виде хронического гастрита и гастродуоденита, хронического эзофагита, дискинезии желчных путей. АБКМ нередко выявляется у детей с синдромом раздраженной толстой кишки, синдромом мальабсорбции, дисбактериозом кишечника [8].

Окончание в следующем номере

Поделиться с друзьями:

Книги

сборник - Гиперчувствительность к лекарственным препаратам. Руководство для врачей
сборник - Спадкові захворювання шкіри
сборник - Герпесвірусні нейроінфекції  людини
сборник - Атлас: герпесвірусні нейроінфекцїї
сборник - Дитяча дерматовенерологія
сборник - Иммунодефицитные болезни человека
сборник - Хвороби шкіри жінок у віковому аспекті
сборник - Клиника, диагностика и лечение герпетических инфекций человека: руководство для врачей
сборник - Клиническая иммунология и аллергология