Клинико-диагностическое значение аутоантител в диагностике системных заболеваний соединительной ткани

страницы: 50-58

И.В. Евстигнеев, к.м.н. кафедра госпитальной терапии № 2 с курсом клинической иммунологии и аллергологии ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины»

Evstigneev_4(43).jpg

Безусловным достижением современной ревматологии является достаточно широкое внедрение иммунологических методов исследования в клиническую практику. Нет сомнений, что в XXI в. должно быть продолжено изучение нарушений гуморального и клеточного звеньев иммунитета как важнейших механизмов возникновения, развития и прогрессирования системных воспалительных ревматических болезней [9].

Прогноз системных заболеваний соединительной ткани (СЗСТ), характеризующихся тяжелым течением и высокой летальностью, в определенной степени зависит от ранней диагностики, позволяющей проводить активную противовоспалительную терапию в дебюте болезни. Основное место в диагностике СЗСТ занимают серологические тесты для обнаружения циркулирующих аутоантител. Основными диагностическими лабораторными маркерами при этих заболеваниях являются антинуклеарные антитела (АНА) и антифосфолипидные антитела (AФА).

Диагностические критерии ряда СЗСТ включают положительные результаты определения аутоантител, в том числе АНА [5, 7, 15]. Обнаружение и динамика уровня аутоантител позволяют проводить раннюю диагностику СЗСТ, оценивать активность, выделять клинико-лабораторные варианты данной патологии. Аутоантитела также служат прогностическими критериями при СЗСТ [15].

Системная красная волчанка

Определение LE-клеток (lupus erythematosis; волчаночных клеток) – первый из предложенных лабораторных тестов в диагностике системной красной волчанки (СКВ), используемый с 50-х годов XX в. LE-клетка представляет собой нейтрофил или моноцит с крупными гомогенными базофильными включениями фагоцитированных ядер разрушенных клеток. Данный феномен обусловлен образованием АНА класса IgG к ДНК-гистоновому комплексу. При окраске по Романовскому аморфные гомогенные включения овальной или округлой формы в цитоплазме LE-клетки окрашиваются в фиолетово-лиловый цвет. Кроме LE-клеток в препарате можно наблюдать свободное ядерное вещество (гематоксилиновые тельца Харгрейвса), представляющее собой нефагоцитированные обломки ядер разрушенных клеток, а также феномен розетки (скопление нейтрофилов вокруг волчаночных клеток).

LE-клетки обнаруживаются у 70–80% больных СКВ. Нейтрофилы, реже моноциты, фагоцитируют иммунный комплекс, включающий волчаночный фактор (антинуклеарный фактор – антитела класса lgG к ДНК-гистоновому комплексу), остатки ядра лейкоцитов и комплемент.

Для образования LE-клеток необходимо наличие антител, взаимодействующих с ДНК-гистоновым комплексом и комплементом. При резко сниженном уровне последнего LE-клетки не выявляются или могут обнаруживаться нефагоцитированные тельца Харгрейвса.

В норме LE-клетки в крови отсутствуют. Результат считается положительным при наличии в препарате ≥5 LE-клеток на 1 000 лейкоцитов. Позитивный LE-феномен входит в диагностические критерии СКВ (№ 10, иммунологические нарушения), предложенные Американской ревматологической ассоциацией (ARA; 1982, 1992). В большем количестве LE-клетки обнаруживаются при обострении СКВ. При использовании кортикостероидных препаратов их количество в крови уменьшается или они не выявляются. Определение LE-клеток в крови в большом количестве – неблагоприятный признак. Эти клетки чаще обнаруживаются у пациентов с СКВ с люпус-нефритом при развитии нефротического синдрома со значительной потерей белка.

LE-феномен не является ранним диагностическим критерием СКВ, примерно у 35% больных в дебюте заболевания LE-клетки не определяются. Отсутствие их не исключает СКВ. Одиночные волчаночные клетки могут обнаруживаться при других заболеваниях. У 10% здоровых лиц в возрасте старше 40 лет LE-клетки определяются в титре (1–2):1 000 лейкоцитов.

В исследовании [3] проведено сравнение диагностической ценности определения LE-феномена и АНА у больных СКВ преимущественно II степени активности. Волчаночные клетки выявлялись по стандартной методике Харгрейвса–Циммера. АНА определяли методом твердофазного гетерогенного иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием тест-системы АNA screen (Trinity Biotech, США). Антитела к нативной ДНК (анти-нДНК) выявляли в тесте латекс-агглютинации. В контрольную группу были включены здоровые доноры и лица с различной соматической патологией. При анализе результатов обследования всех пациентов (больные СКВ вместе с контрольной группой) полное совпадение результатов LE-теста и определения АНА наблюдалось только в 31% случаев. При СКВ этот показатель составил 42%.

Установлено, что LE-тест отличается относительно высокой специфичностью, но достаточно низкой чувствительностью. Реакция на АНА характеризуется более высокой чувствительностью, но несколько меньшей специфичностью. В состав АНА входит несколько аутоантител, из них в диагностике СКВ наиболее важными являются анти-нДНК, имеющие диагностическое значение, в соответствии с критерием № 10 (иммунологические нарушения) СКВ, предложенным ARA (1982, 1992). В исследовании [3] тест определения анти-нДНК был более чувствительным, чем LE-тест, но по специфичности уступал ему. Диагностическая ценность определения анти-нДНК во многом зависит от чувствительности и специфичности используемых тест-систем.

В качестве скринингового метода в ранней диагностике СКВ целесообразно использовать определение анти-нДНК как более чувствительного показателя по сравнению с LE-феноменом. Однако, учитывая более высокую специфичность последнего, при одновременном проведении двух тестов достигается повышение точности диагностики.

Антинуклеарный фактор

При СКВ наблюдается гиперпродукция широкого спектра органоспецифических аутоантител к различным компонентам ядра с формированием иммунных комплексов и развитием иммуновоспалительного повреждения внутренних органов. Антинуклеарный фактор (АНФ) определяется на первом этапе тестирования на АНА. АНФ – совокупность аутоантител к различным компонентам ядра клетки.

Для выявления АНФ проводится непрямая реакция иммунофлуоресценции (нРИФ) с использованием в качестве субстрата клеток перевиваемой линии аденокарциномы гортани человека HEp-2. Сыворотка больных в разведении 1:40 вносится в лунки с монослоем культуры клеток HEp-2. После отмывки буфером для выявления образовавшихся иммунных комплексов используется инкубация с кроличьей сывороткой против IgG человека, меченной ФИТЦ (флуоресцеин изотиоцианатом). Результаты оцениваются при помощи люминесцентного микроскопа. Определение АНФ в повышенных титрах с помощью нРИФ относится к 11-му критерию СКВ ARA (1982, 1992).

АНФ определяется у 95% больных СКВ, как правило, в высоком титре, тогда как его отсутствие в подавляющем числе случаев свидетельствует о малой вероятности диагноза СКВ [1].

Аутоантитела после проведения теста связываются со структурами в ядре клетки с возникновением различных типов свечения. У больных СКВ определяются два основных типа свечения АНФ: гомогенный и гранулярный (рис. 1). Если аутоантитела взаимодействуют с антигенами хроматина, наблюдается гомогенный тип свечения АНФ. Гранулярный тип свечения определяется связыванием антител с рибонуклеопротеинами (РНП).

А.В. Созина и соавт. [10] в исследовании оценивали корреляцию титров и типа свечения АНФ с показателями клинико-лабораторной активности у пациенток с СКВ. Для определения активности заболевания использовали индексы SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index) и BILAGTS (British Isles Lupus Assessment Group Total Score). Учитывая, что 80% исследуемых болели СКВ длительное время, определяли индекс SLICC (Systemic Lupus International Collaborating Clinics)/ACR (Американская коллегия ревматологии) Damage Index, позволяющий объективно оценить тяжесть осложнений заболевания.

Evstigneev_1(60)_1.jpg

АНФ в группе больных с СКВ выявлен в титре ≥1:160 у 79% пациенток. В 1-й подгруппе АНФ не определялся или отмечались его низкие титры (≤1:160), во 2-ю подгруппу были включены больные с высокими титрами АНФ (≥1:320). Проведено сопоставление клинических проявлений и лабораторных показателей активности в этих подгруппах [10]. У больных с высокими титрами АНФ наблюдалась большая частота поражения органов по сравнению с пациентками, у которых титры были низкими или АНФ не определялся. Во 2-й подгруппе больных СКВ с высокими титрами АНФ достоверно выше были лабораторные показатели активности: концентрации С-реактивного белка, гамма-глобулинов, а также СОЭ. У пациенток с высокими титрами АНФ были более низкими уровни эритроцитов и гемоглобина, лейкоцитов и тромбоцитов. У больных с высокими титрами АНФ индексы SLEDAI более чем в 2 раза, а BILAGTS – в 1,5 раза превышали аналогичные показатели у пациенток 1-й подгруппы с низкими титрами АНФ.

Показано [10], что гомогенный тип свечения АНФ достоверно чаще отмечается при поражении кожи, слизистых оболочек, нервной системы, васкулите, цитопении и лихорадке. У пациентов с гомогенным типом свечения АНФ наблюдается более активное течение СКВ с высокой частотой и выраженностью поражений внутренних органов, а также повышение индекса SLEDAI. Таким образом, у больных СКВ с гомогенным типом свечения АНФ и высокими его титрами отмечается более выраженная клинико-лабораторная активность (высокие значения международных индексов активности заболевания SLEDAI и BILAGTS).

Антитела к двуспиральной (нативной) ДНК

При обострении СКВ гиперреактивность В-лимфоцитов приводит к продукции множества аутоантител. Только у 5% больных СКВ АНА не определяются в диагностических титрах. Большое диагностическое значение имеют анти-нДНК, которые выявляют примерно у половины пациентов с СКВ. Также при этом заболевании определяются антитела к односпиральной ДНК (у 60–70% пациентов с СКВ), гистоновому комплексу (70%), Sm-антигену (Смита; 30–40%), антигену Rо (Роберта, SS-A; 30–40%), Lа (Лайона, SS-В; 15%). Менее чем у 5% пациентов с СКВ выявляются антитела к Scl-70 (топоизомеразе).

Среди множества антител при СКВ основная роль принадлежит анти-нДНК, учитывая образование циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), содержащих анти-нДНК, повреждающих нефроны при активном люпус-нефрите.

Именно высокоавидные анти-нДНК участвуют в образовании нефритогенных ЦИК. Только эти антитела способны индуцировать иммунокомплексный нефрит, связываясь с отрицательно заряженной мембраной гломерул.

Диагноз люпус-нефрита с учетом иммунологических критериев и иммуноморфологии включает: низкий уровень CH50 в сочетании с высокими титрами анти-нДНК, резкое снижение содержания С3 и С4 компонентов комплемента, высокий уровень ЦИК; депозиты IgG и С3 на базальной мембране гломерул.

Для анти-нДНК характерен гомогенный тип свечения ядра при определении АНФ. Позитивный LE-феномен, повышенные титры анти-нДНК или антител к Sm-антигену, а также антител к кардиолипину (АКЛ) относятся к критерию № 10 СКВ (АRA, 1982, 1992).

Наличие АКЛ сопровождается ложноположительными реакциями на сифилис, которые наблюдаются по крайней мере на протяжении 6 мес.

Сифилис должен быть исключен проведением реакции иммобилизации бледных трепонем или теста флуоресцентной абсорбции антител к трепонемам.

У пациентов с анти-нДНК определяются более высокие титры АНФ. Концентрация антител к нДНК выше у больных с волчаночным поражением почек, центральной нервной системы (ЦНС), кожи, лейкопенией и анемией на фоне СКВ. При повышении концентрации анти-нДНК наблюдается увеличение концентрации С-реактивного белка, β2- и γ-глобулиновых фракций белков, а также выраженное повышение СОЭ. Увеличение концентрации анти-нДНК коррелирует с клинико-лабораторной активностью СКВ. Анти-нДНК высокоспецифичны для больных с острым течением СКВ.

Антитела к Sm-антигену и другие анти-РНК- и анти-ДНК-антитела

Известно, что при СКВ имеют значение три типа аутоантител: к ДНК, РНК и гистоновые антитела. К антителам группы ДНК относятся анти-нДНК, антитела к одноцепочной ДНК, комплексу двуспиральной ДНК и белка, к дезоксирибонуклеопротеинам (ДНП). Анти-РНК-антитела объединяют антитела к Sm-, Ro-, La-антигенам и РНП.

Антитела к Sm-антигену с двумя полипептидными цепями специфичны для СКВ. Sm-антитела приводят к поражению ЦНС и развитию люпус-нефрита. У большинства больных антитела к Sm-антигену выявляются одновременно с антителами к РНП.

Rо- и La-антитела у здоровых людей не определяются. Ro-антитела образуются к белку, который в высокой концентрации содержится в мозге и сердце, он патогенетически значим в развитии фоточувствительности у пациентов с дискоидной красной волчанкой, а также пороков сердца при СКВ (включая врожденные, учитывая, что Ro-антитела через плаценту попадают в организм плода).

Специфичностью среди АНА при СКВ отличаются антитела к ДНП, учитывая, что они начинают определяться у 95% больных в течение 3 мес от начала заболевания. Недавно разработан новый подход к диагностике СКВ. Используют наночастицы золота, сенсибилизированные ДНП для выявления специфических антител (иммуноагглютинация коллоидного золота). Тест предназначен для выявления антител к ДНП [4]. Тест на основе коллоидного золота, в отличие от латекc-агглютинации, позволяет определить нанограммовое количество исследуемого вещества. Тест проводится одностадийно, без сложных отмываний. Наночастицы золота, покрытые ДНП, в присутствии антител к ДНП в сыворотке больного агрегируют с изменением цвета золя. Концентрация антител коррелирует со степенью оптических изменений, что позволяет определить исследуемое вещество фотометрическим измерением (спектрофотометром).

Диагностическая тест-система с использованием наночастиц коллоидного золота, сенсибилизированных ДНП, способна определять антитела к ДНП в сыворотке крови больных СКВ с высокой чувствительностью и специфичностью [4].

Простота и одностадийность иммуноагглютинации коллоидного золота позволяет более широко использовать данную систему в клинической практике.

АКЛ в низких и средних титрах определяются у 30–40% пациентов с СКВ, используются в качестве одного из серологических маркеров заболевания. У больных с наличием АКЛ выявляются значительно более высокие титры АНФ. Гомогенный тип свечения АНФ коррелирует с повышением концентрации АКЛ класса IgG и IgM по сравнению с пациентами, у которых определяется гранулярный тип свечения АНФ. АКЛ достоверно чаще повышаются у больных с лейкопенией и анемией. При увеличении концентрации АКЛ у пациентов с СКВ увеличиваются концентрации С-реактивного белка, β2-, γ-глобулиновых фракций белков, отмечается выраженное увеличение СОЭ. Таким образом, повышение концентрации АКЛ, наблюдаемое при гомогенном типе свечения АНФ, коррелирует с показателями клинико-лабораторной активности заболевания.

Наличие высоких титров АКЛ дает возможность прогнозировать риск развития вторичного антифосфолипидного синдрома (АФС) у больных с СКВ.

АКЛ относятся ко второй группе антител при СКВ, влияющих на систему гемостаза (АФА). При наличии этих антител у пациентов с СКВ повышается риск артериальных и венозных тромбозов [2]. АФА задерживают высвобождение простациклина, ингибируя выход арахидоновой кислоты при разрушении фосфолипидов клеточных мембран эндотелия. При торможении высвобождения простациклина как основного ингибитора агрегации тромбоцитов возникают тромбозы, возможна внутриутробная смерть плода.

Наличие АФА при СКВ обусловливает ложноположительные результаты реакции Вассермана у 15–20% больных.

К первой группе специфических антител у пациентов с СКВ, влияющих на гемостаз, относятся антитела к факторам свертывания крови (VII, IX и XII). При наличии этих антител повышается риск кровотечений, наблюдается тромбоцитопения.

S. Edworthy et al. [13] показали высокую частоту обнаружения антител к ASE-1 у больных с СКВ по сравнению с таковыми при других СЗСТ. ASE-1 является SSKDa-нуклеарным аутоантигеном.

Концентрация антител к ASE-1 коррелирует с наличием серозита.

Учитывая проблему ранней диагностики начальных проявлений СКВ, разрабатываются иммобилизированные антигенные наносистемы (АНС) для выявления и удаления специфических антител из крови пациентов с СКВ [1]. Уровень антител к каталазе, ксантиноксидазе и АКЛ определяется методом ИФА с использованием соответствующих АНС в качестве антигенной матрицы.

Разработка и внедрение в клиническую практику АНС на основе антител к каталазе, ксантиноксидазе и АКЛ являются актуальными в качестве одного из методов диагностики СКВ.

Возможность использования антигенов-ферментов в будущем позволяет рассматривать АНС в качестве средства коррекции перекисно-антиоксидазного дисбаланса и связанных с ним иммунных нарушений.

Аутоантитела и поражение ЦНС у пациентов с СКВ

У большинства пациентов с СКВ поражение ЦНС проявляется генерализованной васкулопатией, значительно реже (у 5–15% пациентов) – истинным васкулитом. Определяется корреляция степени нейропсихических нарушений при СКВ с концентрацией иммунных комплексов, включающих нДНК и антитела к ней в спинномозговой жидкости (СМЖ). В возникновении неврологических расстройств при СКВ участвуют антинейрональные, антиглиальные и антилимфоцитарные антитела. При очаговых неврологических нарушениях у пациентов с СКВ титр антинейрональных антител незначительно превышает норму. Их высокая концентрация определяется у больных с диффузным поражением ЦНС. Снижение уровня антинейрональных антител в сыворотке соответствует уменьшению неврологической симптоматики.

Антитела к белку Р (анти-Р), выявляемые на срезах коры головного мозга, вызывают выраженную цитоплазматическую иммунофлуоресценцию. Эти антитела обнаруживаются у пациентов с СКВ на фоне острого психоза. Анти-Р имеют важное значение в патогенезе различных неврологических расстройств. Антилимфоцитарные антитела в сыворотке крови пациентов с СКВ определяются как при наличии симптомов поражения ЦНС, так и без них. Однако высокий уровень данных антител в сыворотке крови у больных СКВ свидетельствует о наличии симптомов поражения ЦНС. Кроме антинейрональных антител в СМЖ обнаруживаются анти-La, анти-Ro и анти-Sm. В СМЖ пациентов с СКВ при нейролюпусе определяется высокий уровень иммунных комплексов, состоящих из нДНК и анти-нДНК.

Е.Л. Насонов и соавторы [8] включили в стандартный профиль аутоантител для диагностики СКВ: определение АНФ, антител к нДНК, Sm-антигену, антигену Ro/SS-A, антигену La/SS-B, к РНП, АКЛ; также в стандартном профиле для дифференциальной диагностики СКВ исследуются антитела к C1q.

Антифосфолипидный синдром

АФС – аутоиммунное заболевание, которое характеризуется венозными и/или артериальными тромбозами, может вызывать внутриутробную гибель плода, сопровождается тромбоцитопенией, а также обнаружением волчаночного антикоагулянта (ВА), АКЛ и/или антител к β2-гликопротеиду-1 (β2-ГП-1) [2].

АФС подразделяется на первичный и вторичный, возникающий на фоне СКВ, волчаночноподобного синдрома, других СЗСТ, а также инфекций, опухолей, васкулитов и приема лекарственных препаратов. В соответствии с диагностическими критериями АФС (Alarkon-Segoviа et al., 1992), биологическим критерием считается высокий уровень АФА, при этом IgG или IgM >5SD.

Выделяют следующие серологические варианты АФС:

• серопозитивный АФС с АКЛ и/или ВА;
• серонегативный АФС:
• с IgМ-АФА, реагирующим с фосфатидил-холином;
• с АФА, реагирующими с фосфатидил-этаноламином;
• с антителами, реагирующими с β2-ГП-1.

Серопозитивный АФС

Обнаружение АФА, в том числе в повторных тестах с промежутками от 6 до 12 нед, имеет большое диагностическое значение. Исключение составляет однократное их обнаружение, например при инфекциях.

Диагноз АФС должен быть исключен при отсутствии тромбозов, подтвержденных положительными реакциями на АФА с промежутками менее 12 нед или более 5 лет [2].

Определение IgА АКЛ, IgA-антител к β2-ГП-1, а также антител к фосфатидилсерину, фосфатидилэтаноламину, протромбину не включено в диагностические критерии АФС. M. Hojnik et al. [14] обнаружили поражение клапанов сердца при АФС (эндокардит Либмана–Сакса); выявлены депозиты β2-ГП-1 на створках клапанов. A. Afek et al. [12] обнаружили депозиты иммуноглобулинов и компонентов системы комплемента при наличии кардиальной вальвулопатии у больных с первичным и вторичным АФС, что подтверждает вовлечение клапанов сердца в иммунопатологический процесс при этом синдроме.

У 38% больных с АФС и аутоиммунной тромбоцитопенией выявлены АФА [2]. Наблюдение в течение 5 лет показало, что у 60% из них АФА-позитивность ассоциировалась с тромбозами, и только в 2,3% случаев они возникали при отрицательных результатах их определения.

HELLP-синдром (H-hemolysis (гемолиз), EL – elevated liver enzymes (повышение уровня ферментов печени), LP – low platelets (низкое число тромбоцитов) относится к микроангиопатическому АФС. При наличии у беременной одновременно HELLP-синдрома и АФА естественное родоразрешение противопоказано [2]. Описаны случаи HELLP-синдрома в сочетании с инфарктами печени и АФА-позитивностью. Тромбозы другой локализации встречаются реже.

Серонегативный АФС

У ряда больных серонегативность АФС можно объяснить ошибками диагностики: предыдущие положительные тесты стали отрицательными; у некоторых больных уровень АФА снизился во время текущего тромбоза, и в сыворотке они могут не обнаруживаться. В то же время синдром Снеддона является серонегативным по АФА. Скорее всего, серонегативный АФС – группа состояний, полностью отличающихся от серопозитивного АФС по патогенетическим механизмам воздействия на эндотелий сосудов, главным образом артериальных, например цереброваскулярных или кожных [2]. У большого числа пациентов с ДВС-синдромом определяются АФА, наблюдаются микроангиопатия, тромбоцитопения и полиорганная недостаточность.

В стандартный профиль аутоантител для диагностики АФС включены IgG/IgM АКЛ, IgG/IgM-антитела к β2-ГП-1, ВА [8].

АКЛ – преобладающая фракция АФА, основной лабораторный показатель наличия АФС. Эти антитела взаимодействуют с тромбоцитами и эндотелием сосудов. Повышение уровня АКЛ имеет прогностическое значение, учитывая увеличение риска возникновения тромбозов при различной патологии. ВА в плазме представляет собой антитела IgG к отрицательно заряженным фосфолипидам. У пациентов с повышением уровня ВА в плазме наблюдается увеличение активированного частичного тромбопластинового времени при отсутствии кровоточивости и наличии тромбозов.

Уровень ВА повышен при АФС, СЗСТ, у женщин при внутриутробной гибели плода и привычном невынашивании беременности, у пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения, особенно повторными эпизодами. С повышением уровня АКЛ и ВА в сыворотке крови у женщин увеличивается риск самопроизвольного аборта. Увеличение концентрации АФА коррелирует с развитием позднего гестоза, задержкой внутриутробного развития плода, преждевременными родами.

К потенциально неконтролируемым факторам риска тромбозов при АФС относятся:

• стойкое увеличение уровня IgА АКЛ и ВА;
• одновременное повышение уровня IgG АКЛ, ВА и антител к β2-ГП-1 и др.

Лабораторными критериями АФС являются положительные результаты определения АКЛ класса IgG и/или IgM (при помощи стандартизированного ИФА для β2-ГП-1-зависимых АКЛ) и/или ВА (стандартизированным методом). Положительные результаты лабораторных тестов должны быть получены не менее 2 раз с интервалом не менее 6 нед. Транзиторное повышение концентрации АФА при вирусных и бактериальных инфекциях не приводит к тромботическим осложнениям, учитывая отсутствие способности АФА при данной патологии взаимодействовать с эндотелием сосудов.

Рецидивирование тромбозов у больных с АФС более выраженно коррелирует с увеличением в сыворотке ВА, чем АКЛ. Однако, хотя ВА является высокоспецифическим маркером, необходимо его стандартизированное определение для исключения некорректных результатов. Выявление антител к фосфолипидосвязывающим белкам (β2-ГП-1) более выраженно коррелирует с развитием тромбозов, чем выявление АКЛ. Специфичность результатов определения АКЛ при ИФА снижается в результате взаимодействия с кардиолипином, иммобилизированным на твердой фазе и β2-ГП-1-зависимых и β2-ГП-1-независимых антител. Наблюдается выраженная корреляция умеренных и высоких уровней IgG АКЛ с клиническими проявлениями АФС.

Системная склеродермия

При системной склеродермии (ССД) определяются разнообразные аутоантитела, в основном АНА и антинуклеолярные. Выявлены специфические для ССД аутоантитела: антитопоизомеразные (анти-Scl-70), антицентромерные (АЦА), антинуклеолярные анти-РНП, анти-РМ-Scl, а также антинейтрофильные цитоплазматические антитела, АКЛ, антиэндотелиальные антитела к различным компонентам соединительной ткани (коллаген, ламинин) и др.

Evstigneev_1(60)_2.jpgАнти-Scl-70 определяются у 20% пациентов с диффузным поражением кожи и быстропрогрессирующим течением ССД, АЦА – у 25–50% больных ССД (рис. 2), чаще при лимитированном поражении кожи и хроническом течении. В соответствии с диагностическими критериями, предложенными Leroy et al. (1988), при диффузной склеродермии у 30% пациентов обнаруживаются анти-Scl-70 и отсутствуют АЦА, а при лимитированной склеродермии у 70–80% больных выявляются АЦА. В диагностические критерии не включены, однако, важные для установления перекрестных форм антитела к РНП (обнаруживаются в 30–40% случаев), в основном при подостром течении и перекрестных формах. Например, при сочетании ССД и полимиозита определяются анти-РМ-Scl, анти-U1-РНП-, U3-РНП-антитела. Носительство определенных HLA-антигенов ассоциируется с развитием соответствующих клинических синдромов и выработкой аутоантител (см. таблицу).

Аутоантитела, генетические маркеры и клинические проявления ССД
Аутоантитела к антигенам
HLA
Клинические симптомы
Анти-Scl-70; топоизомераза-1
DR5 (DR11),
DR3/DRW52,
DQ7
Диффузная ССД
Быстропрогрессирующее течение
Фиброз легких
АЦА
DR1, DR11,
DQB1, DR4
Лимитированная ССД
Медленно прогрессирующее течение
Легочная гипертензия
Анти-РM-Scl
DR3/DRW52
Overlap CCД-дерматомиозит (ДМ)/полимиозит (ПМ)
Подострое течение
Поражение мышц

Клинико-иммуногенетические ассоциации позволяют предположить, что носительство определенных HLA-антигенов предрасполагает к продукции специфических для ССД аутоантител и формированию соответствующих клинических синдромов и субтипов заболевания.

АНА определяются у 70–90% пациентов с ССД. При этом заболевании чаще выявляются крапчатый и нуклеолярный типы иммунофлуоресценции, реже – гомогенный (диффузный). Характерными для ССД АНА являются анти-Scl-70 (преимущественно при остром течении болезни с диффузным поражением кожи) и АЦА (см. рис. 2) – чаще при хроническом течении ССД с клинической картиной CREST-синдрома. У пациентов с подострым течением, чаще при наличии overlap-синдрома, определяют анти-РНП-антитела.

Иногда при подостром течении ССД у пациентов обнаруживают единичные LE-клетки, что объясняется наличием патологических изменений ядер, а при длительном наличии этого феномена и/или сочетании с отдельными проявлениями СКВ можно предположить наличие overlap-синдрома.

Ведущими в диагностике ССД являются клинические симптомы болезни, а наличие анти-Scl-70 и АЦА и морфологическое исследование биоптатов только подтверждают диагноз, позволяют уточнить активность и характер патологических процессов. Морфологические изменения биоптатов кожи при ССД специфичны преимущественно у тех больных, у которых наблюдаются типичные клинические проявления заболевания [16]. При стертом течении кожного синдрома в большинстве случаев характерная патология в биоптатах не определяется, преобладают фиброзно-склеротические изменения. Характерным для ССД является концентрическое утолщение интимы мелких сосудов с сужением их просвета. Продуктивный васкулит и тромбоваскулит характеризуют активность процесса.

Обнаружение и контроль динамики уровня анти-Scl-70 и АЦА в сыворотке пациентов с ССД облегчают диагностику, включая ранние стадии заболевания, однако частота их выявления зависит от эволюции болезни. Сопоставление клинических симптомов, патоморфологических изменений в биоптатах, определение анти-Scl-70 и АЦА, лабораторных показателей активности процесса дает возможность провести дифференциальную диагностику ССД с группой заболеваний с наличием фиброза и/или псевдосклеротических изменений при исследовании биоптатов.

В стандартный профиль аутоантител для диагностики ССД Е.Л. Насоновым и соавт. [8] включены анти-Scl-70, АЦА, АНА (анти-Th/T0, к РНК-полимеразе ІІІ, PM-Scl, II РНП, антитела к фибрилларину – UЗ). Наличие анти-PM-Scl предполагает наличие клинических особенностей ССД: overlap ССД-ПМ/ДМ, подострое течение, поражение мышц.

Использование стандартных профилей аутоантител при СЗСТ позволяет рассматривать положительные результаты как диагностические критерии заболеваний, оценивать их активность и прогноз. Аутоантитела используются для проведения ранней диагностики, выделения клинико-лабораторных подтипов СЗСТ, прогноза развития данной патологии.

Дерматомиозит (полимиозит)


Evstigneev_1(60)_3.jpgУ 80–90% пациентов с ДМ/ПМ определяются аутоантитела. Различают три категории аутоантител у пациентов с данной патологией [17]. Первую группу составляют миозит-специфические антитела к аминоацилсинтетазам (анти-Jo-1, анти-P1-7, анти-P1-12 и др.), неантисинтетазные цитоплазматические антитела (анти-SRP и др.) и АНА (анти-Mi-2, анти-PM/Scl). Ко второй (миозитассоциированной) группе относят анти-Ки, анти-U1-РНП, анти-Ro/SS-A и анти-La/SS-B. В третью группу включают тканевые специфические, но не специфические для ДМ/ПМ аутоантитела: антимышечные (миозин, миоглобин), аутоэндотелиальные, АНФ, ревматоидный фактор (РФ), АФА и др., которые преимущественно определяются при других СЗСТ. Чаще всего при ДМ/ПМ отмечается повышение уровня миозитспецифических антител к аминоацилсинтетазам. Из них наиболее диагностически значимы анти-Jo-1-антитела (рис. 3).

Антитела Мі-2 обнаруживаются у больных с наличием HLA-DR7 и -DRw53, антитела SRP ассоциируются с HLA-DR5 и -DRw52, антитела PM/Scl – c HLA-DR3 и -DR4.

Миозит-специфические и миозитассоциированные аутоантитела имеют важное диагностическое значение: наличие анти-Jo-1-антител часто ассоциируется с антисинтетазным синдромом, анти-Мі-2 – с классическим ДМ, анти-PM/Scl – с перекрестным синдромом ПМ-ССД и др. [17]. При ювенильном ДМ чаще выявляются миозит-специфические Мі-2-антитела.

Наличие анти-Jo-1-антител (к гистидил-тРНК-синтетазе) является 5-м диагностическим критерием ПМ (Tanimoto, 1995).

В стандартном профиле аутоантител для диагностики ДМ/ПМ Е.Л. Насонов и соавторы [8] определяют антитела к аминоацилсинтетазам тРНК: Jo-1, PL-7, PL-12, EJ, OJ, KS; антитела к SRP, Mi-2, PM-Scl, KJ.

Синдром Шегрена

Почти у 100% пациентов с синдромом Шегрена (СШ) выявляют высокие титры РФ класса IgM. Высокое его содержание отмечается как при первичном СШ, так и сочетании с ревматоидным артритом (РА). Также в крови и слюне повышены уровни РФ классов IgG и IgA. У большинства пациентов с СШ повышено образование ЦИК.

При исследовании наличия АНФ методом нРИФ у 90% больных с первичным СШ и почти у 50% пациентов с вторичным СШ определяются положительные результаты. Тип флуоресценции ядер диффузный или пятнистый, реже – нуклеолярный.

Большое значение имеет определение антител к РНП. Наиболее значимы антигены Ro (обнаруживаются в цитоплазме) и La (цитоплазматического и ядерного происхождения).

Анти-Ro- и анти-La-антитела наиболее свойственны первичному СШ и вторичному, в сочетании с СКВ. Установлена отчетливая корреляция наличия анти-Ro с васкулитом. Обнаружение анти-La у пациентов с полиартралгией более характерно для последующего развития СШ, чем РА.

Кроме пациентов с СШ, анти-Ro и анти-La часто обнаруживаются у больных СКВ с преимущественно кожными проявлениями (подострая кожная красная волчанка). Примерно у 20% пациентов с первичным СШ в низких или средних титрах определяются анти-нДНК и анти-ДНП, характерные для СКВ. Определенной корреляции между их наличием, уровнем и органными изменениями при первичном СШ нет.

Приблизительно у трети пациентов с СШ выявляются органо- и тканеспецифические антитела. К ним относятся антитела к гладким и скелетным мышцам, поджелудочной, щитовидной железе, яичникам, мембранам гепатоцитов и париетальным клеткам желудка. Клиническое значение этих антител остается недостаточно изученным. Антитела к тканям протоков слюнных желез значительно чаще выявляют при сочетании РА с СШ (у 50–70% больных), чем при РА (20–30%) или первичном СШ (10–20%).

В соответствии с диагностическими критериями, предложенными Европейской группой по изучению СШ (1993), к 6-му критерию относятся аутоантитела в сыворотке (наличие хотя бы одной разновидности из трех):

• анти-Ro/SS-A или анти-La/SS-B либо к обоим антигенам;
• АНФ;
• РФ.

Двухэтапный алгоритм выявления АНА у пациентов с подозрением на СЗСТ

Скрининговым методом определения АНА является нРИФ. АНА, обнаруженные с использованием нРИФ, называются АНФ. В качестве субстрата используется эпителиоидная клеточная линия аденокарциномы гортани человека Нер-2. Метод дает возможность по титру полуколичественно оценить результат, определить тип свечения ядра и цитоплазмы в зависимости от локализации антигенных структур, с которыми взаимодействуют АНА.

Другая группа методов служит для установления специфичности АНА. Они предназначены для выявления антител к экстрагируемым нуклеарным антигенам (ЭНА). При использовании первоначальных методов антигены для проведения нРИФ получали из водно-солевого экстракта ядер клеток, в дальнейшем большую часть ядерных антигенов создали с использованием молекулярной биологии. В настоящее время для выявления АНА используются метод твердофазного ИФА, радиоиммунопреципитация, иммуноблоттинг и его разновидности (лайнблотт или дотблотт), методы иммунохемилюминесценции и мультиплексного анализа.

Анти-нДНК не относятся к ЭНА, так как нДНК невозможно экстрагировать из ядра водно-солевыми растворами. Существуют скрининговые методы выявления антител к смеси ЭНА. Наборы называются «Скрининг АНА» или «Скрининг антител к ЭНА». Использование этих наборов у пациентов с СЗСТ не всегда является оправданным, существует вероятность ложноотрицательных результатов.

На первом этапе у пациентов с подозрением на СЗСТ целесообразно определение АНФ и антител к ЭНА (ИФА-скрининг). При выявлении АНФ определяются следующие основные типы свечения: гомогенный, ядрышковый, периферический (краевой), гранулярный (пятнистый), центромерный и цитоплазматический (отрицательный тест на АНА), представленные на рис. 4. В норме титр АНФ не превышает 1:80. Метод твердофазного ИФА часто используется в определении антител к ЭНА (Sm, SS-A, SS-B, РНП, Scl-70, Jo-1).

Если на первом этапе у пациентов с подозрением на СЗСТ определение АНФ методом нРИФ и антител к ЭНА методом ИФА дало отрицательные результаты, дальнейшее исследование не проводится, диагноз СЗСТ маловероятен [6].

Если получены положительные результаты при использовании одного или обоих методов, АНА выявляют подтверждающими тестами второго этапа (рис. 5).

Учитывая большую диагностическую значимость, определение АНФ является одним из основных лабораторных показателей на первом этапе диагностики при подозрении на СЗСТ. Внедрение современных автоматизированных систем с использованием методов ИФА, мультиплексного анализа, хемилюминесцентного метода ставит вопрос о целесообразности сохранения АНФ в качестве одного из основных методов диагностики АНА.

Европейские группы экспертов АNА Task Force и European Autoimmunity Standardization Initiative (EASI) занимаются разработкой рекомендаций по выявлению АНА. Эксперты данных групп изучают возможность применения новых автоматизированных систем диагностики АНА как альтернативу АНФ. Эти экспертные группы определили тенденцию к увеличению количества ложноотрицательных результатов тестов определения АНА только методами ИФА и иммунохемилюминесценции. Н.М. Лазарева и соавторы [6] в соответствии с данными своих исследований отмечают, что в результате выявления содержания АНА, например с помощью лайнблотта, теряется до 9% положительных результатов в высоких титрах АНФ и до 50% – в средних.

Целесообразно в качестве скринингового метода использовать метод нРИФ в определении АНФ для исключения получения ложноположительных результатов при определении уровня антител к ЭНА методом ИФА.

Наличие значительных вариаций в лабораторных параметрах тест-систем, используемых для скрининга определения АНА к ЭНА, часто приводит к высокому проценту ложноположительных результатов у здоровых лиц.

Evstigneev_1(60)_3.gif

Evstigneev_1(60)_4.gif

Выводы

1. Специфичность АНА с помощью используемых методов, в частности ИФА, не может быть установлена почти у трети пациентов с АНФ-положительными образцами в средних, реже – в высоких титрах, что характеризует диагностическую ценность определения АНФ.

2. У большинства пациентов с низкими титрами АНФ результаты лайнблотта являются отрицательными. Использование этого метода у пациентов с отрицательным результатом или низким титром АНФ и отсутствием антител к ЭНА нецелесообразно.

3. Определение антител к нДНК имеет выраженную корреляцию с результатами определения АНФ и антител к ЭНА. Это дает возможность использовать исследование антител к нДНК как тест второй линии после выявления АНФ и антител к ЭНА у больных с подозрением на СЗСТ.

4. На первом этапе серологического лабораторного скрининга СЗСТ рационально использовать сочетанное выявление АНФ методом нРИФ и определения АНА к ЭНА.

5. При отрицательных результатах определения АНФ и АНА к ЭНА диагноз СЗСТ маловероятен, обследование второго этапа не требуется.

6. При положительном результате АНФ или выявления антител к ЭНА на втором этапе проводится определение специфичности АНА (лайнблотт, твердофазный ИФА с раздельными антигенами или метод мультиплексного анализа) и определение уровня антител к нДНК.

7. Использование двух этапов диагностики АНА у пациентов с подозрением на СЗСТ сокращает финансовые затраты на обследование и повышает диагностическую эффективность.

Литература

1. Александров А.В. Перспективы применения антигенных наносистем в диагностике и лечении воспалительных ревматических заболеваний / А.В. Александров, И.П. Гонтарь, И.Ю. Алехина и [др.] // Тер. архив. – 2009. – № 12. – С. 48–51.
2. Ашерсон Р.А. Варианты антифосфолипидного синдрома: несколько новых концепций / Р.А. Ашерсон // Тер. архив. – 2008. – № 5. – С. 83–85.
3. Базарный В.В. К вопросу о клинической значимости LE-феномена / В.В. Базарный, Н.С. Афонькина // Клин. лаб. диагн. – 2006. – № 5. – С. 43.
4. Ерицян Э.Э. Новый подход в диагностике системной красной волчанки: иммуноагглютинация коллоидного золота / Э.Э. Ерицян // Клин. лаб. диагн. – 2011. – № 7. – С. 39–41.
5. Клинические рекомендации. Ревматология под ред. Е.Л. Насонова. – М., 2006.
6. Лазарева Н.М. Оптимизация комплекса серологических методов диагностики системных заболеваний соединительной ткани / Н.М. Лазарева, С.В. Лапин, А.В. Мазинг [и др.] // Клин. лаб. диагн. – 2011. – № 12. – С. 12–17.
7. Лапин С.В. Иммунобиологическая лабораторная диагностика ревматических заболеваний / С.В. Лапин, А.А. Тотолян // Пособие для врачей. – СПб., 2006.
8. Насонов Е.Л. Современные технологии и перспективы лабораторной диагностики ревматических заболеваний / Е.Л. Насонов, Е.Н. Александрова // Тер. архив. – 2010. – № 5. – С. 5–9.
9. Насонова В.А. Перспективы развития ревматологии в ХХI веке / В.А. Насонова // Тер. архив. – 2008. – № 5. – С. 5–8.
10. Созина А.В. Клинико-диагностическое значение выявления антинуклеарного фактора, антител к двуспиральной ДНК и кардиолипину у больных системной красной волчанкой / А.В. Созина, Е.П. Иливанова, А.М. Шульман [и др.] // Клин. лаб. диагн. – 2008. – № 5. – С. 44–46.
11. Стерлинг Дж. Вест. Секреты ревматологии. М.: Бином. СПб.: Невский диалект, 2001; 767 c.
12. Afek A. / Inсreased endothelial cell expression alpha-3 beta-1 integrin in cardiac valvulopathy in the primary (Hughes) and secondary antiphospholipid syndrome / A. Afek, Y. Shoenfeld, R. Manor [et al.] // Lupus. – 1999. – № 8. – P. 502–507.
13. Edworthy S. / ASE-1: an autoantigen in systemic lupus erythematosus / S. Edworthy, M. Eritzler, C. Whitehead // Lupus. – 2000.–Vol. 9, № 9. – P. 681–687.
14. Hojnik M. Heart valve involvement (Libman-Sacks Endocarditis) in the APS / M. Hojnik, J. George, L. Ziponen [et al.] // Circulation. – 1996. – V. 93. – P. 1579–1587.
15. Shoenfeld Y. Autoantibodies // Y. Shoenfeld, M.E. Gershwin, P.L. Mesoni / 2nd ed. Oxford: Elsevier B.V.; 2007.
16. Sgeng R. Endothelial cell apoptosis systemic sclerosis is induced by antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity via CD95 / R. Sgong, M. Gruschwitz, G. Boeck [et al] // Arthr. And Rheum. – 2000. – Vol. 43. – P. 2550–2562.
17. Targoff I.N. Update on myositis-specific and myositis-associated autoantibodies // Curr. Opin. Rheum. – 2000. – Vol. 12. – P. 475–481.

Поделиться с друзьями:

Книги

сборник - Гиперчувствительность к лекарственным препаратам. Руководство для врачей
сборник - Спадкові захворювання шкіри
сборник - Герпесвірусні нейроінфекції  людини
сборник - Атлас: герпесвірусні нейроінфекцїї
сборник - Дитяча дерматовенерологія
сборник - Иммунодефицитные болезни человека
сборник - Хвороби шкіри жінок у віковому аспекті
сборник - Клиника, диагностика и лечение герпетических инфекций человека: руководство для врачей
сборник - Клиническая иммунология и аллергология