Разделы: Рекомендации |

Основные положения австралийских рекомендаций CICADA по диагностике и лечению кашля у детей и взрослых

страницы: 28-34

Peter G Gibson, Anne B Chang, Nicholas J Glasgow, Peter W Holmes, Peter Katelaris, Andrew S Kemp, Louis I Landau, Stuart Mazzone, Peter Newcombe, Peter Van Asperen, Anne E Vertigan

Кашель является довольно частым симптомом, значительно снижающим качество жизни и являющимся причиной весомых затрат на медицинское обслуживание и лекарственные препараты. При лечении персистирующего кашля неспецифическая терапия, направленная на его подавление, часто оказывается недостаточно эффективной. Терапевтическая программа, основанная на точной диагностике и понимании этиологии кашля – залог успешного лечения.

CICADA (Cough in Children and Adults: Diagnosis and Assessment; Кашель у детей и взрослых: диагностика и лечение) – это клиническое руководство для оценки и лечения персистирующего кашля у детей и взрослых. Клиническое руководство CICADA разработано комитетом экспертов различных отраслей медицины согласно профессиональным потребностям практикующих специалистов.

Составление руководства

С мая 2006 г. по апрель 2009 г. члены комитета по разработке руководства CICADA периодически контактировали (посредством электронной почты, телеконференций и очных встреч), обсуждая структуру рекомендаций. Завершенный документ доступен для всех желающих с 2010 г. на вебсайте Австралийской пульмонологической ассоциации (Australian Lung Foundation; http://www.lungfoundation.com.au). Рекомендации клинического руководства CICADA основаны на успешном методе клинической оценки, который широко применяется врачами первичного звена [1]. Метод основан на принципах доказательной медицины и системе оценки научных данных GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) [2] для определения силы рекомендаций по лечению, представленных в руководстве как «сильная», «слабая», «нет специфических рекомендаций» (НСР).

Цитируя Guyatt et al. в статье о системе GRADE [2], сильная рекомендация подразумевает:
• для пациентов: большинство пациентов будет выполнять рекомендации, и только небольшая часть – не будет;
• для врача: большинство пациентов должны выполнять рекомендации;
• для составителя рекомендаций: рекомендация может быть принята как стандарт в большинстве случаев.

Слабая рекомендация означает:
• для пациентов: большинство пациентов будут выполнять рекомендации, но многие – не будут;
• для врача: необходимо осознать, что разным пациентам подходят разные лечебные мероприятия, и врач должен помочь каждому пациенту принять приемлемое для него решение относительно дальнейших действий;
• для составителя рекомендаций: для выработки тактики необходимо обстоятельное обсуждение с вовлечением большого количества экспертов.

НСР подразумевает, что преимущества и недостатки равнозначны, изучаемая совокупность не определена и/или недостаточно доказательств для разработки рекомендаций [3].

Как уже упоминалось, клинические рекомендации CICADA подготовлены мультидисциплинарным экспертным комитетом. Подгруппа (PGG и ABC) с профессиональным опытом в сфере доказательной медицины и систематических обзоров подготовила сводную таблицу для каждой рекомендации, используя подход GRADE. Выполнен поиск самого высокого уровня доказательности для каждой рекомендации в базе PubMed. Значимые выдержки из статей и их краткие обзоры предоставлялись членам CICADA, которые использовали данную информацию для оценки каждой рекомендации.

Сводная таблица учитывает качество доказательной базы, баланс между желательными и нежелательными эффектами, средства, которые необходимо потратить, для каждой рекомендации в отдельности [2]. Руководство и сводная таблица были пересмотрены членами мультидисциплинарного экспертного комитета CICADA. Благодаря использованию подхода GRADE для записи мнений членов комитета был достигнут консенсус, сила рекомендаций установлена с помощью голосования [3]. Окончательные рекомендации GRADE согласованы членами комитета.

Определение

Кашель – это рефлекторный акт с элементами произвольного контроля. Кашлевой рефлекс является частью соматосенсорной системы, включает висцеральное ощущение, рефлекторную двигательную реакцию и связанную с ней поведенческую реакцию [4]. Клиническая оценка кашля базируется на установлении продолжительности симптома, этиологического фактора, а также ответа (или его отсутствия) на терапию (табл. 1). Руководство CICADA касается затяжного и хронического кашля и не дает рекомендаций относительно терапии острого кашля.

Таблица 1. Клинические определения кашля
Тип кашля
Определение
Кашель
Форсированный экспираторный маневр, обычно с сомкнутой голосовой щелью, который сопровождается характерными звуками
Острый кашель
Кашель, длящийся до 2 нед
Затяжной острый кашель (у детей)
Кашель, длящийся 2–4 нед
Хронический кашель
(у детей)
Кашель, длящийся более 4 нед
Хронический персистирующий кашель (у взрослых)
Кашель, длящийся более 8 нед
Специфический кашель
Кашель, возникающий в связи с состоянием, которое обычно его вызывает
Неспецифический кашель
Кашель, не связанный со специфическим заболеванием
Рефрактерный кашель
Кашель, который продолжается и после лечения

Нейрофизиология

Кашлевой рефлекс включает волокна чувствительного нерва, которые входят в состав блуждающего нерва и реагируют на химические и механические раздражители. Эти волокна достигают участка ствола головного мозга, где формируется кашлевой двигательный ответ, проводимый с помощью диафрагмальных, межреберных, гортанных и абдоминальных двигательных проводящих путей к мышцам, принимающим участие в кашле [5].

Кашель – защитный рефлекс, особено если кашель вызван раздражителем: чужеродным телом или гиперсекрецией слизи. Для пациентов с хроническим кашлем характерна повышенная активизация кашлевого рефлекса, которая может осуществляться посредством периферических и/или центральных механизмов [5]. Хеморецепторы и механорецепторы могут реагировать на возникающее воспаление дыхательных путей, еще более увеличивая ответ на раздражитель (периферическая активизация) [5]. Активация участка ствола головного мозга может быть усилена постоянными периферическими сенсорными нервными импульсами, вызывая гиперреагирование на дополнительные стимулы (центральная активизация). Высшие мозговые центры также могут изменять основной кашлевой рефлекс [5].

Кашель может произвольно вызываться и подавляться [6], в высшей степени восприимчив к подавлению с помощью плацебо [4, 6], ослабляется под общей анестезией и во время сна [7]. Ощущение необходимости покашлять, которое может предшествовать кашлю, вероятно, связано с воздействием подпороговых значений раздражителя или другим афферентным путем [8].

Эпидемиология

В Австралии кашель – одна из наиболее распространенных причин обращения за медицинской консультацией [9, 10]. Согласно эпидемиологическим исследованиям, распространенность хронического кашля у взрослых и детей составляет 5–10% [9]. Хронический кашель негативно влияет на качество жизни взрослых пациентов [11, 12] и родителей детей с хроническим кашлем [9]. У взрослых кашель может вызывать значительное беспокойство, тревогу и депрессию [13].

Диагностика

Начальная оценка затяжного или хронического кашля преследует цель охарактеризовать состояние на основании анамнеза болезни, обнаружить настораживающие симптомы, которые могут указывать на существующее серьезное заболевание, определить специфическое заболевание, которое вызвало хронический кашель (в таком случае кашель называют специфическим).

Настораживающие симптомы при хроническом кашле у взрослых:
• кровохарканье;
• курение со стажем более 20 пачко-лет;
• курение у пациентов в возрасте 45 лет и старше с впервые возникшим кашлем, изменением характера существующего кашля, кашлем с нарушением голоса;
• выраженная одышка, особенно в покое и ночью;
• повышенная продукция мокроты;
• осиплость голоса;
• повышение температуры тела, снижение массы тела;
• осложненная гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), сопровождающаяся снижением массы тела, анемией, открытым желудочно-кишечным кровотечением (гематемезис или мелена), дисфагией, болью при глотании – одинофагией или при неэффективности эмпирического лечения ГЭРБ;
• затруднения при приеме пищи (поперхивание, рвота);
• рекуррентная пневмония;
• отклонение от нормы при физикальном обследовании легких;
• отклонение от нормы на рентгенограмме органов грудной клетки (ОГК).

Настораживающие симптомы при хроническом кашле у детей:
• выраженная одышка, особенно в покое и ночью;
• повторяющиеся эпизоды хронического влажного, продуктивного кашля;
• системные симптомы: повышение температуры тела, снижение массы тела, задержка роста;
• затруднения при приеме пищи (поперхивание, рвота);
• рекуррентная пневмония;
• стридор или другие респираторные шумы;
• отклонение от нормы при физикальном обследовании легких;
• отклонение от нормы на рентгенограмме ОГК.

Специфический кашель возникает в рамках определенного состояния, которое вызывает хронический кашель или обычно сопровождается им. Определение различных состояний, ассоциированных с хроническим кашлем, составляет основу для дальнейшего обследования и специфического лечения таких пациентов.

Эти состояния могут быть установлены на основании знаний о наиболее вероятных причинах хронического кашля, при помощи тщательного поиска состояний, которые необходимо исключить, и с учетом характеристик кашля (например, кашель с металлическим обертоном указывает на трахеомаляцию, кашель со свистящим звуком – на бронхиальную астму; БА) [14].

Если результаты физикального исследования, рентгенографии ОГК и спирометрии не выходят за рамки нормальных значений, наиболее частыми заболеваниями, связанными с хроническим кашлем, являются:
• у взрослых: БА, риносинусит, ГЭРБ;
• у детей: затяжной бронхит бактериальной этиологии, БА;
• респираторная инфекция (постинфекционный кашель);
• курение и воздействие загрязняющих факторов окружающей среды.

Состояния, сопровождающиеся хроническим кашлем, которые обычно хорошо поддаются лечению:
• затяжной бронхит бактериальной этиологии;
• БА;
• ГЭРБ;
• синдром обструктивного апноэ во сне;
• прием ингибиторов АПФ (у взрослых);
• эозинофильный бронхит (у взрослых);
• моторный тик, привычный кашель и психогенный кашель (у детей).

Клинические состояния, которые необходимо исключить у взрослых:
• новообразования гортани, бронхов или легких;
• заболевания легочной паренхимы: хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ), интерстициальный фиброз легких, бронхоэктатическая болезнь, саркоидоз, хронический пневмоторакс;
• инфекционные заболевания: туберкулез, абсцесс легких, коклюш;
• сердечно-сосудистые заболевания: левожелудочковая недостаточность, инфаркт легкого, аневризма аорты.

Клинические состояния, которые необходимо исключить у детей:
• врожденные пороки развития дыхательных путей;
• вдыхание инородного тела;
• заболевания легочной паренхимы: ХОЗЛ, интерстициальный фиброз легких, бронхоэктатическая болезнь, саркоидоз, хронический пневмоторакс;
• инфекционные заболевания: туберкулез, абсцесс легких, коклюш.

Существуют методы систематизированной объективной оценки кашля, однако на сегодняшний день они используются в основном в научно-исследовательских учреждениях или специализированных клиниках, занимающихся проблемой кашля [15].

Для классификации рекомендаций в руководстве мультинациональная группа экспертов в области методов исследования и доказательной медицины использовала подход GRADE [2]. Основываясь на оценке силы доказательства, возможных побочных эффектов и затрат на лечение, экспертная группа CICADA применила систему GRADE для определения силы рекомендаций по лечению кашля.

Рекомендации

Рекомендации по ведению пациентов с затяжным или хроническим кашлем включают исследование окружающей среды пациента, его жалоб, а затем назначение специфической терапии. Рекомендации для детей и взрослых похожи, однако между ними есть существенные различия (табл. 2, 3) [16].

Таблица 2. Рекомендации по лечению хронического кашля у детей
Признак
Рекомендации по лечению
Сила рекомендации
Все виды кашля
Родителям прекратить курение
Сильная
Кашель и аллергический ринит
Согласно текущим рекомендациям по лечению ринита, включая топические назальные глюкокортикоиды (ГК), антигистаминные препараты, терапию аллергенами (АСИТ)
Слабая
Кашель и синдром обструктивного апноэ во сне (СОАС)
Тонзилэктомия и аденоидэктомия
Слабая
Кашель и БА
Согласно существующим рекомендациям по лечению БА, включая обучение, самопомощь, ингаляционные бронходилататоры, ингаляционные ГК
Сильная
Кашель и затяжной бронхит бактериальной этиологии
Антибиотикотерапия в течение 2–6 нед
Сильная
Кашель и ГЭРБ
Эмпирическая терапия ингибитором протонной помпы в высокой дозе (например, стандартная доза дважды в день в течение 8–12 нед), если есть обоснованное подозрение на то, что ГЭРБ вызывает кашель
НСР
Лапароскопическая фундопликация для лечения хронического кашля
Сильная рекомендация против оперативного лечения
Неспецифический и рефрактерный кашель
Уменьшить тревожность ребенка и родителей
Сильная
Устранить любые факторы, которые обостряют кашель
Слабая
Минимизировать прием лекарственных средств, кроме
уменьшающих раздражение, таких как мед (если нет противопоказаний)
Сильная
Терапевтический подход: наблюдение, выжидательная тактика, повторный осмотр
Сильная
Эмпирическая терапия ингаляционными ГК
НСР
Эмпирическая терапия ингибиторами протонной помпы
НСР
Применение логопедических техник, уменьшающих смыкание голосовой щели на вдохе
НСР
Использование противокашлевых препаратов, содержащих наркотические средства
Сильная рекомендация против применения

Таблица 3. Рекомендации по лечению хронического кашля у взрослых
Признак
Рекомендации по лечению
Сила рекомендации
Кашель и аллергический ринит
Согласно текущим рекомендациям по лечению ринита, включая топические назальные ГК, антигистаминные препараты, терапию аллергенами
Слабая
Кашель и хронический риносинусит
Согласно текущим рекомендациям по лечению хронического риносинусита, включая топические назальные ГК, антибиотикотерапию, неспецифическую терапию
Сильная
Кашель и дисфункция голосовых связок
Лечение коморбидных состояний (БА, риносинусит, ГЭРБ), отмена ингибиторов АПФ
Слабая
Применение логопедических техник, уменьшающих смыкание голосовой щели на вдохе
Сильная
Кашель и СОАС
Создание постоянного положительного давления в дыхательных путях
Сильная
Кашель и БА
Согласно существующим рекомендациям по лечению БА, включая обучение, самопомощь, ингаляционные бронходилататоры, ингаляционные ГК
Сильная
Кашель и эозинофильный бронхит
Терапия ингаляционными ГК в течение 2–4 нед
Сильная
Кашель и затяжной бронхит бактериальной этиологии
Антибиотикотерапия в течение 2–6 нед
Сильная
Кашель и ГЭРБ
Эмпирическая терапия ингибитором протонной помпы в высокой дозе (например, стандартная доза дважды в день в течение 8–12 нед), если есть обоснованное подозрение на то, что ГЭРБ вызывает кашель
Сильная
Лапароскопическая фундопликация для лечения хронического кашля
НСР
Неспецифический рефрактерный кашель
Уменьшить тревожность пациента
Сильная
Устранить любые факторы, которые обостряют кашель
Слабая
Эмпирическая терапия ингаляционными ГК
Сильная
Эмпирическая терапия ингибиторами протонной помпы
Сильная
Применение логопедических техник, уменьшающих смыкание голосовой щели на вдохе
Сильная
Использование противокашлевых препаратов, содержащих наркотические средства
НСР

Воздействие табачного дыма как активное, так и пассивное, является важным пусковым фактором возникновения кашля. Прекращение курения родителей может обеспечить уменьшение кашля у детей (сильная рекомендация) [17]. Другие потенциально значимые факторы включают воздействие определенных видов отопления домов, респираторных раздражающих средств, близость к оживленным автотрассам. У взрослых прием ингибиторов АПФ может привести к развитию продолжительного кашля [18]. В этом случае необходимо оценить возможные риски и пользу от назначения ингибиторов АПФ, их отмены и назначения альтернативной терапии.

Обеспокоенность пациентов и родителей: часто сами пациенты и родители детей, страдающих от кашля, переживают по поводу его причин, последствий и возможного наличия серьезного заболевания [9]. Предоставление информации о возможных причинах кашля, времени, необходимом для излечения, планируемых лечебных мероприятиях часто помогает уменьшить тревожность пациентов [19]. Обучение наиболее эффективно в сочетании с медицинской консультацией [20]. Предоставление только печатной информации без очной консультации оказывает лишь небольшое позитивное влияние [21].

Специфический кашель вследствие патологии нижних дыхательных путей

Диагноз затяжного бактериального бронхита возможен у пациентов с острым затяжным или хроническим продуктивным кашлем, когда нет других специфических особенностей и состояний, способных вызывать кашель [14]. Результаты рентгенографии ОГК и спирометрии обычно находятся в пределах нормы. В этом случае эффективным является назначение антибиотикотерапии в течение 2–6 нед (сильная рекомендация) [22]. Только после исчезновения кашля в результате соответствующего лечения диагноз может считаться подтвержденным [23].

БА является причиной хронического кашля, если кашель эпизодический, сопровождается экспираторным свистящим звуком и/или одышкой при физической нагрузке, а при обследовании функции легких наблюдается обструктивный паттерн (особенно если присутствует ответ на прием бронходилататоров). Другие симптомы, такие как кашель, провоцируемый физической назрузкой, и атопия тоже могут свидетельствовать в пользу БА. Диагноз должен быть подтвержден результатами спирометрии (положительный ответ на ингаляцию бронходилататора, положительный провокационный тест). Лечение, в соответствии с существующим на сегодняшний день руководством по терапии БА [24], включает обучение пациентов, самоконтроль, применение ингаляционных бронходилататоров и ингаляционных ГК (сильная рекомендация). Положительные результаты лечения отмечают в течение 2–4 нед от начала терапии.

У детей хронический кашель без описанных выше особенностей нечасто обусловлен БА, и ингаляционные ГК не показаны, пока нет характерных симптомов, позволяющих заподозрить БА.

У взрослых эозинофильный бронхит включает неастматический эозинофильный бронхит, эозинофильную астму, кашлевой вариант БА [25]. Эти состояния характеризуются хроническим эозинофильным воспалительным процессом нижних дыхательных путей (эозинофильный бронхит). Обнаружить данное заболевание можно при исследовании образца индуцированной мокроты (эозинофилы >3% из несквамозных эпителиальных клеток) или бронхоальвеолярного лаважа (эозинофилы >2%), по увеличению уровня NO в выдыхаемом воздухе (>47 ррb; частей на миллиард) [26]. Лечение включает назначение ингаляционных ГК, необходимый результат терапии отмечают через 2–4 нед (сильная рекомендация) [25].

В связи с ограниченной возможностью определения эозинофильных маркеров в определенных случаях можно назначать курс ингаляционных ГК эмпирически.

Специфический кашель вследствие патологии верхних дыхательных путей

Аллергический ринит диагностируется при обнаружении признаков и симптомов назального воспалительного процесса: зуд в носу, заложенность, выделения из носа, конъюнктивит, ночной храп. Определить виновный аллерген можно исследуя уровень аллерген-специфических IgE, а также при проведении кожных проб с применением прик-теста или радиоаллергосорбентного теста. Использование одновременно большого количества аллергенов не рекомендуется. Лечение аллергического ринита в соответствии с существующими доказательными руководствами [27] включает применение топических назальных ГК с/без антигистаминных средств (слабая рекомендация). Также возможно проведение таких мероприятий, как элиминация аллергена, минимизация его воздействия и проведение иммунотерапии аллергенами (слабая рекомендация). Антигистаминные средства не доказали свою эффективность при использовании их у детей с хроническим кашлем вследствие аллергического ринита [28].

Утверждение, что постназальный затек оказывает значительное влияние на возникновение кашля, не всегда убедительно [29]. Вероятней всего, в этом случае существует заболевание верхних дыхательных путей, которое проявляется скоплением жидкости в полости носа и кашлем [30].

У взрослых хронический риносинусит как причина хронического кашля может быть заподозрен при наличии симптомов со стороны носа и верхних дыхательных путей, длящихся более 12 нед, если присутствуют по крайней мере 2 признака из следующих: слизисто-гнойные выделения, заложенность носа, ощущение давления, распирания, боли в области лица. Другие возможные симптомы: неприятный запах изо рта, гипосмия или аносмия, головная боль, утомляемость, зубная боль, ощущение давления в ухе, признаки воспаления при осмотре полости носа (обесцвеченная слизистая оболочка, отек стенок среднего носового хода), явления риносинусита по результатам компьютерной томографии (КТ) [27].

Для диагностики риносинусита может применяться КТ синусов. Это необходимо, если диагноз неясен, нет ответа на проводимое лечение, а также при принятии решения об оперативном вмешательстве для лечения риносинусита. Бактериологическое исследование мазка из носа назначается для определения чувствительности к антибиотикам при отсутствии ответа на терапию. Аллергическое исследование может быть информативным при сочетании аллергического ринита с синуситом.

Лечение проводится в соответствии с существующими на сегодняшний день рекомендациями [27] и включает орошения полости носа солевыми растворами, применение топических ГК в течение как минимум 1 мес, пероральную антибиотикотерапию продолжительностью от 3 нед до 3 мес (при лечении хронического гнойного риносинусита). При наличии сопутствующего назального полипоза показан короткий курс преднизолона.

СОАС в настоящее время все чаще связывают с хроническим кашлем у взрослых и в меньшей мере – у детей [31, 32]. СОАС предполагают при наличии храпа с эпизодами апноэ, а также нарушений сна, потливости по ночам, сонливости днем, задержки роста и развития (у детей), ожирения, увеличения миндалин, заложенности носа. Диагноз подтверждается при полисомнографии. Лечение СОАС у взрослых предполагает создание постоянного положительного давления в дыхательных путях (сильная рекомендация) [33]. Лечение СОАС у детей: создание постоянного положительного давления в дыхательных путях или тонзилэктомия и аденоидэктомия (слабая рекомендация).

Дисфункция голосовых связок у взрослых характеризуется эпизодическим непроизвольным сужением просвета голосовой щели на вдохе, что ведет к развитию инспираторной одышки, стридорозного кашля, сужению гортани и дисфонии [34]. Возможно, данное состояние связано с гиперчувствительностью дыхательных путей. Более 50% взрослых с дисфункцией голосовых связок жалуются на постоянный кашель. Диагностика сводится к осмотру голосовых связок при ларингоскопии во время очередного обострения. При проведении провокационного теста с солевым раствором наблюдают уменьшение скорости вдоха на 25% и более [34]. Лечение взрослых с дисфункцией голосовых связок заключается в лечении коморбидных состояний (БА, риносинусит, ГЭРБ), прекращении приема ингибиторов АПФ (слабая рекомендация). Также применяют логопедические методики, уменьшающие смыкание голосовой щели на вдохе (сильная рекомендация) [34, 35].

Хронический кашель может быть экстраэзофагеальным проявлением ГЭРБ [36]. Кашель при ГЭРБ появляется при активации кашлевого рефлекса рефлюксатом в пищеводе, рефлюкс-ларингите, ларинго-фарингеальном рефлюксе, аспирации рефлюксата [37]. Пациентов может беспокоить изжога и регургитация. Необходимо оценить наличие тревожных симптомов, если они есть, направить к соответствующему специалисту; может возникнуть необходимость проведения эндоскопии. При отсутствии тревожных симптомов диагностические мероприятия сводятся к минимуму.

Для лечения взрослых назначается эмпирическая терапия ингибиторами протонной помпы в больших дозах (например стандартная доза 2 раза в день в течение 8–12 нед), если есть обоснованные подозрения на то, что именно ГЭРБ вызвала хронический кашель. Если терапия ингибитором протонной помпы окажется неэффективной, ее необходимо отменить (сильная рекомендация) [38].

Некислотный рефлюкс – недавно выделенное состояние, ассоциированное с экстраэзофагеальными симптомами, включая кашель. Для установления методов диагностики и эффективной терапии необходимо проведение дальнейших исследований. Проведение лапароскопической фундопликации показано в крайнем случае, когда диагноз ГЭРБ и его влияние на кашель подтверждены, заболевание не поддается лечению ингибиторами протонной помпы, пациент полностью проинформирован о возможных терапевтических методах лечения и есть риск развития осложнений, например аспирации (НСР) [39].

Нет специальных рекомендаций комитета, занимающегося лечением ГЭРБ у детей, однако CICADA советует воздержаться от оперативного вмешательства при лечении кашля у детей.

Неспецифический и рефрактерный кашель

Неспецифический кашель – это хронический кашель, который не связан ни с одним заболеванием, которое может его вызывать. Результаты рентгенографии ОГК и спирометрии находятся в пределах нормы. Рефрактерный кашель – это кашель, который сохраняется и после проведенного лечения. У большинства пациентов с неспецифическим кашлем наблюдается спонтанное улучшение или излечение.

Подход к лечению неспецифического и рефрактерного кашля у взрослых включает устранение тревожности и беспокойства (сильная рекомендация), факторов, обостряющих кашель (слабая рекомендация). Также возможно применение эмпирической терапии ингаляционными ГК (сильная рекомендация), ингибиторами протонной помпы (сильная рекомендация), логопедических методик (сильная рекомендация).

Подход к лечению неспецифического и рефрактерного кашля у детей: наблюдение, выжидательная тактика, повторный осмотр (сильная рекомендация) [40]. При каждом осмотре детей и взрослых необходимо искать характерные для каждой патологии особенности. Также нужно стремиться уменьшить беспокойство родителей (сильная рекомендация). CICADA настоятельно не рекомендует применять наркотические средства для подавления кашля у детей (сильная рекомендация).

Peter G Gibson, MB BS, FRACP, Respiratory Physician1 and Honorary Professor2
Anne B Chang, FRACP, MPHTM, PhD, Paediatric Respiratory Physician3 and Professor and Head of Respiratory Research4
Nicholas J Glasgow, FRACGP, MD, FAChPM, Dean of Medicine and Health Sciences5
Peter W Holmes, MB BS, FCCP, FRACP, Deputy Director, Respiratory and Sleep Medicine6
Peter Katelaris, MB BS, MD, FRACP, Clinical Associate Professor7
Andrew S Kemp, MB BS, FRACP, PhD, Professor of Paediatric Allergy and Clinical Immunology8,9
Louis I Landau, AO, MD, FRACP, Director, Medical Workforce10
Stuart Mazzone, PhD, NHMRC RD Wright Research Fellow11
Peter Newcombe, DipT, BEd, PhD, Senior Lecturer12
Peter Van Asperen, MB BS, MD, FRACP, Macintosh Professor of Paediatric Respiratory Medicine9 and Head13
Anne E Vertigan, BAppSc(SpPath), MBA, PhD, Area Profession Director, Speech Pathology14
1Department of Respiratory and Sleep Medicine, John Hunter Hospital, Newcastle, NSW.
2Woolcock Institute of Medical Research, Sydney, NSW.
3Queensland Children’s Respiratory Centre, Royal Children’s Hospital, Brisbane, QLD.
4Child Health Division, Menzies School of Health Research, Charles Darwin University, Darwin, NT.
5Australian National University, Canberra, ACT.
6Monash Medical Centre, Melbourne, VIC.
7Department of Gastroenterology, Concord Hospital, Sydney, NSW.
8Department of Allergy and Immunology, The Children’s Hospital at Westmead, Sydney, NSW.
9Discipline of Paediatrics and Child Health, University of Sydney, Sydney, NSW.
10Department of Health, Western Australia, Perth, WA.
11School of Biomedical Sciences, University of Queensland, Brisbane, QLD.
12School of Psychology, University of Queensland, Brisbane, QLD.
13Department of Respiratory Medicine, The Children’s Hospital at Westmead, Sydney, NSW.
14Hunter New England Health, Newcastle, NSW.

Литература

1. Murtagh J. Murtagh’s general practice. 4th ed. Sydney: McGraw Hill, 2007.
2. Guyatt G.H., Oxman A.D., Kunz R, et al. Going from evidence to recommendations. BMJ 2008; 336: 1049–1051.
3. Jaeschke R., Guyatt G.H., Dellinger P, et al. Use of GRADE grid to reach decisions on clinical practice guidelines when consensus is elusive. BMJ 2008; 337: a744.
4. Widdicombe J., Eccles R., Fontana G. Supramedullary influences on cough. Respir Physiol Neurobiol 2006; 152: 320–328.
5. Canning B.J. Encoding of the cough reflex. Pulm Pharmacol Ther 2007; 20: 396–401.
6. Lee P.C., Cotterill-Jones C., Eccles R. Voluntary control of cough. Pulm Pharmacol Ther 2002; 15: 317–320.
7. Nishino T., Tagaito Y., Isono S. Cough and other reflexes on irritation of airway mucosa in man. Pulm Pharmacol 1996; 9: 285–292.
8. Lee M.G., Undem B.J. Basic mechanisms of cough: current understanding and remaining questions. Lung 2008; 186 Suppl 1: S10–S16.
9. Marchant J.M., Newcombe P.A., Juniper E.F., et al. What is the burden of chronic cough for families? Chest 2008; 134: 303–309.
10. Britt H., Miller G.C., Knox S., et al. General practice activity in Australia 2003–2004. Canberra: Australian Institute of Health and Welfare, 2004. (AIHW Cat. No. GEP 16; General Practice Series No. 16.)
11. Irwin RS, French CT, Fletcher KE. Quality of life in coughers. Pulm Pharmacol Ther 2002; 15: 283–286.
12. Birring SS, Matos S, Patel RB, et al. Cough frequency, cough sensitivity and health status in patients with chronic cough. Respir Med 2006; 100: 1105–1109.
13. McGarvey LP, Carton C, Gamble LA, et al. Prevalence of psychomorbidity among patients with chronic cough. Cough 2006; 2: 4.
14. Chang AB, Landau LI, Van Asperen PP, et al. Cough in children: definitions and clinical evaluation. Position statement of the Thoracic Society of Australia and New Zealand. Med J Aust 2006; 184: 398–403.
15. Pavord ID, Chung KF. Management of chronic cough. Lancet 2008; 371: 1375–1384.
16. Chang AB. Cough: are children really different to adults? Cough 2005; 1: 7.
17. Brand PL, Duiverman EJ. Coughing and wheezing children: improvement after parents stop smoking. Ned Tijdschr Geneeskd 1998; 142: 825–827.
18. Dicpinigaitis PV. Angiotensin-converting enzyme inhibitor-induced cough: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2006; 129 (1 Suppl): 169S–173S.
19. Butler CC, Kinnersley P, Hood K, et al. Clinical course of acute infection of the upper respiratory tract in children: cohort study. BMJ 2003; 327: 1088–1089.
20. Fitzmaurice DA. Written information for treating minor illness. BMJ 2001; 322: 1193–1194.
21. Little P, Somerville J, Williamson I, et al. Randomised controlled trial of self management leaflets and booklets for minor illness provided by post. BMJ 2001; 322: 1214–1216, 1217.
22. Marchant JM, Morris P, Gaffney J, Chang AB. Antibiotics for prolonged moist cough in children. Cochrane Database Syst Rev 2005; (4): CD004822.
23. Chang AB, Redding GJ, Everard ML. Chronic wet cough: protracted bronchitis, chronic suppurative lung disease and bronchiectasis. Pediatr Pulmonol 2008; 43: 519–531.
24. National Asthma Council Australia. Asthma management handbook 2006. Melbourne: NACA, 2006.
25. Gibson PG, Fujimura M, Niimi A. Eosinophilic bronchitis: clinical manifestations and implications for treatment. Thorax 2002; 57: 178–182.
26. Taylor D.R., Pijnenburg M.W., Smith A.D., de-Jongste J.C. Exhaled nitric oxide measurements: clinical application and interpretation. Thorax 2006; 61: 817–827.
27. Wallace D.V., Dykewicz M.S., Bernstein D.I., et al. The diagnosis and management of rhinitis: an updated practice parameter. J Allergy Clin Immunol 2008; 122 (2 Suppl): S1–S84.
28. Chang AB, Peake J, McElrea M. Anti-histamines for prolonged non-specific cough in children. Cochrane Database Syst Rev 2008; (2): CD005604.
29. Campanella SG, Asher MI. Current controversies: sinus disease and the lower airways. Pediatr Pulmonol 2001; 31: 165–172.
30. Kemp AS. Does post-nasal drip cause cough in childhood? Paediatr Respir Rev 2006; 7: 31–35.
31. Baik I, Kim J, Abbott RD, et al. Association of snoring with chronic bronchitis. Arch Intern Med 2008; 168: 167–173.
32. Birring SS, Ing AJ, Chan K, et al. Obstructive sleep apnoea: a cause of chronic cough. Cough 2007; 3: 7.
33. Bonnet R, Jörres R, Downey R, et al. Intractable cough associated with the supine body position. Effective therapy with nasal CPAP. Chest 1995; 108: 581–585.
34. Gibson PG, Vertigan AE. Speech pathology for chronic cough: a new approach. Pulm Pharmacol Ther 2009; 22: 159–162.
35. Vertigan AE, Theodoros DG, Gibson PG, Winkworth AL. Efficacy of speech pathology management for chronic cough: a randomised placebo controlled trial of treatment efficacy. Thorax 2006; 61: 1065–1069.
36. Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, et al. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am J Gastroenterol 2006; 101: 1900–1920.
37. Gatta L, Vaira D, Sorrenti G, et al. Meta-analysis: the efficacy of proton pump inhibitors for laryngeal symptoms attributed to gastro-oesophageal reflux disease. Aliment Pharmacol Ther 2007; 25: 385–392.
38. Chang AB, Lasserson TJ, Gaffney J, et al. Gastro-oesophageal reflux treatment for prolonged non-specific cough in children and adults. Cochrane Database Syst Rev 2006; (4): CD004823.
39. Swoger J, Ponsky J, Hicks DM, et al. Surgical fundoplication in laryngopharyngeal reflux unresponsive to aggressive acid suppression: a controlled study. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4: 433–441.
40. Marchant JM, Masters IB, Taylor SM, et al. Evaluation and outcome of young children with chronic cough. Chest 2006; 129: 1132–1141.

По материалам Peter G Gibson et al.
CICADA: Cough in Children
and Adults: Diagnosis and Assessment.
Australian Cough Guidelines summary statement
подготовила Мария Ковальчук

Поделиться с друзьями:

Книги

сборник - Гиперчувствительность к лекарственным препаратам. Руководство для врачей
сборник - Спадкові захворювання шкіри
сборник - Герпесвірусні нейроінфекції  людини
сборник - Атлас: герпесвірусні нейроінфекцїї
сборник - Дитяча дерматовенерологія
сборник - Иммунодефицитные болезни человека
сборник - Хвороби шкіри жінок у віковому аспекті
сборник - Клиника, диагностика и лечение герпетических инфекций человека: руководство для врачей
сборник - Клиническая иммунология и аллергология