Разделы: Рекомендации |

Клинические рекомендации Американского общества инфекционистов по лечению острого бактериального риносинусита у взрослых и детей

страницы: 17-27

Anthony W. Chow1, Michael S. Benninger2, Itzhak Brook3, Jan L. Brozek4,5, Ellie J.C. Goldstein6,7, Lauri A. Hicks8, George A. Pankey9, Mitchel Seleznick10, Gregory Volturo11, Ellen R. Wald12, Thomas M. File Jr13,14

Данные руководства основываются на принципах доказательной медицины и касаются диагностики и начальной тактики ведения взрослых и детей с острым бактериальным риносинуситом. Руководства разработаны многопрофильной группой экспертов IDSA (Infectious Disease Society of America; Американское общество инфекционистов), в которую вошли клиницисты и исследователи в области терапии, педиатрии, неотложной медицинской помощи, отоларингологии, общественного здравоохранения, эпидемиологии, инфектологии.

В данных руководствах термин «риносинусит» употребляется наравне с термином «синусит», так как воспаление придаточных пазух носа (ППН) практически всегда сопровождается воспалением слизистой оболочки носовой полости [7, 8]. Риносинусит (РС) является чрезвычайно распространенным заболеванием. В ходе национальных исследований в сфере здравоохранения, проводимых в США в 2008 г., было установлено, что примерно у 1 из 7 (13,4%) неинституционализированных пациентов в возрасте старше 18 лет в течение предшествующих 12 мес был диагностирован РС [9]. Среди взрослых заболевание чаще встречается у женщин (примерно в 1,9 раза); преимущественно страдают пациенты в возрасте 45–74 лет [9].

Острый РС (ОРС) представляет собой воспаление слизистой оболочки, выстилающей носовые ходы и ППН, которое длится не более 4 нед.

Провоцирующими факторами развития ОРС являются аллергены, раздражающие факторы окружающей среды, инфекционные агенты (вирусы, бактерии или грибы). Наиболее часто причиной ОРС являются вирусы, вызывающие инфекции верхних дыхательных путей. В ходе проспективных исследований, проводимых среди детей младшего возраста (6–35 мес), было установлено, что частота острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) составляет 6 случаев на 1 пациента в год [10]. У взрослых данный показатель составляет 2–3 случая в год [11]. Вторичные бактериальные инфекции ППН, развивающиеся на фоне ОРВИ, являются относительно редкими и наблюдаются в 0,5–2% случаев у взрослых [12, 13] и около 5% случаев у детей [14]. Бактериальная инфекция в качестве этиологического фактора при ОРС обнаруживается в 2–10% случаев, в то время как частота вирусной этиологии заболевания составляет 90–98% [12]. Несмотря на это, при наличии симптомов ОРС антибактериальные препараты (АБП) назначают очень часто – ОРС занимает пятое место среди ведущих причин назначения АБП в терапевтической практике [15]. По оценкам экспертов, в 1996 г. общая сумма прямых медицинских расходов в связи с первично установленным диагнозом «синусит» превысила 3 млрд долларов [16].

Недавно проведенное в США исследование по назначению АБП амбулаторным больным с острыми респираторными инфекциями (ОРИ) показало, что АБП назначаются 81% взрослых пациентов с ОРC [17, 18], хотя в ходе плацебо-контролируемых рандомизированных исследований было установлено, что у таких больных примерно в 70% случаев наблюдается спонтанное разрешение симптомов [18].

Таким образом, нерациональное назначение АБП является основной проблемой при ведении пациентов с ОРС, что в значительной степени обусловлено сложностью дифференциальной диагностики острого бактериального и вирусного РС. В связи с этим в течение последних 10 лет были опубликованы несколько практических руководств по лечению острого бактериального РС (ОБРС), в разработке которых принимали участие различные профессиональные организации США и Канады, такие как: The American College of Physicians (Американский колледж терапевтов; 2001) [19, 20]; The American Academy of Pediatrics (Американская академия педиатрии; 2001) [21]; The Rhinosinusitis Initiative (Инициатива по риносинуситу), представленная The American Academy of Allergy, Asthma and Immunology (Американская академия аллергии, астмы и иммунологии), The American Academy of Otolaryngic Allergy (Американская академия аллергических заболеваний ЛОР-органов), The American College of Allergy, Asthma and Immunology (Американский колледж аллергии, астмы и иммунологии), The American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery (AAO-HNS; Американская академия отоларингологии, хирургии головы и шеи), The American Rhinologic Society (Американское общество ринологов; 2004) [7]; The Sinus and Allergy Health Partnership (Общество по аллергии и заболеваниям околоносовых пазух; 2004) [22]; The Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology (Объединенный совет по аллергии, астме и иммунологии; 2005) [23]; The Agency for Health Care Research and Quality (Агентство исследований и оценки качества медицинского обслуживания; 2005) [24]; AAO-HNS (2007) [25]; The Institute for Clinical Systems Improvement (Институт улучшения клинических систем; 2008) [26]; The Canadian Society of Otolaryngology–Head and Neck Surgery (Канадское общество отоларингологии, хирургии головы и шеи; 2011) [27].

В данных руководствах приводятся различные мнения относительно клинических критериев для назначения антибактериальной терапии (АБТ), а также выбора схемы ее применения, рассмотрены наиболее спорные вопросы, касающиеся начальной эмпирической терапии взрослых и детей с ОБРС. Основное внимание уделено установлению клинических проявлений, на основании которых можно дифференцировать ОБРС от вирусного, а также выбору режима АБТ на основании чувствительности к антибиотикам актуальных в настоящее время респираторных патогенов.

Основной целью данных руководств является рациональное использование АБП первой линии у пациентов с предполагаемым ОБРС. Кроме того, данные рекомендации направлены на снижение частоты чрезмерного или нецелесообразного применения АБП у пациентов с острым вирусным РС или самоограничивающейся инфекцией, а также предотвращение развития антибиотикорезистентности среди респираторных патогенов.

Руководства предназначены в первую очередь для врачей первичного звена амбулаторной помощи, отделений неотложной терапии, в том числе семейных врачей, интернистов, педиатров, врачей неотложной помощи. Также они будут полезны инфекционистам, отоларингологам, аллергологам, хирургам, оперирующим на голове и шее. Кроме того, это одни из первых практических клинических руководств, разработанных IDSA с использованием системы GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation; Рабочая группа по разработке, оценке и экспертизе степени обоснованности клинических рекомендаций) для оценки уровня доказательности и степени убедительности рекомендаций.

Терапевтические трудности при лечении ОБРС

Данные руководства были созданы в связи с большим количеством терапевтических трудностей, с которыми сталкиваются врачи, оказывающие первичную медицинскую помощь взрослым и детям с предполагаемым ОБРС.

Недостаточная точность общепринятых методов диагностики

Золотым стандартом диагностики ОБРС является выделение из ППН бактерий в количестве ≥104 КОЕ/мл [7, 12, 13]. Контаминация аспирата из ППН или неправильное определение количественного содержания бактерий в нем являются наиболее частыми «подводными камнями», которые могут привести к неверной интерпретации результатов. Например, можно сделать заключение о наличии инфекции, в то время как выделенные бактерии представляют собой контаминат из полости носа. На основании выделения бактерий из околоносовых пазух исследователи [28–30] подтверждают диагноз ОБРС как у взрослых, так и у детей, оценивают эффективность АБТ в отношении эрадикации бактериальных патогенов в ППН [12].

Терапевтические неудачи также могут быть обусловлены выделением возбудителей, резистентных к АБП [29]. Тем не менее, аспирация содержимого ППН является инвазивной, трудоемкой и болезненной процедурой, что усложняет ее использование терапевтами в повседневной практике на этапе оказания первичной медицинской помощи. В этой связи представляет интерес использование культур, полученных при помощи эндоскопа из среднего носового хода, как альтернатива исследованию аспирата из ППН у пациентов с ОБРС [31], однако данная манипуляция находится вне компетенции большинства участковых терапевтов, а целесообразность ее применения у детей не подтверждена.

Таким образом, в большинстве контролируемых рандомизированных исследований эффективности АБТ диагноз ОБРС основывался на наличии комплекса симптомов и признаков (табл. 1), а также рентгенологическом подтверждении поражения ППН. К сожалению, на основании указанных диагностических критериев отличить ОБРС от вирусного не представляется возможным. Следовательно, у части пациентов, которые были включены в исследование, вероятно, имела место вирусная инфекция, которая является самолимитирующейся и не предполагает ответа на АБТ. Это может приводить к недооценке потенциальной пользы АБТ [12].

Таблица 1. Общепринятые диагностические критерии синусита (в модификации Meltzer et al. [7])
Большие критерии
Малые критерии
Гнойные выделения из передних отделов полости носа
Гнойные или желтоватые выделения из задних отделов полости носа
Заложенность носа вследствие отека слизистой оболочки и обструкции носовых ходов
Гиперемия и/или отечность лица
Боль и/или чувство распирания в области лица
Гипосмия или аносмия
Лихорадка (при остром синусите)
Головная боль
Боль в ухе, заложенность, чувство распирания
Неприятный запах изо рта
Зубная боль
Кашель
Лихорадка (при подостром или хроническом синусите)
Слабость
Примечание: диагноз устанавливается при наличии по крайней мере 2 больших и 1 малого или ≥2 малых критериев.

Визуализирующие исследования при предполагаемом ОБРС

Визуализирующие исследования, такие как обзорная рентгенография и компьютерная томография (КТ), часто применяются клиницистами для диагностики ОБРС. К сожалению, данные методы не являются специфичными и не позволяют дифференцировать ОБРС от вирусного. Kovatch et al. [32] установили, что более чем у половины детей с симптомами и признаками острого вирусного РС обнаруживаются патологические изменения на рентгенограмме верхнечелюстных пазух. С другой стороны, такие изменения часто наблюдаются и у здоровых детей [32–34], а также у детей, которым КТ проводится по поводу нереспираторных жалоб [35]. Gwaltney et al. [36] целенаправленно проводили КТ здоровым пациентам молодого возраста с недавно установленным диагнозом ОРИ и в 87% случаев обнаруживали значительные патологические изменения в верхнечелюстных пазухах. Наконец, Kristo et al. отметили, что у 68% детей с симптомами ОРИ [37] и 42% здоровых детей школьного возраста [38] при проведении МРТ выявляются значительные патологические изменения в ППН.

Данные исследования свидетельствуют о том, что у большинства детей и взрослых с неосложненной ОРВИ при проведении визуализирующих методов диагностики (обзорная рентгенография, КТ, МРТ) обнаруживаются патологические изменения в ППН, не отличимые от тех, которые наблюдаются при ОБРС. В связи с этим, тогда как нормальные результаты визуализирующих диагностических методов позволяют исключить диагноз ОБРС, наличие патологических изменений не может быть основанием для его подтверждения, а проведение таких исследований не может считаться обязательным при неосложненном течении ОБРС.

Кроме того, исследования, в которых критерием включения является наличие респираторных симптомов и обнаружение патологических изменений при проведении рентгенографии или других визуализирующих методов диагностики (большинство рандомизированных контролируемых исследований, оценивающих эффективность АБТ), не могут рассматриваться как надежные и достоверные при оценке течения заболевания или эффективности АБТ.

Отличительные признаки ОБРС и ОРВИ

Существует небольшое количество исследований с участием как взрослых, так и детей, в которых отмечена корреляция между наличием симптомов и признаков респираторного заболевания и бактериологическими находками при аспирации содержимого из околоносовых пазух [12, 28, 30, 39]. Дополнительным критерием, позволяющим отличить бактериальную инфекцию от вирусной, является продолжительность симптомов свыше 7–10 дней; он основывается на характере течения риновирусной инфекции [40]. Однако вероятность подтверждения ОБРС при аспирации содержимого ППН составляет лишь около 60% среди взрослых пациентов, продолжительность симптомов у которых – ≥7–10 дней [41]. Для установления других отличительных признаков бактериального и вирусного РС рассматривается течение риновирусной инфекции, описанной Gwaltney et al. [40].

ОРВИ характеризуются наличием назальных симптомов (выделения из носа, заложенность/обструкция) и/или кашля. Пациенты также могут предъявлять жалобы на першение в горле. Обычно выделения из носа вначале светлые и водянистые. Однако нередко характер выделений меняется с течением заболевания. Наиболее часто выделения становятся обильными, приобретают слизистый характер, могут на несколько дней становиться гнойными (густыми, окрашенными, непрозрачными). Затем выделения вновь приобретают слизистый характер, а со временем становятся прозрачными и исчезают. Смена характера выделений от слизистого до гнойного и обратно при неосложненной ОРВИ происходит без применения АБТ. У большинства пациентов ОРВИ не сопровождается лихорадкой, либо лихорадка отмечается лишь в начале заболевания, часто в сочетании с другими общими симптомами, такими как головная боль и миалгия. Обычно лихорадка и симптомы общей интоксикации исчезают в течение 24–48 ч, в то время как респираторные проявления выступают на передний план.

Важный признак – динамика симптомов заболевания; в большинстве случаев неосложненного течения ОРВИ продолжительность респираторных симптомов составляет 5–10 дней. Несмотря на то что указанные симптомы могут полностью не исчезнуть к 10-му дню заболевания, их максимальная выраженность отмечается к 3–6-му дню и затем начинает уменьшаться.

С учетом такого клинического течения неосложненной ОРВИ Инициативой по риносинуситу были предложены признаки, которые с большей вероятностью свидетельствуют в пользу ОБРС по сравнению с ОРВИ [7]. Помимо продолжительности симптомов и признаков заболевания важными отличительными чертами, позволяющими дифференцировать бактериальную инфекцию от вирусной, считают динамику заболевания и признаки его прогрессирования.

Выделяют три характерных для ОБРС клинических признака:
• персистенция симптомов заболевания более 10 дней без положительной динамики;
• выраженность симптомов, сопровождающихся лихорадкой (≥39 оС) и гнойными выделениями из носа по меньшей мере в течение 3–4 дней подряд в первые дни заболевания;
• двухволновой характер заболевания: внезапное ухудшение симптомов после кажущегося улучшения на 5–6-й день заболевания [7, 42].

Наиболее часто отмечаются такие симптомы, как выделения из носа (в любом количестве), кашель в дневное время (может усиливаться ночью), в то время как лихорадка, головная и лицевая боль являются более вариабельными признаками. Такие пациенты могут обращаться за медицинской помощью прежде всего из-за продолжительности симптомов, а не их выраженности.

При наличии выраженных проявлений (лихорадка, головная и лицевая боль) ОБРС можно отличить от ОРВИ по 2 признакам. При ОРВИ лихорадка характерна для начальной стадии заболевания и исчезает через 24–48 ч, в то время как гнойные выделения из носа появляются только к 4–5-му дню заболевания. При ОБРС, наоборот, лихорадка и гнойные выделения из носа отмечаются по меньшей мере 3–4 дня подряд в начальной стадии заболевания. Несмотря на то что классическими клиническими проявлениями ОБРС у взрослых считают триаду симптомов (головная боль, лицевая боль, лихорадка), более характерным признаком является персистенция симптомов. У детей при ОБРС чаще всего отмечают кашель (80%), выделения из носа (76%) и лихорадку (63%). Родители детей дошкольного возраста часто предъявляют жалобы на неприятный запах изо рта у детей. Головная и лицевая боль, а также отечность у детей наблюдаются редко. При ухудшении симптомов у пациентов может возобновляться лихорадка, повторно возникать или увеличиваться интенсивность выделений из носа, кашля, появляться выраженная головная боль. Такой двухволновой характер заболевания является классическим проявлением любого бактериального осложнения ОРВИ, клинически сходного с ОБРС, как, например, острый средний отит или пневмония.

Рандомизированные контролируемые исследования эффективности АБТ предполагаемого ОБРС

С 2005 г. были опубликованы 5 систематических обзоров и метаанализов эффективности АБТ по сравнению с плацебо [18, 24, 25, 43, 44]. Имеются данные 17 исследований с участием взрослых пациентов и 3 исследований среди пациентов детского возраста, в которых сравнивалась эффективность антибиотиков по сравнению с плацебо. В оценке качества данных исследований существует один спорный момент (помимо методологических погрешностей рандомизации, сокрытия, маскирования данных) – заключение о наличии у пациентов не вирусного, а ОБРС без бактериального подтверждения. Наиболее частые упущения: у многих пациентов при продолжительности симптомов, составляющей 7 дней, не уточняется, уменьшалась или увеличивалась их выраженность; визуализирующие методы диагностики использовались в качестве критериев включения в исследование. В связи с недостаточной чувствительностью и специфичностью выборки пациентов в отношении наличия у них ОБРС есть весомые основания полагать, что у многих участников исследования отмечался неосложненный острый вирусный РС, а не бактериальный [12].

Тем не менее, данные большинства таких исследований демонстрируют преимущества применения АБТ. В целом, показатель ЧБНЛ (число больных, которых необходимо лечить; NNT – the number needed to treat) составил 13 (95% доверительный интервал; ДИ=9–22). То обстоятельство, что примерно у 65% пациентов, получавших плацебо, отмечалось спонтанное улучшение состояния, может привести к ошибочному заключению, что некоторые пациенты с ОБРС не нуждаются в АБТ, когда в действительности у них может просто не быть ОБРС. Можно предположить, что польза от применения АБП была бы гораздо более очевидной, если бы в исследовании принимало участие большее количество пациентов с ОБРС. При проведении исследований с участием пациентов детского возраста ЧБНЛ cоставило 5 (95% ДИ=4–15). Очевидная разница показателей ответа на терапию среди взрослых и детей обусловлена более строгими критериями включения в исследование ОБРС в детской популяции; кроме того, пациенты детского возраста могут лучше отвечать на АБТ.

Эмпирическая АБТ при подозрении на ОБРС на основании данных рандомизированных плацебо-контролируемых исследований

Практика доказательной медицины требует, чтобы клинический выбор АБП при ОБРС основывался на данных рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, если таковые проводились. К сожалению, большинство таких исследований, сравнивая различные режимы АБТ ОБРС, могут оценить только клинические исходы без микробиологического подтверждения. Учитывая данное обстоятельство, а также высокую частоту спонтанного самоизлечения у пациентов с острым неосложненным РС, АБП оцениваются как более эффективные, чем они есть на самом деле, а препараты с превосходной эффективностью – как умеренно эффективные (так называемый эффект Поллианны, описанный Marchant et al.) [65]. Таким образом, несмотря на то что было разработано множество схем АБТ, не уступающих по клинической эффективности амоксициллину, они не могут в действительности приравниваться к средствам первой линии терапии при лечении ОБРС.

Клиническое значение антибиотикорезистентности

Рост антибиотикорезистентности среди респираторных патогенов обусловил образование самовоспроизводящегося порочного круга, в котором задействованы антибиотики широкого спектра, что в свою очередь приводит к увеличению давления отбора с развитием еще большей резистентности [66, 67]. Данная проблема усложняется недостаточным количеством микробиологических исследований для подтверждения этиологического диагноза ОБРС и оценки микробиологического исхода. Наконец, хотя есть и исключения, лабораторное подтверждение развития антибиотикорезистентности не всегда коррелирует с неблагоприятным клиническим исходом. Установление персистенции инфекции, отсутствие клинического эффекта при отсутствии структурных аномалий и нормальных параметрах фармакокинетики и фармакодинамики АБП являются необходимым условием для установления клинически значимой антибиотикорезистентности.

Например, в 2008 г. Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI; Институтом клинических и лабораторных стандартов) были пересмотрены минимальные подавляющие концентрации (МПК) пенициллина в отношении S. pneumoniae: умеренно чувствительными стали считать возбудителей, для которых МПК пенициллина составляет 4 мкг/мл (вместо ≤1 мкг/мл), устойчивыми – при МПК ≥8 мкг/мл (вместо ≥2 мкг/мл). Это обусловлено тем, что прежние значения, которые основывались на концентрациях пенициллина в спинномозговой жидкости, не коррелировали с неблагоприятными клиническими исходами у пациентов с неменингеальной агрессивной пневмококковой инфекцией [68]. В связи с тем что пероральный амоксициллин обладает более благоприятными параметрами фармакокинетики и фармакодинамики по сравнению с пероральным приемом калиевой соли пенициллина, β-лактамы для перорального применения считаются более предпочтительными в лечении неменингеальной пневмококковой инфекции. Пересмотренные показатели МПК для перорального амоксициллина аналогичны таковым для пенициллина для внутривенного введения.

Также исследуется клиническое значение устойчивости к макролидам среди H. influenzae и S. pneumoniae. В ходе недавних исследований были обнаружены неоспоримые доказательства того, что инфекции, обусловленные пневмококками, устойчивыми к макролидам и пенициллинам, являются существенным фактором риска неэффективности терапии данными препаратами при лечении внебольничных инфекций дыхательных путей [69–72]. Аналогичные данные получены в случае нецелесообразной АБТ у пациентов с ОБРС, вызванным H. influenzae, при исследовании содержимого ППН после лечения [12]. Установлено, что развитие антибиотикорезистентности – динамичный процесс, который постоянно эволюционирует. Схемы АБТ, которые признаны эффективными на основании исследований, проводимых до возникновения антибиотикорезистентности (например, открытие H. influenzae, продуцирующей β-лактамазу, в 70-х годах ХХ в.), не могут рассматриваться в качестве современных методов лечения без подтверждения чувствительности к соответствующим АБП по данным антибиотикограммы. Это обстоятельство еще больше обесценивает данные рандомизированных контролируемых исследований, касающихся выбора схемы современной эмпирической АБТ ОБРС.

В связи с вышесказанным, рекомендации относительно АБТ ОБРС нуждаются в пересмотре. В данных руководствах приведены рекомендации, касающиеся некоторых спорных вопросов лечения ОБРС; при их составлении использовалась система GRADE.

Рекомендации, касающиеся начальной терапевтической тактики при ОБРС

1. Клинические признаки, свидетельствующие о бактериальном характере РС (любой из нижеперечисленных):
• персистирующий характер симптомов и признаков ОРС (≥10 дней) без какого-либо клинического улучшения (степень убедительности рекомендаций высокая; уровень доказательности – низкий/средний);
• значительная выраженность симптомов (лихорадка ≥39 оC, гнойные выделения из носа, лицевая боль продолжительностью по меньшей мере 3–4 дня подряд в начальной стадии заболевания (степень убедительности рекомендаций высокая; уровень доказательности – низкий/средний);
• ухудшение симптомов заболевания: возобновление лихорадки, головной боли или увеличение количества выделений из носа после кажущегося улучшения состояния, следующего за симптомами, характерными для ОРВИ, наблюдавшимися в течение 5–6 дней (двухволновой характер течения болезни; степень убедительности рекомендаций высокая; уровень доказательности – низкий/средний).

Рентгенографическое исследование при неосложненном ОБРС не рекомендовано.

Дифференциальная диагностика бактериального и вирусного РС без проведения бактериологического исследования представляет значительные трудности. Необходимо проведение дополнительных рандомизированных контролируемых исследований эффективности АБТ по сравнению с плацебо с использованием четких критериев клинической эффективности. Они должны сопровождаться бактериологическим исследованием содержимого ППН до и после лечения для установления характера течения заболевания и эффективности АБТ. Также изучается возможность использования с этой целью культуры, выделенной при помощи эндоскопа из среднего носового хода.

2. Назначение эмпирической АБТ рекомендовано как можно раньше после установления клинического диагноза ОБРС (степень убедительности рекомендаций высокая; уровень доказательности – средний).

Некоторым пациентам с нетяжелым течением заболевания может быть показано наблюдение в течение 3 дней без назначения АБП (84% случаев неэффективной терапии отмечались в течение 72 ч у детей, получавших плацебо) [61]. По истечении 3 дней при отсутствии положительной динамики им следует назначить АБТ.

3. В качестве средства для эмпирической АБТ ОБРС у детей рекомендован амоксициллина клавуланат (а не амоксициллин; степень убедительности рекомендаций высокая; уровень доказательности – средний).

При рвоте у детей, что исключает возможность перорального применения антибиотиков, назначают цефтриаксон в дозе 50 мг/кг в сутки внутривенно или внутримышечно. Пероральный прием может быть возобновлен через 24 ч после прекращения рвоты.

Необходимо проведение мониторинга чувствительности к АБП всех респираторных патогенов (как на региональном, так и национальном уровне) с целью выбора препаратов для эмпирической терапии.

Частота обнаружения различных респираторных патогенов при аспирации содержимого ППН у пациентов с ОБРС приведена в табл. 2.

Таблица 2. Частота обнаружения различных респираторных патогенов при аспирации содержимого ППН у пациентов с ОБРС
Патоген
Данные до 2000 г.
Данные 2010 г.
Взрослые1 (%)
Дети2 (%)
Взрослые3 (%)
Дети4 (%)
S. pneumoniae
30–43
44
38
21–33
H. influenzae
31–35
30
36
31–32
Moraxella catarrhalis
2–10
30
16
8–11
Streptococcus pyogenes
2–7
2
4

Staphylococcus aureus
2–3

13
1
Грамотрицательные бактерии (в том числе Enterobacteriaceae spp.)
0–24
2


Анаэробы (Bacteroides, Fusobacterium, Peptostreptococcus)5
0–12
2


Респираторные вирусы
3–15
_
_
_
Нет роста
40–50
30
36
29
Примечания: 1данные скомпилированы с [87–89]; 2данные скомпилированы с [81, 90]; 3данные из [45];
4данные экстраполированы из результатов исследования жидкости среднего уха у детей с острым средним отитом; 5в основном при одонтогенных инфекциях.

4. В качестве средства для эмпирической АБТ ОБРС у взрослых рекомендован амоксициллина клавуланат (а не амоксициллин; степень убедительности рекомендаций низкая; уровень доказательности – низкий).

Амоксициллина клавуланат в стандартных дозах рекомендован в качестве средства первой линии терапии ОБРС как у взрослых, так и у детей. Однако его применение нецелесообразно при инфекциях, вызванных пневмококком, устойчивым к пенициллину. Механизм устойчивости в таком случае обусловлен мутацией пенициллин-связывающего белка-3 (penicillin binding protein 3; PBP3;) и не может быть преодолен добавлением ингибитора β-лактамазы. Кроме того, увеличивается количество сообщений о появлении β-лактамазоположительных штаммов H. influenzae, устойчивых к амоксициллина клавуланату [85, 98].

5. Для лечения взрослых и детей, проживающих в регионах с высоким уровнем распространения (≥10%) инвазивного S. pneumoniae, устойчивого к пенициллину, с тяжелым течением заболевания (симптомы общей интоксикации, температура тела ≥39 оС, риск развития гнойных осложнений), детей, посещающих детские сады, детей в возрасте до 2 лет, лиц старше 65 лет, пациентов с недавней госпитализацией в анамнезе или получавших АБТ в течение последнего месяца, иммунокомпрометированных пациентов применяют амоксициллина клавуланат в высоких дозах (суточная доза – 2 г 2 раза в сутки или 90 мг/кг 2 раза в сутки; степень убедительности рекомендаций низкая; уровень доказательности – низкий).

Следует учитывать, что распространенность устойчивого или умеренно чувствительного к пенициллину пневмококка в популяции может иметь не только географический, но и временной характер. Это подтверждается изменением чувствительности пневмококка в некоторых популяциях, которое наблюдается после введения 7-валентной конъюгированной пневмококковой вакцины (PCV7), с появлением высоковирулентных устойчивых невакцинных серотипов S. pneumoniae, таких как серотип 14 и 19А [86, 103]. В 2010 г. для вакцинирования детей PCV7 была заменена на PCV13 [104]. PCV13 содержит 6 дополнительных антигенов пневмококка, включая серотип 19А. Ожидается, что ее применение существенно сократит количество заболеваний, вызванных пневмококком, устойчивым к пенициллину. Протективный эффект PCV13 в отношении серотипа 19А пневмококка был подтвержден в ходе исследования, посвященного изучению ее эффективности [99]. Таким образом, при выборе схемы АБТ следует учитывать профиль чувствительности к антибиотикам превалирующих возбудителей по данным отчетов соответствующих локальных и региональных учреждений.

Для сравнения экономической эффективности применения высоких и стандартных доз амоксициллина клавуланата у взрослых и детей необходимо проведение дальнейших исследований.

6. Для начальной эмпирической терапии ОБРС β-лактамы (амоксициллина клавуланат) являются более предпочтительными по сравнению с респираторными фторхинолонами (степень убедительности рекомендаций низкая; уровень доказательности – низкий).

Уменьшение нерационального применения фторхинолонов может замедлить развитие резистентности к данной группе АБП.

Роль респираторных фторхинолонов в начальной эмпирической терапии ОБРС в условиях нарастающей антибиотикорезистентности остается неопределенной. Целесообразным является проведение надлежащих рандомизированных контролируемых исследований по сравнительной эффективности, побочным эффектам и экономической эффективности респираторных фторхинолонов по сравнению с амоксициллина клавуланатом в высоких дозах.

7. Макролиды (кларитромицин, азитромицин) не рекомендованы для начальной эмпирической терапии ОБРС из-за высокого уровня устойчивости к ним среди пневмококков (степень убедительности рекомендаций высокая; уровень доказательности – средний).

8. Триметоприм/сульфаметоксазол (TMP/SMX) не рекомендован в качестве средства для эмпирической терапии ОБРС в связи с частой резистентностью к нему S. pneumoniae и H. influenzae (~30–40%; степень убедительности рекомендаций высокая; уровень доказательности – средний).

9. В качестве альтернативного средства для стартовой эмпирической терапии ОБРС у взрослых может применяться доксициклин, поскольку он остается высокоактивным в отношении респираторных патогенов и характеризуется благоприятными параметрами фармакокинетики и фармакодинамики (степень убедительности рекомендаций низкая; уровень доказательности – низкий). Рекомендовано включать доксициклин при проведении национальных и региональных наблюдательных исследований респираторных патогенов; целесообразно проведение большего количества исследований по применению у взрослых данного АБП для эмпирической терапии ОБРС.

10. Пероральные цефалоспорины II и III поколения более не рекомендованы для эмпирической монотерапии ОБРС вследствие различного уровня устойчивости к ним пневмококка. В качестве второй линии терапии у детей с аллергией к пенициллину, не относящейся к I типу аллергических реакций, или в регионах с высокой распространенностью пенициллин-резистентного пневмококка может рассматриваться комбинированное применение пероральных цефалоспоринов III поколения (цефиксим, цефподоксим) и клиндамицина (степень убедительности рекомендаций низкая; уровень доказательности – средний).

Среди пероральных цефалоспоринов III поколения цефдиторен характеризуется наибольшей активностью в отношении всех наиболее распространенных респираторных патогенов, в том числе пенициллин-устойчивого пневмококка [137, 142]. Целесообразно проведение большего количества исследований применения данного препарата при лечении ОБРС у взрослых и детей.

Схемы АБТ ОБРС у детей и взрослых приведены в табл. 3, 4.

Таблица 3. Схема АБТ ОБРС у детей
Показания
Препараты первой линии
Препараты второй линии
Начальная эмпирическая терапия
Амоксициллина клавуланат (суточная доза – 45 мг/кг внутрь в 2 приема)
Амоксициллина клавуланат (суточная доза – 90 мг/кг внутрь в 2 приема)
Аллергия к β-лактамам:
немедленного типа
Левофлоксацин (суточная доза – 10–20 мг/кг внутрь; каждые 12–24 ч)
не относящаяся к I типу аллергических реакций
Клиндамицин (суточная доза – 30–40 мг/кг внутрь в 2 приема) + цефиксим (суточная доза – 8 мг/кг внутрь в 2 приема) или цефподоксим (суточная доза – 10 мг/кг внутрь в 2 приема)
Риск развития антибиотикорезистентности или неэффективности терапии
Амоксициллина клавуланат (суточная доза – 90 мг/кг внутрь в 2 приема)
Клиндамицин (суточная доза – 30–40 мг/кг внутрь в 2 приема) + цефиксим (суточная доза – 8 мг/кг внутрь в 2 приема) или цефподоксим (суточная доза – 10 мг/кг внутрь в 2 приема)
Левофлоксацин (суточная доза – 10–20 мг/кг внутрь; каждые 12–24 ч)
Тяжелое течение инфекции, требующее госпитализации
Ампициллин/сульбактам (суточная доза – 200–400 мг/кг в/в; каждые 6 ч)
Цефтриаксон (суточная доза – 50 мг/кг в/в; каждые 12 ч)
Цефотаксим (суточная доза – 100–200 мг/кг в/в; каждые 6 ч)
Левофлоксацин (суточная доза – 10–20 мг/кг в/в; каждые 12–24 ч)

Таблица 4. Схема АБТ ОБРС у взрослых
Показания
Препараты первой линии
Препараты второй линии
Начальная эмпирическая терапия
Амоксициллина клавуланат (по 500 мг/125 мг внутрь 2 раза в сутки или по 875 мг/125 мг внутрь 2 раза в сутки)
Амоксициллина клавуланат (по 2 000 мг/125 мг внутрь 2 раза в сутки)
Доксициклин (100 или 200 мг в сутки внутрь)
Аллергия к β-лактамам
Доксициклин (100 мг или 200 мг в сутки внутрь)
Левофлоксацин (500 мг в сутки внутрь)
Моксифлоксацин (400 мг в сутки внутрь)
Риск развития антибиотикорезистентности или неэффективности терапии
Амоксициллина клавуланат (по 2 000 мг/125 мг внутрь 2 раза в сутки)
Левофлоксацин (суточная доза – 500 мг внутрь)
Моксифлоксацин (внутрь 400 мг в сутки)
Тяжелое течение инфекции, требующее госпитализации
Ампициллин/сульбактам (суточная доза – 1,5–3 г в/в; каждые 6 ч)
Левофлоксацин (суточная доза – 500 мг внутрь или в/в)
Моксифлоксацин (суточная доза – 400 мг внутрь или в/в)
Цефтриаксон (суточная доза – 1–2 г в/в; каждые 12–24 ч)
Цефотаксим (суточная доза – 2 г в/в; каждые 4–6 ч)

11. При аллергии на пенициллин у взрослых пациентов в качестве альтернативных средств для эмпирической АБТ ОБРС рекомендованы доксициклин (у детей не применяется) или респираторные фторхинолоны (левофлоксацин или моксифлоксацин; степень убедительности рекомендаций высокая; уровень доказательности – средний).

12. Для лечения пациентов детского возраста с наличием в анамнезе аллергических реакций I типа на пенициллин рекомендован левофлоксацин; при наличии в анамнезе аллергических реакций, не относящихся к I типу, рекомендовано комбинированное использование клиндамицина и пероральных цефалоспоринов III поколения (цефиксим или цефподоксим; степень убедительности рекомендаций низкая; уровень доказательности – низкий).

Истинные аллергические реакции I типа на пенициллин развиваются относительно редко. Необходимо приложить максимум усилий, чтобы такие реакции документировались на основании результатов кожных тестов.

Увеличение распространенности пенициллин-резистентных пневмококков, а также перекрестной резистентности пневмококка усложняет выбор альтернативных лекарственных средств, особенно у пациентов детского возраста. Целесообразно проведение исследований эффективности и безопасности респираторных фторхинолонов, а также монотерапии цефдитореном при лечении ОБРС у детей.

13. Несмотря на то что Staphylococcus aureus (в том числе метициллин-резистентный S. aureus; MRSA) рассматривается в качестве потенциального возбудителя ОБРС, на основании современных данных нет оснований рекомендовать ориентироваться на его наличие в спектре антимикробной активности АБП, назначаемых для начальной эмпирической терапии данного заболевания (степень убедительности рекомендаций высокая; уровень доказательности – средний).

MRSA играет важную роль в развитии как нозокомиальной, так и внегоспитальной патологии. Точная диагностика ОБРС, обусловленного MRSA (с бактериологическим подтверждением), является определяющей для назначения адекватной АБТ. Необходимо проведение дополнительных исследований для установления возможности использования культуры, полученной под контролем эндоскопа из среднего носового хода, для проведения дифференциальной диагностики истинной инфекции с контаминатом коменсальной микрофлорой.

14. При неосложненном ОБРС рекомендованная продолжительность АБТ составляет 5–7 дней (степень убедительности рекомендаций низкая; уровень доказательности – низкий/средний).

15. Для пациентов детского возраста с ОБРС рекомендованная длительность терапии – 10–14 дней (степень убедительности рекомендаций низкая; уровень доказательности – низкий/средний).

Большинство исследований по АБТ ОБРС проводились без участия пациентов с тяжелым течением заболевания и фокусировались на остром гайморите, не уделяя особого внимания пациентам с синуситами другой локализации. Необходимо проведение дальнейших исследований, касающихся длительности АБТ у взрослых и детей, у которых вероятность вирусной этиологии ОРС минимизируется, с соблюдением четких клинических критериев включения.

16. В качестве дополнительной терапии у взрослых пациентов с ОБРС рекомендовано орошение полости носа солевыми изотоническими и гипертоническими растворами (степень убедительности рекомендаций низкая; уровень доказательности – низкий/средний).
Учитывая незначительный, но стойкий терапевтический эффект и влияние на качество жизни пациентов, а также сравнительно слабовыраженные побочные эффекты, становится очевидным преимущество использования таких орошений в качестве дополнительного средства к АБТ у взрослых и детей с ОБРС. Еще предстоит определить оптимальные концентрации, объемы растворов для орошения носовой полости, а также частоту и оптимальную технику проведения манипуляции.

17. Топические и пероральные деконгестанты и/или антигистаминные средства не рекомендованы в качестве дополнительной терапии пациентов с ОБРС (степень убедительности рекомендаций высокая; уровень доказательности – низкий/средний). Вместо этого в качестве симптоматической терапии необходимо применять средства, увлажняющие слизистую оболочку носа (препараты выбора – солевые растворы), обезболивающие, жаропонижающие препараты, а также интраназальные глюкокортикоиды.

18. Интраназальные глюкокортикоиды рекомендованы в качестве дополнения к эмпирической АБТ ОБРС у пациентов с наличием аллергического ринита в анамнезе (степень убедительности рекомендаций низкая; уровень доказательности – средний). В ходе клинических исследований была установлена относительная безопасность и эффективность интраназальных глюкокортикоидов в отношении умеренного облегчения симптомов при ОБРС. Необходимо проведение дальнейших масштабных исследований данных препаратов.

19. Если, несмотря на начатую эмпирическую АБТ, наблюдается усугубление симптомов (в течение 48–72 ч после начала терапии) или эффект от лечения отсутствует (в течение 3–5 дней терапии), необходимо пересмотреть тактику лечения (степень убедительности рекомендаций высокая; уровень доказательности – средний).

В настоящее время имеется недостаточно информации относительно сроков эрадикации возбудителей при проведении терапии ОБРС АБП различных групп (за исключением респираторных фторхинолонов). Тщательная клиническая оценка симптомов и внимательное наблюдение за пациентом являются решающими в определении, является ли терапия неэффективной или имеет место медленный ответ на лечение. Необходимо проведение исследований, направленных на установление сроков эрадикации возбудителей при применении различных АБП, основывающихся на выделении культур из среднего носового хода.

20. Алгоритм ведения пациентов при неэффективности начальной эмпирической АБТ приведен на рисунке. При ухудшении симптомов в течение 72 ч после начала применения АБП или отсутствии положительной динамики в течение 3–5 дней после начала лечения препаратами первой линии необходимо рассмотреть возможность развития резистентности возбудителей к данным терапевтическим средствам, неинфекционной этиологии заболевания, наличия структурных аномалий и др. (степень убедительности рекомендаций высокая; уровень доказательности – низкий).

Klinicheskij_10(59)_1.gif

Необходимо проведение исследований для оценки и оптимизации лечебного алгоритма ведения пациентов с ОБРС, не отвечающих на терапию, и осуществление систематической оценки всех случаев неэффективности лечения.

21. При неэффективности начальной эмпирической АБТ у пациентов с предполагаемым диагнозом ОБРС рекомендовано бактериологическое исследование материала, полученного путем пункции ППН, а не мазков из носоглотки (степень убедительности рекомендаций высокая; уровень доказательности – средний).

22. У взрослых пациентов в качестве альтернативы аспирата из ППН можно рассматривать материал, полученный из среднего носового хода под контролем эндоскопа (достоверность у детей не установлена; степень убедительности рекомендаций низкая; уровень доказательности – средний).

23. Культуры, выделяемые из носоглотки, не могут рассматриваться в качестве микробиологического диагностического критерия ОБРС (степень убедительности рекомендаций высокая; уровень доказательности – высокий).

Культуры, выделяемые из среднего носового хода, могут не коррелировать с таковыми, выделяемыми из клиновидной пазухи, но коррелируют с инфекцией, выделяемой из решетчатой и лобной пазух, поскольку последние дренируются главным образом через средний носовой ход. Материал, полученный при пункции верхнечелюстной пазухи, не всегда коррелирует с патогенами, выделяемыми из лобной, клиновидной и решетчатой пазух.

Необходимо больше данных для определения возможности использования культур, выделяемых из среднего носового хода, оценки эрадикации возбудителя и эффективности АБТ.

24. При подозрении на развитие гнойных осложнений у пациентов с ОБРС проведение КТ с контрастным усилением в аксиальной и коронарной проекциях более информативно по сравнению с МРТ для установления локализации инфекции и выбора дальнейшей терапевтической тактики (степень убедительности рекомендаций низкая; уровень доказательности – низкий).

Поскольку большинство сведений по данному вопросу получены на основании ретроспективных исследований серии случаев или сообщений, уровень доказательности в целом является низким. По мере развития технологий необходимо проведение дальнейших исследований для установления диагностических критериев ОБРС на основании визуализирующих методов обследования.

25. Пациенты с тяжелым течением заболевания, иммунокомпрометированные, а также те, у которых отмечается усугубление симптомов, несмотря на длительный курс АБТ, или эпизоды ОРС чередуются с периодами улучшения состояния, должны направляться на консультацию к врачу узкого профиля (отоларингологу, инфекционисту, аллергологу). Это скорее стандарты надлежащего оказания медицинской помощи, чем рекомендация.

Показания к направлению к соответствующему специалисту:
• Тяжелое течение инфекции (упорная лихорадка, температура тела ≥39 оC, периорбитальный отек, интенсивная головная боль, нарушения зрения, изменения психического состояния, менингеальные знаки).
• Упорное течение инфекции с отсутствием ответа на проведение длительных курсов АБТ.
• Иммунокомпрометированные пациенты.
• Наличие сопутствующей патологии, способной влиять на терапевтический ответ (нарушение функции печени или почек, гиперчувствительность к АБП, состояние после трансплантации органов).
• Атипичные или резистентные возбудители инфекции.
• Грибковые или гранулематозные поражения ППН.
• Нозокомиальная инфекция.
• Наличие анатомических дефектов, нарушающих отток и требующих хирургического вмешательства.
• Часто повторяющиеся эпизоды ОБРС (3–4 раза в год), предполагающие наличие хронического синусита.
• Хронический РС (с/без полипов, с/без астмы) с периодическими обострениями.
• Рассмотрение целесообразности проведения иммунотерапии у пациентов с аллергическим ринитом.
Необходимо своевременно направлять пациентов на консультации к соответствующим специалистам, если имеющиеся у них постоянные или повторяющиеся симптомы влияют на их повседневную активность и качество жизни. Раннее проведение определяющих диагностических методов (визуализирующих, эндоскопических методов, биопсии, иммунологических тестов) позволит улучшить качество оказания медицинской помощи и предотвратить развитие осложнений.

По материалам Anthony W. Chow et al.
«IDSA Clinical Practice Guideline
for Acute Bacterial Rhinosinusitis
in Children and Adults»
подготовила Евгения Канивец

1Division of Infectious Diseases, Department of Medicine, University of British Columbia, Vancouver, Canada;
2Otolaryngology, The Head and Neck Institute, Cleveland Clinic, Ohio;
3Department of Pediatrics, Georgetown University School of Medicine, Washington, D.C.;
4Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics;
5Department of Medicine, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada;
6Department of Medicine, David Geffen School of Medicine at the University of California, Los Angeles,
7R.M. Alden Research Laboratory, Santa Monica, California;
8National Center for Immunization and Respiratory Diseases, Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Georgia;
9Department of Infectious Disease Research, Ochsner Clinic Foundation, New Orleans, Louisiana;
10Division of General Internal Medicine, University of South Florida College of Medicine, Tampa;
11Department of Emergency Medicine, University of Massachusetts, Worcester;
12Department of Pediatrics, University of Wisconsin School of Medicine and Public Health, Madison;
13Department of Infectious Diseases, Northeast Ohio Medical University, Rootstown;
14Summa Health System, Akron, Ohio.

Поделиться с друзьями:

Книги

сборник - Гиперчувствительность к лекарственным препаратам. Руководство для врачей
сборник - Спадкові захворювання шкіри
сборник - Герпесвірусні нейроінфекції  людини
сборник - Атлас: герпесвірусні нейроінфекцїї
сборник - Дитяча дерматовенерологія
сборник - Иммунодефицитные болезни человека
сборник - Хвороби шкіри жінок у віковому аспекті
сборник - Клиника, диагностика и лечение герпетических инфекций человека: руководство для врачей
сборник - Клиническая иммунология и аллергология