Разделы: Актуальная тема |

Розацеа: особенности патофизиологии, клиники и лечения

страницы: 5-13

В.А. Савоськина, к.м.н., доцент Харьковская медицинская академия последипломного образования,А.А. Бильченко Харьковский национальный медицинский университет

Savoskina_Bilchenko_8(57).jpg

Розацеа – хроническое воспалительное заболевание кожи, поражающее преимущественно центральную часть лица (щеки, подбородок, нос и центральную часть лба). Характерными признаками заболевания являются стойкая гиперемия, отечные папулы, пустулы, главным образом на выступающих участках лба, носа, щек и подбородка с концентрацией в центре лица. Нередко присутствуют дополнительные признаки в виде приливов, телеангиэктазий, отека, ринофимы и глазных симптомов.

Поражение глаз встречается более чем у 50% пациентов с розацеа: возникают такие симптомы, как сухость, раздражение, нередко – блефарит, конъюнктивит, реже – кератит.

Розацеа встречается как у мужчин, так и у женщин, хотя чаще страдают женщины. У мужчин могут развиваться более тяжелые формы заболевания (ринофима). Дерматоз наблюдается преимущественно у пациентов со светлой кожей, но может встречаться также у азиатов и афроамериканцев. Среди англичан более выраженные проявления заболевания отмечают у лиц ирландского происхождения, в связи с чем розацеа называют «приливами кельтов». Гораздо реже болеют темнокожие люди.

Розацеа наблюдается у 5% пациентов с заболеваниями кожи. Исследования, проведенные в странах Северной Европы, показали, что розацеа встречается у 1,5–10% населения. В США розацеа диагностирована у 13–14 млн человек. Заболевание начинается в большинстве случаев (до 57%) в возрасте 30–50 лет.

Этиология и патогенез

Широкое разнообразие клинических форм розацеа вызывает споры в объяснении патогенеза данного заболевания. В настоящее время четкого понимания патофизиологии розацеа не существует. По данным литературы, потенциальную роль отводят таким патогенетическим факторам, как сосудистые нарушения, инфицирование микроорганизмами (Demodex folliculorum и Helicobacter pylori) и загрязнение окружающей среды. Предрасполагающими факторами (триггерами), вызывающими развитие или обострение розацеа, являются алкоголь, солнечное излучение, стресс, менструации, некоторые лекарственные препараты, определенные пищевые продукты.

Примерно у 15–40% пациентов с розацеа имеется положительный семейный анамнез заболевания. Обследование 2 052 человек, произведенное Национальным обществом розацеа в США, показало, что ее развитие можно связать с наследственностью. Выявлена значительная связь между нулевыми генотипами генов GSTT1 и/или GSTM1 и розацеа.

Способность изменять тонус сосудов, повышать проницаемость капилляров и вызывать приливы принадлежит вазоактивным пептидам пищеварительного тракта (VIP; пентагастрин), простагландину Е2, ряду медиаторных веществ (эндорфины, брадикинин, серотонин, гистамин, субстанция Р), компонентам калликреин-кининовой системы, токсинам. В патогенезе розацеа превалируют сосудистые нарушения и изменения соединительной ткани. С одной стороны, возможна первичная, или активная, дилатация сосудов, которая развивается из-за изменений капилляров и мелких сосудов в виде утолщения их стенок, разрывов эластической мембраны и нарушений плотного сочленения между клетками эндотелия. В этом случае повреждение соединительной ткани происходит вторично под влиянием проникающих через сосудистую стенку медиаторов воспаления (гистамина, простагландинов). С другой стороны, дилатация сосудов может происходить вторично, или пассивно, в результате повреждения каркаса соединительной ткани дермы вследствие деструкции ее коллагеновых и эластических волокон. Телеангиэктазии являются следствием ослабления механической целостности соединительной ткани верхней части дермы, что способствует пассивному расширению сосудов, а также ангиогенезу, который стимулируется вырабатываемыми при воспалении протеазами, макрофагами, эндотелиальными факторами и активированными эндотелиальными клетками.

Ринофима развивается вследствие хронической лимфедемы, которая стимулирует гипертрофию соединительной ткани.

Все провоцирующие факторы вызывают увеличение кровотока в поверхностных слоях дермы и длительную дилатацию сосудов, что приводит к формированию экстравазатов и выходу белков в периваскулярные пространства, а это обусловливает увеличение количества внеклеточной жидкости, которая собирается быстрее, чем ее может удалить лимфатическая система. Данные изменения формируют воспаление как один из наиболее важных факторов в проявлении клинических симптомов розацеа.

Согласно современным представлениям, ключевая роль в патогенезе розацеа отводится тесной взаимосвязи триггерных факторов и врожденного иммунитета. Это взаимодействие осуществляется на фоне повышенного количества в коже больных с розацеа антимикробного пептида кателицидина и его активатора калликреина-5. Как правило, защитные свойства врожденной системы иммунитета реализуются через острую воспалительную реакцию, сопряженную с активацией сосудистого эндотелия и клеток-фагоцитов (преимущественно нейтрофилов) в месте повреждения. Toll-like-рецепторы (TLRs) – главные компоненты системы врожденного иммунитета. Каждый TLR связывает патогенассоциированные молекулярные компоненты (PAMPs), выступающие в качестве молекулярных маркеров потенциальных возбудителей. У пациентов с розацеа благодаря триггерным факторам опосредованно, через TLRs, повышается количество цитокинов, матриксных металлопротеиназ, усиливается выработка активных форм кислорода и оксида азота, что приводит к дальнейшим морфологическим изменениям в коже, объясняющим разнообразие клинических форм розацеа.

Новые направления в исследованиях – определение содержания фактора роста эндотелия сосудов (VEGF). У больных с розацеа выявлено значительное увеличение уровня VEGF, CD31 и D2-40 по сравнению с лицами с неповрежденной кожей.

Lacey et al. связывают развитие заболевания с грамотрицательными бактериями Bacillus oleronius, которые находятся в клеще D. folliculorum. Было доказано, что антигенные белки, ассоциированные с данной бактерией, могут стимулировать воспалительный ответ у пациентов с папулезно-пустулезной розацеа.

Учитывая такое разнообразие клинических проявлений, возникает вопрос: является ли розацеа болезнью или синдромом, вызванным различными этиологическими факторами.

Клиническая картина

С 2002 г. Национальное общество розацеа выделяет 4 основных формы заболевания:

  • эритемо-телеангиэктатическую;
  • папулезно-пустулезную;
  • фиматозную;
  • глазную.

Хотя классификация, предложенная Национальным обществом розацеа, новее, в Европе и США до сих пор используют классификацию G. Plewig, Th. Jansen, А.М. Кligmаn:

Классические проявления:

  • эпизодические приливы: розацеа–диатез;
  • стадия I: эритематозно-телеангиэктатическая (персистирующая умеренная эритема и единичные телеангиэктазии);
  • стадия II: папуло-пустулезная (персистирующая эритема, телеангиэктазии, папулы и пустулы);
  • стадия III: пустулезно-узловатая (персистирующая эритема, многочисленные телеангиэктазии, папулы, пустулы и отечные узлы).

Особые формы розацеа:

  • стероидная;
  • гранулематозная, или люпоидная;
  • грамотрицательная розацеа;
  • конглобатная;
  • фульминантная;
  • розацеа с солидным персистирующим отеком;
  • офтальморозацеа;
  • ринофима и «-фимы» других локализаций: гнатофима (подбородок), метафима (область лба), отофима (ухо), блефарофима (веки).

Розацеа в детском возрасте

Розацеа чаще всего наблюдается у взрослых. У детей розацеа проявляется редко и в основном остается незамеченной. Ее ранняя диагностика и лечение предотвращают прогрессирование заболевания.

Ряд авторов предполагают, что у детей, у которых возникает гиперемия кожи лица в течение 30 мин после физической нагрузки, существует опасность развития розацеа в будущем.

Наиболее частыми проявлениями розацеа в детском возрасте являются гиперемия и папулезно-пустулезные высыпания на выпуклых частях лица. Клинические критерии, используемые у взрослых, могут быть применены и в отношении детей. Однако, если у взрослых для диагностики розацеа достаточно даже одного критерия, то у детей должны присутствовать как минимум два.

Дерматологические и офтальмологические критерии розацеа у детей:

  • гиперемия лица (рецидивирующая или постоянная эритема);
  • телеангиэктазии кожи лица без других причин;
  • папулы и пустулы без комедонов;
  • избирательная локализация поражений на выпуклых частях лица;
  • глазные проявления (одно из перечисленных):
  • рецидивирующий халазион;
  • блефарит;
  • кератит.

Глазные проявления розацеа у детей довольно редки. Однако при несвоевременной диагностике возможны серьезные офтальмологические осложнения, такие как кератит и язва роговицы.

Эритематозная розацеа (рис. 1) начинается с гиперемии кожи центральной части лица, сопровождается ощущением жара, жжения и зуда. Вначале эритема появляется и быстро исчезает. Со временем рецидивы эритематозной розацеа возникают все чаще, длительность их увеличивается. Однако розацеа не всегда начинается с преходящей эритемы.

Папулезная розацеа (рис. 2) характеризуется появлением на фоне гиперемии и телеангиэктазий небольших воспалительных куполообразных папул. Наиболее частая локализация папул – центральная часть лица и ее выпуклые участки. Субъективно у пациентов наблюдаются явления приливов, ощущение зуда, жара и жжения в области лица.

Гистологически определяется слабое или выраженное периваскулярное воспаление. Воспалительная реакция в папулезной стадии розацеа характеризуется наличием тучных клеток в пределах дермы, очаговых лимфо-гистиоцитарных инфильтратов, а порой и эпителиоидных гранулем с присутствием гигантских клеток Пирогова–Лангханса (рис. 3).

Savoskina_Bilchenko_8(57)_1_3.jpg

Пустулезная розацеа (рис. 4, 5) характеризуется появлением сгруппированных пустул в зоне эритемы, однако возможно их появление и за ее пределами. Наиболее частая локализация – область носа, носогубные складки и подбородок. Возможно распространение высыпаний на кожу лба (до границы роста волос) и щек.

Savoskina_Bilchenko_8(57)_4.jpg

У мужчин с андрогенной алопецией папулы и пустулы могут возникнуть на коже волосистой части головы на участках облысения (см. рис. 4, г).

Субъективно пациентов с папуло-пустулезной формой заболевания беспокоит зуд. Редко сыпь распространяется на другие участки кожного покрова туловища и конечностей (верхние и нижние конечности, область живота, ягодицы).

При гистологическом исследовании в пустулах определяют признаки фолликулярного воспаления, лимфоциты, гистиоциты, нейтрофилы.

Особые формы розацеа

Стероидная розацеа

Возникает в результате нерационального лечения топическими глюкокортикоидами (ГК). Клинически характеризуется появлением телеангиэктазий на фоне яркой эритемы, атрофии, пигментации кожи, папуло-пустулезных элементов (рис. 6). Часто переходит в более тяжелые формы: пустулезную и гранулематозную. После прекращения применения топических ГК наблюдается синдром отмены резкое обострение заболевания. Гистологически при этом обнаруживают значительное истончение дермы, разрыхление и выраженную извитость соединительнотканных волокон.

Savoskina_Bilchenko_8(57)_5_6.jpg

Гранулематозная розацеа (рис. 7) развивается, как правило, у ослабленных пациентов с ВИЧ-инфекцией, туберкулезом легких и другими тяжелыми хроническими заболеваниями.

Для данной формы дерматоза характерно появление в периорбитальной и периоральной областях красновато-бурых папул, местами сливных. При диаскопии нередко обнаруживается положительный феномен «яблочного желе».

При гистологическом исследовании в дерме определяются эпителиоидные гранулемы, иногда с признаками казеозного некроза, лимфогистиоцитарные инфильтраты, изредка – с единичными гигантскими клетками, в волосяном фолликуле – скопления нейтрофильных лейкоцитов, признаки эластоза, дилатированные сосуды.

Грамотрицательная розацеа (рис. 8) возникает на фоне длительного применения антибиотиков и характеризуется более тяжелым течением, появлением преимущественно папулезных и пустулезных элементов в периоральной области и выделением грамотрицательных бактерий семейства Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Enterobacter, Кlеbsiеllа, Proteus mirabilis) и микроорганизмов рода Acinetobacter и Pseudomonas). Пустулы могут появляться на коже волосистой части головы и на груди.

При конглобатной розацеа (рис. 9) на фоне гиперемии, папул, пустул, телеангиэктазий возникают синюшно-красные узловатые элементы. Наиболее частая локализация области носо-щечных складок, носа и подбородка. Причины трансформации папулезной или пустулезной формы в конглобатную неизвестны. Нередко у пациентов с данной формой заболевания отмечаются слабость и лихорадка.

Фульминантная розацеа возникает внезапно. Появляется выраженный отек, синюшно-красная эритема, папулы и пустулы, узловатые элементы (нередко с флуктуацией), местами сливные, образующие конгломерат. Нередко формируется дренирующий синус (рис. 10). Высыпания локализуются в области лба, щек и подбородка. Субъективно больных беспокоит локальная болезненность, жжение, зуд, ощущение стягивания.

У каждого третьего пациента розацеа протекает с поражением глаз – офтальморозацеа (рис. 11, 12).

Savoskina_Bilchenko_8(57)_7_12.jpg
Осложнения со стороны глаз не связаны с тяжестью розацеа и могут на несколько лет опережать кожные поражения. Иногда поражение глаз может быть единственным признаком розацеа.

Основными офтальмологическими проявлениями заболевания являются блефарит, конъюнктивит, реже – иридоциклит, кератит, халазион. Субъективно пациентов беспокоят зуд, жжение, слезотечение, появление отделяемого в углах глазной щели вначале по утрам, а затем и в течение дня, ощущение песка в глазах, что вызывает частое мигание.

Конъюнктивит при розацеа нередко сочетается с блефаритом и характеризуется гиперемией конъюнктивы глаза, выраженным слезотечением на ветру и на солнце. Ирит встречается редко. Пациенты предъявляют жалобы на выраженное слезотечение, снижение остроты зрения. Рисунок радужной оболочки становится расплывчатым, изменяется ее окраска, суживается зрачок. Иридоциклит характеризуется вовлечением в воспалительный процесс ресничного тела, о чем свидетельствует появление болей. Кератит при розацеа начинается с расширения периферических сосудов склеры, постепенно развиваются периваскулярные инфильтраты, как и при поражении кожи. На отдельных участках склеры формируются очаги помутнения. Воспалительные инфильтраты медленно распространяются на центральные отделы роговицы и подвергаются распаду. Клинически это проявляется изъязвлением с последующим рубцеванием. Соли кальция, откладывающиеся в соединительно-тканных рубцах, придают участкам помутнения меловой оттенок. Прогрессирующее снижение остроты зрения может привести к слепоте.

Воспаление мейбомиевой железы (халазион) формируется медленно, часто безболезненно. Вначале появляются гиперемия, под кожей прощупывается подвижное образование величиной от просяного зерна до горошины, спаянное с хрящом века. Хирургическое лечение не предотвращает развитие рецидивов заболевания.

Тяжелым проявлением розацеа является инфильтративно-продуктивная форма – ринофима (рис. 13). Вначале появляется небольшое утолщение носа и крупные фолликулы. В некоторых случаях происходит избыточный рост ткани носа за счет гиперплазии сальных желез.

Заболевание встречается исключительно у мужчин, нередко развивается как самостоятельное заболевание, без предшествующего воспаления.

При локализации в других местах выделяют «-фимы» других локализаций: гнатофима (подбородок; рис. 14), метафима (область лба), отофима (ухо), блефарофима (веки).

Выделяют следующие формы ринофимы:

  • железистая: разрастание кожи носа (бугристое или гроздевидное) за счет выраженной гиперплазии сальных желез;
  • фиброзная: значительное разрастание соединительной ткани и равномерное увеличение размеров носа, гиперплазия сальных желез не выражена;
  • фиброзно-ангиэктатическая: разрастание и отек соединительной ткани и густая сеть венозных телеангиэктазий придают носу медно-красный цвет.

Гистологически в гиперплазированной соединительной ткани определяется обилие расширенных кровеносных сосудов, окруженных лимфогистиоцитарными инфильтратами.

Розацеа с солидным персистирующим отеком (болезнь Морбигана; рис. 15) – редкая, трудно диагностируемая форма розацеа. Пациента с хронической персистирующей эритемой неясной этиологии верхней половины лица впервые описал французский дерматолог R. Degos (1957). В России больного с данной патологией впервые описал в 2002 г. Н.Н. Потекаев. Заболевание начинается с появления ярко-розовой эритемы в области лба, век и переносицы, единичных папул и телеангиэктазий. Постепенно с нарастанием эритемы появляется плотный отек пораженной части лица, в том числе век. Для болезни Морбигана вначале характерно хроническое рецидивирующее течение, а затем – персистирующее.

Savoskina_Bilchenko_8(57)_13-15.jpg

Гистологические изменения при данной разновидности розацеа не отличаются от таковых при других ее формах: наблюдаются фиброз, отек с расширением лимфатических сосудов, а также периваскулярный и перифолликулярный гистиоцитарный инфильтрат. Характерно увеличение количества тучных клеток.

Диагностика

Диагноз розацеа устанавливается при клиническом осмотре. Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями: акне, периоральным дерматитом, себорейным дерматитом, карциноидным синдромом, мастоцитозом, симптомами менопаузы (приливы с потливостью), дискоидной красной волчанкой, системной красной волчанкой, перниозом носа (отморожением), ознобленной волчанкой, грибковой инфекцией, инфекционным фолликулитом.

Лабораторная диагностика

Обязательная:

  • клинический анализ крови;
  • клинический анализ мочи;
  • биохимический анализ крови (общий белок, щелочная фосфатаза, билирубин, холестерин, трансаминазы, глюкоза);
  • бактериальный посев с определением чувствительности к антибиотикам (для исключения грамотрицательной розацеа);
  • исследование на D. folliculorum,
  • КСР.

Рекомендованная:

  • бактериологическое исследование на H. pylori;
  • биопсия кожи – при необходимости дифференциальной диагностики с другими заболеваниями. Гистологически в пустулах выявляется воспаление с фолликулярной инфильтрацией при наличии лимфоцитов, гистиоцитов и нейтрофилов в отверстии фолликула. Папулы характеризуются сходными признаками слабого или выраженного периваскулярного воспаления. В участках отека при розацеа определяются тучные клетки в пределах дермы, а ринофима гистологически представляется в виде гиперплазии сальных желез и гипертрофии соединительной ткани;
  • серологические тесты при диагностике розацеа не важны, за исключением дифференциальной диагностики с диффузной телеангиэктатической эритемой и системной красной волчанкой; в последнем случае тесты на антитела положительные.

Консультации смежных специалистов (по показаниям):

  • эндокринолога;
  • гинеколога;
  • гастроэнтеролога;
  • психоневролога.

Лечение

Для розацеа характерны непредсказуемые обострения и ремиссии на фоне повышенной чувствительности кожи.

Заболевание поддается лечению, но полностью излечить его в настоящее время не представляется возможным.

Важным в лечении розацеа является воздействие на психоэмоциальное состояние пациента (лечение дисморфофобии), а также улучшение клинического течения заболевания. Группа международных экспертов Национального общества розацеа пришли к выводу о необходимости проведения не только этиотропного, но в первую очередь – симптоматического лечения.

Основные цели лечения: облегчить симптомы и улучшить внешний вид кожи, отсрочить или предотвратить развитие более тяжелых форм заболевания, продлить ремиссию, улучшить качество жизни пациента.

Диета

Для профилактики приливов крови к лицу следует воздерживаться от употребления алкогольных напитков, красных вин и кофе, чая, шоколада, очень горячей пищи (>60 оC), пряных блюд, некоторых сортов сыра (пармезан), шпината, томатов, баклажанов, печени. Рекомендовано медленное употребление охлажденных напитков со льдом.

Общие рекомендации:

  • избегать инсоляции: применение зимой и летом солнцезащитного крема с высоким фактором защиты (+30–+50);
  • избегать эмоциональных нагрузок;
  • не применять сосудорасширяющие препараты: никотиновую кислоту и ее производные, амилнитрит, нифедипин.

Косметический уход

Пациенты с розацеа имеют чувствительную кожу. В связи с этим необходимо исключить эксфолиативные средства, сильное щелочное мыло и вяжущие средства, чистку лица, парафиновую маску, механический и химический пилинг. Также противопоказаны вапоризация, паровые ванны, сауны, солярий, электропроцедуры, косметический массаж, применение препаратов с компонентами водорослей, морских экстрактов, йодидов, солей моря. Рекомендуется применять косметические препараты, содержащие зеленый пигмент, маскирующий красноту кожи (диросил, розельян, дермалибур); специальные очищающие средства, не требующие смывания (тоники и лосьоны, молочко для чувствительной кожи); при папуло-пустулезной форме – антибактериальное и противопаразитарное мыло (дегтярное, цитеал, Acarid Removing, клерасил, стоп-демодекс).

Терапия системными антибиотиками – это лечение выбора при острой папуло-пустулезной форме. Курс лечения составляет 3–6 нед. Препаратами выбора является группа тетрациклинового ряда, которая уменьшает воспаление, регулируя выработку провоспалительных цитокинов, таких как IL-1 и TNF-α, а также активных форм кислорода. Применяют:

  • тетрациклин – 1 000 мг в сутки;
  • миноциклин – 100–200 мг в сутки;
  • доксициклин – 100–200 мг в сутки.

Макролиды, включая эритромицин, кларитромицин и азитромицин, также используются для системного лечения розацеа. Недостатками этих препаратов являются побочные эффекты со стороны пищеварительного тракта. Используют:

  • эритромицин – 1 000 мг в сутки;
  • джозамицин – 500–1 000 мг в сутки;
  • азитромицин – 500 мг в сутки;
  • кларитромицин – 500–1 000 мг в сутки.

Когда в ходе приема системных антибиотиков наступает ремиссия розацеа, дозу препаратов снижают в 2 раза в течение 2 нед, затем – на 1/4 в течение следующих 2 нед.

Терапия препаратами группы нитроимидазола

У пациентов, устойчивых к указанным выше антибиотикам, часто наблюдают хороший ответ на пероральную терапию препаратами группы нитроимидазолов:

  • метронидазол по 1,0–1,5 г в сутки в течение 10 дней–4–6 нед;
  • орнидазол по 1 000 мг в сутки в течение 10–14 дней.

Однако при приеме метронидазола возможны побочные эффекты со стороны пищеварительного тракта, противопоказан алкоголь.

Системные ретиноиды применяются при лечении тяжелых и торпидных форм розацеа.

Изотретиноин – по 0,25–0,5 мг/кг в сутки в течение 20 нед. Более молодым пациентам можно начинать лечение с дозы 1,0 мг/кг препарата в сутки. При необходимости повторный курс изотретиноина проводится минимум через 8 нед после окончания предыдущего. При лечении женщин возможна комбинация изотретиноина с антиандрогенными препаратами – ципротеронацетатом (андрокур) и этинилэстрадиолом. Изотретиноин обладает тератогенным действием. Также необходимо одновременно назначать смягчающие средства для кожи и глаз (препараты искусственной слезы).

Антигистаминные препараты: клемастин, хлоропирамин, акривастин, ципрогептадин принимают 2–3 раза в сутки, препараты пролонгированного действия – астемизол, лоратадин, фексофенадин, дезлоратадин, цетиризин, левоцетиризин – 1 раз в сутки; они уменьшают проницаемость капилляров, предупреждают развитие отека тканей, купируют гиперемию и зуд.

Местная терапия показана как в качестве монотерапии при легких формах розацеа, так и в качестве комплексной – при тяжелых ее формах:

  • метронидазол гель – 2 раза в сутки – препарат имидазольной группы, ингибирует образование активных форм кислорода, обладает выраженным противовоспалительным действием, высокоэффективен в лечении розацеа;
  • эритромицин – 2 раза в сутки – действует бактериостатически на микроорганизмы, не противопоказан при лечении беременных и детей, эффективен при лечении розацеа;
  • клиндамицин – 2 раза в сутки – полусинтетический антибиотик группы линкомицина, особенно эффективен при лечении розацеа в комбинации клиндамицина 1% и бензоил пероксида 5%;
  • азелаиновую кислоту назначают 2 раза в сутки в течение 3–4 мес – производная дикарбоновой кислоты с выраженным антимикробным, кератолитическим и противовоспалительным эффектом, высокоэффективна при лечении розацеа;
  • натрий сульфацетамид 10% + 5% сера (в виде лосьона, крема, геля) обладает антибактериальными свойствами, противогрибковым, противодемодекозным и кератолитическим эффектом. Назначается в течение 8 нед;
  • топические противовоспалительные средства – холодные примочки 1–2% раствором борной кислоты, 1–2% раствором резорцина, некрепкий чай, а также настои лекарственных растений, продолжительность экспозиции составляет 20–30 мин, 5–6 раз в сутки. Термальные воды и успокаивающие индифферентные кремы.

Другие топические препараты

К актуальным препаратам в лечении розацеа относят антипаразитарные средства (перметрин), ретиноиды и современные иммуномодулирующие препараты (такролимус/пимекролимус). Их эффективность в настоящее время исследуется, и применение для лечения розацеа еще окончательно не одобрено.

Антипаразитарные средства:

  • 4% перметриновая мазь (наносят 2 раза в сутки на протяжении 3–4 нед);
  • 10% суспензия бензил-бензоата (применяется 1 раз в сутки на ночь в течение 3–4 нед);
  • эсдепаллетрин – пиретроид (спрегаль применяется 1 раз в сутки на ночь в течение 3–4 нед);
  • мазь «Ям» (в первый день накладывается на пораженную кожу 1 раз в сутки на 20 мин, начиная со следующего дня длительность аппликации увеличивают на 5 мин, затем доводят до 1,5 ч и постепенно сокращают, уменьшая ее ежедневно на 5 мин, до полной отмены).

Местные ГК

Местные ГК обычно противопоказаны при лечении розацеа. Они помогают в случае активного течения заболевания с острым воспалением или при фульминантных формах. При этом слабые или умеренно сильные ГК применяются в сочетании с системной антибиотикотерапией в течение короткого времени, пока не уменьшится воспаление.

Местные ретиноиды

Ретиноевая кислота, изотретиноин, адапален, тазаротен первоначально назначают через д 519 border=ень во избежание дерматита и пересушивания кожи, затем переходят на ежедневные аппликации. Регулярное наружное лечение проводят примерно в течение 6 мес, после чего обычно достаточно 2–3 аппликаций в неделю. Новые клинические результаты показывают, что третиноин сводит к минимуму проявления папулезно-пустулезной розацеа в течение относительно короткого курса лечения. Тем не менее, ретиноид может усугубить тяжесть заболевания. Применение топических ретиноидов в лечении розацеа достаточно спорно. Они нередко вызывают простой дерматит лица, что ограничивает их применение у пациентов с чувствительной кожей. При назначении предпочтение отдают адапалену.

Такролимус/пимекролимус

В литературе имеются отдельные сообщения о роли иммуномодулирующих агентов как триггеров в развитии розацеа. Однако на сегодняшний день, по мнению ряда экспертов, ингибиторы кальциневрина должны использоваться с осторожностью.

Оксиметазолин

В литературе встречаются данные об эффективности селективного α1-агониста оксиметазолина в лечении розацеа. В результате применения оксиметазолина уменьшается эритема, исчезают субъективные симптомы, такие как жжение и жар, снижается частота рецидивов.

Бримонидина тартрат

В настоящее время в лечении розацеа изучается действие другого α-агониста – бримонидина тартрата, который используется как офтальмологический раствор (0,1% и 0,15%) для лечения повышенного внутриглазного давления у пациентов с глаукомой. Применение геля бримонидина тартрата при эритематозной розацеа является эффективным и перспективным.

Лечение приливов

У пациентов, которые испытывают сильные и частые приливы, успешно применяют β-блокаторы (надолол по 20–80 мг в сутки в течение 3–4 мес) или клонидин, напроксен, метилдопу, спиронолактон, а у женщин в постменопаузе – заместительную гормонотерапию и венлафаксин.

Физиолечение

Эндоназальный электрофорез 0,25% раствором сернокислого цинка. Продолжительность курса – 10–15 процедур.

Криотерапия

Каждый пораженный участок кожи массируют под легким давлением от 0,5 до 1 с жидким азотом. При выраженной инфильтрации время массирования можно увеличить до 2 с. Аппликации проводятся через день или ежедневно, до глубокого отшелушивания кожи. Курс лечения – 10–15 процедур.

Массаж по Sobey используют для усиления лимфодренажа и устранения отека. Массаж осуществляют мягко кончиками пальцев, его начинают с век и центрального участка лица и двигаются центробежно по направлению к ушам. Массаж обычно проводят по утрам, когда отек выражен наиболее сильно. Массаж не рекомендован при папуло-пустулезных формах.

Лазерная терапия

Пульсирующий лазер на краске и аргоновый лазер с подстройкой в соответствующем режиме применяются для лечения телеангиэктазий лица.

Лазер на углекислом газе (СО2) может применяться только с вапоризацией (для легкой формы заболевания) или для лазерной эксцизии, а затем – вапоризации при лечении ринофимы.

Дермабразия применяется для лечения гипертрофии тканей при ринофиме (хороший результат дает комбинированное применение изотретиноина и дермабразии).

Электролиз используется с целью каутеризации отдельных крупных сосудов.

Электрокоагуляция применяется для разрушения телеангиэктазий, папулезных и папуло-пустулезных элементов с помощью токов высокой частоты.

Склеротерапия препаратами коллагена рекомендована при расширенных или больших сосудах. В капилляр вводят коллаген (2 сеанса с интервалом 10 дней), в результате чего развивается склероз и обтурация телеангиэктазий.

Пластическая хирургия ринофимы

Применяют клиновидное иссечение пораженных тканей с последующим наложением швов, подкожное иссечение разрастаний соединительной ткани и глубокую декортикацию вплоть до хрящевого остова.

Терапия особых форм

Стероидная розацеа

Необходимо прекратить использование наружных ГК. Назначаются холодные примочки, проводится системная терапия метронидазолом, антибиотиками. В тяжелых случаях проводят плазмаферез (ежедневно; на курс – 5–10 сеансов).

Гранулематозная розацеа

При гранулематозной розацеа назначают изотретиноин, антибиотики и метронидазол в обычных дозировках, местно – изотретиноин, ретиноевую мазь. При резистентных формах также используют диафенилсульфон (дапсон) начиная от 50 мг в cyтки, а затем – по 100 мг в сутки в течение 4 нед.

Конглобатная и фульминантная розацеа

В лечении конглобатной розацеа применяют комбинацию системных антибиотиков тетрациклинового ряда с плазмаферезом (10 сеансов). Показано назначение изотретиноина в сочетании с кратковременным пероральным приемом преднизолона.

Грамотрицательная розацеа

Показано применение изотретиноина в течение 3–6 мес. Также назначают высокие дозы цефалоспоринов, фторхинолонов (офлоксацин, пефлоксацин, ципрофлоксацин).

Офтальморозацеа

При лечении офтальморозацеа назначают антибиотики тетрациклинового ряда (тетрациклина гидрохлорид, миноциклин, доксициклин) и макролиды (эритромицин, кларитромицин, рокситромицин). Местно применяют терапию метронидазолом 1–2–5% (демалан, гликодем 2 раза в сутки в течение 1,5 мес, после 2-кратной обработки кожи с 15-минутным перерывом настойкой календулы, эвкалипта или аралии). Проводят обработку края век блефаролосьоном или блефарогелем 2 раза в сутки в течение 1,5 мес. Рекомендуют умывание лица бактерицидным мылом. Также применяют глазные капли, содержащие дексаметазон + фрамицетин + грамицидин, дексаметазон + неомицин, бетаметазон + гентамицин, бетаметазон + хлорамфеникол + колистиметат натрий + ролитетрациклин, ципрофлоксацин, тобрамицин. Использование изотретиноина при офтальморозацеа нежелательно из-за его подсушивающего эффекта.

Болезнь Морбигана

Лечение болезни Морбигана представляет достаточно сложную задачу. Препаратом выбора является изотретиноин, который назначается в дозе 0,75 мг/кг в течение 5 мес; на 6-м месяце лечения дозу снижают до 40 мг в сутки – в 1-ю неделю; до 30 мг/сут – во 2-ю; до 20 мг/сут – в 3-ю неделю до полной отмены. Рекомендовано назначение препаратов тетрациклинового ряда, противомалярийных препаратов, диуретиков, в тяжелых случаях – системных ГК. Рекомендованы местная терапия, косметический уход (нанесение увлажняющего бальзама для губ; увлажняющего крема для лица с SPF +30). Больным розацеа с солидным персистирующим отеком рекомендуется ежедневное проведение дренирующего лимфомассажа.

Список литературы находится в редакции

Поделиться с друзьями:

Книги

сборник - Гиперчувствительность к лекарственным препаратам. Руководство для врачей
сборник - Спадкові захворювання шкіри
сборник - Герпесвірусні нейроінфекції  людини
сборник - Атлас: герпесвірусні нейроінфекцїї
сборник - Дитяча дерматовенерологія
сборник - Иммунодефицитные болезни человека
сборник - Хвороби шкіри жінок у віковому аспекті
сборник - Клиника, диагностика и лечение герпетических инфекций человека: руководство для врачей
сборник - Клиническая иммунология и аллергология