Разделы: Обзор |

Стрептококковые инфекции в практике клинициста

страницы: 25-33

В.П. Малый, д.м.н., профессор, зав. кафедрой инфекционных болезней Харьковская медицинская академия последипломного образования

Malij_6_7-8.jpg

Стрептококки относят к самым распространенным возбудителям бактериальных инфекций у человека. Трудно найти раздел медицины, в котором не встречались бы заболевания, вызываемые условно-патогенными и патогенными стрептококками. Это касается как инфекционной, так и соматической патологии.

Экономический ущерб, наносимый стрептококковыми инфекциями и их последствиями, примерно в 10 раз выше, чем таковой от вирусного гепатита (Брико М.И., 2009).

Несмотря на выраженные тенденции к снижению показателей заболеваемости, распространенности, временной нетрудоспособности и смертности, стрептококки, особенно группы А, продолжают наносить значительный социально-экономический ущерб и оставаться в числе актуальных проблем здравоохранения многих стран.

Стрептококковые инфекции – группа инфекционных заболеваний, которые вызываются стрептококками различных серологических групп с разными путями передачи возбудителя (воздушно-капельный или алиментарный), клинически сопровождаются лихорадкой, признаками интоксикации, местными первичными воспалительными и нагноительными процессами и возможным развитием вторичных постстрептококковых негнойных аутоиммунных осложнений (васкулиты, ревматизм, гломерулонефрит и др.) или токсикосептических заболеваний (мета- и паратонзиллярные абсцессы, некротические фасцииты и миозиты, синдром токсического шока и др.).

Стрептококки относятся к числу наиболее загадочных микробных патогенов, несмотря на их изучение в течение многих лет (начиная с 1874 г.). Огромное число видов и различных вариантов, убиквитарность распространения, часто – множественность хозяев и принадлежность к индигенной флоре и, наконец, высокая пластичность привели к тому, что во 2-й половине XX в. в классификации и номенклатуре стрептококков возникли известные трудности, весьма отражающиеся на их идентификации. Многообразие вызываемых нозологических форм и сложность иммунного ответа способствовали путанице в установлении этиологии заболевания. Впрочем, в разрешении последней проблемы в середине прошлого века наметился прогресс благодаря успехам иммунологии, в частности развитию учения об аутоиммунитете. Что же касается классификации стрептококков и идентификации огромного числа видов, то успешный сдвиг произошел только в последние десятилетия века благодаря интенсивному развитию генетики и молекулярной биологии микроорганизмов.

Классификация

Заболевания, вызываемые стрептококками, согласно МКБ-10
А38. Скарлатина.
А40. Стрептококковая септицемия.
А40.0. Септицемия, вызванная стрептококком группы А.
А40.1. Септицемия, вызванная стрептококком группы В.
А40.3. Септицемия, вызванная Streptococcus pneumoniae.
А40.8. Другие стрептококковые септицемии.
А40.9. Стрептококковая септицемия неуточненная.
А46. Рожа.
А49.1. Стрептококковая инфекция неуточненная.
В95. Стрептококки и стафилококки как причина заболеваний, классифицированных в других рубриках.
В95.0. Стрептококки группы А как причина заболеваний, классифицированных в других рубриках.
В95.1. Стрептококки группы В как причина заболеваний, классифицированных в других рубриках.
В95.2. Стрептококки группы D как причина заболеваний, классифицированных в других рубриках.
В95.3. Streptococcus pneumoniae как причина заболеваний, классифицированных в других рубриках.
В95.4. Другие стрептококки как причина заболеваний, классифицированных в других рубриках.
В95.5. Неуточненные стрептококки как причина заболеваний, классифицированных в других рубриках.
G00.2. Стрептококковый менингит.
М00.2. Другие стрептококковые артриты и полиартриты.
Р23.3. Врожденная пневмония, вызванная стрептококком группы В.
Р23.6. Врожденная пневмония, вызванная другими бактериальными агентами (стрептококком, за исключением группы В).
Р36.0. Сепсис новорожденного, обусловленный стрептококком группы В.
Р36.1. Сепсис новорожденного, обусловленный другими и неуточненными стрептококками.
Z22.3. Носительство возбудителей других уточненных бактериальных заболеваний (стрептококков).

Среди существующих классификаций стрептококков в настоящее время наиболее известны ITIS, NCBI и Bergey (International statistic classification…, 1992; Ряпис Л.А., Брико Н.И., 2008; Streptococcus. Taxonomy… http://www.itis.gov; Taxonomic…(Streptococcus) http://beta.uniprot.org/taxonomy/1301). Согласно материалам Национального центра информации по биотехнологии (NCBI, США), в конце 2007 г. в род Streptococcus входили 240 видов, имеющих национальный идентификационный номер. Медицинское значение имеют 49 видов, среди которых основными безусловными патогенами человека являются S. pyogenes, S. agalactiae, S. pneumoniae. Они вызывают широкий спектр инфекционных процессов и обусловленных ими осложнений. В связи с этим Л.А. Ряпис и соавт. (2009) вполне справедливо поставили вопрос о переводе этих видов из IV группы патогенности в III (по МКБ-10), куда входят микроорганизмы, вызывающие самостоятельные нозологические формы. Именно по этому признаку указанные виды отличаются от множества потенциально патогенных видов стрептококков.

Стрептококки продуцируют растворимые гемолизины, и в зависимости от характера гемолиза на кровяном агаре колонии стрептококков можно классифицировать как α-, β- и γ-гемолитические.

Колонии β-гемолитических стрептококков на кровяном агаре окружены зоной полного гемолиза (так называемый β-гемолиз). Среди стрептококковых бактерий ведущее место в патологии человека занимают β-гемолитические стрептококки серологической группы А – БГСА (например S. pyogenes). Стрептококки групп В, С и G также являются β-гемолитическими.

Вокруг колоний α-гемолитических стрептококков образуется зона частичного гемолиза, нередко окрашенная в зеленоватый цвет. α-Гемолитические стрептококки различаются по биохимическим свойствам. К ним принадлежат S. pneumoniae (пневмококк) и зеленящие стрептококки. Стрептококков, которые на кровяном агаре гемолиза не вызывают, называют γ-гемолитическими стрептококками.

Помимо классификации по типу гемолиза используют классификацию Лансфилд (Lancefield R.C., 1933) по серологическим свойствам, а также общепринятые названия наряду с латинскими родовыми и видовыми. В основе классификации Лансфилд лежат различия в структуре полисахаридных антигенов клеточной стенки, серогруппы стрептококков обозначаются в ней прописными латинскими буквами. Основные патогенные для человека стрептококки перечислены в таблице.

Этиология

Стрептококки – грамположительные неподвижные факультативно-анаэробные кокки одноименного рода семейства Streptococcaceae. Представители рода различаются между собой особенностями метаболизма, культурально-биохимическими свойствами и антигенной структурой. Некоторые виды стрептококков имеют капсулу. Деление клеток происходит только в одной плоскости, этим объясняется их парное расположение (диплококки) или же образование ими цепочек различной длины. Оптимальная температура роста возбудителей – 35–37 оС с колебаниями от 25 до 45 оС. При посеве на плотные питательные среды стрептококки образуют колонии диаметром 1–2 мм. На кровяных средах некоторые виды колоний окружены зоной гемолиза. Всем видам стрептококков присущ облигатный признак – отрицательные бензидиновый и каталазный тесты.

Патогенные стрептококки
Группы Лансфилд
Характерные представители
Тип гемолиза
A
Streptococcus pyogenes
β
B
Streptococcus agalactiae
β
C
Streptococcus equi
β
D
Энтерококки:
  • Enterococcus faecalis
  • Enterococcus faecium
γ
Стрептококки: Streptococcus bovis
γ
G
Streptococcus canis
β
Негруппируемые
Зеленящие cтрептококки:
  • Streptococcus mutans
  • Streptococcus sanguis
α
Комплекс Streptococcus intermedius:
  • Streptococcus intermedius
α, β
Пептоcтрептококки:
  • Peptostreptococcus magnus
γ
Стрептококки отличаются устойчивостью во внешней среде: сохраняются в высохшем гное или мокроте в течение нескольких месяцев. Выдерживают нагревание до 60 оС в течение 30 мин; под воздействием дезинфицирующих агентов возбудители погибают в течение 15 мин.

По структуре группоспецифических полисахаридных антигенов (субстанция С) клеточной стенки различают 17 серогрупп стрептококков, которые обозначаются латинскими буквами от А до О. Внутри каждой группы стрептококки разделяются на серологические варианты по специфичности белковых М-, Р- и Т-антигенов. БГСА имеют широкий спектр суперантигенов:

  • эритрогенные токсины А, В и С;
  • экзотоксин F (митогенный фактор);
  • стрептококковый суперантиген (SSA);
  • эритрогенные токсины (SpeX, SpeG, SpeH, SpeJ, SpeZ, SmeZ-2).
Стрептококковые суперантигены способны взаимодействовать с антигенами главного комплекса гистосовместимости, экспрессированными на поверхности антигенпрезентирующих клеток, и с вариабельными участками β-цепи Т-лимфоцитов, вызывая их пролиферацию и мощный выброс цитокинов, ФНО-α и ИФН-γ. Вместе с тем, БГСА способны индуцировать экстрацеллюлярные биологически активные вещества: стрептолизины О и S, стрептокиназу, гиалуронидазу, ДНКазу В, стрептодорназу, липопротеиназу, пептидазу и др.

Клеточная стенка стрептококка состоит из капсулы, белкового, полисахаридного (группоспецифический антиген) и мукопротеидного слоя. Важным компонентом БГСА является белок М (типоспецифический антиген), наиболее иммуногенный, напоминающий по структуре фимбрии грамотрицательных бактерий. Этот белок является основным фактором вирулентности. Наличие антител к нему обеспечивает длительную невосприимчивость к повторному заражению. Однако следует учесть тот факт, что по структуре данного белка выделяют более 110 серологических типов бактерии, что существенно снижает эффективность гуморальных защитных реакций.

Белок М ингибирует фагоцитарные реакции, непосредственно действуя на фагоциты, маскируя рецепторы для компонентов комплемента и опсонинов и адсорбируя на своей поверхности фибриноген, фибрин и продукты его дегидратации. Он обладает свойствами суперантигена, вызывая поликлональную активацию лимфоцитов и образование антител с низким аффинитетом. Отмеченные свойства играют достаточно большую роль в нарушении толерантности к тканевым изоантигенам и в развитии аутоиммунной патологии.

Свойствами типоспецифических антигенов обладают также Т-белок клеточной стенки и липопротеиназа (фермент, гидролизирующий липидсодержащие компоненты крови млекопитающих). Стрептококки разных М-вариантов могут иметь один и тот же Т-тип или их комплекс. Распространение серотипов липопротеиназы точно соответствует определенным М-типам, но этот фермент продуцируют около 40% штаммов стрептококка. Антитела к Т-белку и липопротеиназе протективными свойствами не обладают.

Капсула содержит гиалуроновую кислоту – один из факторов вирулентности. Она защищает бактерии от антимикробного потенциала фагоцитов и облегчает адгезию к эпителию. Гиалуроновая кислота обладает свойствами антигена. Бактерии способны самостоятельно разрушать капсулу при инвазии в ткани, синтезируя гиалуронидазу.

Третьим по значимости фактором патогенности является С5а-пептидаза, подавляющая активность фагоцитов. Фермент расщепляет и инактивирует С5а-компонент комплемента, выступающий мощным хемоаттрактантом.

БГСА, наиболее вирулентная разновидность для людей, продуцируют различные токсины. Титр антител к стрептолизину О имеет прогностическое значение. Стрептолизин S демонстрирует гемолитическую активность в анаэробных условиях и вызывает поверхностный гемолиз на кровяных средах. Оба гемолизина разрушают не только эритроциты, но и другие клетки. Так, стрептолизин О повреждает кардиомиоциты, стрептолизин S синтезирует кардиогепатический токсин. При этом поражаются миокард и диафрагма, а в печени образуются гигантоклеточные гранулемы.

Достаточно большую часть изолятов β-гемолитических стрептококков группы В (БГСВ) составляет S. agalactiae. В последние годы они все больше привлекают внимание ученых в области медицины. БГСВ обычно колонизируют носоглотку, пищеварительный тракт и влагалище. Выделяют следующие серологические варианты стрептококков этой группы: Ia, Ib, Ic, II и III. Бактерии сероваров Ia и III обладают тропностью к тканям ЦНС и дыхательных путей. Именно они часто вызывают менингиты у новорожденных.

Среди прочих видов важное клиническое значение имеют пневмококки (S. pneumoniae), одни из самых частых возбудителей внебольничных пневмоний, менингита и другой патологии. Они не содержат группового антигена и серологически неоднородны. По структуре капсульных антигенов выделяют 84 серологических варианта пневмококков.

Эпидемиология

Стрептококковая инфекция распространена повсеместно. В регионах с умеренным и холодным климатом заболеваемость с поражением верхнего отдела респираторного тракта (гортани, глотки) колеблется от 5 до 15 случаев на 100 человек. В России, например, ежегодно регистрируют 6–8 млн случаев респираторных стрептококковых инфекций. Напротив, в южных регионах с субтропическим и тропическим климатом основное значение приобретают кожные поражения (стрептодермия, импетиго). К их развитию предрасполагают несоблюдение правил гигиены кожи, незначительные ее повреждения, укусы насекомых.

Возможно развитие внутрибольничной стрептококковой инфекции в стационарах различного профиля. Инфицирование происходит как эндогенным, так и экзогенным (от носителей – медицинского персонала и больных) путем при проведении инвазивных лечебно-диагностических манипуляций.

Резервуаром (источником инфекции) являются больные с различными клиническими формами острых стрептококковых заболеваний и носители патогенных стрептококков.

С эпидемиологической точки зрения наибольшую опасность для окружающих представляют больные, у которых очаги инфекции локализуются в верхних дыхательных путях (скарлатина, ангина). Они представляют опасность для окружающих, а выделяемые бактерии содержат основные факторы вирулентности – капсулу и белок М. Заражение от таких больных наиболее часто приводит к развитию у контактных лиц манифестных форм инфекции.

При локализации очагов стрептококковой инфекции за пределами дыхательных путей (мастоидит, отит, остеомиелит, пиодермия и др.) больные не так заразны в связи с менее активным выделением возбудителя из организма.

Рациональная антибиотикотерапия больных ангиной и скарлатиной значительно сокращает продолжительность заразного периода до 1,5–2 суток.

В случае лечения сульфаниламидами или тетрациклином, к которым стрептококки группы А частично или полностью утратили чувствительность, в среднем у половины переболевших формируется реконвалесцентное носительство. И если эти лица в последующем находятся в коллективах, стрептококки циркулируют постоянно и формируется очаг данной инфекции. Если в очагах величина носительства превышает 103 КОЕ (колониеобразующих единиц) на тампон, то такое носительство представляет опасность для окружающих лиц.

Уровень носительства значителен, и около половины из них являются здоровыми носителями БГСА. Частота выделения от носителей вирулентных штаммов является несколько меньшей, чем среди больных. Носительство на слизистой оболочке глотки стрептококков групп В, С и G наблюдают значительно реже, чем носительство БГСА. Согласно разрозненным данным, почти для 1/3 женщин характерно носительство стрептококков группы В во влагалище и прямой кишке. Локализация возбудителя в организме во многом определяет пути его выведения.

Для стрептококковой инфекции характерен аэрозольный (воздушно-капельный) механизм передачи. Реже регистрируются контактный (передача через загрязненные руки и предметы обихода) и пищевой путь передачи. Инфицирование людей обычно происходит при тесном длительном общении с больным или носителем. При этом возбудитель выделяется в окружающую среду чаще всего при чихании, кашле, активном разговоре. Образующийся воздушно-капельный аэрозоль попадает в дыхательные пути и приводит к заражению.

Усугубляет вероятность инфицирования скученность людей в помещениях и длительное тесное общение. Считается, что расстояние более 3 м практически нивелирует данный путь передачи.

Факторами передачи стрептококков являются грязные руки, предметы обихода и загрязненная возбудителями пища. Попадая в определенные пищевые продукты, БГСА способны к размножению и длительному сохранению вирулентных свойств. Описаны вспышки ангины или фарингита при употреблении молока, сливочного масла, салатов из вареных яиц, омаров, моллюсков, бутербродов с яйцами, ветчиной, компотов и др. Дополнительными факторами, способствующими передаче возбудителя, является низкая температура и высокая влажность воздуха в помещении.

Пациенты с ранами, ожогами, в послеоперационный период, а также роженицы и новорожденные подвержены риску развития гнойных осложнений стрептококковой этиологии. При патологии неонатального периода факторами передачи выступают инфицированные указанным возбудителем околоплодные воды. Довольно часто инфицирование может произойти при прохождении плода через родовые пути матери.

Возможна аутоинфекция, а также передача БГСВ, вызывающих урогенитальные инфекции, половым путем.

Восприимчивость людей к инфицированию стрептококком в естественных условиях высокая. После перенесенного заболевания развивающийся иммунитет носит антитоксический и антимикробный характер. Наряду с этим формируется сенсибилизация организма по типу гиперчувствительности замедленного типа. С ней связан патогенез многих постстрептококковых осложнений.

После перенесенной стрептококковой инфекции вырабатывается типоспецифический иммунитет. Но при инфицировании другим сероваром возбудителя возможно повторное заболевание. Почти у всех пациентов со 2–5-й недели болезни выявляют антитела к белку М, которые обнаруживаются в течение 10–30 лет после перенесенного заболевания. Нередко эти антитела обнаруживают и у новорожденных, однако они исчезают к 4–5-му месяцу жизни.
Наряду с повсеместным распространением стрептококковой инфекции, широким диапазоном клинических проявлений, возможным внутрибольничным инфицированием, цикличность – одна из характерных особенностей эпидемического процесса.

Помимо хорошо известной цикличности с интервалом 2–3 года имеет место периодичность с интервалом 40–50 лет и более. При таком волнообразном течении исчезают или вновь возникают особо тяжелые клинические формы, которые при предыдущей волне инфекции отсутствовали. Случаи скарлатины и тонзиллофарингитов осложняются гнойно-септическими (отит, менингит, сепсис) и иммунопатологическими (ревматизм, гломерулонефрит) процессами. Тяжелые генерализованные формы инфекции с сопутствующими глубокими поражениями мягких тканей ранее обозначали термином «стрептококковая гангрена». С середины 80-х годов прошлого столетия во многих странах стал отмечаться рост заболеваемости стрептококковой инфекцией, который совпал с изменениями в нозологической структуре болезней, вызываемых S. pyogenes. Вновь стали регистрироваться групповые случаи заболевания тяжелыми генерализованными формами, нередко заканчивающиеся летально (синдром токсического шока – СТШ, септицемия, некротические миозит или фасциит и др.). Некротический фасциит в США ежегодно регистрируется с частотой до 15 тыс. случаев.

Возвращение инвазивных стрептококковых заболеваний, согласно лабораторным методам исследования, связано со сменой циркулирующих серотипов возбудителя: на смену М-серотипам пришли ревматоидные и токсигенные серотипы.

Наряду с этим увеличилась заболеваемость острой ревматической лихорадкой и токсикоинфекциями (токсический тонзиллофарингит, скарлатина и СТШ). Так, вспышки ревматической лихорадки в США развивались и в закрытых, и в так называемых открытых коллективах. Фактор скученности был не столь существенным. В то же время имелись сообщения о нарастании частоты острой ревматической лихорадки в закрытых воинских коллективах. Увеличение числа случаев этой патологии следовало за документированным ростом частоты БГСА-инфекций верхних отделов респираторного тракта. В гражданских популяциях им не предшествовал клинически или эпидемиологически значимый рост числа респираторных БГСА-инфекций.

Перечисленные факты позволяют говорить о «ревматогенности» определенных штаммов БГСА, обладающих, как было установлено, рядом особенностей:

  • тропность к носоглотке;
  • большая гиалуроновая капсула;
  • мукоидные колонии на кровяном агаре;
  • короткие цепи в бульонных культурах;
  • индукция типоспецифических антител;
  • высокая контагиозность;
  • крупные молекулы М-протеина на поверхности штаммов;
  • характерная генетическая структура М-протеина;
  • наличие перекрестно реагирующих эпитопов.

Наряду с прочим, несомненного внимания заслуживает наличие в молекулах М-протеина эпитопов, перекрестно реагирующих с различными тканями макроорганизма – миозином, суставной жидкостью, тканями головного мозга, сарколеммальной мембраной мышечных волокон миокарда. Представленные данные подтверждают концепцию молекулярной мимикрии как основного патогенетического механизма реализации БГСА-инфекции в форме острой ревматической лихорадки, за счет того что образующиеся в ответ на антигены стрептококка антитела реагируют с аутоантигенами хозяина.

Первичные стрептококковые инфекции составляют 50–80% сезонной заболеваемости. Заболеваемость респираторной стрептококковой инфекцией характеризуется выраженной осенне-весенней сезонностью. Сезонный уровень заболеваемости определяют в основном дети, посещающие дошкольные учреждения. Формирование или обновление организованных коллективов оказывают значительное влияние на сроки сезонного повышения заболеваемости. Каждое очередное обновление коллектива знаменует очередной подъем заболеваемости. Частота высеваемости БГСА из зева при инфицировании глотки (ангина, фарингит) достигает 40% у взрослых и превышает 50% среди детей. Причем чрезвычайно вирулентные штаммы этих возбудителей могут быть причиной поражения верхних отделов респираторного тракта и протекать со слабо выраженной клинической симптоматикой или бессимптомно. В то же время, согласно данным специалистов США, у 12–30% больных, несмотря на проводимую антибиотикотерапию БГСА-инфекции феноксиметилпенициллином, возникали вспышки острой ревматической лихорадки. Эти данные свидетельствуют о том, что антибактериальная терапия БГСА-инфекции глотки хотя и играет большую роль в предупреждении осложнений, но полностью не решает этой проблемы.

Патогенез

Заболевание возникает чаще всего при попадании стрептококков на слизистые оболочки зева и носоглотки. Отмечается адгезия возбудителя к поверхности миндалин или другим лимфоидным клеткам благодаря липотейхоевой кислоте, которая входит в состав клеточной стенки, и F-белкам. М-белок способствует устойчивости бактерий к антимикробному потенциалу фагоцитов, связывает фибриноген, фибрин и продукты его деградации. Стрептококки, размножаясь, выделяют токсины, вызывающие токсическую реакцию тканей миндалин. В случае попадания стрептококков в лимфатические узлы и лимфатические пути возникает регионарный лимфаденит. Накапливаются токсические компоненты, которые проникают в кровь, приводят к генерализованному расширению мелких сосудов, клинически проявляясь гиперемией и точечной сыпью.

Развивается аллергический компонент, что сопровождается нарушением проницаемости сосудов, может привести к развитию гломерулонефрита, артрита, эндокардита и др.

Септический компонент обусловливает накопление возбудителя во внутренних органах и системах и развитие очагов гнойного воспаления.

Наличие общих перекрестно реагирующих антигенных детерминант у БГСА (белок М, нетипоспецифические белки, А-полисахариды и др.) и сарколеммы миофибрилл сердца и тканей почек определяет развитие аутоиммунных процессов, приводящих к ревматизму и гломерулонефриту. Молекулярная мимикрия – основной патогенетический фактор стрептококковой инфекции при этих заболеваниях: антитела к антигенам стрептококков реагируют с аутоантигенами хозяина. С другой стороны, белок М и эритрогенный токсин проявляют свойства суперантигенов и вызывают пролиферацию Т-клеток, активируя каскадную реакцию эффекторного звена иммунной системы и выброс медиаторов с цитотоксическими свойствами: интерлейкинов, ФНО-α, ИФН-γ.

Инфильтрация лимфоцитов и локальное действие цитокинов играют важную роль в патогенезе инвазивных стрептококковых инфекций (при целлюлитах, некротических фасциитах, поражениях кожи, внутренних органов). Важную роль в патогенезе инвазивной стрептококковой инфекции отводят ФНО-α, а также липополисахаридам собственной грамотрицательной микрофлоры и синергическому взаимодействию этого фактора с эритрогенным токсином S. pyogenes.

Свидетельством недавно перенесенной стрептококковой инфекции может служить высокий титр антител к экзотоксину – стрептолизину О. При стрептококковой инфекции образуются также антитела, нейтрализующие бактериальные ферменты, в частности гиалуронидазу, способствующую распространению инфекции.

Клиническая картина

Клинические признаки стрептококковой инфекции разнообразны и зависят от вида возбудителя, локализации патологического процесса и состояния макроорганизма.

Заболевания, вызываемые БГСА

Заболевания, вызываемые стрептококками данной группы (S. pyogenes), можно разделить на следующие формы:

  • локальные (поверхностные), к которым относят стрептококковые поражения ЛОР-органов (ангина, фарингит, ОРЗ, отит и др.), кожи (импетиго, эктима, рожа, стрептодермия);
  • первичные токсинопосредованные: скарлатина, СТШ;
  • глубокие (инвазивные): некротический фасциит, миозит, перикардит, менингит, пневмония, первичный перитонит, сепсис, мета- и перитонзиллярный абсцесс;
  • иммунопатологические: ревматизм, постстрептококковый гломерулонефрит, реактивный артрит, васкулиты.

В последние десятилетия во всем мире отмечено увеличение распространенности генерализованных форм БГСА-инфекции (Cunningham M.W., 2000; Stevens D.L., 2000), которые проходят под другими различными диагнозами. В США ежегодно регистрируется свыше 10 тыс. таких случаев.

Общими признаками генерализованной (инвазивной) инфекции, вызванной БГСА, возникающими в течение 48 ч от начала болезни, являются:

  • высокая лихорадка;
  • выраженные признаки интоксикационного синдрома;
  • распространенные эритематозные пятнистые высыпания с десквамацией эпителия;
  • падение систолического артериального давления до уровня 90 мм рт. ст. и ниже;
  • мультиорганные поражения с вовлечением двух органов и более:
  • поражение почек: содержание креатинина у взрослых равно или превышает 2 мг/дл; у детей в 2 раза превышает возрастную норму;
  • коагулопатия: количество тромбоцитов равно или менее 100х109/л, удлинение времени внутрисосудистой свертываемости крови, низкое содержание фибриногена и наличие продуктов его распада;
  • поражение печени: превышение в 2 раза и более возрастной нормы содержания АЛТ, АСТ и общего билирубина;
  • острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), проявляющийся острым началом, диффузной легочной инфильтрацией и гипоксемией при отсутствии признаков поражения сердца или повышения капиллярной проницаемости с распространенным отеком, наличием жидкости в плевральной и перитонеальной полостях с пониженным содержанием альбумина в крови;
  • некроз мягких тканей (некротические фасциит или миозит);
  • выделение БГСА: при этом на фоне перечисленных признаков болезни возбудители выделяются из обычно стерильных сред организма (кровь, СМЖ, плевральная или перикардиальная жидкость). Наличие клинических признаков болезни при отсутствии лабораторного подтверждения или при выделении другого возбудителя, выделение БГСА из нестерильных сред организма расцениваются как вероятные случаи стрептококковой инфекции.

Различают четыре стадии развития инвазивной формы стрептококковой инфекции:

  • наличие локализованного очага и бактериемии (при тяжелых формах тонзиллофарингитов и стрептодермий рекомендованы посевы крови);
  • токсинемия (циркуляция бактериальных токсинов в крови);
  • выраженный цитокиновый ответ макроорганизма;
  • поражение внутренних органов, токсический шок, коматозное состояние.

Предрасполагающими факторами развития инвазивной формы стрептококковой инфекции являются:

  • сахарный диабет;
  • иммунодефицитные состояния;
  • заболевания сосудистой системы;
  • алкоголизм;
  • прием глюкокортикостероидов;
  • ветряная оспа (у детей).

Провоцирующим фактором может послужить незначительная поверхностная травма, кровоизлияние в мягкие ткани и др.

БГСА вызывает чрезвычайно опасные поражения подкожных тканей, фасций и мышц. Для этих форм характерно преимущественное поражение лиц трудоспособного возраста без каких-либо серьезных фоновых заболеваний, быстрое распространение процесса с формированием обширных некрозов и высокая летальность, достигающая 50–80%. Поражения связаны со штаммами стрептококков М-1 и М-3, отличающихся чрезвычайно высокой вирулентностью, которые наиболее часто выделяются при инвазивных формах.

Некротический фасциит может быть спровоцирован незначительными повреждениями кожных покровов. При осмотре отмечается припухлость, эритема (красного, а затем синюшного цвета), фолликулиты (с желтоватой жидкостью, быстро вскрывающиеся). Процесс охватывает также кожу и мышцы. Через несколько дней (обычно на 4–5-й) возможны признаки гангрены с последующей (на 7–10-й день) отслойкой омертвевших тканей. Стрептококковая гангрена отличается от фасциитов другой этиологии, для нее характерен прозрачный серозный экссудат, диффузно пропитывающий дряблую белесоватую фасцию без признаков гнойного расплавления. Крепитация и выделение газа не наблюдаются (в отличие от клостридиальной инфекции). Развитие фасциита сопровождается бактериемией, септическим артритом и CТШ.

Стрептококковый миозит встречается редко и проявляется сильной болью, которая не соответствует выраженности внешних признаков (припухлость, эритема, участок поражения горячий на ощупь). Стремительно нарастают признаки локального некроза мышечной ткани. Как при некротическом фасциите, так и при стрептококковом миозите характерны стремительное нарастание симптомов, развитие ранних мультиорганных (почки, печень, легкие) и системных поражений: ОРДС, коагулопатия, бактериемия, шок (особенно у пожилых лиц с сопутствующим сахарным диабетом, тромбофлебитом, иммунодефицитным состоянием).

При СТШ основными входными воротами инфекции служат кожа и мягкие ткани. Однако в 10–20% случаев заболевание ассоциируется с первичным очагом, локализующимся в лимфатических структурах носоглотки. При изучении выделенных из очага культур с использованием мультилокусного электрофореза было установлено, что эти штаммы (наиболее часто являющиеся стрептококками типов М1 и М3, реже – М28, М12, М6 и М18) стали более вирулентными путем так называемого приобретения по горизонтали (через бактериофаги) нового генетического материала, включающего ген, кодирующий продукцию стрептококкового суперантигена экзотоксина А (эритрогенный токсин). На выработку этого экзотоксина макроорганизм дает выраженный цитокиновый ответ, заключающийся в быстром нарастании концентрации ИЛ-1β, ИЛ-6, особенно ИЛ-5, ФНО-α и др., что в результате приводит к различным сосудистым и тканевым поражениям.

В развитии CТШ участвует и другой суперантиген – экзотоксин В, который продуцируют около 80% стрептококковых штаммов, представляющий собой цистеинпротеинкиназу, играющую важную роль в бактериальной диссеминации и инвазии. Кроме того, экзотоксин В вызывает активацию ИЛ-1β, плазменных кининов и металлопротеиназ, способствуя, таким образом, развитию шока. Возможно, что в патогенезе CТШ принимает участие М-белок (который также является суперантигеном), а также экзотоксины С, F и суперантиген Sa.

Заслуживает внимания и тот факт, что у ряда пациентов с наиболее тяжелым течением β-гемолитической стрептококковой инфекции, сопровождающейся развитием шока, в дебюте заболевания на догоспитальном этапе назначались различные нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) по поводу предполагаемого артрита, травмы мышц, флебита. Вероятно, эти препараты ингибируют хемотаксис, фагоцитоз, высвобождение кислородных радикалов, играющих существенную роль в разрушении микроорганизма. Установлено, что НПВС в присутствии экзотоксина приводят к повышению сывороточной концентрации ИЛ-6 и особенно ФНО-α в 4–10 раз.

Начальные симптомы CТШ большей частью зависят от очага первичной инфекции. Примерно в 20% случаев заболевание дебютирует гриппоподобным синдромом, который характеризуется лихорадкой, ознобом, миалгией, диареей. При развитии шока на фоне глубоких инфекций мягких тканей наиболее частым начальным симптомом является интенсивная боль, которая возникает внезапно и фактически является основной причиной обращения к врачу. При этом какие-либо объективные симптомы (припухлость, болезненность при надавливании) на первых порах могут отсутствовать, что служит причиной ошибочных диагнозов. Интенсивная боль, в зависимости от ее локализации может быть связана с перитонитом, инфарктом миокарда, перикардитом, воспалительными процессами тазовых органов.

СТШ, вызванный БГСА, превосходит СТШ другой этиологии по тяжести клинической картины, скорости нарастания гипотензии и органных поражений, уровню летальности. Характерно быстрое развитие интоксикации. Лихорадка – наиболее распространенный симптом, встречающийся примерно у 90% пациентов. Более чем у половины больных может наблюдаться дезориентация во времени и пространстве, в некоторых случаях возможно развитие комы или, напротив, психомоторного возбуждения. Артериальное давление в течение 4 ч прогрессивно снижается. В некоторых сериях наблюдений у 80% пациентов развивается почечная патология, проявляющаяся гемоглобинурией и повышением в 2–3 раза выше нормы уровня сывороточного креатинина.

Важно отметить, что лабораторные признаки поражения почек появляются рано и могут предшествовать гипотензии, что свойственно только стрептококковому или стафилококковому токсическому шоку, в отличие от такового, вызываемого другими инфекционными агентами.

Нередко развивается ДВС-синдром, в 55% случаев – ОРДС, который является результатом повреждения активированными нейтрофилами эндотелия легочных капилляров. Как правило, этот синдром возникает уже на фоне гипотензии и характеризуется выраженной одышкой и гипоксемией с развитием диффузных легочных инфильтратов и отека легких. При этом пациенты нуждаются в интубации и проведении интенсивной вентиляции легких.

Заболевания, вызываемые БГСВ

БГСВ давно известны как возбудители мастита коров и мелкого рогатого скота и получили название S. agalactiae. До 60-х годов ХХ в. этот вид как патоген человека выделялся редко при самых различных нозологических формах стрептококковой инфекции: эндокардите, пиелонефрите, менингите, пневмонии, абсцессе, перитоните, акушерском сепсисе, сепсисе новорожденных, фарингите, поражениях кожного покрова и др. В настоящее время отмечается постоянный рост числа заболеваний, обусловленных БГСВ, с регистрацией во всех возрастных категориях. Стрептококки этой серогруппы могут вызывать у людей тяжелые инфекции. Наиболее чувствительны к ним беременные, пациенты с диабетом, новорожденные, пациенты с хронической патологией, пожилые люди, лица с пониженным иммунитетом.

Особую опасность БГСВ представляют для новорожденных, вызывая у них такие заболевания, как пневмонии (в 1/3 случаев), сепсис, менингит, остеомиелит, конъюнктивит, отит, омфалит, артрит, ангина. Заражение новорожденных происходит внутриутробно или во время родов, затем в первые 12–24 ч после рождения развивается сепсис и пневмония с частыми летальными исходами (50–60%).

У беременных с БГСВ могут быть связаны самопроизвольные аборты в поздние сроки беременности, хориоамниониты, инфекции мочевыводящих путей, эндокардиты, сепсис и др. У родильниц стрептококки этой группы вызывают послеродовые осложнения: эндометрит, поражения мочевыводящих путей и др. К числу факторов риска развития послеродовых осложнений относят кесарево сечение, пониженный уровень специфических антител, диабет, массивную колонизацию стрептококками, снижение общего иммунитета. Установлено, что число преждевременных родов, низкая масса тела новорожденных, мертворождаемость достоверно выше в группах рожениц, инфицированных БГСВ во время беременности.

Считается, что доминирующим местом обитания данной группы стрептококков в человеческом организме является прямая кишка, а контаминация нижних отделов мочеполового тракта является вторичной. Определенный интерес представляет информация о возможности выделения указанных патогенов из грудного молока у матерей. В США при исследовании проб грудного молока в 3,35% случаев выделили культуры этих стрептококков, исключив при этом вероятность его внутрибольничной контаминации.

Бактериемию можно наблюдать у лиц пожилого возраста, пациентов, страдающих сахарным диабетом, заболеваниями периферических сосудов и злокачественными новообразованиями. Особо следует отметить стрептококковые пневмонии, возникающие на фоне ОРВИ.

Носительство БГСВ может быть длительным (хроническим), а также транзиторным и перемежающимся.

Заболевания, вызываемые β-гемолитическими стрептококками групп С, G, D

β-гемолитические стрептококки серологических групп С и G известны как возбудители зоонозов, хотя в ряде случаев могут приводить к локальным и системным воспалительным явлениям у человека (рожа, инфекционный эндокардит).

Стрептококки группы G вызывают у людей те же заболевания, что и БГСА (ангину, пневмонию, рожу, другие инфекции мягких тканей, гнойный артрит, инфекционный эндокардит, сепсис), вследствие чего их часто называют пиогеноподобными. Сепсис, вызванный стрептококками данной группы, в основном встречается у страдающих хроническими заболеваниями и у пожилых. При отсутствии явного очага инфекции следует в первую очередь исключить инфекционный эндокардит.

Гнойный артрит, вызванный стрептококками этих групп, возникает как осложнение инфекционного эндокардита или как самостоятельное заболевание. При этом часто поражается несколько суставов. Лечится он с трудом, нередко требуя многократных пункций сустава или хирургического дренирования. Некоторые штаммы стрептококков серологических групп С и G провоцировали развитие негнойных постстрептококковых осложнений, подобных заболеваниям, вызываемым БГСА.

Зеленящие стрептококки, входящие в состав микрофлоры полости рта, способны вызвать подострый инфекционный эндокардит, абсцесс головного мозга. Меньшая по значимости, но несравненно более частая патология – кариозное поражение зубов и периодонтит, вызванные стрептококками биогруппы mutans (S. mutans, S. sanguis, S. mitior, S. salivarium и др.).

β-Гемолитические стрептококки группы D часто становятся причиной инфекции мочевыводящих путей при структурных аномалиях последних и более чем в 10% случаев – этиологическим фактором инфекционного эндокардита. Возбудители присутствуют также в нижних отделах пищеварительного тракта, во влагалище и на коже, могут вызывать инфекционный процесс в крови.

Диагностика

Своевременное распознавание генерализованных форм стрептококковой инфекции часто затруднено вследствие отсутствия обязательного микробиологического подтверждения и идентификации возбудителя. Это обусловливает большое количество диагностических и тактических ошибок, допускаемых в ходе лечения таких пациентов.

Сообщения о быстротечных случаях стрептококковой инфекции у детей с летальными исходами, в частности в России, показали, что у большинства больных БГСА-инфекция не была распознана при жизни. Заболевание чаще всего трактовалось как ОРВИ, паротит, геморрагическая сыпь и т. д. Как следствие, более 80% детей не получали антибактериальную терапию.

Установление диагноза стрептококковой инфекции с поражением глотки и кожи во всех случаях, кроме скарлатины и рожи, требует проведения бактериологических исследований с видовой идентификацией возбудителя. Для этих целей можно использовать экспресс-методы идентификации БГСА в смывах из носоглотки и БГСВ – в отделяемом из влагалища. Уже в течение 15–20 мин с помощью экспресс-теста на основе иммунохроматографии можно диагностировать острую форму стрептококковой инфекции без предварительного выделения чистой культуры возбудителя.

В то же время следует помнить, что выделение стрептококков не всегда свидетельствует об их причастности к патологии в связи с широко распространенным здоровым носительством.

Истинные инфекции, вызванные БГСА, инициируют развитие специфического иммунного ответа, сопровождаемого значительным повышением титра антител к одному из внеклеточных стрептококковых антигенов – стрептолизину О, ДНКазе В, гиалуронидазе или никотинамидаденин-динуклеотидазе. Эти методы диагностики имеют практическое значение при остром ревматизме и гломерулонефрите. Антитела к полисахариду БГСА появляются в первую неделю инфекции, их титр быстро нарастает, достигая пика к 3–4-й неделе заболевания. Диагностическим считают нарастание титра антител через 10–14 суток не менее чем в 4 раза при исследовании парных сывороток. Однако важно иметь в виду, что даже активная стрептококковая инфекция вызывает диагностически значимое повышение титра антител только у 70–80% больных. Тест на антитела к полисахариду БГСА обычно используют как дополнение к выявлению антистрептолизина О и антител к ДНКазе В у пациентов с ревматической лихорадкой.

Для диагностики стрептококковой инфекции, вызванной другими группами стрептококков, используют метод ИФА, позволяющий выделять специфические антитела к карбогидратам стенки бактерий, в основном групп С и G. Однако эти исследования не получили широкого распространения. Важное значение для диагностики имеет использование ПЦР.

Наряду с определением титра антистрептококковых антител обнаружение циркулирующих антигенов (свободных или в составе иммунных комплексов) играет важную роль при установлении роли стрептококков в формировании иммунопатологических процессов.

Лечение

В настоящее время в лечении стрептококковых инфекций по-прежнему применяют следующие основные группы антибиотиков: пенициллины, цефалоспорины, макролиды и линкозамины. Пенициллины остаются препаратами выбора, поскольку возбудитель сохраняет к ним высокую чувствительность. Но при инфекциях, вызванных стрептококками группы G, пенициллины эффективны далеко не у всех больных. Большинство штаммов также высокочувствительны к эритромицину, кларитромицину, оксациллину, но устойчивы к тетрациклину, ко-тримоксазолу (бисептолу), сульфаниламидам. При инфекционном эндокардите и гнойном артрите пенициллины рекомендуют сочетать с гентамицином (при нормальной функции почек – 1 мг/кг в/в или в/м каждые 8 ч).

При инвазивных стрептококковых инфекциях используется бензилпенициллин в/в или в/м по 2,4 млн ЕД через каждые 4 ч и клиндамицин в/в или в/м по 0,6–1,2 г через каждые 6 ч.

Лечение CТШ антибиотиками не всегда эффективно, летальность достигает 50%. Эффективен нормальный иммуноглобулин человека, содержащий широкий спектр нейтрализующих антител к суперантигенам стрептококков.

Обширные некротические изменения мягких тканей требуют хирургической санации, фасциотомии и в отдельных случаях – ампутации конечностей.

Профилактика

Учитывая множество стертых и бессимптомных форм инфекции, передачу ее аэрозольным путем, отсутствие средств специфической профилактики, проведение противоэпидемических мероприятий представляет значительные трудности. В связи с этим особое значение приобретают мероприятия в организованных коллективах. В таких коллективах первостепенное значение имеет ранняя и активная диагностика, изоляция и проведение полноценного курса этиотропной терапии.

С целью купирования вспышек респираторных стрептококковых заболеваний, ангины, скарлатины в организованных коллективах проводят всеобщую экстренную профилактику препаратами пенициллинового ряда. Всем контактным лицам показано введение однократно внутримышечно бициллина-5 (дошкольникам – 750 000 ЕД, школьникам и взрослым – 1 500 000 ЕД) или бициллина-1 (дошкольникам – 600 000 ЕД, школьникам и взрослым – 1 200 000 ЕД). В организованных коллективах, относящихся к группам высокого риска по респираторной стрептококковой инфекции, экстренную профилактику целесообразно проводить непосредственно после их формирования и до начала сезонного подъема заболеваемости (экстренная профилактика превентивного типа). В коллективах, где сезонные подъемы заболеваемости относительно невысоки или не носят закономерный характер, можно применять прерывистый тип экстренной профилактики. В этом случае ее осуществляют в период эпидемического подъема заболеваемости.

С целью уменьшения вероятности воздушно-капельной и контактно-бытовой передачи возбудителя в организованных детских и взрослых коллективах, больничных условиях санитарно-гигиенические мероприятия направлены на уменьшение численности коллектива, скученности людей и на проведение дезинфекционного режима. Профилактику алиментарного пути заражения проводят по тем же направлениям, что и при кишечных инфекциях.

В эпидочаге решающее значение приобретают мероприятия, направленные на обеззараживание источника инфекции (больные, реконвалесценты, носители) и профилактику постстрептококковых осложнений. Лечение препаратами пенициллинового ряда, согласно рекомендации ВОЗ, осуществляют в течение 10 дней. Такой курс достаточен для санации больных и предупреждения развития постстрептококковых осложнений.

Установлено (Нu М.С. et al., 2002), что применение поливалентной вакцины, содержащей 26 М-типов БГСА, позволяет примерно в 80% случаев предупредить развитие фарингитов и инвазивных инфекций, несмотря на существование на различных территориях существенных различий их пейзажа.

Список литературы находится в редакции

Поделиться с друзьями:

Книги

сборник - Гиперчувствительность к лекарственным препаратам. Руководство для врачей
сборник - Спадкові захворювання шкіри
сборник - Герпесвірусні нейроінфекції  людини
сборник - Атлас: герпесвірусні нейроінфекцїї
сборник - Дитяча дерматовенерологія
сборник - Иммунодефицитные болезни человека
сборник - Хвороби шкіри жінок у віковому аспекті
сборник - Клиника, диагностика и лечение герпетических инфекций человека: руководство для врачей
сборник - Клиническая иммунология и аллергология