Разделы: Рекомендации |

Диагностика и лечение инфекции, вызванной вирусом герпеса человека 6 типа

страницы: 32-48

Методические рекомендации

В.Е. Казмирчук, д.м.н., профессор, директор, Д.В. Мальцев, к.м.н., зам. директора Институт иммунологии и аллергологии Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца

Untitled

Окончание. Начало в № 5 (44), 6-7 (45-46) 2011

Kazmirchuk_Malcev_10_29.jpg

HHV-6-индуцированная иммунная супрессия (иммунодефицитная болезнь, вызванная HHV-6)

Существует два фундаментальных обзора литературы, посвященных проблеме HHV-6-индуцированной иммунодепрессии: работа Паоло Луссо из Института Сан-Рафаэле, Милан (Lusso, 2006); обзор, проведенный исследователями из Хатчинсонского онкологического центра (Boeckh, 2003).

Недавние исследования демонстрируют, что HHV-6 (особенно HHV-6A) может вызывать нарушение обмена веществ в зрелых лейкоцитах иммунокомпетентного человеческого организма.

HHV-6-инфекция может иметь следующие неблагоприятные последствия:

  • истощение пула CD4+-T-лимфоцитов из-за развития прямой инфекции этих клеток или индукции их апоптоза (Grivel, 2003; Lusso, 1988);
  • развитие литической инфекции цитотоксических клеток эффекторного звена – CD8+-Т-лимфоцитов и NK-клеток (Lusso, 1991, 1992, 1995);
  • ухудшение функциональной активности и задержка созревания дендритных клеток и макрофагов (Kakimoto, 2002; Smith, 2005);
  • супрессия способности макрофагов и дендритных клеток к синтезу IL-12p70 с сохранностью активации под влиянием интерферона-γ (INF-γ; Smith, 2003, 2005);
  • супрессия секреции IL-2 – фактора роста Т-лимфоцитов (Flamand, 1995);
  • расстройство ключевых иммуноактивационных путей с участием цитокинов, включая повышенную продукцию TNF-α, молекул RANTES, IL-1β и IL-10 (Flamand, 1991; Arena, 1999; Grivel, 2000);
  • снижение активности функционирования системы комплемента с участием рецептора CD46 и нарушение продукции IL-2 (Russell, 2004);
  • модификация функциональной активности моноцитов, которые начинают поддерживать иммунное уклонение, включая снижение уровней экспрессии молекул CD14, CD64 и антигена HLA-DR на их поверхности, в то время как экспрессия CD32 остается неизмененной (Janelle, 2006);
  • дисрегуляция моноцитопосредованной противогрибковой защиты (Cermelli, 2006);
  • продукция вирусного IL-10, что приводит к ослаблению иммунного ответа, опосредованного CD4+-Т-лимфоцитами, особенно Th1 (Wang, 2006);
  • общее снижение экспрессии молекул CD46 в лимфоидной ткани (Lusso, 2006);
  • отсроченный иммунный ответ после острой HHV-6-инфекции (Kumagai, 2006);
  • сниженная секреция CD3-T-клеточного рецепторного комплекса (Lusso, 1991; Sullivan, 2008);
  • супрессия генов, кодирующих INF-β, которые активируют механизмы врожденного противовирусного иммунитета (Jaworska, 2007).

Эти данные следует использовать как ключ для расшифровки результатов иммунологических исследований у пациентов с реактивированной HHV-6-инфекцией, когда необходимо отличать нарушения иммунитета, опосредованные вирусом, от тех расстройств, которые были до момента реактивации вирусного агента и, собственно, способствовали формированию хронической оппортунистической инфекции.

Как показали исследования, HHV-6A резко ускоряет развитие СПИДа у макак при ВИЧ-инфекции, вызывая раннее истощение CD4+- и CD8+-Т-клеток (Lusso, 2007). HHV-6A может приводить к обширной деструкции лимфоидной ткани и массовому апоптозу иммуноцитов при ВИЧ-инфекции. Известный эксперт Боб Галло на последней конференции по проблеме HHV-6-инфекции в Барселоне сообщил, что HHV-6A – это чрезвычайно важный фактор прогрессирования СПИДа, который остается явно недооцененным.

Известно, что ВИЧ не может вторгнуться в CD8+-Т-лимфоциты, пока HHV-6A не заразит эти клетки и не вызовет усиленную экспрессию CD4-корецептора (Lusso, 1991). При этом HHV-6A индуцирует экспрессию как РНК-посредника, так и самого белка CD4 в нормальных зрелых CD8+-T-лимфоцитах, делая эти клетки чрезвычайно восприимчивыми к ВИЧ.

Диагностика иммунодефицитной болезни, вызванной HHV-6, должна проводится путем сбора анамнестических данных об аномально частых, затяжных и тяжелых эпизодах инфекций, проведения обширных микробиологических исследований для идентификации всего спектра суперинфекций и иммунологических тестов для установления характера и степени нарушений иммунитета, причем результаты иммунограммы могут быть использованы не только для верификации диагноза, но и для выбора рациональной иммунотерапии. Важно отметить, что иммунодефицитную болезнь может индуцировать как реактивированная, так и персистирующая HHV-6-инфекция.

HHV-6-миокардит

Исследователи из Robert Bosch Medical Center в Штутгарте (Германия) недавно продемонстрировали, что HHV-6 вызывает миокардит намного чаще, чем считалось ранее. Было показано, что 35%, или 31 из 87, биопсий миокарда, взятых у пациентов с миокардитом, являются положительными в отношении HHV-6. Также было доказано, что HHV-6 способствует прогрессированию поражения миокарда и более частому развитию хронической сердечной недостаточности. Кроме того, в отличие от пациентов с инфекцией, вызванной парвовирусом B-19 (наиболее часто идентифицируемый в миокарде вирус), пациенты с HHV-6 часто не предъявляют жалоб на боли в грудной клетке и вовремя не обращаются за медицинской помощью (Marholdt, 2006).

Kuhl, et al. в 2005 г. определили наличие HHV-6 в 23% из 172 биопсий больных с миокардитом и отметили, что в случае исчезновения вируса (что произошло спонтанно в 44% случаев) наблюдалось медленное восстановление левожелудочковой фракции выброса, в то время как у пациентов, у которых сохранялась репродуктивная активность вируса, имело место прогрессирующее ухудшение состояния с развитием сердечной недостаточности (Kuhl, 2005).

Специалист по инфекционным заболеваниям Мартин Лернер выявил отклонения при холтеровском мониторировании у пациентов с синдромом хронической усталости (СХУ), у которых были обнаружены повышенные титры антител к EBV, CMV и HHV-6. Кроме того, он продемонстрировал уменьшение выраженности симптомов СХУ и улучшение показателей кардиальной функции при проведении антивирусной терапии с использованием ганцикловира и валацикловира (Lerner, 1993, 2001, 2002). Другая группа исследователей определила снижение функциональной активности сердца у пациентов с СХУ при импедансной кардиографии (Peckerman, 2003).

Caruso, et al. провели исследования, по результатам которых был сделан вывод, что HHV-6 заражает эндотелиоциты аорты и сердца, способствуя развитию локального воспаления с повышенной выработкой провоспалительных цитокинов и хемокинов, которые известны как факторы прогрессирования сердечной недостаточности (Caruso, 2002).

HHV-6 поражает эндотелиальные клетки аорты, вен и капилляров сердца. HHV-6-инфекция повреждает сосуды и эндотелий, является более агрессивной, чем CMV-инфекция, и может вызывать тромботическую микроангиопатию (Takatsuka, 2003).

Также были описаны истории болезни пациентов с HHV-6-инфекцией в ассоциации с артериитом крупных сосудов (Toyabe, 2002) и молниеносным миокардитом (Fukae, 2000).

Диагностика осуществляется на основании идентификации ДНК HHV-6 в крови или биоптате, полученном из сердечной мышцы. Сероконверсия и появление специфических IgM могут иметь место при развитии миокардита в контексте первичной инфекции и очень редко – при реактивации латентного вируса после длительного скрытого периода. Метод парных сывороток может быть применен в случае сомнительных результатов ПЦР крови и невозможности проведения биопсии с последующим иммуногистохимическим анализом пораженной ткани. ЭКГ позволяет выявить признаки дизритмии, инверсию зубца Т и некоторое снижение вольтажа зубцов. ЭхоКГ демонстрирует зоны гипокинезии сердечных стенок и позволяет оценить фракцию выброса левого желудочка, что важно для мониторинга развития сердечной недостаточности. Сывороточная концентрация сердечной изоформы креатинфосфокиназы обычно повышена, но не всегда значительно.

HHV-6-пневмонит

HHV-6 способен вызывать лимфоцитарный интерстициальный пневмонит с острым респираторным дистресс-синдромом в контексте диссеминированной инфекции у пациентов со СПИДом и после пересадки органов и тканей. В последнее время накоплен ряд сообщений о развитии тяжелого HHV-6-пневмонита у иммунокомпетентных лиц. В частности, Merk J., Schmid F.X., et al. (Merk J, 2005) описали случай развития фатального, быстро прогрессирующего HHV-6-пневмонита с признаками тяжелой дыхательной недостаточности у молодой иммунокомпетентной женщины. Ведущими симптомами пневмонита являются субфебрилитет, малопродуктивный надсадный кашель и выраженная одышка. При аускультации определяется ослабление везикулярного дыхания над нижними долями легких. Хрипы и крепитация выслушиваются редко.

Диагностика осуществляется на основании обнаружения ДНК HHV-6 в мокроте, бронхоальвеолярных промывных водах и сыворотке крови, причем отрицательный результат ПЦР сыворотки крови не является критерием исключения диагноза. Серологические и иммуноморфологические исследования имеют вспомогательное значение. В тяжелых для диагностики случаях целесообразно проведение биопсии легких и осуществление дальнейшего гистологического и иммуногистохимического анализа образца ткани как для подтверждения HHV-6-этиологии заболевания, так и для определения гистологического варианта пневмонита, что позволяет оценить прогноз заболевания. Рентгенологическими признаками герпесвирусных пневмонитов являются расширение теней корней легких, пятнистые или диффузные затемнения в виде «матовых стекол», консолидированные и/или сетчатые поля повышенной плотности, которые характеризуются значительным разнообразием и обычно наслаиваются друг на друга. В ранних стадиях вирусного пневмонита или же в условиях лимфопении рентгенологическая картина может ограничиваться некоторым увеличением теней корней легких, усилением легочного рисунка, обусловленным отеком и клеточной инфильтрацией периваскулярных пространств, а также «нежными», плохо дифференцируемыми сетчатыми тенями, являющимися следствием клеточной инфильтрации стенок альвеол (рис. 7). Чтобы вовремя диагностировать такие изменения, необходима соответствующая «настороженность» рентгенолога.

 

Kazmirchuk_malzev_48_49_1.jpg

 

Типична диссоциация между выраженностью дыхательной недостаточности и скудными изменениями на рентгенограммах и КТ-снимках, поскольку гипоксемия при HHV-6-пневмоните обусловлена в первую очередь патологическим уплотнением альвеолокапиллярной мембраны, а не утратой пневматизации легких.

HHV-6-гепатит

HHV-6-гепатит развивается обычно в контексте диссеминированной HHV-6-инфекции у пациентов со СПИДом или реципиентов органов и тканей. Только отдельные сообщения указывают на развитие гепатита как изолированного проявления HHV-6-инфекции. В частности, Potenza L, Luppi M, et al. (Potenza L, 2008) описали синцитиальный гигантоклеточный гепатит, вызванный HHV-6А, у пациента после трансплантации печени. Диагноз был подтвержден на основании выявления антигенемии, которая разрешилась после устранения клинических симптомов болезни. Следует помнить, что печеночная дисфункция является компонентом клинической картины DRESS, ассоциированного с реактивацией HHV-6 (см. ниже). Иногда симптомы HHV-6-гепатита трудно отличить от побочных токсических эффектов цитостатических химиопрепаратов, например у пациентов, прошедших процедуру трансплантации костного мозга. Кроме того, гепатолиенальный синдром с повышением концентрации печеночных трансаминаз является почти облигатным проявлением злокачественных лимфопролиферативных осложнений HHV-6-инфекции и, возможно, не связан с прямым воздействием вируса на клетки печени. Важно отметить, что идентификация ДНК других вирусов, способных вызывать хронический гепатит, не является критерием исключения печеночной HHV-6-инфекции, так как возможны микст-инфекции, поэтому всегда должен приветствоваться полный микробиологический диагноз для назначения адекватного противовирусного лечения. Случаи подтвержденного HHV-6-гепатита у иммунокомпетентных лиц не описаны, хотя потенциально возможны.

Диагностика основывается на обнаружении ДНК или антигенов вируса в сыворотке крови или биоптате печени. Серологические исследования могут быть полезными при сомнительных результатах ДНК-диагностики и иммуноморфологического анализа. О каких-либо специфических клинических симптомах HHV-6-гепатита, отличающих эту нозологию от других вирусных гепатитов, не сообщалось.

HHV-6 как фактор прогрессирования ВИЧ-инфекции

Как клинические, так и экспериментальные данные указывают на то, что HHV-6A может способствовать прогрессированию ВИЧ-инфекции и развитию СПИДа. После открытия тропизма HHV-6 к CD4+-Т-лимфоцитам (Lusso, 1988) Lusso, et al. выдвинули гипотезу об ассоциации HHV-6 и ВИЧ-1, что приводит к быстрому развитию дефицита CD4+-Т-лимфоцитов и возникновению тяжелой иммунодепрессии, катализируя тем самым прогрессирование заболевания с развитием СПИДа. Эта теория была позже подтверждена наблюдениями in vitro за развитием синергического цитопатического эффекта в отношении CD4+-T-лимфоцитов в случае коинфекции, сформированной HHV-6A и ВИЧ-1 (Lusso, 1989). HHV-6 не только регулирует экспрессию основного рецептора к ВИЧ (молекулы CD4) на Т-лимфоцитах, но и вызывает активацию экспрессии CD4 на клетках, которые обычно не проявляют таких свойств (Lusso, 1991; Flamand, 1998). Посредством этого уникального механизма HHV-6 может значительно увеличивать диапазон клеток, восприимчивых к ВИЧ-1 в естественных условиях и таким образом способствовать дальнейшему распространению этого вирусного агента в клетках организма-хозяина при коинфекции. Несколько исследований также показали, что HHV-6-инфекция увеличивает выработку провоспалительных цитокинов, которые усиливают in vitro экспрессию ВИЧ-1, в частности TNF-α, IL-1α, IL-8 (Flamand, 1991; Inagi, 1996; Arena, 1997).

Несколько клинических наблюдений также доказывают влияние HHV-6 на развитие СПИДа. Например, HHV-6 часто изолировался от пациентов, зараженных ВИЧ (Salahuddin, 1986; Dowling, 1987; Tedder, 1987; Lopes, 1988; Nalog, 1990; Agut, 1988), также HHV-6-инфекция часто документируется у больных со СПИДом при вскрытии (Corbellino, 1993; Knox and Carrigan, 1994). Кроме того, длительная персистенция HHV-6 в лимфатических узлах наблюдалась у пациентов, зараженных ВИЧ, что четко коррелировало с повышенной вирусной нагрузкой, обусловленной данным вирусом (Knox and Carrigan, 1996; Emery, 1999). HHV-6 часто реактивируется при ранних проявлениях ВИЧ-1-инфекции у зараженных пациентов (Secchiero, 1995), а развитие заболевания у новорожденных ускоряется в случае раннего инфицирования HHV-6 (Kositanont, 1999). Интересно, что реактивация/реинфекция HHV-6 возникает раньше, чем развиваются другие оппортунистические инфекции, связанные с вторичным иммунодефицитом при СПИДе. Также замечено, что лечение при помощи мощного ингибитора генома HHV-6 форкарнета значительно увеличивает продолжительность жизни больных со СПИДом (Studies of Ocular Complications of AIDS Research Group, 1992). Ensoli, et al. (Ensoli, 1989) показали, что HHV-6 обладает свойствами сильного трансактиватора длинных терминальных повторов вирусов ВИЧ-1, SIV (simian immunodeficiency virus; вирус иммунодефицита британских обезьян; ВИО) и ВИЧ-2. В то время как HHV-6 даже при моноинфекции оказывает значительное иммунодепрессивное воздействие, приводя к иммунной дисрегуляции, комбинация этого вирусного агента с ВИЧ обусловливает более тяжелую иммунодепрессию и быстрое развитие СПИДа.

К сожалению, ранее предпринятые попытки связать HHV-6 и ВИЧ в естественных условиях были сомнительны из-за нехватки надежных методов диагностики и низкого качества доступных серологических тестов. Недавно в экспериментах, а также в естественных условиях получены первые доказательства того, что HHV-6A действует как фактор прогрессирования болезни, вызванной SIV (Lusso, et al., неопубликованные данные). Коинфекция с HHV-6A обеспечивает резкое ускорение иммунологического и клинического прогрессирования СПИДа у обезьян, зараженных SIV, и приводит к быстрой смерти этих животных.

Диагностика. Пациенты с верифицированной ВИЧ-инфекцией должны проходить мониторинг HHV-6-инфекции путем проведения ПЦР крови и других биологических сред согласно клинической картине поражения (например, слюны – при фарингите, слезной жидкости – при поражении глаз и т. д.), а также с использованием серологических методов. Идентификация HHV-6-инфекции должна быть показанием к проведению специфической терапии помимо лечения антиретровирусными препаратами.

HHV-6 при опухолях

HHV-6 вызывает дисрегуляцию иммунной системы, которая проявляется частыми рецидивами хронических инфекций, аутоиммунными заболеваниями и определенными лимфопролиферативными дисфункциями. Хорошо известно, что гамма-герпесвирусы, EBV и вирус саркомы Капоши (KSHV, или HHV-8) являются онкогенными агентами. При исследованиях было установлено, что HHV-6, являющийся бета-герпесвирусом, также можно отнести к онкогенным вирусам, поражающим человеческий организм. Клетки, инфицированные вирусом HHV-6, могут малигнизироваться и вызывать рост опухоли у голых мышей (Puri, 1991). Однако механизм, при помощи которого HHV-6 человека способствует развитию неоплазий, до конца не изучен.

Было доказано, что EBV является причиной возникновения и развития болезни Ходжкина (БХ). Некоторые специалисты установили также этиологическую роль HHV-6 в развитии БХ, особенно ее склеротического подтипа. Lacroix, et al. доказали, что HHV-6 чаще влияет на развитие узловой формы склероза при БХ: из 73 пациентов с узловым склерозом у 39 (49%) определили наличие ДНК как HHV-6, так и EBV, у 25 (34%) – наличие ДНК только HHV-6 и лишь у 8 (11%) – обнаруживали ДНК только EBV. В то же время, при исследовании 10 случаев смешанной клеточной формы нодулярного склероза у 4 (40%) больных были выявлены оба вируса, у 1 (10%) – определили наличие ДНК только HHV-6, у 4 – ДНК только EBV, а у 1 пациента не был обнаружен ни один из вышеуказанных вирусов (Lacroix, 2007). При обследовании установили, что HHV-6+/EBV-пациенты были моложе, чем EBV+/HHV-6 и в 92% случаев HHV-6+-клетки лимфатических узлов содержали В-вариант вируса (Lacroix, 2007).

Torelli определил наличие HHV-6 методом ПЦР в 3 из 25 случаев узлового склероза по типу БХ и ни в одном из 41 случая неходжкинской лимфомы (Torelli, 1991). Krueger, et al. провели иммуногистохимические исследования опухолей у 103 пациентов с БХ и выявили в участках пораженной ткани наличие антигенов EBV и HHV-6. Однако Luppi, et al. (Luppi, 1998) исследовали случаи БХ, изучая наличие ДНК HHV-6 методом ПЦР и саузерн-блот-анализа, и не обнаружили ни скрытых, ни литических антигенов HHV-6 в клетках опухолей.

Luppi, et al. (Luppi, 1993) обнаружили большое количество ДНК HHV-6 у пациентов с ангиоиммунобластической Т-клеточной лимфомой (АИБЛ), которая является подтипом Т-лимфоцитарной неходжкинской лимфомы. Эти результаты исследования были подтверждены Zhou, et al. (Zhou, 2007), причем показана четкая корреляция между гистологическим прогрессированием при АИБЛ и выявлением ДНК EBV и HHV-6B в поврежденной ткани. Эти вирусные агенты могут не только влиять на патогенез и прогрессирование АИБЛ, но и приводить к усугублению дисфункции иммунной системы при развитии лимфомы. В то же время, при проведении иммуногистохимических исследований при АИБЛ HHV-6 в CD4+-Т-лимфоцитах в пораженных участках обнаружен не был.

Установлено, что при развитии HHV-6-инфекции у взрослых пациентов, больных лейкозом, происходит усиление продукции IL-2, что оказывает пролиферативное влияние на Т-лимфоциты и является причиной быстрого прогрессирования болезни (Ojima, 2005), однако в естественных условиях ученые пока не смогли подтвердить патогенетическую роль HHV-6 в развитии этих заболеваний. Результаты исследований влияния HHV-6 на течение острого лейкоза различны. Титры антител к HHV-6 оказались повышенными у пациентов с острым миелоидным лейкозом (ОМЛ), но находились в пределах нормы при остром лимфобластном лейкозе (ОЛБЛ) (Gentile, 1999). Salonen, et al. определили, что у 40% детей, больных лейкозом, были выявлены антитела IgM к HHV-6 по сравнению с 7,7% в контрольной группе (Salonen, 2002). Однако при проведении молекулярно-генетических исследований высокие уровни ДНК HHV-6 у детей при ЛБЛ не определяются (Barozzi, 1995). Хотя недавно были получены сероположительные результаты диагностики CMV у пациентов с хроническим лимфоцитарным лейкозом (ХЛЛ) и отрицательные – среди здоровых лиц контрольной группы, аналогичные сероположительные результаты не были получены для HHV-6 (а также EBV и HHV-7; Steininger, 2009). На основании этих данных можно заключить, что HHV-6 не оказывает существенного прямого влияния на развитие острых форм лейкоза.

Однако HHV-6 может способствовать развитию злокачественных новообразований не прямым образом, а посредством индукции иммунной супрессии. В частности, HHV-6 может непосредственно воздействовать на CD4+-Т-лимфоциты, вызывая их апоптоз. HHV-6 может также оказывать влияние на тимусные эпителиальные клетки, гемопоэтические стволовые клетки и естественные киллерные клетки, которые играют важную роль в иммуногенезе и защите от опухолей и вирусных инфекций. Таким образом, активная HHV-6-инфекция может способствовать развитию патологических эффектов других вирусных инфекций, обладающих канцерогенными свойствами (Krueger, 1990; Schonnebeck, 1991).

 

Kashanchi (1997) определил, что некоторые гены HHV-6 обладают канцерогенной активностью, которая может быть опосредована взаимодействием онкогена ORF-1 с белком p53 (супрессором опухоли), что приводит к инактивации последнего. Это не является окончательным доказательством того, что активная HHV-6-инфекция приводит к онкогенезу, но полученная информация серьезно настораживает. Кроме того, существуют и другие механизмы, связанные с трансактивацией генома HHV-6 (например NF-κ B-активация), которые могут влиять на патогенез опухолевых осложнений вирусных заболеваний (Gies, 1998).

 

Диагностика. Пациенты с лимфопролиферативными неоплазиями должны проходить мониторинг на наличие реактивированной HHV-6-инфекции путем проведения ПЦР крови или серологических тестов. Более того, ткань опухоли, полученная при диагностической биопсии или хирургической резекции неоплазии, должна быть подвергнута ПЦР-анализу, ДНК-гибридизации in situ или иммуногистохимическому исследованию на предмет наличия ДНК или антигенов HHV-6. Во всех подтвержденных случаях инфекции целесообразно проведение специфической терапии.

Роль HHV-6 в развитии аллергических реакций на лекарственные препараты

Многочисленные исследования связывают реактивацию HHV-6 с лекарственным аллергическим синдромом (ЛАС) – так называемым синдромом медикаментопосредованной кожной сыпи с эозинофилией и системными симптомами (англ. drug rash with eosinophilia and systemic symptoms, DRESS). HHV-6 ассоциирован с необычными, но тяжелыми побочными реакциями, характеризующимися остро возникающей распространенной эритемой, высокой температурой и полиорганными расстройствами, особенно дисфункцией печени, почек, головного мозга и бета-клеток поджелудочной железы.

 

Такие вирусиндуцированные расстройства в клинической практике часто ошибочно интерпретируются как результат прямого токсического воздействия лекарственного препарата.

 

Сегодня описаны случаи развития DRESS в ответ на прием антиконвульсантов (карбамазепина, дифенина, фенобарбитала, зонизамида), мексилетина, дапсона, салазосульфопиридина, аллопуринола и некоторых других лекарственных препаратов с иммуносупрессивными побочными эффектами. Перечень таких препаратов постоянно расширяется. Как правило, симптомы осложнения возникают не ранее чем на 3–4-й неделе приема лекарственного средства, то есть имеет место клеточная иммунопатологическая реакция, опосредованная сенсибилизированными Th1.

Однако определенные механизмы взаимосвязи между запуском вирусной реактивации и модификацией клинических симптомов до конца не выяснены. Результаты исследований in vivo, полученные в Японии, показали, что реактивация HHV-6 вызывает синтез провоспалительных цитокинов, способствуя повышению концентрации TNF-α и IL-6, которые могут модулировать клинические симптомы DRESS (Yoshikawa, 2006). Предварительные исследования, проведенные во Франции, дали возможность предположить, что иммунный ответ, наблюдаемый у пациентов с DRESS, преимущественно направлен против герпесвирусов человека, особенно против HHV-6 (Descamps, 2006). Целью других исследований было определение того, зависит ли реактивация вируса герпеса от времени развития ЛАС у пациентов и способствует ли это возникновению клинических проявлений синдрома. ПЦР-анализ в реальном времени, который был проведен у пациентов с тяжелой формой ЛАС, продемонстрировал, что герпесвирусы реактивируются таким же образом, как это описано у больных с реакцией «трансплантат против хозяина», причем реактивация вируса совпадает с проявлением различных клинических симптомов ЛАС (Kano, 2004). Наконец, группа ученных из Японии провела ретроспективный анализ информации о ЛАС, полученной из медицинских журналов, и установила, что почти у 84% пациентов, страдающих ЛАС, отмечалась реактивация HHV-6, и при этом обнаруживалось достоверное возрастание титра сывороточных IgG против HHV-6 и/или повышение уровня ДНК HHV-6 в периферической крови (Aihara, 2003).

Диагностика. Всем пациентам, у которых развиваются реакции гиперчувствительности к медицинским препаратам, соответствующие критериям DRESS, необходимо немедленно проводить ПЦР-анализ крови с видоспецифическими праймерами HHV-6 или серологические исследования в динамике, которые могут продемонстрировать резкий прирост титра специфических IgG. Целью таких обследований должно быть обеспечение возможности своевременного назначения специфического противовирусного лечения.

HHV-6-инфекция, интегрированная в хромосомы

В редких случаях геном HHV-6 может интегрироваться в хромосомы человека, при этом развивается особая форма инфекции, характеризующаяся необычно высокой вирусной нагрузкой в цельной крови и сыворотке. Так, было показано, что HHV-6A способен интегрироваться в хромосомы иммунокомпетентных пациентов. При этом определяются высокие уровни вирусной ДНК в цельной крови, сыворотке крови и даже волосяных фолликулах (Ward, 2006). Проведенные в Японии исследования показали, что распространенность таких форм HHV-6-инфекции составляет 0,2% случаев среди зараженных пациентов, но в ходе двух исследований, проведенных в Великобритании, этот показатель достиг соответственно 0,8 и 1,5%. У детей, госпитализированных с эпиприступами или энцефалитом, был обнаружен еще более высокий показатель распространенности HHV-6-инфекции, интегрированной в геном человека, – около 2,9–3,3% (Leong, 2007).

Вирусные последовательности в геноме человека были идентифицированы с помощью FISH-анализа теломерных концов хромосом 1, 17 и 22 (Clark, 2006). Luppi, et al. впервые показали, что эти интегрированные последовательности передаются вертикально от родителя ребенку, а в последующем еще несколько исследований продемонстрировали дополнительные доказательства вертикальной передачи вируса (Tanaka-Taya, 2004).

 

У человека с интегрированной HHV-6-инфекцией никогда не обнаруживают отрицательных результатов ПЦР HHV-6 в цельной крови или сыворотке. Также у таких пациентов всегда имеет место значительная вирусная нагрузка в CМЖ. ДНК, выявленная в цельной крови человека с интегрированной HHV-6-инфекцией, не указывает автоматически на наличие активной инфекции, как это наблюдается при других формах HHV-6-инфекции (персистирующей и даже латентной). Это связано с тем, что у пациентов с интегрированным HHV-6 отмечаются повышенные уровни внутриклеточной ДНК вируса, в связи с чем эти молекулы появляются в сыворотке крови вследствие нормальной (физиологической) гибели старых циркулирующих клеток.

 

Интегрированную HHV-6-инфекцию можно определить путем проведения количественного ПЦР-анализа, поскольку у данной категории пациентов выявляют более чем 1 млн копий ДНК в 1 мл цельной крови. У пациентов с первичной инфекцией или реактивацией вируса при иммунодепрессии после трансплантации определяются вирусные нагрузки на уровне десятков тысяч копий, а не миллионов.

У некоторых людей с интегрированной HHV-6-инфекцией заболевание протекает бессимптомно, но интегрированный вирус способен к реактивации. Некоторые авторы предположили, что интегрированный HHV-6 не способен к мультиплицированию (Ward, 2007), однако два недавних исследования продемонстрировали, что вирус, интегрированный в хромосомы, вполне может воспроизводить инфекционное потомство. Hall установил, что матери, страдающие интегрированной HHV-6-инфекцией, заражают своих детей через плаценту (Hall, 2010). Кроме того, группа во главе с Peter Medveczky из Университета Южной Флориды продемонстрировала, что HHV-6, интегрированный в хромосомы, может активироваться при стимуляции зараженных клеток химическими агентами (Arbuckle, 2010).

Вирус Болезни Марека, то есть вирус герпеса, связанный с лимфомой и иммунодепрессией у цыплят, также часто интегрируется в хромосомы и, как впоследствии выяснилось, периодически реактивируется с помощью неизвестных механизмов (Delecluse, 1993). Не исключено, что интегрированный HHV-6 может оказывать патологическое воздействие без репликации, что осуществляется посредством индукции синтеза ряда цитокинов в контексте реализации иммунного ответа против данного инфекционного агента. Место интеграции в геноме человека может также влиять на характер патологии, вызванной HHV-6.

Диагностика осуществляется на основании обнаружения аномально высокого содержания вирусной ДНК в сыворотке крови (более 1 млн копий в 1 мл) в серии исследований, однако отличить активную и неактивную фазы инфекции можно лишь на основании данных серологических анализов или при помощи метода ПЦР с обратной транскрипцией, позволяющей идентифицировать образцы мРНК патогена.

Роль HHV-6 в развитии амнезии

Энцефалит, ассоциированный с HHV-6 и часто возникающий после трансплантации, может осложниться тяжелой амнезией.

Так, после проведения трансплантации аллогенных гематопоэтических стволовых клеток у девяти пациентов развилась антероградная амнезия с синдромом неадекватной продукции вазопрессина, височными расстройствами на ЭЭГ и клиническими или субклиническими эпиприступами (Seeley, 2007).

Согласно другому сообщению, у четырех пациентов развилась антероградная амнезия с эпиприступами после трансплантации стволовых клеток (Gorniak, 2006).

У 20-летнего студента университета возникла острая амнезия спустя 1 мес после трансплантации костного мозга. HHV-6 был единственным вирусом, который обнаружили при серологических исследованиях и ПЦР-анализе СМЖ. Пациент выздоровел после противовирусного лечения (MacLean, 2002).

У 46-летнего больного, страдающего злокачественной опухолью, развилась тяжелая мозговая дисфункция с потерей кратковременной памяти после перенесенного энцефалита, ассоциированного с HHV-6, который развился после трансплантации стволовых клеток (Visser, 2005).

Десятилетняя девочка с лейкозом заболела амнезией после трансплантации пуповинной крови. ДНК HHV-6 определялась в СМЖ методом ПЦР. Уменьшение симптоматики наблюдалось только после начала противовирусной терапии (Carvajal, 2001).

Диагностика. По-видимому, пациентам с проявлениями тяжелой амнезии, особенно лицам молодого возраста с резко возникшими необъяснимыми расстройствами функции краткосрочной памяти, необходимо срочное проведение нейровизуализационных исследований для поиска признаков гиппокампального склероза и очагового поражения белого вещества височных долей, а также осуществление ДНК-диагностики СМЖ на предмет наличия образцов нуклеиновой кислоты HHV-6. При сомнительных результатах ПЦР-анализа и подозрительных изменениях на МР-снимках возможно проведение иммуноморфологических тестов для обнаружения антигенемии или рационально спланированных сравнительных серологических исследований, позволяющих выявить аномальное соотношение сывороточных и интратекальных специфических антител, характерное для острой инфекции.

Диссеминированная HHV-6-инфекция

Эта наиболее тяжелая, зачастую летальная форма HHV-6-инфекции наблюдается исключительно у иммуноскомпрометированных пациентов, особенно у больных со СПИДом, причем она является одной из наиболее характерных непосредственных причин смерти при ВИЧ-инфекции. Клиническую картину составляют симптомы поражения головного мозга, сердца, легких и печени, а также признаки супрессии костномозгового кроветворения. Наиболее тяжелой формой диссеминированной HHV-6-инфекции является вирусный сепсис, проявляющийся тяжелыми гемодинамическими расстройствами, генерализованным нарушением микроциркуляции и полиорганной недостаточностью. Летальность при диссеминированной HHV-6-инфекции достигает 90%, причем даже при назначении адекватного противовирусного лечения, поэтому чрезвычайно важна ранняя диагностика HHV-6-инфекции у иммуноскомпрометированных пациентов и своевременное назначение профилактического лечения.

Диагноз подтверждают на основании обнаружения ДНК HHV-6 в сыворотке крови, секретах и биоптатах пораженных органов методом ПЦР, при этом имеет место крайне высокая вирусная нагрузка. Кроме того, отмечаются признаки полиорганной недостаточности и тяжелые иммунологические нарушения, в частности глубокая лимфопения. Серологические методы не всегда адекватны для верификации диссеминированной HHV-6-инфекции ввиду наличия тяжелого иммунодефицита, сопровождающегося сниженным антителогенезом.

Принципы и методы диагностики HHV-6-инфекции

Различают первичную, латентную, персистирующую и реактивированную HHV-6-инфекцию.

Первичная инфекция развивается при первом контакте восприимчивого организма с возбудителем и может приобретать скрытое (бессимптомное), стертое, абортивное или же клинически манифестное (классическое) течение. Особенность – отсутствие специфического иммунитета к вирусу (кроме случаев внутриутробного инфицирования, а также заражения в первые 6 мес постнатального онтогенеза, когда у ребенка есть материнские противогерпетические антитела).

Наиболее частые формы первичной HHV-6-инфекции:

  • бессимптомная;
  • внезапная экзантема младенцев (псевдокраснуха);
  • острое лихорадочное заболевание, имитирующее ОРВИ;
  • фебрильные судороги;
  • безлихорадочные судороги.

Критерии диагноза:

  • типичная клиническая картина (внезапная экзантема младенцев);
  • идентификация вируса в сыворотке крови, пораженных органах и тканях при помощи современных лабораторных методов (вирусологический метод, ПЦР, ДНК-гибридизация, иммуноморфологические методы);
  • сероконверсия и выявление вирус-специфических IgM.

Латентную вирусную инфекцию определяют как наличие вирусного генома в ткани организма-хозяина при отсутствии продукции вирусных частиц. Латентная инфекция при HHV-6-инфицировании формируется реже, чем при инфекциях, вызванных альфа-герпесвирусами; обычно это отмечается при интеграции генома вируса в хромосомы организма-хозяина.

Критерии диагноза:

  • отсутствие клинических проявлений болезни;
  • наличие ДНК и некоторых антигенов вируса в биоптатах различных органов и тканей (ДНК-гибридизация in situ, иммуногистохимический метод, вестерн-блоттинг (western-blot);
  • отсутствие каких-либо значимых нарушений структуры или функции органов, в которых выявлен вирус, по результатам современных лабораторно-инструментальных исследований;
  • положительные результаты тестов для определения молекул вируса в биологических средах (сыворотке крови, слюне, слезе, СМЖ, моче, тканевой жидкости и др.), что связано не с репродукцией вирусных частиц, а с физиологическим старением и гибелью зараженных клеток (ПЦР, ДНК-гибридизация, иммуноморфологические методы), причем обнаруживается аномально высокая вирусная нагрузка;
  • отсутствие специфических IgM и наличие невысокого или умеренного титра специфических IgG в сыворотке крови (иммунная память).

Под понятием «персистенция вируса» подразумевают стабильное взаимодействие между вирусным агентом и клеткой, при котором в зараженной клетке происходят нормальные энергетические и синтетические процессы и одновременно поддерживается репродукция возбудителя.

 

Для HHV-6 персистенция является основной формой паразитирования в иммунокомпетентном организме, причем следует отметить, что различают симптомную и бессимптомную персистенцию.

 

Критерии диагноза:

  • клинические проявления отсутствуют или имеют место некоторые системные симптомы болезни (хронический субфебрилитет, мононуклеозоподобное заболевание, СХУ и др.);
  • молекулы вирусного агента выявляются в различных биологических средах (слюне, носовом секрете, смыве с ротоглотки, СМЖ, моче, тканевой жидкости), биоптатах тканей и органов какими-либо достоверными лабораторными методами (вирусологический метод, электронная микроскопия, ДНК-гибридизация, ПЦР, иммуноморфологические методы);
  • вирус не определяется в крови современными методами исследования (кроме редких случаев интеграции в хромосомы человека);
  • отсутствие каких-либо значимых нарушений структуры или функции органов, в которых выявлен вирус (однако при длительной персистенции возможно развитие склеротических изменений и функциональной недостаточности инфицированных органов), по результатам достоверных лабораторно-инструментальных исследований;
  • в сыворотке крови выявляются специфические IgG в средних или высоких титрах; специфические IgM отсутствуют.

Реактивированная форма HHV-6-инфекции является результатом возобновления полноценной репликации вирусной ДНК и интенсивной репродукции популяций дочерних вирионов после различного по продолжительности периода латентности или персистенции.

В результате реактивации HHV-6 развиваются тяжелые органные поражения (энцефалит, пневмонит, миокардит и др.) и потенциально летальные системные поражения (вирусный сепсис).

Критерии диагноза:

  • развитие клинических симптомов тяжелых органных поражений, неоплазий, а также картины вирусного сепсиса;
  • результаты клинических, лабораторных и инструментальных исследований указывают на наличие выраженных нарушений структуры и/или функции тех органов и тканей, где выявлен вирус;
  • одновременное определение вирусных молекул (ДНК, антигенов капсида и мембраноподобной оболочки) в крови (сыворотке крови, цельной крови или культуре мононуклеарных клеток), биоптатах пораженных органов и соответствующих биологических секретах (например, ликворе при энцефалите, слезной жидкости при поражении глаз и др.);
  • резкое повышение титра специфических IgG в сыворотке крови – в 2–4 раза и более при проведении двух серологических исследований с интервалом в 2–3 нед (метод парных сывороток); иногда повторно обнаруживаются специфические IgM (если период латентности был достаточно продолжительным, для того чтобы была утрачена иммунная память);
  • исключены другие причины выявленных нарушений (однако наличие другого инфекционного агента не исключает возможности микст-инфекции с герпесвирусами).

Принципы диагностики HHV-6-инфекции с использованием современных лабораторных методов

1. Сугубо клиническая диагностика возможна лишь в случае внезапной экзантемы младенцев ввиду наличия специфической клинической картины, поэтому главенствующую роль в верификации диагноза играют методы лабораторной диагностики .

Таблица 1. Сравнительная характеристика различных методов диагностики HHV-6-инфекции
Метод
Преимущества
Недостатки
Серологические тесты (ИФА; плазма или сыворотка крови)
Высокая чувствительность
Возможность получения полуколичественного результата
Высокие титры IgG позволяют заподозрить (но не подтвердить) активную инфекцию
IgМ свидетельствуют о первичной инфекции или острой фазе реактивации
Возможен мониторинг
Не позволяют различить HHV-6А и HHV-6В
Необходимо проводить серию исследований, чтобы продемонстрировать нарастание титров антител
Возможна перекрестная реактивность с HHV-7
Трудоемкость
Поиск специфических IgМ неинформативен при хронической инфекции
Серологические тесты (ELISA; плазма или сыворотка крови)
Высокая чувствительность
Автоматизированные
Меньшая стоимость по сравнению с ИФА
Не требуют специальных навыков для постановки и интерпретации результатов
IgМ свидетельствуют о первичной инфекции или острой фазе реактивации
Высокая степень достоверности
Не позволяют различить HHV-6А и HHV-6В
Возможна перекрестная реактивность с HHV-7
Результаты нельзя сравнивать – невозможен адекватный мониторинг
Количественная ПЦР в реальном времени (плазма или сыворотка крови)
Может идентифицировать реактивированную инфекцию
Позволяет дифференцировать HHV-6А от HHV-6В
Количественные результаты можно сравнивать, что важно для мониторинга и оценки эффективности лечения
Возможны ложноотрицательные результаты при низкой вирусной нагрузке, например при СХУ
Требует покупки специального дорогостоящего оборудования и реактивов
Гнездовая ПЦР (nested PCR; плазма или сыворотка крови)
Чувствительность выше, чем при обычной ПЦР
Иногда дает ложноположительные результаты
Дает ложноотрицательные результаты при низкой вирусной нагрузке
Постановка требует длительного времени
ПЦР в реальном времени
(цельная кровь)
Позволяет дифференцировать HHV-6А от HHV-6В
Не позволяет различить активную и латентную инфекции
Требует специального оборудования
Гнездовая ПЦР (nested PCR; цельная кровь)
Позволяет дифференцировать HHV-6А от HHV-6В
Не позволяет различить активную и латентную инфекции
Быстрая культура
(при стимуляции митогенами; цельная кровь)
Позволяет дифференцировать HHV-6А от HHV-6В
Позволяет выявить активный вирус
Большое количество ложноположительных результатов, обусловленных реактивацией латентного вируса во время проведения диагностики

2. ДНК-диагностика заключается в проведении ДНК-гибридизации или ПЦР, помогает верифицировать диагноз в большинстве случаев реактивированной HHV-6-инфекции. Специфичность результатов ДНК-гибридизации составляет 90%, однако чувствительность метода не превышает 65–70%. В то же время, чувствительность ПЦР составляет 98%, а специфичность – 94%, поэтому именно этот тест занимает лидирующую позицию при диагностике данной патологии. Еще одним преимуществом ПЦР является быстрота получения результата (через 3–6 ч после начала постановки). Для сравнения, результаты ДНК-гибридизации получают в среднем через 3–5 дней после начала исследования, что может вызвать затруднения при диагностике тяжелых органных поражений, вызванных HHV-6, когда недопустимо промедление с установлением диагноза и началом терапии.

 

Классические представления, что обнаружение ДНК вируса в сыворотке крови указывает на реактивированную инфекцию, а в слюне – на персистирующую, не вполне соответствуют действительности, так как неоднократно были описаны тяжелые органные поражения без признаков виремии. Главным постулатом должно быть следующее: вирус необходимо искать в тех средах и тканях, где отмечаются клинические симптомы поражения.

 

Как известно, различают качественную, полуколичественную (+, ++, +++, ++++) и количественную методики ПЦР-анализа, а кроме того – обычную и так называемую ПЦР в реальном времени, причем в первом случае подсчет результатов происходит в конце всей постановки, а во втором – после каждого цикла амплификации, что позволяет получить наиболее точный результат. Качественная и, в значительной степени, полуколичественная методики ПЦР не позволяют различить латентную, персистирующую и реактивированную инфекции в периферических тканях и органах, так как во всех этих ситуациях в организме присутствует вирусная ДНК. Частично указанная проблема решается за счет проведения количественной ПЦР в реальном времени, поскольку этот метод позволяет корректно оценить отличия в величине вирусной нагрузки, наблюдаемой при персистирующей и реактивированной инфекции.

Считается, что наиболее корректно разграничить персистирующую и реактивированную инфекции позволяет метод ПЦР с обратной транскрипцией, обеспечивающий идентификацию вирусных мРНК, то есть продуктов экспрессии вирусного генома. Так называемая гнездовая (nested) ПЦР позволяет выявлять низкое количество вирусной ДНК в пробе, характеризуется повышенной чувствительностью, однако требует более длительного времени для постановки, поэтому не применима при ургентных случаях. При выборе методик ПЦР-анализа следует отдавать предпочтение таковым с закрытым способом подсчета результатов (иммунофлуоресцентые детекторы), так как в этом случае, в отличие от открытых методик (электрофорез), можно избежать ряда ложноположительных результатов, обусловленных контаминацией проб ампликонами из воздушного пространства рабочего помещения.

3. Иммуноморфологические методы, направленные на идентификацию не ДНК, а антигенов вируса (ИФА, метод флуоресцирующих антител), дополняют результаты ДНК-диагностики, а также помогают избежать ложноотрицательных или ложноположительных результатов ПЦР, например, связанных с использованием открытых методик подсчета результатов. Специфичность таких методов составляет около 90%, однако чувствительность гораздо ниже, чем у ПЦР (55–75%).

4. Серологические методы диагностики часто малоинформативны (особенно у детей), учитывая высокую распространенность вируса в человеческой популяции, но полезны для оценки напряженности специфического гуморального иммунитета (то есть для оценки иммунного статуса и подбора рациональной иммунотерапии). Специфичность таких тестов составляет 90%, чувствительность – 65–70%.

Считается, что при переходе вируса из латентного в реактивированное состояние наблюдается резкое нарастание титра специфических антител (более чем в 3–4 раза за 2 нед), однако на практике зарегистрировать такой скачок трудно, поскольку он существенно ограничен во времени (метод парных сывороток). Существует мнение, что обнаружение очень высокого титра противовирусных антител (в 5–10 раз и более превышающего верхнюю границу нормы) при соответствующей клинической симптоматике свидетельствует о реактивированной инфекции, а не просто о наличии иммунной памяти (особенно у взрослых). Однако у пациентов с дефицитом антителообразования такая картина наблюдаться не будет даже в условиях реактивации вируса с формированием очень высокой вирусной нагрузки.

 

Считается, что у больных с гипоиммуноглобулинемией любой повышенный титр специфических противовирусных антител является подтверждением диагноза реактивированной инфекции.

 

Выявление специфических IgM свидетельствует о первичной инфекции и очень редко – о реактивации вируса после длительного периода латентности. Однако следует помнить, что у 5% людей в ответ на заражение вирусным агентом IgM не продуцируется вообще, а еще приблизительно у такой же части больных высокие титры специфических IgM поддерживаются в сыворотке крови аномально долго (около 3 мес и более), что может предоставлять ложноположительные данные об остроте процесса. Следует также помнить, что серологическая диагностика может давать некорректные результаты у пациентов, получавших накануне препараты нормального или специфического иммуноглобулина, а также сыворотки.

5. Определение антител к ранним антигенам вируса (белку p41/38), которые присутствуют только в острый период инфекции, а также оценка авидности противовирусных антител весьма приемлемы для разграничения первичной и хронической инфекции, но такой подход не всегда надежен и доступен.

6. Сравнительные серологические исследования более информативны для диагностики HHV-6-нейроинфекции, чем обнаружение повышенных титров антител только в сыворотке крови или СМЖ. Известно, что нормально функционирующий гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) практически непроницаем для сывороточных иммуноглобулинов, поэтому в норме концентрация антител в СМЖ составляет лишь около 0,2–0,3% от таковой в сыворотке крови. Однако при некоторых заболеваниях, для которых характерно патологическое повышение проницаемости ГЭБ (эпилепсия, рассеянный склероз, энцефалит), концентрация интратекальных иммуноглобулинов может существенно увеличиваться за счет миграции антител из крови, поэтому повышенный титр специфических антител в СМЖ может указывать лишь на факт возросшей проницаемости ГЭБ, а не на наличие нейроинфекции. Только сравнительные исследования, при которых учитываются соотношения концентраций различных антител и других молекул в сыворотке крови и СМЖ позволяют провести дифференциальную диагностику между изменениями, опосредованными повышенной проницаемостью ГЭБ и реактивированной нейроинфекцией. При этом соотношение сывороточных и интратекальных концентраций IgG против HHV-6 сравнивают с величиной такого соотношения для концентраций общего IgG, альбумина или антител против других вирусных агентов. Пример интерпретации результатов сравнительных серологических тестов приведен в .

Таблица 2. Результаты сравнительных серологических исследований для диагностики герпесвирусных нейроинфекций у пациентки К.
Вид вируса
Норма в сыворотке крови
Сыворотка крови
СМЖ
Соотношение
Интерпретация
HSV-1
<0,130
0,110
0,045
2,4
Сомнительный
CMV
<0,144
0,134
0,031
4,3
Отрицательный
EBV
<0,144
0,196
0,023
4,17
Отрицательный
HHV-6
<0,144

0,744

0,464

1,60

Положительный

HHV-7

<0,144

0,221

0,051

4,3

Отрицательный

7. Вирусологический метод (прямой, иммунная электронная микроскопия, выделение вируса в культуре клеток) обладает рядом бесспорных преимуществ: позволяет различить штаммы HHV-6А и HHV-6В, латентную и реактивированную инфекции, а также оценить чувствительность выделенного вируса к противовирусным препаратам. Однако это метод характеризуется сложностью технического выполнения и потому малодоступен, а также требует сравнительно длительного времени для постановки, которое определяется сроком развития цитопатического эффекта в культуре зараженных клеток, что ограничивает его использование в ургентных ситуациях (например при HHV-6-энцефалите).

Ускорить получение результата можно благодаря методике быстрой культуры с добавлением митогенов, усиливающих пролиферацию клеток. Однако эта методика не всегда позволяет адекватно отличить латентную инфекцию от реактивированной, так как под влиянием митогенов возможна реактивация скрытого вируса.

8. Цитологический и гистологический методы используются для верификации злокачественных новообразований, индуцированных HHV-6, а также для подтверждения диагноза HHV-6-инфекции в сложных случаях, при этом в биоптатах обнаруживают характерные крупные шарообразные клетки с эозинофильными тельцами вирусных включений (рис. 8, а). Кроме того, при мононуклеозоподобном синдроме HHV-6-этиологии в крови можно выявить небольшое количество атипичных мононуклеаров – вироцитов (рис. 8, б). Также возможно проведение иммуногистохимического анализа, при помощи которого можно определить антигены вируса в исследуемых тканях с использованием диагностикумов, состоящих их специфических меченых антител.

 

Kazmirchuk_malzev_48_49_2.jpg

 

9. Иммунологическое обследование в случае реактивированной HHV-6-инфекции является обязательным, учитывая оппортунистические свойства вируса и его способность индуцировать вторичную иммуносупрессию, причем результаты этого обследования можно использовать как отправную точку для дальнейшего назначения иммунотерапии. Важно отметить, что только на основании результатов иммунологических тестов можно диагностировать особую нозологию – так называемую иммунодефицитную болезнь, вызванную HHV-6. Обычно проводят несколько иммунологических исследований с интервалом в 1–2 мес для выявления стойких и глубоких иммунных нарушений. Важно провести дифференциальную диагностику между нарушениями показателей иммунитета, спровоцированными самой HHV-6-инфекцией, и предсуществующими дефектами, которые опосредовали формирование хронического вирусного поражения (например побочные эффекты иммуносупрессивных препаратов или изменения в иммунном статусе у больных с первичным иммунодефицитом). Кроме того, иммунологические обследования незаменимы для мониторинга прогрессирования ВИЧ-инфекции у HHV-6-инфицированных пациентов, а также ранней диагностики проявлений реакции отторжения трансплантата и реакции «трансплантат против хозяина», учитывая важную патогенетическую роль HHV-6 в этих клинических ситуациях.

Лечение HHV-6-инфекции

Латентная инфекция не подлежит лечению. Пациенты с персистирующей HHV-6-инфекцией должны проходить терапию в случае так называемой симптомной персистенции. Больным с первичной и реактивированной инфекцией рекомендовано противовирусное лечение во всех случаях (за исключением бессимптомных форм первичной инфекции).

Ацикловир неэффективен в лечении HHV-6-инфекции. Наиболее эффективными противовирусными препаратами являются ганцикловир (цимевен), валганцикловир (вальцит), фоскарнет (фоскавир), цидофовир (вистид), однако высокая частота побочных эффектов позволяет считать их назначение обоснованным лишь при тяжелых формах HHV-6-инфекции, например при HHV-6-энцефалите, тяжелой HHV-6-энцефалопатии, рефрактерной эпилепсии, тяжелом миокардите, пневмоните.

В частности, при HHV-6-энцефалите ганцикловир назначается в суточной дозе 5 мг/кг в/в капельно на протяжении 10–14 дней. Негативизация результатов ПЦР СМЖ отмечается обычно на 5-й день терапии. Если же этого не происходит, необходимо пересмотреть терапию, заменив ганцикловир на другой рекомендованный противовирусный препарат. Для профилактики HHV-6-инфекций у пациентов после трансплантации органов и тканей ганцикловир назначается в дозе 5 мг/кг в/в капельно в течение 14 дней, а затем – в дозе 6 мг/кг 5 дней в неделю еще на протяжении 2 нед. У пациентов старших возрастных групп дозу ганцикловира корригируют согласно концентрации креатинина в плазме крови. Следует помнить, что при параллельном проведении плазмафереза концентрация ганцикловира в сыворотке крови уменьшается в среднем на 50%, поэтому в таких случаях необходимо соответствующее увеличение дозы препарата.

Валганцикловир (валиновый эфир ганцикловира) при HHV-6-энцефалите применяют в дозе 900 мг (2 таблетки по 450 мг) 2 раза в сутки на протяжении 21 дня с дальнейшим назначением поддерживающей дозы 900 мг/сут (однократный прием 2 таблеток по 450 мг) курсом 1–2 мес.

Наиболее частым осложнением терапии ганцикловиром и валганцикловиром являются признаки нефротоксичности, которые регистрируются преимущественно у пациентов старших возрастных групп или у больных с предсуществующими нарушениями функции почек. Также возможно развитие нейтропении, тромбоцитопении и анемии. Другие побочные эффекты (тремор, диарея, атаксия, алопеция и пр.) встречаются редко, не более чем у 5% пациентов.

При лечении HHV-6-энцефалита с использованием фоскарнета начальная доза препарата составляет 60 мг/кг в/в каждые 8 ч в течение 14–21 дня, затем назначается поддерживающая доза 90–120 мг/кг в/в 1 раз в сутки. Основное побочное действие – нефротоксичность, которая обычно проявляется при лечении пациентов старших возрастных групп с предсуществующими нарушениями функции почек. Поэтому во время лечения, особенно в начальной стадии, нужно внимательно следить за уровнем показателей функции почек, например сывороточной концентрацией креатинина.

Так как фоскарнет связывает ионы двухвалентных металлов, могут развиваться гипокальциемия и гипомагниемия. Кроме того, нередки случаи гипокалиемии, гипофосфатемии или, наоборот, гиперфосфатемии. Введение физиологического раствора, а также медленное в/в введение фоскарнета (за 2 ч) препятствуют его нефротоксическому действию и предотвращают возможные электролитные нарушения. Хотя при лечении фоскарнетом иногда регистрируются гематологические нарушения (чаще всего анемия), обычно это лекарственное средство не угнетает кроветворение и может применяться одновременно с такими препаратами, как зидовудин.

В исследованиях in vitro было продемонстрировано, что цидофовир более эффективен в отношении угнетения репродуктивной активности HHV-6, чем ганцикловир и фоскарнет, однако не установлено, может ли это вещество проникать через ГЭБ (DeClercq, 2003; Long, 2003).

Кроме того, при лечении HHV-6-энцефалита показано использование препаратов иммуноглобулина для в/в введения (ВИГ). У детей разовая доза препарата должна составлять 200 мг/кг. Препарат вводят одно- или двукратно. При лечении HHV-6-энцефалита у взрослых разовая доза препарата должна составлять 100 мг/кг; ВИГ вводится ежедневно в течение 4 дней. Для лечения HHV-6-инфекции и профилактики реакции «трансплантат против хозяина» у пациентов после пересадки органов и тканей препараты ВИГ назначаются в дозе 500 мг/кг еженедельно с началом терапии за 7 дней до трансплантации и окончанием – спустя 3 мес после нее.

Существуют сообщения о целесообразности назначения валацикловира (валинового эфира ацикловира) в дозе 3 г/сут per os (по 2 таблетки по 500 мг 3 раза в день через равные промежутки времени) курсом 1 мес с последующим проведением поддерживающей терапии данным препаратом в дозе 1 г/сут (по 1 таблетке по 500 мг 2 раза в день – утром и вечером) на протяжении 1–2 мес. Хотя такой терапевтический подход менее эффективен, чем лечение с использованием ганцикловира, он характеризуется гораздо более благоприятным профилем безопасности. Поэтому валацикловир может быть рекомендован при лечении мононуклеозоподобного синдрома, начальных проявлений HHV-6-энцефалопатии, СХУ и хронического субфебрилитета, ассоциированного с HHV-6-инфекцией, когда отмечаются сравнительно нетяжелые признаки заболевания.

Препараты специфического и нормального иммуноглобулина являются альтернативными этиотропными средствами для лечения HHV-6-инфекции. Они могут назначаться при непереносимости ациклических аналогов гуанозина, резистентности вируса к специфическим препаратам (что часто отмечается у больных с иммунодефицитом), беременным и детям раннего возраста, когда использование противовирусных химиопрепаратов противопоказано, а также в составе комплексной терапии с ациклическими аналогами гуанозина для повышения эффективности лечения.

В частности, Герпимун-6 (препарат специфического иммуноглобулина к HHV-6) используется в дозе 15 мл при массе тела пациента 70 кг и средней вирусной нагрузке (от 500 до 1 000 копий ДНК вируса в пробе). Дозу препарата уменьшают или увеличивают на 3 мл на каждые 10 кг недостающей или избыточной массы тела по сравнению с указанной. Аналогичную коррекцию дозы осуществляют при регистрации низкой (от 200 до 500 копий) или высокой (более 1 000 копий ДНК вируса в пробе) вирусной нагрузки. Препарат вводят однократно в виде двух внутримышечных инъекций в ягодичную область по 7,5 мл (при общей дозе 15 мл). Если необходимо применение более высокой дозы, препарат вводят в два приема с интервалом в 1–2 ч. Герпимун-6 следует использовать только во второй половине дня (начиная с 17.00), исходя из представлений о физиологическом циркадианном ритме человеческого организма.

Инозин пранобекс (гропринозин, изопринозин) в дозе 50 мг/кг в сутки per os курсом 1–3 мес является противовирусным средством второго ряда при лечении HHV-6-инфекции. Обычно этот препарат назначают в комплексной терапии вместе с ациклическими аналогами гуанозина для повышения эффективности лечения, однако у детей раннего возраста, страдающих внезапной экзантемой, инозин пранобекс является препаратом выбора. Противопоказанием к его назначению является подагра.

Существуют данные, что амантадин – средство, используемое для лечения гриппа и болезни Паркинсона, – эффективен в отношении угнетения репродукции HHV-6 в высоких (субтоксических) дозах.

Препараты альфа-интерферонов (лаферон, лаферобион, реальдирон, виферон и др.) используются как вспомогательные противовирусные и иммунотропные средства в средней дозе 1 млн МЕ в/м во второй половине дня ежедневно или через день № 10–15 с последующим переходом на индукторы интерфероногенеза (амиксин, кагоцел, циклоферон и др.). Амиксин принимают по 125 или 250 мг (соответственно по 1 или 2 таблетки) в сутки в течение 2 дней, а затем – по одной таблетке через 2 суток на протяжении длительного времени (от 2 нед до 2–3 мес и более). Циклоферон назначают внутрь в разовой дозе 300–600 мг (2–4 таблетки) на 1-, 2-, 4-, 6-, 8-, 11-, 14-, 17-, 20-е и 23-и сутки. Курсовая доза – 3–6 г (20–40 таблеток). Циклоферон также можно вводить в/в или в/м по базовой схеме в дозе 250 мг; 10 инъекций. Курсовая доза – 2,5 г. Кагоцел назначают 7-дневными циклами: 2 дня – 2 таблетки 1 раз в сутки, в последующие 5 суток препарат не принимают (перерыв), затем цикл повторяют. Продолжительность профилактического курса – от 1 нед до нескольких месяцев. Наибольшую доказательную базу эффективности имеет индуктор синтеза интерферонов – амплиген, действующим веществом которого является двухцепочечная молекула РНК. Этот иммунотропный препарат продемонстрировал эффективность применения в ряде небольших доказательных исследований, посвященных терапии HHV-6-инфекции у больных с СХУ и рассеянным склерозом (Ablashi, Berneman, et al., 1994).

Учитывая индивидуальную чувствительность к индукторам синтеза эндогенных интерферонов, желательно проводить мониторинг концентрации интерферонов в сыворотке больных, принимающих такие препараты, чтобы убедиться в их эффективности в каждом конкретном случае.

Побочными эффектами препаратов альфа-интерферонов являются гриппоподобный синдром, гематологические нарушения (анемия, лейкопения, нейтропения), диспептические расстройства, транзиторное повышение сывороточной концентрации печеночных трансаминаз, аритмии, артериальная гипертензия, алопеция и депрессия, однако они отмечаются почти исключительно у лиц, принимающих высокие дозы препаратов (более 3 млн МЕ).

Существуют сообщения, что препараты гамма-интерферонов (ингарон, имукин, гаммаферон и др.) более эффективны при HHV-6-инфекции, чем препараты альфа-интерферонов. Их назначают в дозе 500 тыс.–1 млн МЕ в/м ежедневно или через день № 10–15 с последующим назначением индукторов интерфероногенеза. Побочные эффекты препаратов гамма-интерферонов аналогичны таковым у препаратов альфа- и бета-интерферонов.

При развитии DRESS наряду с противовирусной терапией используют лечение глюкокортикоидами (пульс-терапия метилпреднизолоном в дозе 1 000 мг/сут на протяжении 3–5 дней). При этом имеются сообщения об эффективности применения препаратов ВИГ (в дозе 600 мг/кг на протяжении 2–5 дней). Кроме того, глюкокортикоиды коротким курсом (преднизолон в дозе 25–30 мг или дексаметазон в дозе 4–12 мг на протяжении 5–7 сут) продемонстрировали эффективность при лечении тяжелой HHV-6-энцефалопатии, симптомы которой связаны не только с репродуктивной активностью вируса, но и с нейротоксическим эффектом провоспалительных цитокинов, продукция которых обусловлена воздействием вирусного агента. Не следует забывать, что после окончания терапии глюкокортикоидами необходима оценка иммунного статуса и проведение иммунореабилитационных мероприятий.

Лечение таких форм HHV-6-инфекции, как СХУ и височная медианная эпилепсия, не разработано. Мы рекомендуем использование схемы терапии, включающей валацикловир, специфический иммуноглобулин и препарат альфа-интерферона в рекомендуемых дозах. Исследователи из Rega Institute установили, что ламотригин, хорошо известное противоэпилептическое средство, способен угнетать внутримозговую репродукцию HHV-6B, однако не HHV-6А, что необходимо учитывать при подборе противосудорожной терапии больным с медианной височной эпилепсией, ассоциированной с HHV-6-инфекцией (Naesens, et al., 2006).

Если говорить о лечении HHV-6 при рассеянном склерозе, то мы также рекомендуем проводить тройную терапию при помощи валацикловира, препарата специфического иммуноглобулина и альфа-интерферона. Кроме того, существуют сообщения об эффективности длительной низкодозовой терапии препаратами ВИГ (0,15–0,2 мг/кг) по сравнению с плацебо (Fazekas, et al., 1997). При выборе профилактического лечения пациентов с ремиттирующим рассеянным склерозом, ассоциированным с HHV-6-инфекцией, по-видимому, преимущество необходимо отдавать препаратам бета-интерферонов, а не глатирамера ацетату, учитывая выраженную противовирусную активность этих лекарственных средств, которая в 10–100 раз выше, чем у препаратов альфа-интерферонов, а также сообщения о вирус-индуцированной блокаде продукции эндогенных бета-интерферонов в организме людей, инфицированных HHV-6 (Jaworska, 2007).

Пациенты с первичными иммунодефицитами помимо противовирусного лечения должны получать базисную терапию заболевания иммунной системы (например пересадка костного мозга при синдроме Вискотта–Олдрича или заместительная иммуноглобулинотерапия при общем вариабельном иммунодефиците).

При злокачественных новообразованиях целесообразно хирургическое вмешательство, а также использование цитостатической терапии согласно утвержденным протоколам. Следует понимать, что подобные терапевтические вмешательства усиливают репродуктивную активность вируса, поэтому необходимо параллельное проведение адекватного противовирусного лечения. Этот важный аспект часто игнорируется в клинической практике, что чревато развитием тяжелых инфекционных осложнений. Кроме того, при злокачественных лимфопролиферативных осложнениях производят пересадку красного костного мозга.

Список литературы находится в редакции

Поделиться с друзьями:

Книги

сборник - Гиперчувствительность к лекарственным препаратам. Руководство для врачей
сборник - Спадкові захворювання шкіри
сборник - Герпесвірусні нейроінфекції  людини
сборник - Атлас: герпесвірусні нейроінфекцїї
сборник - Дитяча дерматовенерологія
сборник - Иммунодефицитные болезни человека
сборник - Хвороби шкіри жінок у віковому аспекті
сборник - Клиника, диагностика и лечение герпетических инфекций человека: руководство для врачей
сборник - Клиническая иммунология и аллергология