Разделы: Обзор |

Патология ногтей при хронических дерматозах

страницы: 8-11

Я.Ф. Кутасевич, д.м.н., профессор, зав. отделом дерматологии, инфекционных и паразитарных заболеваний кожи,И.А. Олейник, д.м.н.ГУ «Институт дерматологии и венерологии АМН Украины», г. Харьков

UntitledKutasevich_Oleinik_8_2011.jpg

Изменения ногтевых пластин в первую очередь ассоциируются с микотической инфекцией. И это понятно, так как микозы – одни из наиболее распространенных заболеваний в повседневной практике врача-дерматолога.

Грибковой инфекцией обусловлено от 30 до 50% заболеваний ногтей. В других случаях поражения ногтей имеют негрибковую природу и вызваны различными патологическими процессами, такими как:

• онихии и паронихии при различных кожных заболеваниях (псориаз, экзема, красный плоский лишай, красная волчанка, склеродермия, красный волосяной лишай, буллезные дерматозы и т. д.; рис. 1, 2);
• поражения ногтей и их придатков при инфекционных заболеваниях негрибковой этиологии (сифилис, лепра, туберкулез, малярия, брюшной тиф и др.);
• поражения ногтей и их придатков при нервно-психических и эндокринных заболеваниях;
• поражения ногтей и их придатков при заболеваниях внутренних органов (легких, сердца и крупных сосудов);
• травматические поражения ногтей (подногтевые гематомы, геморрагии, вросший ноготь, заусеницы);
• новообразования ногтей и их придатков (доброкачественные: бородавки, фибромы, хондромы, экзостоз, кератоакантомы, пиогенные гранулемы и т. д.; злокачественные: рак базальноклеточный и плоско-
клеточный, меланома, подногтевая саркома);
• врожденные и наследственные поражения ногтей;
• профессиональные поражения ногтей [1, 2].

При изучении патологических изменений ногтей можно констатировать, что, несмотря на различные этиологические причины, в ногтях часто обнаруживаются сходные изменения, например, точечные вдавливания на поверхности ногтевой пластины могут наблюдаться при псориазе и экземе, а поперечные канавки на поверхности ногтя (борозды Бо) – при псориазе, экземе, пузырчатке, нарушении кровообращения, кори, скарлатине и т. д. Эти и другие дистрофические изменения ногтевого органа обычно возникают вследствие воздействия экзогенных и эндогенных факторов на его матрицу; рост ногтевых пластинок также зависит от состояния ногтевого ложа и ногтевых валиков.

Kutasevich_Oleinik_8_2011_1.jpg

Kutasevich_Oleinik_8_2011_2.jpg

Как и другие придатки кожи, ногтевые пластинки развиваются из эктодермы эмбриона начиная с конца 3-го месяца внутриутробного периода жизни. Вначале образуется ногтевое ложе, затем – ногтевые валики и ногтевая кожица, и лишь на 7-8-й месяц формируются ногтевые пластинки. В связи с этим, пороки развития эктодермы часто вызывают изменения ногтевого органа [1].

Симптомы поражения ногтей можно объединить в несколько групп:

  • изменение формы и размера ногтя;
  • дистрофия ногтей;
  • нарушения их пигментации.

К изменениям размеров ногтя относят:

  • онихогрифоз (рис. 3): идиопатический, который часто развивается в пожилом возрасте, а также возникающий вторично при травматических и воспалительных поражениях ногтевого ложа (сифилис, грибковая, пиококковая инфекции и др.) и при нарушении циркуляции крови;
  • подногтевой гиперкератоз: это патологическое изменение часто наблюдается при псориатической ониходистрофии, дерматофитной инфекции, а также сопровождает некоторые хронически протекающие дерматозы, такие как красный плоский лишай, экзема и др.;
  • микронихии – маленькие короткие ногти на пальцах кистей и нередко – стоп. Часто это врожденная аномалия, но она может наблюдаться у грызущих ногти лиц, при генуинной эпилепсии, прогрессирующей склеродермии, трофоневрозах и некоторых других заболеваниях;
  • пахионихия конгенитальная, которая характеризуется гипертрофическими изменениями всех ногтевых пластин, сочетающимися с гиперкератозом, диссеминированным фолликулярным кератозом, лейкокератозом языка;
  • у лиц с нарушением деятельности сердечно-сосудистой системы, больных хроническим туберкулезом, энфиземой легких, с новообразованиями в легких, а также лейкозом или другими хронически протекающими тяжелыми заболеваниями ногтевые пластины, а также концевые фаланги пальцев увеличиваются в размерах, становятся куполообразными, более широкими, нередко по форме напоминают часовые стекла. Некоторые авторы обозначают такие изменения, как «барабанные» пальцы (ногти Гиппократа; рис. 4). Иногда гиппократовы ногти расценивают как своеобразную наследственную или врожденную аномалию.

Kutasevich_Oleinik_8_2011_3.jpg

В норме ногтевые пластины бледно-розового цвета, блестящие с незначительным центральным побледнением, которое у свободного края переходит в узкую сероватую полоску, а у основания ногтя, частично покрытого задним ногтевым валиком, – в полушарие, имеющее матовую поверхность. Большую роль в изменении окраски ногтей играют скопления меланина, гемосидерина и гепатогенных пигментов. Различают первичные и вторичные изменения окраски ногтей:

  • первичные изменения окраски ногтей встречаются редко. Пигментированные темные пятна на ногтях наблюдаются у людей, имеющих темную кожу. У лиц как с темной, так и со светлой кожей можно встретить значительно пигментированные продольные полосы, происхождение которых неясно. У женщин могут наблюдаться окрашенные в коричневый цвет продольные полосы на ногтях, возникающие вследствие гормональных нарушений, после оперативных вмешательств на женских половых органах, а также при беременности и сахарном диабете;
  • вторичные изменения окраски ногтей встречаются чаще. При таких изменениях ногтевая пластинка может быть прозрачной, а изменение пигментации – происходить в ногтевом ложе (рис. 5). Так, например, ливидный цвет ногтей отмечается при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, вследствие нарушения циркуляции крови; белые или матового цвета ногти бывают при циррозе печени, заболеваниях пищеварительного тракта, болезнях почек, инфекционных, аутоиммунных заболеваниях, метаболических расстройствах, злокачественных опухолях, псориазе, дерматофитиях. При онихомикозах ногти часто изменяют окраску и становятся: коричнево-зелеными – при кандидозе, грязно-серыми – при трихофитии, желтыми – при рубромикозе, фавусе и эпидермофитии стоп; при поражении ногтей аспергиллами наблюдается черная, коричневая или желтая их окраска. В зеленый цвет ногти окрашиваются при поражениях синегнойной палочкой, в черный или темно-коричневый – при невусах, травмах, меланомах, тромбозах, диабетической гангрене, а также при воздействии различных лекарственных средств (резохин, перманганат калия).

Kutasevich_Oleinik_8_2011_4.jpg

Очень часто возникает вопрос о происхождении точечных, полосовидных или линейных белых пятен в ногтевых пластинах (лейконихии). В развитии этой патологии ногтей большое значение придают эндогенным факторам, перенесенным инфекционным заболеваниям и повторным травмам. В настоящее время наиболее распространено мнение, согласно которому лейконихия развивается в результате нарушения процессов кератинизации (ороговения), что является следствием нарушения функции матрицы ногтей различного происхождения.

Среди дисхромии ногтей, или изменения цвета ногтей, выделяют:

  • точечную;
  • полосовидную;
  • тотальную;
  • субтотальную (рис. 6).

Kutasevich_Oleinik_8_2011_5.jpg

Дистрофические изменения ногтевых пластин делятся на:

  • врожденные, к которым относятся анонихия (порок развития – отсутствие ногтевых пластин);
  • приобретенные дистрофические изменения, которые могут наблюдаться при хронических тяжело протекающих дерматозах (красный плоский ли-шай, акантолитическая пузырчатка, врожденный буллезный эпидермолиз и др.).

К дистрофическим изменениям ногтевых пластин относят:

  • поперечные борозды ногтей (борозды Бо – поперечные канавки);
  • продольные борозды ногтей (чаще встречаются при сенильных изменениях или тяжелых заболеваниях);
  • гапалонихию – размягчение ногтевых пластин, ломкость ногтей;
  • онихолизис – частичное или полное отделение ногтевой пластинки от ногтевого ложа;
  • онихорексис – ломкость или расщепление ногтей в продольном направлении, онихошизис – в поперечном направлении (рис. 7, 8).

Kutasevich_Oleinik_8_2011_6.jpg

Kutasevich_Oleinik_8_2011_7.jpg

Кроме того, наблюдаются дистрофические изменения, при которых ногтевая пластинка становится тусклой, шероховатой, может шелушиться мелкими тонкими чешуйками.

Особое внимание обращает на себя профессиональное изменение ногтевых пластин в виде узур ногтей – стирания, изнашивания свободного края, поверхность ногтевых пластинок глянцевидная, лоснящаяся, а свободный край выглядит истонченным и скошенным, такие изменения также часто отмечаются у людей, страдающих зудящими дерматозами.

Таким образом, характер изменения ногтевых пластин при различных хронических дерматозах зависит от степени вовлечения в процесс матрицы и ногтевого валика, причем в ряде случаев поражение ногтевой пластинки может быть единственным проявлением заболевания. Так, например, псориатическая онихо-дистрофия может обнаруживаться задолго до появления псориатических бляшек на гладкой коже или волосистой части головы.

В этом случае для псориаза ногтей наиболее характерны:

  • точечные углубления на поверхности ногтей, которые вначале возникают в проксимальной части ногтевой пластинки и могут быть единичными и множественными, сгруппированными или располагаться рядами (рис. 9);
  • псориатический онихолизис, при котором в дистальной части ногтевого ложа часто обнаруживают просвечивающую через ногтевую пластинку узкую красно-розовую полоску;
  • эритематозно-пятнистые или папулезные формы, когда сквозь толщу ногтя просвечивают мелкие и более крупные геморрагические пятна, постепенно приобретающие желтоватый оттенок;
  • лейконихия в виде дымчатых линий, заметных только после нанесения на поверхность пораженных ногтей капли кедрового масла;
  • сухость, утолщение, ломкость ногтей, появление выпуклости, подногтевой гиперкератоз [3].

Kutasevich_Oleinik_8_2011_8.jpg

Поражение ногтей, сочетающееся с теми или иными проявлениями дерматоза на коже, характеризуется изменением формы ногтевой пластинки, образованием чешуек, глубоких поперечных борозд, изменением цвета, частичным или полным онихолизисом и др. На ногтевых валиках, которые поражаются, нередко можно обнаружить псориатические папулы. Довольно характерны пластинчатое шелушение, гнойное отделяемое из-под заднего ногтевого валика (рис. 10).

Kutasevich_Oleinik_8_2011_9.jpg

Ни одно из клинических проявлений поражения ногтя не является строго патогномоничным для псориаза. Вместе с тем, ряд симптомов все же с большой долей вероятности позволяет установить правильный диагноз, спрогнозировать патологические изменения в костях и суставах, назначить дополнительное обследование и рациональное лечение.

Литература

1. Дифференциальная диагностика кожных болезней: рук-во для врачей / Под ред. Б.А. Беренбейна, А.А. Студницина. – М.: Медицина, 1989. – 672 с.
2. Фитцпатрик Д.Е., Элинг Д.Л. Секреты дерматологии: пер. с англ. – М.; СПб.: БИНОМ – Невский диалект, 1999. – 512 с.
3. Ариевич А.М., Шецирули Л.Т. Патология ногтей. – Тбилиси, 1976. – 294 с.

Поделиться с друзьями:

Книги

сборник - Гиперчувствительность к лекарственным препаратам. Руководство для врачей
сборник - Спадкові захворювання шкіри
сборник - Герпесвірусні нейроінфекції  людини
сборник - Атлас: герпесвірусні нейроінфекцїї
сборник - Дитяча дерматовенерологія
сборник - Иммунодефицитные болезни человека
сборник - Хвороби шкіри жінок у віковому аспекті
сборник - Клиника, диагностика и лечение герпетических инфекций человека: руководство для врачей
сборник - Клиническая иммунология и аллергология