Разделы: Рекомендации |

Руководство по диагностике и лечению бактериальных менингитов и менингококковой септицемии у детей и подростков до 16 лет на этапах первичной и специализированной медицинской помощи

страницы: 77-88

National Institute for Health and Clinical Excellence(Национальный институт здоровья и качества медицинской помощи)
Менингококковая инфекция является основной причиной смертности от инфекционной патологии в раннем детстве. Чаще всего она представлена бактериальным менингитом (в 15% случаев возбудитель – Neisseria meningitidis), септицемией (25%), или их сочетанием (60%).
Эпидемиология бактериальных менингитов за последние 2 года существенно изменилась вследствие введения вакцинации против Haemophilus influenzae типа b, менингококков серогруппы С и пневмококков. Однако на сегодняшний день не существует зарегистрированной вакцины против менингококков серогруппы В, вследствие чего этот возбудитель является основной причиной бактериальных менингитов (и септицемии) у детей в возрасте от 3 мес.
В связи с этим контроль над менингококковой инфекцией является приоритетом практической медицины.
Существуют различные способы лечения бактериальных менингитов и менингококцемии, и очень важным является умение врачей своевременно распознать и провести соответствующую терапию данной патологии.

Организация помощи пациентам

Бактериальные менингиты и менингококковая септицемия являются жизнеугрожающими состояниями, требующими неотложного медицинского вмешательства. Однако при выборе терапевтической тактики у детей нужно принимать во внимание индивидуальные потребности и предпочтения пациентов, а также, по возможности, их родителей или опекунов. В экстренных случаях, если не удается связаться с опекуном, медицинские работники в интересах ребенка могут принимать решение о выборе терапевтической тактики самостоятельно.
Эффективное взаимодействие между медицинскими работниками и детьми, а также их родителями или опекунам является крайне важным. Как дети, так и их родители или опекуны должны получать исчерпывающую информацию, позволяющую принимать решение об информированном согласии в отношении лечения. В случае необходимости – согласовывать лечебную тактику с Департаментом здравоохранения. При согласии пациента члены семьи и опекуны должны иметь возможность участвовать в принятии решения относительно лечения и ухода за больным.

Реализация первостепенных задач

Симптомы и признаки бактериальных менингитов и менингококцемии:
Диагноз бактериального менингита и менингококцемии рассматривается при наличии у детей и подростков симптомов, приведенных в таблице.
Необходимо учитывать, что:
у некоторых детей и подростков определяются преимущественно неспецифические симптомы и признаки заболевания, поэтому бывает сложно отличить их состояние от такового при менее значимых (вирусных) инфекциях, сопровождающихся подобной симптоматикой;
у детей и подростков, у которых наблюдаются более специфические симптомы и признаки заболевания, вероятность бактериального менингита или менингококцемии выше. Данные клинические проявления со временем могут стать более тяжелыми и более специфическими.
Следует вовремя распознать шок (см. таблицу) и оказать неотложную специализированную помощь.
Медицинские работники должны обучаться диагностике и лечению менингококковых инфекций.
Лечение на догоспитальном этапе
Медицинские работники первичного звена при подозрении на бактериальный менингит и менингококцемию у детей и подростков должны незамедлительно транспортировать их в медицинские учреждения для оказания специализированной медицинской помощи.
Диагностика на этапе специализированной медицинской помощи
Обследование и лечение детей и подростков с петехиальными высыпаниями
Незамедлительное внутривенное введение цефтриаксона показано детям и подросткам с петехиальными высыпаниями в случае выявления при обследовании любого из нижеперечисленных признаков (эти дети относятся к группе высокого риска в отношении развития менингококковой инфекции):
распространение петехиальных высыпаний;
появление пурпуры;
наличие признаков бактериального менингита (см. таблицу);
наличие признаков менингококцемии (см. таблицу);
болезненный внешний вид ребенка, по мнению врача.
ПЦР
Постановка ПЦР в реальном времени с целью обнаружения N. meningitidis для подтверждения диагноза менингококковой инфекции.
Люмбальная пункция
Проведение люмбальной пункции у детей и подростков при подозрении на менингит или менингококковую инфекцию показано при наличии любого из нижеперечисленных симптомов:
Признаки повышенного внутричерепного давления:
сниженный или неустойчивый уровень сознания (<9 баллов по шкале Глазго или снижение на 3 балла или больше);
относительная брадикардия и повышение АД;
очаговые неврологические симптомы;
неестественное положение тела или поведение;
неадекватный, замедленный или сниженный зрачковый рефлекс;
отек диска зрительного нерва;
симптом кукольных глаз.
Шок
Симптомы и признаки бактериального менингита и менингококцемии
Симптом/признак
Бактериальные менингиты (менингококковые менингиты и менингиты, вызванные другими бактериями)
Менингококковая инфекция (менингококковый менингит и/или менингококцемия)
Менингококцемия
Примечания
Частые неспецифические симптомы/признаки
Лихорадка
+
+
+
Не всегда присутствует, особенно
у новорожденных
Тошнота/рвота
+
+
+

Вялость
+
+
+
Раздражительность/беспокойство
+
+
+
Болезненный внешний вид
+
+
+
Отказ от пищи/питья
+
+
+
Головная боль
+
+
+
Боль в мышцах и суставах
+
+
+
Респираторные симптомы/признаки или затрудненное дыхание
+
+
+
Менее частые неспецифические симптомы/признаки
Озноб
+
+
+

Диарея, боль в животе/вздутие
+
+
Н
Боль в горле, насморк или другие симптомы со стороны ЛОР-органов
+
+
Н
Более специфические симптомы/признаки
Высыпания, не исчезающие
при надавливании
+
+
+
Следует помнить, что высыпания могут быть слабо заметны на темной коже, поэтому необходимо обследовать ладони, подошвы и конъюнктивы
Ригидность затылочных мышц
+
+
Н

Нарушение психического состояния
+
+
+
В том числе спутанность сознания, делирий, сомнолентность и нарушение сознания
Время заполнения капилляров >2 с
Н
+
+

Изменение цвета кожи
Н
+
+
Шок
+
+
+
Снижение АД
Н
+
+
Боль в нижних конечностях
Н
+
+
Похолодание верхних/нижних конечностей
Н
+
+
Ригидность мышц спины
+
+
Н
Выбухание родничка
+
+
Н
У детей младше 2 лет
Светобоязнь
+
+


Симптом Кернига
+
+

Симптом Брудзинского
+
+

Потеря сознания
+
+
+
Токсическое/агонирующее состояние
+
+
+
Парезы
+
+

Очаговые неврологические нарушения, в том числе поражение черепных нервов и аномальный зрачковый рефлекс
+
+

Судороги
+
+

Признаки шока:
время заполнения капилляров >2 с;
изменения цвета кожи;
тахикардия и/или снижение АД;
признаки затрудненного дыхания;
боль в нижних конечностях;
похолодание верхних/нижних конечностей;
токсическое/агонирующее состояние:
нарушения психического состояния/снижение уровня сознания;
сниженный диурез
Примечание: «+» – симптом присутствует; «–» – симптом отсутствует; «Н» – непостоянный симптом (нет данных, доказывающих его наличие).
.
Диссеминированная или распространяющаяся пурпура.
Судороги.
Нарушения свертываемости крови:
показатели коагулограммы (при наличии такого обследования) выходят за пределы нормы;
содержание тромбоцитов <100х109/л;
прием антикоагулянтов.
Развитие суперинфекции в месте люмбальной пункции.
Дыхательная недостаточность (люмбальная пункция считается фактором риска в отношении усугубления дыхательной недостаточности).

Специализированная медицинская помощь

Инфузионная терапия при бактериальных менингитах
Не ограничивать введение жидкости, кроме случаев:
повышенного внутричерепного давления или
повышенной секреции антидиуретического гормона.
Внутривенная инфузионная терапия при менингококцемии
У детей и подростков при подозрении или с подтвержденным диагнозом менингококцемии:
при наличии признаков шока незамедлительно болюсно вводят 0,9% физиологический раствор из расчета 20 мл/кг в течение 5-10 мин внутривенно или внутрикостно с последующей повторной оценкой состояния;
если признаки шока сохраняются, повторно болюсно вводят 20 мл/кг 0,9% физиологического раствора внутривенно или внутрикостно либо 4,5% раствор человеческого альбумина в течение 5-10 мин;
если признаки шока сохраняются после введения жидкости из расчета 40 мл/кг:
в третий раз болюсно вводят 20 мл/кг 0,9% физиологического раствора внутривенно или внутрикостно либо 4,5% раствор человеческого альбумина в течение 5-10 мин;
вызывают анестезиолога для проведения срочной трахеостомии и механической вентиляции легких;
вводят вазоактивные препараты;
нужно учитывать, что у некоторых детей и подростков для восполнения ОЦК требуется введение значительных объемов жидкости за короткий период времени;
решение о необходимости последующих болюсных внутривенных или внутрикостных инфузий физраствора или раствора человеческого альбумина принимается с учетом данных анализа мочи и уровня электролитов;
выбор дальнейшей терапевтической тактики осуществляется совместно с детским реаниматологом.

Дальнейшая терапия

Отдаленные последствия бактериальных менингитов и менингококцемии
Детям и подросткам с развившейся тяжелой или глубокой степенью снижения слуха следует предлагать срочное установление кохлеарных имплантов, как только их состояние позволит провести обследование.
Для выявления заболеваний, ассоциированных с состоянием больного, через 4-6 нед после выписки из стационара дети и подростки должны быть осмотрены педиатром с учетом результатов исследования слуха и при необходимости – направлены к соответствующим специалистам. Особенно следует обратить внимание на такие состояния:
потеря слуха (дети и подростки, которым была проведена срочная оценка необходимости установления кохлеарного импланта в максимально ранние сроки);
ортопедические осложнения (поражения костей и суставов);
осложнения со стороны кожи (в том числе постнекротические рубцы);
психологические проблемы;
неврологические проблемы и нарушение развития;
почечная недостаточность.
Дети и подростки с повторными менингококковыми инфекциями должны быть обследованы инфекционистами или иммунологами.
Исследование детей и подростков, перенесших менингококковую инфекцию, относительно дефицита иммуноглобулинов не показано, если в анамнезе нет данных о наличии иммунодефицита.

Информация по тактике лечения бактериальных менингитов и менингококковых инфекций

Примечание 1. Противопоказания к проведению люмбальной пункции:
признаки повышения внутричерепного давления (см. примечание 4);
шок;
диссеминированная или генерализованная пурпура;
после судорог, до стабилизации состояния;
нарушения коагуляции:
отклонения от нормы показателей коагулограммы;
количество тромбоцитов <100х109/л;
применение антикоагулянтов;
очаговая поверхностная инфекция в месте проведения пункции;
дыхательная недостаточность (люмбальную пункцию рассматривают как фактор высокого риска в отношении усугубления дыхательной недостаточности);
радиологическое подтверждение повышенного внутричерепного давления.
Примечание 2. КТ головного мозга:
проведение КТ для выявления альтернативной патологии при сниженном или неустойчивом уровне сознания либо при наличии очаговой неврологической симптоматики;
не откладывать лечение в связи с проведением КТ;
стабилизировать состояние детей и подростков до проведения КТ;
при проведении КТ консультироваться с анестезиологом, педиатром и реаниматологом.
Примечание 3. Дальнейшая терапия:
установление необходимости дальнейшего врачебного наблюдения перед выпиской из стационара;
обсуждение с пациентами, а также их родителями или опекунами вероятных исходов и потенциальных отсроченных осложнений заболевания;
информирование о правилах дальнейшего ухода и особенностях организации поддержки пациента;
извещение участкового терапевта, школьной медсестры и других медицинских работников, осуществляющих наблюдение за ребенком, о перенесенном им бактериальном менингите;
медицинские работники должны быть предупреждены о возможном развитии поздних сенсорных, неврологических, ортопедических и психологических симптомов;
предложить как можно более раннее исследование остроты слуха, не позднее 4 нед после того, как состояние пациента позволит его провести;
предложить ребенку или подростку с тяжелой или глубокой степенью снижения слуха срочную экспертизу относительно установления кохлеарного импланта, как только позволит его состояние;
дети и подростки после исследования слуха должны быть осмотрены педиатром в течение 4-6 нед после выписки из стационара с целью выявления заболеваний, связанных с их состоянием, и последующим направлением к соответствующим специалистам.
Примечание 4. Признаки повышенного внутричерепного давления:
сниженный или неустойчивый уровень сознания;
относительная брадикардия и повышение АД;
очаговые неврологические симптомы;
неестественное положение тела или поведение;
неадекватный, замедленный или слабый зрачковый рефлекс;
отек диска зрительного нерва;
симптом кукольных глаз.
Примечание 5. Интубация и искусственная вентиляция легких
Интубация трахеи должна проводиться высококвалифицированными детскими анестезиологами.
Показания к интубации трахеи и механической вентиляции легких:
угрожающее или действительное нарушение проходимости дыхательных путей;
необходимость вспомогательной вентиляции;
клинические признаки форсированного дыхания;
гиповентиляция или апноэ;
признаки дыхательной недостаточности;
сохраняющиеся признаки шока после введения восполняющей жидкости в объеме 40 мл/кг;
признаки повышенного внутричерепного давления;
нарушение психического статуса;
контроль плохо купирующегося судорожного синдрома;
для стабилизации состояния с целью проведения томографии головного мозга или перевода в отделение интенсивной терапии/другой стационар.
Подготовка к интубации
Удостовериться, что ребенок или подросток с подозрением на бактериальный менингит или менингококцемию либо с подтвержденными заболеваниями находится на парентеральном питании с момента госпитализации, а также при наличии:
оснащения для болюсного введения жидкостей;
соответствующих вазоактивных препаратов;
доступа к высококвалифицированным опытным специалистам в лечении тяжелобольных детей.

Диагностика на этапе специализированной медицинской помощи

См. «Тактика ведения пациентов с бактериальными менингитами», «Тактика ведения пациентов при менингококковой инфекции».
Лабораторные тесты при подозрении на бактериальный менингит
Определение уровня С-реактивного протеина и количества лейкоцитов:
при повышении уровня СРП и/или количества лейкоцитов в сочетании с изменением характера СМЖ тактика – как при бактериальном менингите;
не исключать диагноз бактериального менингита при нормальном уровне СРП и количестве лейкоцитов;
при невозможности проведения спинномозговой пункции или при сомнительных результатах исследования СМЖ, тактика – как при подтвержденном менингите.
ПЦР в диагностике бактериальных менингитов и менингококковых инфекций
Проводить ПЦР в реальном времени с использованием цельной крови (образцы-EDTA) с целью выявления N. meningitidis для подтверждения диагноза бактериального менингита.
Осуществлять забор крови для ПЦР как можно раньше.
Использовать результаты ПЦР, проведенной в других лабораториях, избегать повторения исследования.
Не исключать диагноз менингококковой инфекции при отрицательном результате ПЦР.
Люмбальная пункция и исследование СМЖ
Люмбальная пункция при отсутствии противопоказаний является первостепенным исследованием.
При наличии противопоказаний отложить проведение исследования до их устранения.
Не допускать промедления в назначении АБТ в связи с проведением люмбальной пункции.
Доставить СМЖ в лабораторию для проведения ПЦР с целью выявления N. meningitidis и S. pneumoniae, но проводить ПЦР только в случае отрицательной культуры СМЖ.
Следует учитывать, что достоверные результаты ПЦР можно получить при заборе СМЖ не позднее чем спустя 96 ч после госпитализации.
Исследование СМЖ должно включать определение количества лейкоцитов, белка, глюкозы, бактерий, выделение культуры. Также следует определять уровень глюкозы в крови.
Определение количества лейкоцитов, уровня общего белка и глюкозы в СМЖ должно быть проведено в течение 4 ч для принятия решения о назначении адъювантной стероидной терапии.
При подозрении на бактериальный менингит и нормальных параметрах при исследовании СМЖ у детей и подростков с выраженной симптоматикой рассмотреть возможность альтернативного диагноза.
В качестве альтернативного диагноза рассматривать герпетический энцефалит.
Проведение повторной люмбальной пункции у новорожденных
Повторная люмбальная пункция у новорожденных рекомендована при:
персистирующей или рецидивирующей лихорадке;
ухудшении общего состояния;
обнаружении новых симптомов (особенно неврологических) или
сохраняющихся высоких уровнях маркеров воспаления.
Проведение повторной люмбальной пункции не показано:
при адекватной АБТ с заметным улучшением клинической симптоматики;
до прекращения АБТ при общем удовлетворительном состоянии пациентов.
Исследование проб кожи и мазков из горла при менингококковой инфекции
Не проводить никакие из нижеперечисленных исследований при диагностике менингококковых заболеваний: соскобы кожи, биопсия кожи, аспират из элементов высыпаний – петехий или пурпур (отобранный шприцем с иголкой), мазки из горла.

Лечение на этапе специализированной медицинской помощи

См. «Тактика ведения пациентов с бактериальными менингитами», «Тактика ведения пациентов при менингококковой инфекции».
ГКС
Бактериальные менингиты
Не следует применять ГКС у детей младше 3 мес при подозрении на бактериальный менингит или подтвержденном заболевании.
Если дексаметазон показан, но не применялся до или одновременно с началом АБТ, рекомендовано начать его применение не позднее чем через 4 ч после начала АБТ. Нельзя начинать прием данного препарата спустя более чем 12 ч после начала применения АБП.
После первой дозы дексаметазона необходимо рассмотреть целесообразность его дальнейшего назначения.
Менингококцемия
Не применять для лечения менингококцемии высокие дозы ГКС (0,6 мг/кг/сут дексаметазона или эквивалентные дозы других ГКС).
У детей и подростков, не отвечающих на терапию вазоактивными препаратами, применяется заместительная терапия низкими дозами ГКС (гидрокортизон в дозе 25 мг/м2 4 раза в сутки) только при назначении детским анестезиологом.
Адъювантная терапия
У детей и подростков с менингококцемией не рекомендуется применение активированного протеина С или рекомбинантного бактерицидного белка (BPI-белков; bacterial permeability-increasing protein).

Лечение бактериальных менингитов и менингококцемии на догоспитальном этапе
Лечение петехиальных высыпаний
Тактика ведения пациентов с бактериальными менингитами
Тактика ведения пациентов при менингококковой инфекции
Иммунологическое исследование детей и подростков, перенесших менингококковую инфекцию

Реферативный обзор статьи
«Bacterial meningitis and meningococcal septicaemia. Management of bacterial meningitis and meningococcal septicaemia in children and young people
younger than 16 years in primary and secondary care»
по материалам National Institute for Health
and Clinical Excellence, September 2010
подготовила Евгения Канивец

Поделиться с друзьями:

Книги

сборник - Гиперчувствительность к лекарственным препаратам. Руководство для врачей
сборник - Спадкові захворювання шкіри
сборник - Герпесвірусні нейроінфекції  людини
сборник - Атлас: герпесвірусні нейроінфекцїї
сборник - Дитяча дерматовенерологія
сборник - Иммунодефицитные болезни человека
сборник - Хвороби шкіри жінок у віковому аспекті
сборник - Клиника, диагностика и лечение герпетических инфекций человека: руководство для врачей
сборник - Клиническая иммунология и аллергология