Разделы: Актуальная тема |

Проблема Лайм-боррелиоза в практике клинициста

страницы: 17-26

А.В. БацюраГУ «Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского», г. Симферополь
Иксодовые клещевые боррелиозы (ИКБ; Лайм-боррелиоз (ЛБ), болезнь Лайма, Lyme disease) – это группа природно-очаговых трансмиссивных инфекций, возбудителями которых являются спирохеты Borrelia burdorferi sensu lato. ИКБ характеризуются полиморфизмом клинических проявлений, стадийностью течения и склонностью к развитию хронических форм.

По уровню распространенности и заболеваемости в странах Центрально-Восточной Европы, в том числе и в Украине, ЛБ занимает первое место среди природно-очаговых инфекций, которые передаются клещами, а по темпам распространения – второе место после ВИЧ-инфекции [1, 2, 4, 5, 7, 10, 12, 19].
Впервые клинические проявления болезни Лайма были описаны в Европе в конце XIX в. В начале ХХ в. шведский врач-дерматолог Арвид Афзелиус установил взаимосвязь между появлением на коже мигрирующей эритемы (МЭ) и присасыванием клеща. В середине XX в. описаны случаи развития острых лихорадочных состояний и кожных эритем у больных, подвергшихся укусам иксодовых клещей в эндемичных по клещевому энцефалиту регионах. В 1975 г. в США, штат Коннектикут, г. Лайм, впервые были зарегистрированы случаи клещевого боррелиоза у группы детей с клиникой, напоминавшей ювенильный ревматоидный артрит. Заболевание, названное болезнью Лайма, развивалось после присасывания клеща; в большинстве случаев артрит сочетался с кольцевидной МЭ. При этом уровень заболеваемости жителей в 100 раз превышал показатель заболеваемости ювенильным ревматоидным артритом. В 1981 г. американский микробиолог Вилли Бургдорфер впервые выделил и идентифицировал неизвестные ранее спирохетоподобные микроорганизмы из клещей Ixodes dammini. Позднее американские и европейские исследователи выделили возбудителей из крови, биоптатов кожи, спинномозговой жидкости больных людей и животных, что позволило изучить этиологические и эпидемиологические особенности ИКБ и прийти к заключению о единстве происхождения ЛБ и хронической МЭ [3, 7, 9, 16, 18].
В странах Европейского Союза ЛБ начали выявлять с 1986 г. и официально регистрировали только в 18 странах. По данным ВОЗ, средняя многолетняя заболеваемость составила 22,2±2,8 на 100 тыс. населения (1986-2009 гг.; рис. 1). Наиболее неблагополучная ситуация по ЛБ сложилась в Словении, странах Прибалтики, Чехии, Финляндии, Венгрии, Польше [11]. В Украине ЛБ начали регистрировать с 2000 г. (рис. 2). Средняя многолетняя заболеваемость ЛБ в 2000-2009 гг. составляла 0,7±0,2 на 100 тыс. населения. ЛБ встречается во всех 23 административных областях Украины и АР Крым. Самые высокие уровни заболеваемости отмечены в г. Киев, Черниговской, Черкасской, Сумской, Львовской и Донецкой областях (рис. 3) [4, 5, 9].

Тенденцию к повышению заболеваемости ЛБ как в Европе, так и в Украине можно объяснить ухудшением акарологической ситуации в результате климатических изменений (расширение ареала иксодовых клещей, увеличение их численности и резервуаров возбудителей ЛБ среди млекопитающих, увеличение сезонной активности клещей), усилением циркуляции боррелий в природных очагах и формированием антропургических очагов ЛБ [12, 15].
Также необходимо отметить медико-социальные факторы: активное изучение экологии, эпидемиологии и клиники заболевания, разработка и введение в медицинскую практику современных методов лабораторной диагностики, оптимизация эпидемиологического надзора, расширение знаний практикующих врачей и доступность медицинской помощи.

Этиология

Свое название род Borrelia получил от имени французского микробиолога Амадея Борреля (A. Borrel). Род Borrelia входит в семейство Spirochaetaceae (порядок Spirochaetaceae), которое кроме боррелий включает еще два рода: Treponema и Leptospira.
Боррелии – грамотрицательные спиралевидные микроорганизмы длиной 8,0-30,0 мкм и шириной 0,2-0,5 мкм, которые сравнительно легко окрашиваются анилиновыми красителями. Имеют поверхностный мукоидный слой (S-слой); трехслойную цитоплазматическую мембрану; периплазматическое пространство; эндофлагеллы (фибриллы, сократительные нити); протоплазматический цилиндр, содержащий нуклеоплазму, рибосомы, нуклеиновые кислоты, митохондрии отсутствуют. Боррелии подвижны. Сокращение флагеллиновых комплексов обеспечивает движение в виде асимметричного ротационного вращения (рис. 4). Боррелии – строгие анаэробы, крайне требовательны к условиям культивирования. Для их выделения была разработана среда BSKII (среда Barbour-Stoenner-Kelly). Оптимальная температура роста – 33 °C. Спирохеты могут сохраняться при –70 °С и ниже в течение нескольких лет без утраты своих свойств. Время генерации боррелий составляет 6-20 ч [3, 7, 9, 10, 16].
Выделяют поверхностные, жгутиковые и цитоплазматические группы антигенов. Из белков, входящих в состав наружной клеточной мембраны, наиболее хорошо изучены поверхностные липопротеины Osp – outer surface (lipo) proteins: А, B, C, D, E, F и VlsE (вариабельная большая белок-подобная последовательность). Вирулентность боррелий обусловлена OspA, OspB, патогенные свойства – OspC. Белки, расположенные на внешней оболочке, определяют видовую принадлежность возбудителя и являются основными иммуногенами. Большое количество антигенных детерминант внешней оболочки боррелий сходны с другими видами микроорганизмов, что обусловливает наличие перекреста в иммунологических реакциях [2, 7-9, 18].

Боррелии могут сохраняться в организме человека более 10 лет. Возможными причинами длительной персистенции возбудителя, уклонения от иммунного ответа и перехода в хроническую форму могут быть антигенная гетерогенность боррелий, способность к изменению антигенной структуры в ходе инфекционного процесса, торможение комплементзависимого фагоцитоза, трансформация боррелий в L-формы и образование цист [2, 7, 9].
Род Borrelia подразделяется на две большие подгруппы:
возбудители возвратной клещевой лихорадки: B. recurrentis, B. duttoni, B. parkeri и т. д.;
возбудители ЛБ: B. burgdorferi sensu stricto, B. garinii, B. afzelii и т. д., которые вследствие высокого фенотипического и генетического сходства были объединены в единый комплекс B. burgdorferi sensu lato.
Патогенными для человека в настоящее время считают только три вида боррелий: B. burgdorferi sensu stricto, B. garinii и B. afzelii. Различные геновиды комплекса B. burgdorferi sensu lato неравномерно распространены в нозоареале ИКБ
Таблица 1. Географическое распространение геновидов боррелий
Геновиды
Регионы
B. afzelii
Европа, Украина, частично Азия (Япония)
B. garinii
Европа, Украина, частично Азия (Япония)
B. burgdorferi sensu stricto
Северная Америка, Европа, Украина
B. valaisiana
Центральная Европа, Украина, Ирландия, Великобритания
B. lusitaniae
Европа (Португалия), Африка (Тунис)
B. spielmanii
Европа
B. bissettii
Северная Америка, Европа (Словения)
B. andersoni
Северная Америка
B. japonica, B. tanuki, B. turdii
Япония
B. sinica
Китай
[2, 4, 7-10, 14, 16, 17]. В Украине на сегодняшний день доказана циркуляция 5 геновидов: B. burgdorferi sensu stricto, B. afzelii, B. garinii, B. valaisiana, A14S [2, 4, 7, 9, 10]. Геномные отличия могут иметь клиническое значение, так как от антигенной структуры возбудителя в определенной мере зависит симптомокомплекс заболевания. Развитие артритов чаще вызывает B. burgdorferi sensu stricto, неврологические проявления – B. garinii, кожные проявления – B. afzelii [2, 4, 6, 7, 9, 14, 18].

Эпидемиология

ЛБ – зооноз с природной очаговостью и трансмиссивным механизмом передачи возбудителя, тесно связанный с иксодовыми клещами и их природными хозяевами.
Иксодовые клещи (семейство Ixodidae) относятся к типу членистоногих (Arthropoda), классу паукообразных (Arachnoidea), отряду клещи (Acarina) и насчитывают около 700 видов. На Европейском континенте циркуляцию боррелий обеспечивают главным образом два вида клещей: в Европе, Украине, западных областях России – лесной клещ (I. ricinus; рис. 5); на востоке – таежный клещ (I. persulcatus); в США – клещи I. scapularis и I. pacificus [1, 3, 7, 9, 10, 16, 19]. Инфицированность I. ricinus доказана изоляцией штаммов B. burgdorferi и индикацией боррелиозного антигена в клещах. По данным скрининга, она составляет в Европе от 3,8-7,7% (в Украине – 9,7 (6,3-25%), Белоруссии – 16,6%, Европейской части России – 24,5%, Швеции – до 31,7-45%) [1, 2, 4, 6, 9, 10]. В циркуляцию также могут включаться клещи рода Dermacentor и комары (Culicidae). Доказано, что в организме одного клеща могут находиться два и более генетических варианта боррелий комплекса B. burgdorferi sensu lato. Возможна реинфекция человека различными штаммами одного вида боррелий [4, 7, 9, 10, 18].
Развитие клещей I. ricinus протекает со сменой трех хозяев. Личинки и нимфы питаются почти исключительно на мелких млекопитающих (грызунах и насекомоядных), иногда на птицах. В стадии имаго клещи трофически связаны с крупными и средними млекопитающими. В каждом очаге ЛБ в переносе инфекции могут участвовать 2-3 основных и до 10-15 дополнительных видов переносчиков. Циркуляция возбудителей ЛБ осуществляется посредством клещей между дикими позвоночными в природных очагах и между синантропными животными и человеком в переходных и антропургических очагах. Важную роль как резервуара возбудителей в природе играют сами клещи благодаря наличию трансфазовой и трансовариальной передачи боррелий. Центральная роль в горизонтальной и вертикальной передаче боррелий в очагах принадлежит нимфам клещей Ixodes [1, 7, 9, 10].
Основной механизм передачи инфекции человеку – трансмиссивный, клинически выраженная инфекция при этом развивается у 0,5-3% людей [2, 4, 7, 9, 10, 18]. Возможным путем передачи возбудителя от животного к человеку может быть алиментарный механизм при употреблении в пищу термически не обработанных молочных продуктов. В качестве источника инфекции человек играет незначительную роль, является тупиком в цепи переноса боррелий и безопасен для окружающих [7, 9, 18].
Иксодовые клещи также являются переносчиками клещевого энцефалита, моноцитарного эрлихиоза и гранулоцитарного анаплазмоза человека, бабезиозов человека и животных, коксиеллеза [19]. На территории Украины доказано формирование природных очагов клещевых микст-инфекций [1, 4, 7, 10].
Годовая динамика заболеваемости ЛБ характеризуется выраженной сезонностью (весенне-осенний период): в мае-июне и сентябре-октябре. В мае-июне регистрируется до 81,7- 89% «свежих» случаев заболевания. Эпидемический сезон в разные годы длится 5-6 мес. Группой риска является взрослое работоспособное население в возрасте 30-60 лет, среди заболевших преобладают женщины, 10% от общего количества больных составляют дети. В большинстве случаев инфицирование происходит при сборе грибов, работе на приусадебных участках, отдыхе на природе.

Важной особенностью современной эпидемиологии ЛБ является увеличение инфицирования в антропургических очагах (скверы, парки, лесополосы, водохранилища, стадионы) среди городского населения [1, 4, 5, 8-10, 18].

Патогенез

Патогенез ЛБ изучен недостаточно. Восприимчивость человека к боррелиям очень высокая. В организме голодного клеща боррелии находятся в эпителии среднего отдела кишечника, где они размножаются, выходят в гемолимфу, а затем – в слюнные железы. При кровососании возбудитель передается через слюну клеща человеку. После пенетрации в дерму и выхода боррелий в сосуды начинается гематогенная диссеминация спирохет. Распространение боррелий также может происходить лимфогенно и периневрально в зависимости от места присасывания клеща. Динамика патологических процессов при ЛБ характеризуется сменой воспалительных механизмов в начале заболевания на дегенеративно-атрофические по мере прогрессирования инфекции. Выделяют 3 стадии заболевания:
• стадию локальной инфекции с развитием патологического процесса в месте проникновения возбудителя в виде МЭ. В этот период защита организма обеспечивается клеточными и гуморальными факторами неспецифической резистентности;
• стадия диссеминации боррелий во внутренние органы (нервная система, сердце, суставы и др.). Активируется иммунная система: на ранних этапах реализуется Т-клеточный иммунный ответ, позднее включается В-клеточный ответ с образованием антител класса M и G;
• стадия хронической (поздней) инфекции, при которой поражаются органы-мишени – кожа, нервная система, суставы, глаза [3, 7-10, 15, 16].

Классификация

До настоящего времени не существует общепринятой классификации ЛБ. Первая клиническая классификация была предложена Е. Asbrink в 1982 г. и существенно дополнена А. Steere в 1989 и 1991 г. Выделяют период ранней инфекции, в котором различают: 1-ю стадию – локализованной инфекции (1-3-я неделя от начала заболевания) и 2-ю стадию – диссеминированной инфекции (через 1 мес); а также период поздней инфекции (через 2-6 мес от начала заболевания;
Таблица 2. Клинико-патогенетическая классификация системного клещевого боррелиоза [7]
Периоды болезни
Стадии
Формы
Течение
1. Ранней (первичной) инфекции
Первая стадия – локализованная
Латентная манифестная:
а) эритемная; б) безэритемная (общеинфекционная, железистая)
Острое
Вторая стадия – диссеминация возбудителя
в) генерализованная с ранним поражением нервной системы, сердца, суставов, кожи; ассоциированные поражения
Подострое
2. Поздней инфекции
Третья стадия – персистирующей инфекции и аутоиммунных проявлений
г) системные поздние органные поражения суставов, кожи, нервной системы, сердца
Хроническое: а) непрерывное;б) рецидивирующее
).
ЛБ может протекать в манифестной форме, при которой выделяют:
острое течение болезни (продолжительность до 3 мес);
подострое (от 3 до 6 мес);
хроническое (более 6 мес).
Латентная форма диагностируется при лабораторном подтверждении диагноза ЛБ, но при отсутствии каких-либо клинических признаков болезни.
По клиническим признакам при остром и подостром течении выделяют эритемную и безэритемную формы, которые могут протекать с симптомами поражения нервной системы, сердца, суставов и др.
По степени тяжести заболевание может быть легким, среднетяжелым и тяжелым [3, 7-9].
Течение ЛБ приведено на рис. 6.

Клиника

Инкубационный период при ЛБ в среднем составляет 7-14 дней (3-30 дней). У большинства больных (в Европе – 41-70%, США – 70%) наблюдается эритемная форма заболевания. Безэритемные формы регистрируют в 20-40% случаев (в Украине – у 5,7%), но это является следствием недостаточного выявления болезни [1, 4, 6, 7, 10, 17-19]. Существуют некоторые отличия в клинических проявления ЛБ в Европе и Северной Америке, что может быть обусловлено циркуляцией определенных геновидов боррелий [2, 4, 6-8, 17, 18].
Поражение кожи имеет различные клинические проявления и возможно во всех стадиях заболевания. Стадия ранней локализованной инфекции характеризуется наличием МЭ, которая чаще встречается при европейском ЛБ (в Швеции – у 77% пациентов, Словении – у 90%, Украине – у 63,1-94,3%) [1, 4, 5, 14, 18, 19]. На месте присасывания клеща появляется эритема, которая имеет тенденцию к быстрому центробежному распространению. Ее центр постепенно бледнеет, а по периферии эритематозное кольцо продолжает расширяться и может достигать десятков сантиметров (по определению ВОЗ, размер эритемы должен быть не менее 5 см), имеет овальную или круглую форму [14, 18, 19]. Чаще всего выявляется кольцевидная МЭ (рис. 7, 8, 10-12), иногда – 2 концентрических кольца (рис. 9). В случаях большого размера кольца на теле пациента можно увидеть полосы, которые напоминают удары кнутом (если эритема локализуется на туловище) или в виде манжетки (на конечностях). У части пациентов она может иметь атипичный вид: равномерный красный цвет с цианотичным оттенком без просветления в центре, отсутствие периферического роста, со значительным уплотнением и отеком кожи, или на фоне эритемы появляются папулы, везикулы, МЭ малого размера (2-4 см) с очень медленным ростом. МЭ может сопровождаться зудом, локальной болезненностью, регионарной лимфаденопатией и интоксикацией разной степени тяжести. Часто эритему пациенты замечают случайно. Характерная локализация МЭ у взрослых – нижние и верхние конечности, пах, туловище. Течение эритемы доброкачественное, она регрессирует после лечения антибиотиками, в некоторых случаях – и без их применения [2, 3, 6, 7, 14, 18].

Согласно рекомендациям ВОЗ, Европейского общества по согласованным действиям против ЛБ и Общества инфекционистов Америки, наличие у пациента МЭ, которая является патогномоничным симптомом ЛБ, дает основание для установления диагноза даже при отсутствии положительных результатов серологического исследования [6, 13, 15, 18, 19].
В стадии диссеминации боррелий могут появляться вторичные эритемы и доброкачественная лимфоцитома кожи. Множественные вторичные эритемы характеризуются наличием 2-3 эритематозных элементов, гомогенных или кольцевидных, которые могут появляться на отдаленных от места присасывания клеща частях тела (кроме подошв, ладоней и слизистых оболочек) и имеют размеры меньше, чем МЭ. Типичны для американского варианта ЛБ, наблюдаются у 13-50% взрослых.
Доброкачественная лимфоцитома кожи – это синюшно-красный узел или бляшка диаметром 1-5 см; типичная ее локализация – мочка уха, нос, сосок и ареола молочной железы, мошонка; может наблюдаться регионарная лимфаденопатия, чаще регистрируется при европейском ЛБ (в Швеции – у 2% взрослых, Словении – 1,1%) [3, 6, 7, 18].
К поражениям кожи в поздний период ЛБ относят хронический атрофический акродерматит, очаговую склеродермию. Хронический атрофический акродерматит начинается постепенно и характеризуется появлением локальных или диффузных синюшно-красных бляшек на разгибательных поверхностях выступающих частей конечностей (колени, локти, тыл кистей, подошвы) и имеет прогрессирующее течение (отечная, фиброзная, атрофическая стадии) без тенденции к выздоровлению; характерен для европейского ЛБ – у 3% пациентов [3, 6, 7, 18].
Поражение нервной системы при ЛБ регистрируется: в России – у 43-64%, Словении – у 24%, Украине – у 17,7-26,1%, Швеции – у 16%, США – у 10-15% пациентов. В 95% случаев протекает в виде раннего Лайм-нейроборрелиоза (ЛНБ); поздний ЛНБ отмечается у 5% больных. Первые признаки неврологических расстройств появляются на 3-й (1-18-й) неделе болезни и чаще манифестируют при безэритемной форме. В острой фазе ЛНБ чаще отмечаются синдром Баннварта, полирадикулоневропатии, серозный менингит и поражение черепных нервов [1-3, 6, 10, 17-19].
Синдром Баннварта (Garin-Bujadoux-Bannwarth syndrome) является типичным проявлением острого ЛНБ в Европе (34-64%). Он характеризуется триадой:
резкой радикулярной болью (чаще цервикально-торакальный радикулит);
краниальной или периферической невропатией;
лимфоцитарным менингитом.
Поражение периферических нервов в виде сенсорных, моторных и смешанных полирадикулопатий (невритов) различной локализации характеризуется болью, особенно ночью, онемением, слабостью в отдельных группах мышц, снижением рефлексов. При боррелиозных менингитах отмечается несоответствие тяжести состояния изменениям в спинномозговой жидкости. Преобладают симптомы общей интоксикации, тошнота, рвота (легкая или отсутствует), менингеальные знаки выражены слабо или отсутствуют, в спинномозговой жидкости – лимфоцитарный плеоцитоз. Головная боль может быть основным и единственным симптомом. Поражение черепных нервов в виде паралича лицевого нерва регистрируется у 80% больных, реже в процесс вовлекаются III, VI, VIII пары черепных нервов. Поражения нервов, как правило, имеют нестойкий характер и достаточно быстро исчезают после проведения этиотропной терапии [6, 7, 18].
Хронический ЛНБ возникает через несколько месяцев или лет и характеризуется поражением головного мозга в виде энцефалопатии, энцефаломиелита, цереброваскулярного ЛНБ и периферических невропатий. При хронической энцефалопатии отмечается утомляемость, сонливость, интеллектуально-мнестические нарушения, головная боль, тревога, депрессия, снижение концентрации внимания. Для энцефаломиелита характерно прогрессирующее течение со спастически-атаксическими нарушениями, гемипарезы, нарушения мочеотделения, психоорганический синдром, экстрапирамидные знаки. При ЛНБ возможно развитие васкулита (цереброваскулярная форма ЛНБ) с клиникой инсульта. Периферические невропатии встречаются реже, чем в острый период болезни, в Европе – чаще в сочетании с хроническим атрофическим акродерматитом [6, 7, 18].
Поражение суставов (Лайм-артрит; ЛА) при ЛБ занимает в Европе третье место по частоте после МЭ и ЛНБ (в Словении – у 2-5% взрослых, Швеции – у 7%, Украине – у 9,3-24,8%), в США – у 10-60% пациентов. Обычно ЛА возникает через 2-3 мес от момента заражения, чаще регистрируется при безэритемной форме заболевания и может развиваться по артритическому и артралгическому вариантам. При обоих вариантах ЛА отмечаются моноартриты, в основном страдают большие и средние суставы (коленный, плечевой, локтевой), миалгия в зоне пораженного сустава, тендовагиниты, поражаются суставы возле места присасывания клеща. При артралгическом варианте ЛА пациентов беспокоит только боль, а при артритическом – кроме боли объективно отмечается отек сустава и синовиит [2, 5-7, 10, 17, 18].
Поражение сердечно-сосудистой системы при ЛБ регистрируется в Европе у 0,3-4% нелеченых больных (в Украине – у 2,4-10%), в США – у 4-10% пациентов. При Лайм-кардите (ЛК) могут поражаться миокард, перикард, а в отдельных случаях и эндокард. Признаки поражения сердца возможны в любой стадии заболевания, но чаще всего они появляются на 15-25-й день после возникновения МЭ и сочетаются с другими органными поражениями. Нарушения проводимости – типичное поражение сердца при ЛБ. Возможно поражение всей проводящей системы сердца, однако в 50% случаев выявляются атриовентрикулярные блокады, которые могут быть первым и единственным проявлением заболевания. Блокады могут иметь разную степень и длительность – от незначительного замедления синоатриальной проводимости до полной атриовентрикулярной блокады. Боррелиозная природа поражения сердца должна быть заподозрена во всех случаях атриовентрикулярной блокады высокой степени, особенно у лиц молодого возраста в эндемичных районах. В основном нарушения проводимости сердца имеют благоприятное течение и в большинстве случаев завершаются выздоровлением. Значительно реже выявляются нарушения ритма сердца. На эндемичных территориях регистрируются случаи дилатационной кардиомиопатии с развититем сердечной недостаточности [2, 5-7, 10, 17-19].
При ЛБ могут отмечаться различные поражения глаз. В ранней стадии наблюдаются конъюнктивит и эписклерит, в стадии диссеминации – увеит, в хронической стадии – кератит, эндофтальмит. Наиболее распространенным проявлением ЛБ является конъюнктивит, который в острой фазе может встречаться у 5% больных в Словении, у 11% – в США, но регистрируется редко, так как характеризуется невыраженной клинической симптоматикой [6, 7, 10, 18].
При ЛБ возможно поражение печени (Лайм-гепатит) в виде безжелтушного гепатита с минимальными симптомами интоксикации и незначительным повышением уровня общего билирубина и активности АЛТ, имеет благоприятное течение [6, 7, 10, 18].

Лабораторная диагностика

Специфическая лабораторная диагностика ИКБ осуществляется с помощью микроскопических, бактериологических, серологических и молекулярно-генетических методов.
Микроскопическим методом исследуют кровь, спинномозговую жидкость, внутрисуставную жидкость, биопсийный материал, гемолимфу клеща. Концентрация боррелий в тканях очень низкая, и найти их достаточно сложно. Однако отрицательные результаты микроскопического исследования не исключают наличия заболевавания [7-9, 16].
Бактериологический метод основан на культивировании боррелий на средах. С помощью данного метода возбудителя можно выявить приблизительно в 90% случаев хронического атрофического акродерматита, 60% – при МЭ, 15-20% – в спинномозговой жидкости и очень редко – в крови (менее 5%) [7, 8, 16].
Серологические методы направлены на выявление антител к боррелиям в сыворотке крови, спинно-мозговой и внутрисуставной жидкости и в настоящее время стали методом выбора при диагностике ЛБ, особенно при безэритемных, латентных и хронических формах заболевания. Непрямая реакция иммунофлюоресценции (нРИФ) была разработана и предложена для диагностики ЛБ одной из первых. Иммуноферментный анализ (ИФА) обладает большей чувствительностью, чем нРИФ, и является наиболее распространенным методом диагностики заболевания. Метод иммунного блота (ИБ) имеет более высокую чувствительность и специфичность, чем ИФА. Преимуществом метода является выявление специфических антител к определенным антигенам боррелий [1, 3, 5, 7-9, 16, 18].
Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) – молекулярно-биологический метод, определяющий наличие ДНК боррелий в биоптате кожи, крови, моче, спинномозговой и суставной жидкости и клещах. ПЦР позволяет идентифицировать геновид возбудителя, осуществлять диагностику боррелиозных микс-инфекций. Главная недостаток ПЦР – большое количество ложноотрицательных результатов. Негативный результат ПЦР не исключает заболевания, а позитивный – не свидетельствует об активном инфекционном процессе [3, 6-9, 16, 18].
Согласно Рекомендациям Немецкого общества гигиены и микробиологии, Центра контроля над заболеваниями (США), Европейского общества по согласованным действиям против ЛБ, серологическое обследование пациентов на ЛБ проводится в два этапа:
скрининг на наличие специфических IgM и IgG к боррелиям с использованием нРИФ или ИФА;
исключение ложноположительных результатов I этапа путем выявления специфических IgM и IgG к определенным белкам боррелий методом ИБ или обнаружение ДНК боррелий в ПЦР [7, 8, 12, 14, 16, 18, 19].
IgМ начинают образовываться на 2-4-й неделе заболевания и обычно предшествуют появлению IgG, хотя в некоторых случаях синтез IgM может задерживаться или вообще отсутствовать. Cероконверсия отмечается у 20-50% больных острым ЛБ. Специфические IgМ определяются у 70-90% больных в I стадии, 30-80% – во II стадии и 5-48% – в III стадии. Наличие IgМ, как правило, свидетельствует об острой фазе заболевания, но в некоторых случаях они могут определяться в течение 1-2 лет [3, 7-9, 12].
Пик синтеза IgG приходится на 6-8-ю неделю заболевания и соответствует диссеминированной или хронической фазе болезни. Наличие IgG при остром боррелиозе, при отсутствии IgМ и клинических проявлений болезни, может указывать на предыдущий контакт с боррелиями. Значительное повышение IgG характерно для ЛНБ и хронического атрофического акродерматита. Специфические IgG определяются у больных в I стадии – в 50-70% случаев, во II стадии – 65-100%, в III стадии – до 100%.

Оба класса иммуноглобулинов могут существовать в течение длительного времени и выявляться даже после успешного лечения [3, 7-9, 12].
При проведении лабораторного обследования возможны ложноотрицательные и ложноположительные результаты. Причинами ложноотрицательных результатов могут быть:
отсутствие или низкий уровень антител в ранней стадии заболевания («серологическое окно»);
иммунодепрессивные состояния (неопластические процессы, ВИЧ-инфекция);
антигенная неоднородность возбудителя;
неоптимальный подбор используемых антигенов;
недостаточная чувствительность тест-системы.
Ложноположительные результаты возможны вследствие перекрестных реакций с инфекциями, вызванными спирохетами (сифилис, лептоспироз, возвратный тиф), вирусами группы герпеса (ЭБВ-инфекции, ЦМВ-инфекции) и др., а также аутоиммунными, ревматоидными и гематологическими заболеваниями [7, 8, 16].

Рекомендуется провести клинико-лабораторное обследование пациента для исключения инфекций, передающихся иксодовыми клещами I. ricinus (клещевой энцефалит, моноцитарный эрлихиоз человека, гранулоцитарный анаплазмоз человека).
Лабораторное подтверждение и дифференциальная диагностика ЛБ приведены в
Таблица 3. Лабораторное подтверждение диагноза ЛБ [12, 16, 18]
Первоначальный клинический диагноз
Основные
лабораторные
исследования
Дополнительные исследования
МЭ
Не требуются при типичной мигрирующей эритеме
Биопсия кожи
Доброкачественная лимфоцитома кожи
Специфические IgG
Биопсия кожи
Хронический атрофический акродерматит
Высокий уровень специфических IgG в сыворотке крови
Биопсия кожи
Ранний ЛНБ
Лимфоцитарный плеоцитоз в ликворе; синтез специфических интратекальных IgG, реже – IgМ1
Интратекальные антитела IgM и IgG; специфические олигоклональные антитела в ликворе; значительное изменение уровня специфических антител2; бактериологическое исследование спинномозговой жидкости
Поздний ЛНБ
Лимфоцитарный плеоцитоз в ликворе; синтез специфических интратекальных IgG1; специфические IgG в сыворотке крови
Специфические олигоклональные антитела в спинномозговой жидкости
ЛА
Высокий уровень специфических IgG в сыворотке крови
Выявление ДНК боррелий в синовиальной жидкости и/или ткани
ЛК
Значительное изменение уровня специфических IgG2
Биопсия эндо- и миокарда
Примечание: 1синтез специфических интратекальных антител определяется одновременным исследованием образцов спинно-мозговой жидкости и сыворотки крови; 2уровень специфических антител в сыворотке крови может увеличиваться при прогрессировании заболевания или лечении либо уменьшаться при отмене лечения. Для определения снижения уровня IgG желательно иметь образцы сывороток через 3 мес.
Таблица 4. Дифференциальная диагностика при ЛБ [3, 7, 18]
Признак
Заболевания и синдромы
Поражение кожи
МЭ
Аллергический дерматит, реакция на укусы насекомых, рожа, эризипелоид, узловатая многоформная эритема, индуративная эритема, эритразма, паховая эпидермофития, аллергический дерматит, микозы, системная красная волчанка, экзема
Доброкачественная лимфоцитома кожи
Системная красная волчанка, лимфомы кожи, саркоидоз, микоз, эозинофильная гранулема
Вторичные эритемы
Инфекционные эритемы Чамера и Розенберга
Хронический атрофический акродерматит
Ограниченная бляшечная склеродермия, хроническая венозная недостаточность нижних конечностей, тромбофлебит
Поражение
нервной системы
Менингеальный и энцефалитический синдромы
Менингиты и менингоэнцефалиты (клещевой, энтеровирусный, герпетический, коревой, туберкулезный, амебный, лимфоцитарный хориоменингит), нарушения мозгового кровообращения, рассеянный склероз, синдром Гийена – Барре
Полирадикулоневриты
Радикулит, диабетические полирадикулоневропатии, инфекционно-аллергические полирадикулоневриты
Поражение сердца
Ревмокардит, миокардит и перикардит различной этиологии, неврогенные, дисгормональные и другие кардиопатии
Поражение суставов
Ревматоидный и реактивный артрит, ревматизм, псориаз, подагра, бруцеллез, болезнь Рейтера, системная красная волчанка
Поражение глаз
Герпес, туберкулез, сосудистые заболевания

Лечение

Лечение ЛБ является комплексным и включает этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию. При индивидуальном подходе к выбору объема, средств и методов лечения учитывают клиническую форму, тяжесть и характер течения заболевания, а также индивидуальную переносимость пациентом назначаемых лекарственных препаратов
Таблица 5. Рекомендации по лечению ЛБ в Европе [13]
Признак
Препарат
Путь введения
Дозы
Длительность курса
МЭ, доброкачественная лимфоцитома кожи
Доксициклин
Пероральный
2х100 мг
14 дней (10-21 день)
Амоксициллин
Пероральный
3х500-1000 мг
14 дней
(10-21 день)
Цефуроксима аксетил
Пероральный
2х500 мг
14 дней
(10-21 день)
Пенициллин V
Пероральный
3х1,0-1,5 млн Ед
14 дней
(10-21 день)
Азитромицин
Пероральный
1-й день – 2х500 мг, следующие 4 дня – 1х500 мг
5 дней
ЛНБ, вторичные эритемы
Цефтриаксон
Внутривенный
2 г
14 дней
(10-30 дней)
Пенициллин G
Внутривенный
20 млн Ед
14 дней
(10-30 дней)
Доксициклин
Пероральный
2х100 мг
21 день
(14-30 дней)
ЛА,
ЛК
Доксициклин
Пероральный
2х100 мг
21 день
(14-30 дней)
Амоксициллин
Пероральный
3х500-1000 мг
21 день
(14-30 дней)
Цефтриаксон
Внутривенный
2 г
21 день
(14-30 дней)
Хронический атрофический акродерматит
Цефтриаксон
Внутривенный
2 г
21 день
(14-30 дней)
Доксициклин
Пероральный
2х100 мг
21 день
(14-30 дней)
Амоксициллин
Пероральный
3х500-1000 мг
21 день
(14-30 дней)
.
При легком течении заболевания лечение может проводиться амбулаторно инфекционистом поликлиники по месту жительства пациента. Госпитализации в инфекционное отделение подлежат больные со среднетяжелым и тяжелым течением болезни, при наличии смешанной инфекции (ЛБ и клещевой энцефалит).
Ведущую роль в лечении играет этиотропная терапия, целью которой является элиминация возбудителя, а также сведение к минимуму вероятности перехода заболевания в хроническую или латентную формы. Назначение антибиотиков показано при всех проявлениях ЛБ вне зависимости от давности инфицирования. Тетрациклины, пенициллины, цефалоспорины, макролиды являются препаратами выбора для лечения ЛБ. Установлена устойчивость боррелий к аминогликозидам, фторхинолонам, сульфаниламидам, рифампицину и триметоприму [3, 6-8, 13, 14, 19].
При остром и подостром течении заболевания использование тетрациклинов позволяет излечиться 70% пациентов (особенно при эритемной форме без повреждения органов-мишеней), у 10-15% наступает переход в хроническую стадию и у такого же количества – в латентную. При безэритемной форме заболевания и в стадии диссеминации возбудителя с органными повреждениями назначение тетрациклинов является недостаточным. Кроме того, они противопоказаны детям младше 8 (12) лет, беременным и кормящим грудью женщинам [3, 6-8, 13, 19].
Значительно лучшие результаты отмечаются при использовании пенициллинов и цефалоспоринов (до 90-95% выздоровлений в зависимости от стадии и формы заболевания). Пенициллин V является препаратом выбора при лечении I стадии болезни. Амоксициллин применяется в I и II стадиях заболевания. Азитромицин используют у детей (старше 12 мес) при аллергии к пенициллину. Цефуроксим и цефтриаксон нужно с осторожностью применять в І триместре беременности. Пенициллин G является препаратом выбора во II стадии болезни.

Необходимо учитывать, что низкая проникающая способность антибиотиков через гематоэнцефалический барьер, высокие минимально-угнетающие концентрации, малый период полувыведения, отсутствие возможности проникновения в клетку обусловливают большой процент (30-40%) отрицательных результатов лечения пенициллинами [3, 6-8, 13, 19].
В процессе лечения нельзя снижать разовую дозу препарата и уменьшать кратность приема антибиотика. Исчезновение или уменьшение выраженности симптоматики заболевания не должно быть показанием к уменьшению курсовой дозы препарата и длительности лечения, так как это может привести к неполному выздоровлению: переходу болезни в хроническое или латентное течение либо к возникновению рецидивов.
На сегодняшний день не существует единых общепринятых стандартов этиотропного лечения ЛБ. В данной статье приведены рекомендации Европейского общества по согласованным действиям против ЛБ.
При наличии признаков поражения кожи, нервной системы, сердца, опорно-двигательного аппарата процесс лечения осуществляется с привлечением соответствующих специалистов (дерматолога, невролога, кардиолога).
Диспансерное наблюдение за больными проводится в течение 2 лет инфекционистом и другими специалистами [7, 9].

Профилактика

Специфическая профилактика ЛБ разработана недостаточно (вакцинация не применяется). Экстренная профилактика проводится пациентам, укушенным клещами, при индикации в них боррелий, в гиперэндемичных районах: назначается 200 мг доксициклина однократно, если после момента укуса клеща прошло не более 72 ч [5, 19]. Неспецифическая профилактика направлена на уничтожение клещей-переносчиков в природных очагах и санитарно-просветительскую работу среди населения. Индивидуальная неспецифическая профилактика включает в себя соблюдение определенных правил поведения в очаге инфекции, использование защитной одежды и средств, отпугивающих членистоногих, а также само- и взаимоосмотры на наличие клещей [3, 7, 9, 17].

Література

1. Василишин З.П. Лабораторна діагностика кліщового енцефаліту та іксодового кліщового бореліозу серед населення ендемічних територій: автореф. дис. … на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук: спец. 03.00.06 «Вірусологія» / З.П. Василишин. – К., 2008. – 18 с.
2. Виноград Н.О. Віддалені наслідки при іксодових кліщових бореліозах / [Н.О. Виноград, З.П. Василишин, Л.П. Козак ] // Сучасні інфекції. – 2009. – № 2. – С. 15-20.
3. Возианова Ж.И. Лайма болезнь / Ж.И. Возианова // Инфекционные и паразитарные болезни. – Київ: Здоров'я, 2001. – Т. 2. – С. 209-224.
4. Епідеміологічні та клінічні аспекти хвороби Лайма в Україні / [ Г.В. Білецька, І.М. Лозинський, О.Б. Семенишин та ін.] // Профілактична медицина. – 2008. – № 1. – С. 49-52.
5. Зінчук О.М. Лайм-бореліоз: клініко-імунопатогенетичні особливості та екстрене превентивне лікування: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня доктора мед. наук: спец. 14.01.13 «Інфекційні хвороби» / О.М. Зінчук. – Київ, 2010. – 41 с.
6. Зінчук О.М. Лайм-бореліоз. Клініко-епідеміологічні аспекти / О.М. Зінчук // Інфекційні хвороби. – 2007. – № 4. – С. 5-10.
7. Малый В.П. Системный клещевой боррелиоз (болезнь Лайма): учебное пособие / В.П. Малый, И.С. Кратенко. – Харьков: Фолио, 2006. – 127 с.
8. Манзенюк И.Н. Клещевые боррелиозы (болезнь Лайма): Информационно-методическое пособие / И.Н. Манзенюк, О.Ю. Манзенюк. – Кольцово, 2005. – 85 с.
9. Про посилення заходiв дiагностики та профiлактики iксодових клiщових борелiозiв в Україні: Наказ МОЗ України № 218 (від 16.05.2005). – К., 2005. – 26 с.
10. Семенишин О.Б. Еколого-епідеміологічна характеристика іксодових кліщових бореліозів у західноукраїнському регіоні: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня канд. мед. наук: спец. 14.02.02 «Епідеміологія » / О.Б. Семенишин. – Київ, 2009. – 23 с.
11. Централизованная информационная система по инфекционным заболеваниям Европейского регионарного бюро ВОЗ [Электронный ресурс]. – 2010. Режим доступа: http://data.euro.who.int/cisid
12. Guidelines for the diagnosis of tick-borne bacterial diseases in Europe [P. Brouqui, F. Bacellar, G. Baranton et al.] // Clinical microbiology and infection. – 2004. – Vol. 10, Issue 12. – P. 1108-1132.
13. European Union concerted action on Lyme borreliosis [Электронный ресурс]. – 2009. Режим доступа: http://meduni09.edis.at/eucalb/
14. European Union concerted action on risk assessment in Lyme borreliosis: clinical case definitions for Lyme borreliosis / [S. Stanek, S. O`Connel, M. Cimmino et al.] // Wien. Klin. Wochenschr. – 1996. – Vol. 108, № 23. – P. 741-747.
15. Lindgren E. Lyme borreliosis in Europe: influences of climate and climate change, epidemiology, ecology and adaptation measures / E. Lindgren, T. Jaenson // WHO, 2006. – 25 p. Режим доступа: http://www.euro.who.int/pubrequest
16. MIQ – 12, 2000. Lyme borreliosis. Quality standard for the microbiological diagnosis of infectious diseases / [B. Wilske, L. Zоller, V. Brade et al.] // Munich, Germany: Urban & Fischer Verlag., 2000. Режим доступа: http://nrz-borrelien.lmu.de
17. Piesman J. Lyme borreliosis in Europe and North / J. Piesman, L. Gern // Parasitology. – 2004. – Vol. 129. – P. 191-220. Режим доступа: http://www.cbpv.com.br/artigos/CBPV_artigo_012.pdf
18. Strle F. Clinical manifestations and diagnosis of Lyme borreliosis / F. Strle, G. Stanek // Curr. Probl. Dermatol. – 2009. – Vol. 37. – P. 51-110.
19. The clinical assessment, treatment, and prevention of Lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis: clinical practice guidelines by the infectious diseases society of America / [G. Wormser, R. Dattwyler, Е. Shapiro et al.] // Clin. Infect. Dis. – 2006. – № 43. – P. 1089-1134.
Поделиться с друзьями:

Книги

сборник - Гиперчувствительность к лекарственным препаратам. Руководство для врачей
сборник - Спадкові захворювання шкіри
сборник - Герпесвірусні нейроінфекції  людини
сборник - Атлас: герпесвірусні нейроінфекцїї
сборник - Дитяча дерматовенерологія
сборник - Иммунодефицитные болезни человека
сборник - Хвороби шкіри жінок у віковому аспекті
сборник - Клиника, диагностика и лечение герпетических инфекций человека: руководство для врачей
сборник - Клиническая иммунология и аллергология