Разделы: Рекомендации |

Диагностика и лечение инфекции, вызванной Эпштейна – Барр вирусом (вирусом герпеса человека 4 типа) Методические рекомендации

страницы: 27-32

Продолжение. Начало в № 2 (41) 2011

В.Е. Казмирчук, д.м.н., профессор, директор, Д.В. Мальцев, к.м.н., зам. директора Институт иммунологии и аллергологии Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца

Kazmirchuk_Malcev_10_29.jpg

Иммунодефицитное заболевание, вызванное HHV-4

Основной резервуар возбудителя в человеческом организме – В-лимфоциты, в которые вирус проникает путем взаимодействия гликопротеина gp350/220 с поверхностной молекулой CD21 (рецептором к С3b-компоненту комплемента).
HHV-4 способен вмешиваться в механизм генетического контроля клеточного размножения, поэтому зараженные В-лимфоциты приобретают состояние функционального «бессмертия», сущность которого состоит в чрезвычайно выраженной пролиферативной активности и устойчивости к апоптозу (запрограммированной гибели). Это обеспечивает длительную персистенцию вируса в организме после перенесенной острой инфекции. В результате подобного воздействия происходит поликлональная активация В-лимфоцитов, что в конечном итоге приводит к продукции большого количества разнообразных антител, специфика которых не соответствует реальным потребностям организма. Таким образом, при EBV-инфекции наблюдается своеобразное «рассеивание» гуморального иммунного ответа, безосновательное расточительство иммунных факторов, что способствует выживанию патогена вследствие недостаточной продукции специфических антител.
Трансформация В-лимфоцитов под влиянием HHV-4 сопровождается повышением экспрессии некоторых поверхностных гликопротеинов (например СD48), которые распознаются киллинг-активирующими рецепторами естественных киллеров. Но зараженные лимфоциты зачастую не подвергаются атаке указанных клеток, поскольку на их поверхности сохраняются молекулы HLA I класса. Это является особенностью EBV-инфекции, так как другие представители семейства герпесвирусов, как правило, устраняют экспрессию молекул НLA I класса, чтобы избежать атаки со стороны Т-киллеров. Опасность, исходящую от специфических цитотоксических Т-клеток, HHV-4 устраняет путем продукции противовоспалительного цитокина ИЛ-10, угнетающего функциональную активность этих клеток, так как вирус содержит ген, кодирующий гомолог человеческого ИЛ-10. Этот цитокин в норме вырабатывается регуляторными Т-лимфоцитами для угнетения чрезмерно активного клеточного иммунного ответа. За счет данного механизма EBV вызывает состояние иммуносупрессии, характеризующееся нарушением созревания цитотоксических Т-клеток. В то же время, HHV-4 блокирует интерфероногенез, что также отрицательно влияет на функциональную активность цитотоксических Т-лимфоцитов и естественных киллеров.
Благодаря активности молекулы LMP1, которая обеспечивает персистенцию вируса, последний способен вклиниваться в некоторые сигнальные цитоплазматические каскады зараженных лимфоцитов, в частности в активационные молекулярные пути, ассоциированные с рецептором к ФНО-α и костимуляционной молекулой CD40. Поэтому энергетические и пластические ресурсы молекулярного механизма активации лимфоцита при воспалении или получении костимуляционного сигнала во время антигенной презентации используются вирусом для усиления собственной репродукции.

Таким образом, складывается парадоксальная ситуация: чем сильнее активирован зараженный В-лимфоцит (т. е. чем более активен гуморальный иммунный ответ), тем выше интенсивность размножения вируса.
Основные критерии иммунодефицита у пациентов с HHV-4-инфекцией:
стойкая лейкопения и/или лимфопения;
низкие концентрации интерферонов в сыворотке крови при высокой вирусной нагрузке;
гипоиммуноглобулинемия и/или длительный синтез низкоавидных противовирусных антител;
низкое содержание Т-лимфоцитов (хелперов, киллеров) наряду со сниженной реакцией бласттрансформации Т-лимфоцитов;
низкое содержание естественных киллеров и больших гранулярных лимфоцитов;
повышенная концентрация ИЛ-10 в сыворотке крови и/или повышенное количество регуляторных Т-клеток;
сниженная фагоцитарная активность нейтрофилов и моноцитов;
нейтропения, агранулоцитоз.

Лимфома Беркитта

Лимфома Беркитта (ЛБ) – злокачественная HHV-4-ассоциированная лимфопролиферативная опухоль, которая впервые была описана у африканского населения. Однако она часто встречается в Европейских странах, США и странах Восточной Европы, особенно у детей. Существует два варианта ЛБ: спорадический и эндемический. Опухоль обычно состоит из В-лимфоцитов среднего размера с большой фракцией пролиферирующих клеток. В клетках опухоли обнаруживается ДНК EBV. Практически все случаи, независимо от места проживания больного, характеризуются хромосомными транслокациями, захватывающими ген mус на 8-й хромосоме и локус тяжелой цепи иммуноглобулина или, реже, один из двух локусов легких цепей (рис. 6).
Эндемическая форма ЛБ встречается в странах Центральной Африки (Нигерия, Гвинея-Бисау, Уганда), что связано с распространенностью возбудителя тропической малярии. Болеют, как правило, дети в возрасте от 4 до 8 лет. Спорадическая ЛБ распространена повсеместно и обычно встречается у пациентов со СПИДом или синдромом Дункана и очень редко – у иммунокомпетентных лиц. Эта опухоль преимущественно поражает яичники, верхнюю или нижнюю челюсть, лимфатические узлы, надпочечники и почки. Вирус обнаруживают в лимфобластах пораженных лимфатических узлов.
При электронной микроскопии выявляют выпячивание цитоплазмы с участками ядра и, возможно, накопившимися вирусными частицами. Необходимо подчеркнуть, что феномен «звездного неба» не является патогномоничным признаком ЛБ и встречается при других лимфомах из бластных или активированных лимфоидных клеток. Проведение дифференциальной диагностики ЛБ и диффузной крупноклеточной В-клеточной лимфомы может оказаться сложным.
На аутопсии лимфому чаще всего выявляют в почках, яичниках, забрюшинных лимфатических узлах, челюсти, надпочечниках, поджелудочной железе, желудке, кишечнике, в мозговых оболочках и веществе мозга. Опухоль, как правило, не поражает периферические и медиастинальные лимфоузлы и лимфоидно-глоточное кольцо. Гистологически характерно наличие в опухоли незрелых лимфоидных клеток (лимфобластов) с типичным распределением хроматина в ядре в виде мелких зерен (рис. 7). Это позволяет дифференцировать ЛБ от лимфосарком.
По иммунологическому фенотипу клетки ЛБ относятся к периферическим В-лимфоцитам, однако маркер CD10 также часто экспрессируется, что дает основание предполагать, что опухолевые клетки происходят из клеток зародышевых центров лимфоидных фолликулов. Не обнаруживается реакция с антителами к CD43, TdT, CD43 и Т-клеточным антигенам (рис. 8).
Лимфатический узел полностью замещен монотонным диффузным опухолевым пролифератом, состоящим из тесно расположенных лимфобластов небольшого размера. Клетки расположены настолько плотно, что сдавливают друг друга и в срезах имеют не округлую, а многоугольную форму. Ядра клеток содержат довольно много нежнозернистого гетерохроматина и поэтому выглядят темными. В цитологических препаратах в цитоплазме клеток обнаруживаются мелкие округлые вакуоли. Митотическая активность обычно очень высокая, встречается много фигур апоптоза, что свидетельствует о коротком жизненном цикле клеток и быстром росте опухоли. В ткани опухоли беспорядочно рассеяны крупные макрофаги с обильной светлой цитоплазмой, которая содержит фагоцитированные многочисленные обломки ядер распавшихся лимфобластов. Количество макрофагов может быть различным в разных случаях. В цитоплазме лимфоидных клеток содержится большое количество капель липидов (из-за этих слабо окрашивающихся клеток создается картина «звездного неба»).
Диагностическое значение имеет выявление пролиферирующей фракции опухолевых клеток. ЛБ характеризуется очень высокой пролиферативной активностью, так как почти 100% клеток опухоли взаимодействуют с моноклональными антителами к Ki-67 (рис. 9).
Назофарингеальная карцинома HHV-4-этиологии
Одним из вариантов неблагоприятного течения инфекции, вызываемой EBV, является назофарингеальная карцинома – злокачественная опухоль, которая локализуется на латеральной стенке полости носа или в области среднего носового хода, быстро прорастает в носоглотку и дает метастазы в подчелюстные лимфатические узлы (рис. 10).
Это заболевание встречается у коренного населения Южного Китая, североамериканских эскимосов и белого населения Северной Африки, что связано с генетической предрасположенностью (экспрессия HLA-A2) и особенностью диеты, богатой нитрозаминами и соленой рыбой. Среди жителей Европы назофарингеальная карцинома, вызванная HHV-4, встречается редко.
Первичный симптом – нарушение носового дыхания. Затем появляются слизисто-гнойные выделения из носа, в которых может быть примесь крови. При риноскопии опухоль имеет бугристый вид или напоминает полип. По мере роста опухоли снижается острота слуха, больных беспокоит шум в ушах, возникает локальная боль, иррадиирующая в височную область. При расположении опухоли на боковой стенке глотки наблюдаются нарушение слуха и симптомы невралгии ветви тройничного нерва. Быстро развиваются и симптомы интоксикации. Следует отметить, что носоглоточная карцинома исключительно редко формирует отдаленные метастазы. Как правило, опухоль прорастает в носоглотку с деструкцией костной ткани и метастазами в лимфатические узлы.
У лиц с нарушениями иммунной системы EBV способен вызывать развитие лейкоплакии слизистых оболочек языка, полости рта (особенно по ходу прикуса зубов), красной каймы губ (особенно нижней губы). Может поражаться также слизистая оболочка вульвы, иногда очаги локализуются на головке полового члена у мужчин, на клиторе, во влагалище и на шейке матки – у женщин. Появляются участки белого или беловато-серого цвета диаметром 2-3 см. Границы этих участков довольно четкие. Складки слизистой оболочки сглаживаются, на пораженных участках возникает чувство жжения, онемения, нарушение вкусовых ощущений (при поражении слизистой оболочки языка). При травмировании этих участков отмечается кровоточивость.
Другие неопластические осложнения HHV-4-инфекции
Вследствие способности индуцировать иммуносупрессию, блокировать апоптоз и повышать пролиферативную активность зараженных клеток EBV обладает онкогенными свойствами. Уже указывалось, что этот патоген способен вызывать по крайней мере 2 эндемичных опухоли – ЛБ, наблюдающуюся у детей темнокожего населения Центральной Африки (совместно с возбудителем тропической малярии P. falciparum), и назофарингеальную карциному (рак носоглотки), которая распространена среди коренного населения Южного Китая. Жители Украины страдают преимущественно от HHV-4-ассоциированных В-клеточных лимфом, лимфогранулематоза и рака желудка.
При болезни Ходжкина ДНК HHV-4 можно обнаружить в клетках Березовского – Штернберга (рис. 11). Хотя с HHV-4-инфекцией связаны не все случаи лимфогранулематоза, проведение специальных диагностических тестов на HHV-4 (ПЦР сыворотки крови, определение сывороточного титра специфических антител, обнаружение антигена EBNA-1 в биоптате из ткани опухоли) показано всем больным с подтвержденным диагнозом болезни Ходжкина, так как своевременная диагностика и проведение противовирусного лечения позволяют улучшить прогноз заболевания.
Рак желудка является одним из плохо диагностируемых онкологических осложнений HHV-4-инфекции (обычно в этом случае производят только поиск H. pylori).

Считается, что по крайней мере 10% случаев карциномы желудка, в том числе лимфоэпителиомоподобных неоплазий и аденокарцином, у населения Европы связано именно с EBV, причем эта опухоль встречается как у иммунокомпрометированных пациентов, так и у лиц с нормальным иммунным статусом.
По клиническим проявлениям такие опухоли почти не отличаются от злокачественных новообразований другой этиологии (например, ассоциированных с H. pylori или вызванных пищевыми канцерогенами), однако у пациента могут наблюдаться другие симптомы реактивированной HHV-4-инфекции, что облегчает выбор правильного направления диагностического поиска. Диагноз подтверждают при обнаружении антигена EBNA-1 в биопсийном материале, полученном из опухоли. Такие пациенты помимо хирургических вмешательств и цитостатической химиотерапии должны проходить адекватное противовирусное лечение, что позволяет повысить выживаемость.
В-клеточные лимфомы являются наиболее характерными злокачественными лимфопролиферативными осложнениями HHV-4-инфекции у коренных жителей Европы и наблюдаются как у иммунокомпрометированных пациентов, так и у иммунокомпетентных лиц (рис. 12).
Могут поражаться любые группы лимфатических узлов. В месте поражения формируется округлое объемное образование плотной консистенции, обычно не спаянное с окружающими тканями, характеризующееся быстрым ростом. Изъязвление и образование свищей не характерно для В-клеточных лимфом, что отличает такую патологию от туберкулезного лимфаденита. При поражении лимфатических узлов внутренних органов развиваются признаки компрессии близлежащих тканей, например нарушение мочеиспускания или дисфункция кишечника. Иногда лимфомы развиваются в тех тканях, где в обычных условиях отсутствуют лимфоидные образования (например лимфомы ЦНС), что позволяет предположить вовлеченность третичных иммунных органов. При иммуногистохимическом анализе биопсийного материала, полученного из ткани опухоли, обнаруживается высокая степень экспрессии маркера CD20, что указывает на происхождение опухоли из В-лимфоцитов и объясняет эффективность ритуксимаба при лечении этих новообразований. Кроме того, в зараженных лимфобластах можно выявить экспрессию антигена EBNA-1. Существует несколько сообщений о возможности развития Т-клеточных лимфом под влиянием HHV-4.
Синдром Дункана
Х-сцепленный лимфопролиферативный синдром (синдром Дункана) является наследственным иммунодефицитным заболеванием, обусловленным наличием патологического рецессивного гена в Х-хромосоме, в связи с чем болеют почти исключительно мальчики. Сегодня идентифицированы по крайней мере два патологических гена, обусловливающих развитие синдрома Дункана. Это так называемый SLAM-ассоциированный белок (SAP) и сцепленный с Х-хромосомой ингибитор апоптоза (XIAP), обнаружение которых при молекулярно-генетическом обследовании пациента позволяет верифицировать диагноз.
Заболевание обусловлено несостоятельностью иммунного ответа против EBV, однако другие инфекции протекают обычно. Такой ребенок вполне здоров до момента инфицирования HHV-4, когда развивается фатальный инфекционный мононуклеоз с фульминантным течением. Смерть наступает вследствие тяжелого гепатита с декомпенсированной печеночной недостаточностью, иммунобластной лимфомы или ЛБ, гемафагоцитарного синдрома, а также неврологических осложнений, в частности лимфомы ЦНС. В случае формирования хронической инфекции развивается злокачественный В-клеточный лимфопролиферативный синдром с множественным очаговым поражением печени и селезенки, приводящий к развитию печеночной недостаточности и тяжелой вторичной иммуносупрессии, ассоциированных с повышенным риском смерти от бактериальных, грибковых или вирусных суперинфекций. Средняя продолжительность жизни пациентов с синдромом Дункана от момента инфицирования HHV-4 без адекватного лечения составляет 2,5 года.
В иммунограмме больных с синдромом Дункана наблюдается избирательный дефект Т-лимфоцитов, специфичных к антигенам EBV, недостаточность естественных киллеров, а также неполноценность специфического гуморального ответа, в частности отмечаются повышенные титры IgG к антигенам VCA и EA и низкие – к EBNA, тогда как у иммунокомпетентных лиц, перенесших HHV-4-инфекцию, наблюдается прямо противоположная картина. Иногда у пациентов с синдромом Дункана развивается вторичная гипоиммуноглобулинемия, которая напоминает по клинико-лабораторным проявлениям общий вариабельный иммунодефицит. В таком случае будут отмечаться низкие титры IgG ко всем антигенам возбудителя, что делает серологические тесты малоинформативными (для подтверждения диагноза HHV-4-инфекции необходимо проведение иммуноморфологических тестов или методов ДНК-диагностики).
При этом у женщин-носителей патологического гена имеет место лишь дисбаланс в продукции специфических противовирусных антител. Дефект Т-клеток не отмечается, поэтому отсутствуют летальные последствия при инфицировании HHV-4.
Следует помнить, что HHV-4-опосредованными лимфопролиферативными осложнениями манифестируют и некоторые другие первичные иммунодефициты, в частности атаксия-телеангиэктазия, синдром Чедиака – Хигаси, синдром Вискотта – Олдрича и общий вариабельный иммунодефицит, поэтому значение рационально спланированных иммунологических исследований у пациентов с тяжелыми формами HHV-4-инфекции трудно переоценить.
HHV-4-ассоциированные аутоиммунные осложнения
Считается, что EBV является причиной срыва толерантности к антигенам собственного организма. Так, активно обсуждается этиологическая роль HHV-4-инфекции при ревматоидном артрите, системной красной волчанке, болезни Шегрена и рассеянном склерозе. Одной из причин аутоиммунных расстройств является поликлональная активация В-лимфоцитов, во время которой происходит отмена анергии некоторых аутореактивных В-клеток, содержащихся в норме в периферических иммунных органах.
Молекулярная мимикрия между антигенами вируса и молекулами собственного организма – еще один возможный механизм срыва иммунной толерантности при HHV-4-инфекции. Кроме того, персистенция вируса в ткани сопровождается цитотоксическим иммунным ответом, направленным на разрушение собственных зараженных клеток, что в клинике трудно отличить от аутоиммунной реакции. Более того, сегодня все чаще говорят о механизме так называемого сопутствующего киллинга (англ. – bystander killing) неинфицированных клеток в зоне вирусной персистенции. Это опосредуется эффектами свободных радикалов и некоторых токсических веществ (ФНО-α, лимфотоксина, оксида азота и др.), выделяемых Т-киллерами и макрофагами в процессе осуществления иммунного ответа против HHV-4.
HHV-4-ассоциированные лимфопролиферативные осложнения у пациентов после трансплантации
Посттрансплантационные лимфопролиферативные осложнения связаны с усиленным размножением инфицированных EBV В-лимфоцитов вследствие приема иммуносупрессивных препаратов, которые нарушают осуществление иммунного ответа против возбудителя. Особенно тяжело протекают такие осложнения в случае первичного инфицирования пациента во время трансплантации (50% всех случаев), поэтому все органы и ткани перед пересадкой должны проходить обследование на предмет наличия антигенов или ДНК HHV-4.
При этом развиваются лимфомы различной локализации, чаще всего – в самом трансплантате, ЦНС или органах пищеварительного тракта. Такие осложнения описаны у больных после пересадки почек, сердца, костного мозга, легких. Так, например, В-клеточная лимфома развивается у 1-13% реципиентов донорской почки и у 7-8% пациентов после пересадки сердца. Эти лимфомы обычно содержат атипичные крупные опухолевые клетки, которые не соответствуют по фенотипу клеткам Березовского – Штернберга, наблюдающимся при лимфогранулематозе. Иногда отмечается некоторое гистологическое сходство с лимфоидным гранулематозом, Т- и В-клеточными лимфомами, однако никогда не отмечается полного соответствия, что позволяет считать этот лимфопролиферативный синдром отдельной нозологической единицей. 80% таких опухолей содержат геном HHV-4, что можно выявить при проведении методов ДНК-диагностики in situ или нозерн-блоттинга, и антиген EBNA-1.
Лимфопролиферативные осложнения, вызванные реактивированной HHV-4-инфекцией, могут быть причиной смерти пациента, прошедшего процедуру трансплантации. При лечении таких больных помимо проведения адекватной противовирусной и иммунотропной терапии показано снижение дозы применяемых цитостатиков. Иногда уменьшение дозы цитостатического химиопрепарата само по себе приводит к положительному клиническому эффекту.

Кроме того, реактивация HHV-4 может спровоцировать реакцию отторжения трансплантата, поэтому у пациентов с симптомами отторжения, наблюдающимися на фоне адекватной цитостатической химиотерапии, всегда необходимо исключать реактивированную герпесвирусную инфекцию, связанную с медикаментопосредованной иммуносупрессией.
HHV-4-инфекция при СПИДе
Следует помнить, что HHV-4 является кофактором прогрессирования ВИЧ-инфекции и непосредственной причиной смерти при СПИДе. Такие пациенты умирают от лимфом ЦНС, лейомиосаркомы, ЛБ, септической формы инфекционного мононуклеоза. У больных со СПИДом часто имеет место HHV-4-индуцированная «волосатая» лейкоплакия языка и половых органов. При этом на слизистых оболочках появляются участки белого или беловато-серого цвета диаметром 2-3 см. Границы этих участков довольно четко выражены. Складки слизистой оболочки сглаживаются, на пораженных участках возникает чувство жжения, онемения, нарушение вкусовых ощущений. При травмировании этих участков отмечается кровоточивость.
Маленькие дети, внутриутробно зараженные ВИЧ, часто умирают от тяжелого интерстициального пневмонита HHV-4-этиологии. Непосредственной причиной смерти в этих случаях является острая легочно-сердечная недостаточность.
Таким образом, при ВИЧ-инфекции HHV-4 вызывает следующие патологические процессы:
«волосатую» лейкоплакию;
лимфоцитарную интерстициальную пневмонию;
неходжкинские лимфомы:
иммунобластные;
типа Беркитта;
большеклеточные;
ассоциированные с HHV-8 (саркома Капоши);
лейомиосаркомы.

Список литературы находится в редакции.
Продолжение – в следующем номере

Поделиться с друзьями:

Книги

сборник - Гиперчувствительность к лекарственным препаратам. Руководство для врачей
сборник - Спадкові захворювання шкіри
сборник - Герпесвірусні нейроінфекції  людини
сборник - Атлас: герпесвірусні нейроінфекцїї
сборник - Дитяча дерматовенерологія
сборник - Иммунодефицитные болезни человека
сборник - Хвороби шкіри жінок у віковому аспекті
сборник - Клиника, диагностика и лечение герпетических инфекций человека: руководство для врачей
сборник - Клиническая иммунология и аллергология