Антибиотикассоциированная диарея: проблемы диагностики

страницы: 56-58

И.А. Анастасий, к.м.н., доцент кафедры инфекционных болезней, Д.Н. Дударь инфекционное отделение Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, Киевская городская клиническая больница № 9

Anastasij_Dudar_2(41)_2011.jpg

Понятие антибиотикасcоциированной диареи (ААД) включает различные по этиологии, патогенезу, прогнозу и тактике ведения состояния, общим симптомом которых является появление жидкого стула после начала антибактериальной терапии, вплоть до 4-недельного срока после ее отмены [1, 2]. В отечественной литературе достаточно часто понятие ААД отождествляют с термином «дисбактериоз кишечника», хотя нарушение микробиоценоза кишечника является далеко не единственным механизмом возникновения ААД.

Практически любой антибактериальный препарат (АБП) может вызвать ААД.
Однако наиболее часто «виновниками» ААД являются клиндамицин, защищенные аминопенициллины, макролиды, цефалоспорины [2, 4, 5]. Принципиально важным является разделение ААД на две группы:
• идиопатическая ААД (ИААД) – 30-70%;
• диарея, вызванная микроорганизмом Сlostridium difficile, – псевдомембранозный колит (ПМК) – 10-30%.
ИААД – состояние, при котором не удается выявить конкретную причину возникновения диареи. Патогенетическими механизмами развития ИААД являются [2, 5]:
• гиперкинетическая диарея. Клавулановая кислота стимулирует моторику толстого кишечника, а макролиды являются стимуляторами мотилиновых рецепторов, что приводит к сокращению антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, вызывая диарею;
• гиперосмолярная диарея – развивается в результате неполного всасывания АБП (цефоперазон, цефиксим) либо вследствие нарушения метаболизма углеводов и клетчатки, накопление которых в просвете кишечника приводит к стимуляции секреции ионов хлора и воды, вызывая осмотическую диарею;
• секреторная диарея — следствие нарушения деконъюгации желчных кислот. Под воздействием измененной микрофлоры они подвергаются избыточной деконъюгации, что вызывает повышенную секрецию жидкости в просвет кишечника;
• изменение количественного и качественного состава кишечной микрофлоры. Гибель нормальной кишечной микрофлоры под воздействием антибактериальной терапии приводит к снижению колонизационной резистентности и размножению условно-патогенной микрофлоры. Риск развития дисбактериоза повышается при длительном приеме АБП (более 10 дней);
• токсическое воздействие АБП на кишечную стенку. Описано токсическое действие тетрациклинов и пенициллинов на слизистую оболочку толстого кишечника.
Клинически ИААД проявляется нерезко выраженной диареей без патологических примесей, а также абдоминальным болевым синдромом, обусловленным усилением моторики кишечника. Важным отличительным признаком ИААД является отсутствие лихорадки, интоксикационного синдрома, воспалительных изменений на гемограмме, копроцитограмме, нормальная колоноскопическая картина.
ПМК – наиболее тяжелая форма ААД, вызываемая C. difficile, возникающая, как правило, после приема АБП. C. difficile – представитель облигатной анаэробной микрофлоры [1, 3, 6], присутствующий у 3-15% взрослого населения. Популяция C. difficile в составе нормальной микрофлоры не превышает 0,001-0,01% и значительно возрастает при приеме АБП, угнетающих рост штаммов кишечной флоры, которые являются антагонистами C. difficile. Данный микроорганизм не обладает инвазивными свойствами.
Патогенез развития ПМК связан с выделением C. difficile в просвет кишечника токсина А, обладающего провоспалительным действием, и токсина В, оказывающего цитотоксическое воздействие на колоноциты, что в конечном итоге приводит к усилению секреции жидкости в просвет кишечника и развитию воспалительных изменений в его слизистой оболочке.
Морфологические изменения при ПМК выявляются преимущественно в толстом кишечнике и характеризуются отеком, гиперемией слизистой оболочки, утолщением стенки с образованием фибринозных налетов в виде бляшек желтоватобелого цвета (псевдомембран; рис. 1).
Как правило, в подавляющем большинстве случаев развитие ПМК обусловлено приемом АБП, однако возможно его развитие и при воздействии любых факторов, приводящих к нарушению кишечного биоценоза, а именно:
• при ишемическом колите;
• на фоне воспалительных заболеваний кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона);
• при уремии;
• в пожилом возрасте;
• при врожденных и приобретенных иммунодефицитах;
• после оперативных вмешательств на органах брюшной полости;
• при активном применении слабительных средств.
Чаще всего ПМК развивается как внутрибольничная инфекция. По данным разных авторов, распространенность инфекции C. difficile среди госпитализированных больных составляет 2,7-10%. Следует отметить, что возможна передача C. difficile фекально-оральным путем, а также при эндоскопическом исследовании, что требует изоляции пациентов с ПМК.
Клиническая картина инфекции может варьировать от легкой диареи до развития тяжелого ПМК. Как правило, ПМК возникает на 4-9-е сутки антибактериальной терапии, хотя возможно его развитие и спустя 4-6 нед после отмены АБП, причем риск развития ПМК не зависит от дозы препарата. Начало ПМК обычно острое, с возникновением обильной водянистой диареи (15-30 раз в сутки), нередко с примесями гноя и крови, высокой лихорадкой 38-40 °С, болями в животе постоянного или схваткообразного характера. В общем анализе крови наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз (15х109/л и выше), повышение СОЭ, иногда гипохромная анемия.
При ПМК возможно развитие следующих осложнений:
• дегидратация и электролитные нарушения;
• артериальная гипотензия;
• токсический мегаколон;
• перфорация толстой кишки;
• кишечное кровотечение;
• перитонит;
• сепсис;
• реактивный полиартрит;
• экссудативная энтеропатия с потерей белка, приводящая к гипоальбуминемии.
Без специфической терапии летальность при ПМК достигает 30%.
Диагноз ПМК устанавливается на основании клинической картины (возникновение тяжелой диареи после приема АБП) и выделения культуры и/или токсинов C. difficile из испражнений больного. Последнее имеет второстепенное значение в диагностике ПМК в связи с трудоемкостью метода и медленным ростом микроорганизма.

«Золотым стандартом» в диагностике ПМК считается обнаружение в кале больного токсинов А и В C. difficile с помощью иммуноферментного анализа (ИФА).
Данный метод отличается получением результатов в короткие сроки (около 2 ч), высокой чувствительностью (63-99%) и специфичностью (75-100%).
Весьма характерную картину можно получить при колоноскопии (рис. 2): фибринозные бляшки от 2 мм до 2 см в диаметре (псевдомембраны), покрывающие язвы на поверхности слизистой оболочки кишечника, что является патогномоничным для ПМК [7].
Однако, учитывая тяжелое течение ПМК, проведение колоноскопии в первые дни заболевания не рекомендуется. Такие методы визуализации, как УЗИ и КТ органов брюшной полости, имеют второстепенное значение и позволяют выявить лишь утолщение стенки толстого кишечника.
Следует отметить, что диагностика ПМК в наших условиях крайне затруднительна.

Так, в столице Украины функционирует лишь одна лаборатория, которая предоставляет услуги по определению токсинов C. difficile. К тому же материал для исследования направляется данной лабораторией в Германию, что удлиняет сроки получения результатов от 2 ч до 14 дней.
Представленный клинический случай иллюстрирует трудности клинической и лабораторной диагностики ПМК.
Пациент Г., 22 г., социально адаптирован, госпитализирован в Клинику инфекционных болезней НМУ имени А.А. Богомольца 08.02.2010 г., на 10-й день болезни, с жалобами на выраженную общую слабость, повышение температуры тела до 39,0 °С, частый жидкий стул (до 30 раз в сутки) с примесью крови. Предварительный диагноз: «Острый гастроэнтероколит, инфекционный».
Из анамнеза жизни и настоящего заболевания: с 12 лет страдает сахарным диабетом 1 типа. 27.01.2010 г. в связи с декомпенсацией течения сахарного диабета и развитием кетоацидоза пациент был госпитализирован в отделение эндокринологического профиля. Учитывая наличие высокой лихорадки (до 39 °С) и умеренного нейтрофильного лейкоцитоза, пациенту была назначена антибактериальная терапия: цефтриаксон 1,0 г 2 раза в день внутримышечно. На фоне проводимой терапии состояние больного не улучшалось, на 3-и сутки приема АБП появились жалобы на частый жидкий стул, сохранялась фебрильная лихорадка. Проведена коррекция лечения: дополнительно назначен ципрофлоксацин 200 мг 2 раза в день внутривенно капельно, а также смекта, пробиотики. Однако состояние больного ухудшалось, нарастала выраженность диареи, в стуле появилась примесь крови. Пациент был осмотрен инфекционистом и переведен для дальнейшего обследования в инфекционное отделение КГКБ № 9.
При поступлении состояние больного расценено как промежуточное между средней степенью тяжести и тяжелой (за счет дегидратации, нарушений водно-электролитного обмена). Кожные покровы бледные, чистые, сухие. Слизистые оболочки ротоглотки бледно-розовые, чистые. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Над легкими дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Пульс – 96 в 1 мин, ритмичный, слабого наполнения. АД – 100/60 мм рт. ст. Сердечные тоны ритмичные, сниженной звучности, тахикардия. Язык сухой, густо обложен белым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации по ходу толстого кишечника. Симптомы раздражения брюшины отрицательны, перистальтика усилена. Печень +1 см из-под края правой реберной дуги, край эластичный, ровный, безболезненный. Селезенка не пальпируется. Отделы толстого кишечника спазмированы, чувствительны при пальпации. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Диурез снижен (со слов больного). Стул до 30 раз в сутки, обильный, жидкий, с примесью крови и слизи.
В общем анализе крови отмечался умеренный нейтрофильный лейкоцитоз (11,1х109/л), склонность к тромбоцитопении; биохимический анализ крови – без особенностей. В копрограмме – видимые остатки непереваренной пищи, лейкоциты – 25-30 в поле зрения, значительное количество слизи.
Учитывая клинико-анамнестические данные (длительное течение заболевания, ухудшение состояния после назначения АБП, наличие синдрома колита), больному установлен предварительный диагноз: «Псевдомембранозный колит(?), тяжелое течение. Дегидратация I-II степени. Сахарный диабет 1 типа, субкомпенсированное течение».
С целью верификации диагноза проведено обследование испражнений на наличие культуры и токсинов C. difficile в коммерческой лаборатории «Labor. Dr. Rodger». Отменена антибактериальная терапия, назначена коррекция водно-электролитного баланса в виде внутривенной инфузии кристаллоидных растворов в суточном объеме 2 500 мл, энтеросорбенты.
В качестве этиотропного средства использован Энтерол® (500 мг 2 раза в день) как препарат, содержащий сахаромицеты Saccharomyces boulardii, оказывающие антагонистический эффект в отношении C. difficile.
На фоне проводимой терапии наблюдалась положительная динамика заболевания: на 2-е сутки у больного нормализовалась температура тела, на 3-и – практически купировалась диарея, улучшились показатели гемограммы. 12.02.2010 г. получен отрицательный результат бактериологического исследования кала на патогенную микрофлору (лаборатория КГКБ № 9). В связи с удовлетворительным самочувствием через 4 дня пребывания в стационаре пациент отказался от дальнейшего стационарного лечения и покинул отделение.
15.02.2010 г. из лаборатории «Labor. Dr. Rodger» получены результаты исследований на наличие токсинов C. difficile. Методом ИФА в кале были обнаружены токсины А и В, а также выделена культура C. difficile, что позволило сформулировать окончательный диагноз: «Псевдомембранозный колит (C. difficile(+), тяжелое течение. Дегидратация I-II степени. Сахарный диабет 1 типа, субкомпенсированное течение».
Данный клинический случай позволяет сделать ряд выводов:
• ААД включает разнообразные по механизму возникновения и патогенезу состояния, что требует дифференцированного подхода к тактике лечения таких пациентов;
• диагностика наиболее тяжелого варианта ААД – ПМК – в наших условиях вызывает значительные трудности, что связано с недостаточным знанием практическими врачами данной патологии, отсутствием доступных коммерческих тест-систем, высокой стоимостью исследований;
• препарат Энтерол® оказался достаточно эффективным в комплексной терапии ПМК.

Литература

1. Ивашкин В.Т., Шептулин А.А. Синдром диареи. – М.: ГЭОТАР-медицина, 2000. – 135 с.
2. Костюкович О.И. Антибиотикассоциированная диарея – мифы и реальность // Рус. мед. журнал. – 2009. – № 7. – С. 15-20.
3. Лобзин Ю.В., Захаренко С.М., Иванов Г.А. Современные представления об инфекции Clostridium difficile. // Клин. микробиол. и антимикроб. химиотер. – 2002. – № 3. – С. 200-232.
4. Маев И.В., Самсонов А.А., Голубев Н.Н. Антибиотикоассоциированная диарея // Consilium medicum. – 2007. – № 6. – С. 1-6.
5. Шульпекова Ю.О. Антибиотикоассоциированная диарея // Рус. мед. журнал. – 2007. – № 7. – С. 15-20.
6. Bartlett JG. Antibiotic-associated diarrhea. N Engl J Med 2002; 346: 334-9.
7. Bergstein JM, Kramer A, Wittman DH et al. Pseudomembranous colitis: How useful is endoscopy? Surg Endosc 1990; 4: 217-9.
Поделиться с друзьями:

Книги

сборник - Гиперчувствительность к лекарственным препаратам. Руководство для врачей
сборник - Спадкові захворювання шкіри
сборник - Герпесвірусні нейроінфекції  людини
сборник - Атлас: герпесвірусні нейроінфекцїї
сборник - Дитяча дерматовенерологія
сборник - Иммунодефицитные болезни человека
сборник - Хвороби шкіри жінок у віковому аспекті
сборник - Клиника, диагностика и лечение герпетических инфекций человека: руководство для врачей
сборник - Клиническая иммунология и аллергология