Особенности клинического течения и тактика лечения ожогов при контакте с борщевиком у детей

страницы: 21-24

А.В. Мазулов, Винницкая детская областная клиническая больница, А.В. Катилов, к.м.н., главный детский пульмонолог Винницкой области, Д.В. Дмитриев, Винницкий национальный медицинский университет имени Н.И. Пирогова

Mazulov_9-10_2010.jpgОжоги при контакте с борщевиком являются нередкой причиной обращения за медицинской помощью к дерматологам, аллергологам и даже врачам интенсивной терапии в связи с «устрашающим видом» поражений. Впервые дерматит со сходным патогенезом был описан в литературе как дерматит Берлока, который возникал у пациентов, пользующихся духами или другими парфюмерными средствами, содержащими масло бергамота, и подвергшихся впоследствии инсоляции [1, 2, 4]. Общими в клинической картине у этих пациентов были жалобы на жжение в области поражения, появление гиперемии и пузырей на открытых участках тела. Позже были описаны другие случаи фотодерматитов, возникающих при контакте с разнообразными растениями, в том числе с борщевиком, названные в зарубежной литературе дерматитом комбайнеров.
Борщевик – широко распространенное в нашей местности растение, поэтому обусловленные им фотодерматиты встречаются у детей довольно часто [3, 5, 7, 11]. Неспецифическая и многообразная клиническая картина поражения кожи диктует необходимость тщательного сбора анамнеза, выяснения динамики заболевания и определения эффективности предыдущей терапии для выбора правильной лечебной тактики [1, 3, 8].
Борщевик – преимущественно двулетнее, реже – многолетнее растение. Стебли, как правило, полые, у разных видов имеют различную высоту (от 20-50 до 250 см). Листья собраны в прикорневую розетку, длинночерешковые, очень крупные с перисто-раздельными сегментами различной формы (рис. 1). Цветки у борщевика мелкие, белого, реже – зеленовато-желтого цвета. Период цветения у большинства видов на нашей территории наблюдается в июне, но у некоторых может длиться до августа. Семена созревают в июле–сентябре, легко осыпаются [10].
Распространение борщевика происходит с большой скоростью, что привело к значительному заселению дикой природы этим опасным для людей и животных сорняком. Борщевик произрастает в основном в областях с умеренным климатом в Восточном полушарии. В Украине и странах СНГ насчитывается около 40 его видов. В связи с культивированием в недавнем прошлом борщевика Сосновского как силосной культуры, он постепенно получил широкое распространение в дикой природе – на пустырях, обочинах дорог, необрабатываемых участках полей. Сходство листьев борщевика и лопуха обыкновенного обусловливает случайные контакты детей с данным растением.

Стремительное распространение борщевика нарушило экологическое равновесие и стало серьезной проблемой в Украине и многих европейских странах [1, 4, 12].

Патогенез фототоксичности

Листья и плоды борщевика богаты эфирными маслами. Прикосновение к растениям некоторых видов этого рода может вызывать раздражение и ожог кожи за счет содержания в них фуранокумаринов, которые представляют собой фотосенсибилизирующие химические компоненты (псорален, 5-метоксипсорален, 8-метоксипсорален, ангелицин, бергаптол и ксантотал) [1, 3, 7, 11, 12]. Для проявления фототоксичности фуранокумаринам нужен солнечный свет, поэтому ожог после контакта с растением возникает не сразу, а через определенное время, при обязательном контакте с солнечными лучами (так называемый отсроченный химический ожог). Солнечные лучи с определенной длиной волны попадают на фуранокумарины, последние, поглощая энергию, переходят в возбужденное состояние, изменяя при этом свою химическую структуру. По возвращении в основное состояние происходит выделение энергии в виде тепла и флуоресценции, именно по этой причине данное заболевание называют химическим ожогом, а не дерматитом. Выделение энергии происходит в количестве, достаточном для разрушения клеток и запуска цикла арахидоновой кислоты, что приводит к появлению гиперемии, отека и пузырей. В дальнейшем вследствие значительного увеличения количества меланоцитов на пораженном участке кожи развивается гиперпигментация как защитная реакция, препятствующая дальнейшей гиперинсоляции. Гиперпигментация является конечным этапом фототоксической реакции.

Степень тяжести при данном заболевании напрямую зависит от интенсивности инсоляции.

В связи с этим наиболее сильные ожоги от борщевика наблюдаются в ясные солнечные дни. Для этого достаточно непродолжительного и неинтенсивного облучения солнцем участка кожи, контактировавшего с соком растения. Следует отметить, что контакт с растением поначалу не вызывает никаких неприятных ощущений. Симптомы заболевания возникают в течение суток, иногда через 1-2 сут.
Вещества, обладающие подобным фототоксическим действием, содержатся во многих растениях: петрушке (Cymopteris watsonii), пастернаке (Pastinaca Sativa), сельдерее (Apium graveolens), моркови (Daucus carota). Случаи дерматитов, обусловленных контактом с данными растениями, наблюдаются редко и в основном у детей раннего возраста вследствие анатомо-физиологических особенностей строения кожи. Для возникновения дерматитов, вызванных этими растениями, необходим длительный и обширный контакт с кожей. Описаны также случаи возникновения фотодерматита после контакта с соком лайма и некоторых цитрусовых (фреш-соки), листьев инжира (Ficus Carica) или фикуса Бенджамина (Ficus benjamina), с морскими сине-зелеными водорослями, ряской, осокой. Исследования показывают, что фотодерматит не возникает при попадании фуранокумаринов в организм через пищеварительный тракт.

Фотодерматит является исключительно фототоксической реакцией, развитие которой совершенно не зависит от состояния иммунной системы, то есть он может развиться у любого человека, как с предварительно сенсибилизированной иммунной системой, так и с неизмененной [1, 7, 9, 11, 12].

Общая распространенность фотодерматитов, возникающих при контакте с борщевиком, неизвестна, но она, несомненно, варьирует в зависимости от изучаемой популяции и основана на вероятности контакта с растениями, содержащими псорален. Поскольку фуранокумарины содержатся во многих диких и домашних растениях, риску поражения подвержены различные группы пациентов. Чаще всего фотодерматит проявляется локальным ощущением жжения, за которым может следовать образование эритемы и пузырей. На пострадавших участках возникает шелушение и образуются постоянные или временные участки гипо- или гиперпигментации. Формирование рубцов отмечается крайне редко. Данный фотодерматит может возникать у представителей любой расы, однако наиболее тяжело протекает он у людей со светлой кожей [3, 6, 8].

Клиника

Первичными поражениями кожи при контакте с борщевиком являются либо эритема, появляющаяся через 24-48 ч после контакта, либо волдыри, переходящие в пузыри. Более характерным является жжение кожи, а не зуд. Общее состояние пациента, даже при обширном поражении, не страдает. Иногда отмечается кратковременное повышение температуры тела до фебрильных цифр. Распространенность дерматита в динамике не увеличивается, высыпания локализованы. Поражения кожи строго ограничены участками, которые контактировали с растениями и в дальнейшем подверглись воздействию солнечного света. Высыпания возникают одномоментно, что особенно важно при дифференциальной диагностике с другими заболеваниями, сопровождающимися буллезной сыпью. Наиболее часто поражаются открытые участки голеней и предплечий, а также кисти. Часто высыпания имеют линейный рисунок, что является следствием непосредственного контакта со стеблями или листьями растений (рис. 2). Вторичные кожные изменения имеют вид линейных полос гиперпигментации и довольно специфичны для ретроспективной диагностики фотодерматита. Цвет кожи изменяется в зависимости от первоначального тона кожи пациента и степени реакции. Однако, как отмечалось ранее, острая фаза фотодерматита всегда сопровождается появлением эритемы, конечная стадия – развитием поствоспалительной гиперпигментации.
Эритематозная фаза заболевания (рис. 3) длится всего несколько часов и быстро трансформируется в буллезную (рис. 4, 5). Элементы сыпи четко отграничены от здоровой кожи, имеют ровные края. Размеры пузырей могут значительно варьировать от небольших до гигантских. Содержимое пузырей прозрачное и при правильном уходе практически никогда не становится гнойным. Буллезная фаза заболевания длится 2-4 сут, после чего происходит спонтанное вскрытие пузырей. На местах вскрывшихся пузырей образуются эрозии, которые в течение недели, максимум двух, трансформируются в эритему с последующей гиперпигментацией. Она может сохраняться длительный период, в среднем до 1-2 мес с последующим полным восстановлением структуры кожи.
Дифференциальная диагностика кожных изменений при контакте с борщевиком требует исключения разнообразных причин, которые могут вызывать поражения кожи, сходные с фотодерматитом. При установлении диагноза необходимо рассмотреть и другие возможные причины заболевания, такие как термический ожог кожи, контактный дерматит, опоясывающий лишай, кожная порфирия и поверхностный лимфангоит. Но в большинстве случаев трудностей при проведении дифференциальной диагностики не возникает.
Фотодерматит является клиническим диагнозом. Все полученные лабораторные данные используются для подтверждения диагноза и исключения других заболеваний. Кожная биопсия может быть проведена с целью уточнения клинического диагноза, если он остается под вопросом, и выявления различий между аллергической контактной реакцией и фотодерматитом. Определение уровня порфиринов можно использовать для исключения поздней кожной порфирии.

Лечение

До настоящего времени продолжаются дискусии относительно тактики лечения фотодерматитов. В некоторых литературных источниках для удаления химического раздражителя рекомендуется применение влажных компрессов или смывание водой. Однако на практике выполнение этих рекомендаций приводит к увеличению объема поражения за счет увеличения площади контакта с фуранокумаринами. Раннее применение местных стероидных средств также неэффективно, поскольку классическая фаза воспаления в патогенезе данного заболевания отсутствует. В целом, исходя из механизмов патогенеза фотодерматитов, применение как местных, так и системных стероидов не влияет на течение и длительность заболевания. Местная стероидная терапия может быть рекомендована только в фазе образования эрозий, при этом оправдано использование лекарственных средств в виде эмульсии (локоид-крело, адвантан) коротким курсом (до 5 дней). Топические стероиды могут несколько уменьшить жжение и облегчить болевой синдром при фотодерматите, а также уменьшить гиперпигментацию. Основным критерием для отмены топических кортикостероидов является визуальное уменьшение или исчезновение отека.

Применение любых местных лекарственных средств в буллезной фазе заболевания приводит к раннему вскрытию пузырей и замедляет процесс естественной регенерации кожи. Не рекомендуется при данном заболевании вскрывать пузыри, поскольку это часто приводит к формированию вторичной рубцовой ткани, повышая риск вторичного инфицирования.

Как симптоматические средства, уменьшающие болевой синдром и несколько ограничивающие распространение воспалительных изменений, могут быть использованы нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен, парацетамол) в стандартной дозировке на протяжении первых 2 сут заболевания. Антигистаминные препараты с седативным эффектом, назначаемые коротким курсом, также способны уменьшить выраженность болевого синдрома и интенсивность жжения в области высыпаний. Таким образом, даже несмотря на значительный объем поражения, в интенсивной терапии необходимости нет. Иногда лучше подождать, чем подвергать ребенка бессмысленной терапии.
В последующем пациентам настоятельно рекомендуется избегать инсоляции для профилактики гиперпигментации. С этой целью рекомендовано использование косметических солнцезащитных средств.

Литература
1. Bassioukas K, Stergiopoulou C, Hatzis J. Erythrodermic phytophotodermatitis after application of aqueous fig-leaf extract as an artificial suntan promoter and sunbathing. Contact Dermatitis. 2004; 51(2): 94-5.
2. Bollero D, Stella M, Rivolin A, Cassano P, Risso D, Vanzetti M. Fig leaf tanning lotion and sun-related burns: case reports. Burns. 2001; 27(7): 777-9.
3. Moloney FJ, Parnell J, Buckley CC. Iatrogenic phytophotodermatitis resulting from herbal treatment of an allergic contact dermatitis. Clin Exp Dermatol. 2006; 31(1): 39-41.
4. Beattie PE, Wilkie MJ, Smith G, Ferguson J, Ibbotson SH. Can dietary furanocoumarin ingestion enhance the erythemal response during high-dose UVA1 therapy? J Am Acad Dermatol. 2007; 56(1): 84-7.
5. Morliеre P, Huppe G, Averbeck D, Young AR, Santus R, Dubertret L. In vitro photostability and photosensitizing properties of bergamot oil. Effects of a cinnamate sunscreen. J Photochem Photobiol B. 1990; 7(2-4): 199-208.
6. Izumi AK, Dawson KL. Zabon phytophotodermatitis: first case reports due to Citrus maxima. J Am Acad Dermatol. 2002; 46: S146-7.
7. Kos L, Shwayder T. Cutaneous manifestations of child abuse. Pediatr Dermatol. 2006; 23(4): 311-20.
8. Furniss D, Adams T. Herb of grace: an unusual cause of phytophotodermatitis mimicking burn injury. J Burn Care Res. 2007; 28(5): 767-9.
9. Ozdamar E, Ozbek S, Akin S. An unusual cause of burn injury: fig leaf decoction used as a remedy for a dermatitis of unknown etiology. J Burn Care Rehabil. 2003; 24(4): 229-33; discussion 228.
10. Wagner AM, Wu JJ, Hansen RC, Nigg HN, Beiere RC. Bullous phytophotodermatitis associated with high natural concentrations of furanocoumarins in limes. Am J Contact Dermat. 2002; 13(1): 10-4.
11. Wynn P, Bell S. Phytophotodermatitis in grounds operatives. Occup Med. 2005; 55(5): 393-5.
12. Young AR, Magnus IA. An action spectrum for 8-MOP induced sunburn cells in mammalian epidermis. Br J Dermatol. 1981; 104(5): 541-8.

Поделиться с друзьями:

Книги

сборник - Гиперчувствительность к лекарственным препаратам. Руководство для врачей
сборник - Спадкові захворювання шкіри
сборник - Герпесвірусні нейроінфекції  людини
сборник - Атлас: герпесвірусні нейроінфекцїї
сборник - Дитяча дерматовенерологія
сборник - Иммунодефицитные болезни человека
сборник - Хвороби шкіри жінок у віковому аспекті
сборник - Клиника, диагностика и лечение герпетических инфекций человека: руководство для врачей
сборник - Клиническая иммунология и аллергология