Разделы: Обзор |

Общая характеристика острых кишечных инфекций

страницы: 14-30

Продолжение

В.П. Малый, д.м.н., профессор, зав. кафедрой инфекционных болезней Харьковская медицинская академия последипломного образования

Лечение

Госпитализация больных с ОКИ в стационар осуществляется по клиническим и эпидемиологическим показаниям. К клиническим показаниям следует отнести:
• тяжелые и среднетяжелые формы ОКИ взрослых и детей;
• возраст ребенка до 1 года;
• ОКИ у ослабленных больных;
• ОКИ у лиц с отягощенным фоном, в связи с сопутствующими заболеваниями.
К эпидемиологическим показаниям относятся:
• отсутствие условий для соблюдения необходимого противоэпидемического режима по месту жительства;
• работа на пищевых предприятиях и объектах водоснабжения, а также условия, к ней приравниваемые («декретированная группа»).
Для правильной организации и выбора оптимальной тактики лечения прежде всего необходимо верифицировать инфекционную природу заболевания, отдифференцировав его от первичных ферментопатий, функционального нарушения пищеварения и др.
Для организации лечения ОКИ в домашних условиях необходимо:
• обеспечение изоляции больного от других членов семьи;
• соблюдение строгого санитарно-эпидемиологического режима;
• обеспечение полноценного ухода, соответствующего питания и точного выполнения всех назначений врача;
• посещение (не реже 1 раза в день) больного врачом в острый период заболевания.
Следует отметить, что медицинское наблюдение и обследование больных на дому имеет свои недостатки: нарушаются сроки, правила сбора, хранения и доставки в лабораторию материала для бактериологического, серологического и копрологического исследований, которые часто вообще не проводятся, следствием чего является запоздалая либо неправильная диагностика. Кроме того, не уделяется должного внимания оральной регидратации и адекватному диетическому питанию, широко и бесконтрольно (зачастую и необоснованно) применяются антибактериальные препараты (нередко еще до обследования больных), что значительно снижает вероятность бактериологической верификации клинического диагноза.
Алгоритм медицинской помощи при ОКИ:
• определение тяжести заболевания;
• установление топического диагноза (энтерит, колит, энтероколит);
• определение типа диареи (секреторный, инвазивный, осмотический или смешанный). Именно тип диареи (т. е. этиологический фактор) и основной пусковой механизм развития ее и других узловых моментов инфекционного процесса определяют комплекс терапевтических мероприятий.
Терапия ОКИ должна соответствовать этиологии и патогенезу болезни, быть комплексной, индивидуальной и этапной. Поэтому комплекс лечения ОКИ включает в себя этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию, а также лечебное питание. Все виды лечения нуждаются в постоянной коррекции в зависимости от особенностей течения болезни, возраста больного и его преморбидного фона. В каждую фазу заболевания следует назначать лишь безусловно необходимые для данного больного препараты – самолечение и полипрагмазия недопустимы. Проведенное анкетирование больных с острой диареей в Англии показало (Wingate D., 2001), что две трети таких пациентов лечатся самостоятельно, а в США 71% больных с ОКИ при самолечении используют лоперамид, 23% – антибиотики (Ericsson Ch., 2001). Кстати, в большинстве европейских стран и в США лоперамид считается препаратом выбора при лечении острой диареи (Wingate D., 2001).
Основные принципы лечения диареи инфекционного генеза базируются на ее патогенетических особенностях и включают:
• проведение регидратационной терапии;
• применение симптоматических антидиарейных средств;
• применение антибиотиков или химиопрепаратов;
• применение адсорбентов;
• применение пробиотиков.
Наибольшую проблему для врача представляют больные с тяжелым и некоторые – со среднетяжелым течением ОКИ. Уже на догоспитальном этапе жизни пациента угрожает развитие дегидратации и ассоциированной с ней артериальной гипотензии на фоне интоксикации, провоцирующей также нарушение функций ЦНС. Объем догоспитальной терапии таких больных базируется на мониторинге жизненно важных функций организма: состояние сознания и функции внешнего дыхания, уровня АД и гидратации пациента. При наличии соответствующего оснащения у бригады скорой медицинской помощи терапия клинически значимой гиповолемической и инфекционно-токсической артериальной гипотензии должна осуществляться под контролем ЦВД. В соответствии со стандартными рекомендациями, терапия на этом этапе направлена на:
• восстановление сердечного ритма;
• поддержание ОЦК;
• устранение гипоксии и нормализацию КОС;
• достижение инотропного/вазопрессорного эффекта.
Для устранения гипоксии применяют оксигенотерапию.
Регидратацию больного начинают с диагностики обезвоживания, тяжесть которого может варьировать от I до IV степени. Активность регидратационной терапии определяется степенью дегидратации больного, при этом применяют полиионные изотонические кристаллоидные растворы

Название
раствора
Содержание солей, г на 1 л раствора
натрия
хлорид
натрия
ацетат
натрия
гидрокарбонат
натрия цитрат
натрия гидроцитрат
калия
хлорид
глюкоза
Трисоль
5,0

4,0


1,0

Квартасоль
4,75
2,6
1,0


1,5

Дисоль
6,0
2,0





Ацесоль
5,0
2,0



1,0

Хлосоль
4,75
3,6



1,5

Глюкосолан
3,5

2,5


1,5
20,0
Цитроглюкосолан
3,5



4,0
2,5
17,0
Регидрон
3,5


2,9

1,5
10,0

.

При дегидратации I-II степени (85-95% больных с ОКИ) восполнение потери жидкости может и должно осуществляться оральным путем. Дегидратация III-IV степени требует неотложной инфузионной терапии полиионными растворами.

Целями регидратационной терапии являются восстановление водно-электролитного состояния, КОС и дезинтоксикация организма. Следует добавить, что она является основой лечения острой диареи у детей, ослабленных лиц и пациентов пожилого возраста. При этом регидратирующие растворы не уменьшают частоту стула и продолжительность заболевания, однако предотвращают тяжелые последствия, обусловленные дегидратацией.
Необходимый объем растворов рассчитывают по проценту потери жидкости до начала терапии и в процессе ее проведения. При необходимости дополнительной коррекции содержания калия в случае выраженной гипокалиемии в капельную систему добавляют 1% раствор калия хлорида, объем которого вычисляют по формуле:
V(мл) = 1,44 х Р(5-Х),
где Р – масса тела больного в кг; Х – концентрация калия в плазме крови в ммоль/л; 5 – нормальная концентрация калия в плазме крови.
При нетяжелом течении диареи у взрослых возможен прием обычных напитков, богатых глюкозой и электролитами (сладкий чай, минеральная вода). Самый простой регидратационный раствор готовится следующим образом: в 1 стакан апельсинового сока (содержит 1,5 г калия хлорида) добавляют 1/2 ч. л. поваренной соли (3,5 г натрия хлорида) и 1 ч. л. соды (2,5 г натрия бикарбоната), после чего кипяченой водой доводят общий объем раствора до 1 л (McQuaid K.R., 1999).
Для регидратации также можно приготовить такой раствор (Секачева М.И., 2001): 8 ч. л. сахара; 1 ч. л. поваренной соли; сок 2 апельсинов или грейпфрутов; 1 л кипяченой воды. Принимать по 1 стакану каждый час.
Для борьбы с обезвоживанием при диарее используют регидрон. В 1 пакетике препарата содержится 3,5 г натрия хлорида; 2,9 г натрия цитрата; 1,5 г калия хлорида и 10 г глюкозы. Содержимое пакетика растворяют в 1 л теплой кипяченой воды, и полученный раствор дают пить больному исходя из предполагаемой потери массы тела (Wingate D. et al., 2001).
Кроме регидрона с целью оральной регидратации используют также растворы цитроглюкосолана и глюкосолана. В последние годы с успехом стали дополнительно применять внутрь сложные углеводы – рисовую пудру и другие злаковые. Они способствуют повышению эффективности оральных регидратационных растворов и снижению потребности в них, уменьшению продолжительности заболевания и объема каловых масс. С аналогичной целью можно использовать аттапульгит (неоинтестопан) по 4 таблетки утром и 2 таблетки после каждого эпизода диареи или таннакомп, в состав которого входят этакридин и танина альбуминат.
Оральная регидратационная терапия проводится в тех же объемах, что и внутривенная (см. ниже), но с объемной скоростью 1-1,5 л/ч.
Внутривенная (как и оральная) регидратационная терапия осуществляется в 2 этапа:
• ликвидация имеющегося обезвоживания;
• коррекция продолжающихся потерь.
Водно-солевая терапия при среднетяжелом течении (сальмонеллез, ПТИ и др.) проводится внутривенно со скоростью 80-90 мл/мин и в объеме 55-75 мл/кг, при тяжелом течении – со скоростью 80-100 мл/мин и в объеме 60-120 мл/кг. По сути, обезвоживание II-IV степени при холере требует внутривенного введения жидкости со скоростью 80-120 мл/мин, а объем инфузий определяется массой тела и степенью обезвоживания.
В случае недостаточной объемной скорости и объема регидратационной терапии возможны прогрессирование обезвоживания, развитие гемодинамической недостаточности, отека легких, ДВС-синдрома, ОПН.
Коллоидные растворы (декстраны, препараты гидроксиэтилкрахмала, неогемодез, реополиглюкин), оказывающие дезинтоксикационное действие, можно использовать только при отсутствии признаков обезвоживания после успешно проведенной регидратационной терапии и сохраняющемся выраженном интоксикационном синдроме, а также в случае упорной гипотензии после восстановления ОЦК.

Больным с обезвоживанием, протекающим на фоне ИБС или гипертонической болезни, лечение полиионными растворами должно проводиться в полном объеме в соответствии со степенью его тяжести. При гипертонической болезни инфузионная терапия проводится на фоне введения гипотензивных препаратов.

Введение адреномиметиков (адреналин, норадреналин, мезатон, дофамин) при сохранении обезвоживания абсолютно противопоказано даже при выраженной артериальной гипотензии (Кожевникова Г.М. и соавт., 2004). Это связано с тем, что вазопрессоры в подобной ситуации способствуют ухудшению перфузии паренхиматозных органов, углублению шока и развитию ОПН.
При лечении ИТШ у больных с ОКИ с выраженным обезвоживанием (гиповолемический шок), когда потери жидкости достигают 8-10 л в сутки, показано незамедлительное введение полиионных растворов в объеме, соответствующем потерям. Растворы подогревают до 38 °С и вводят внутривенно струйно: первые 3-4 л со скоростью 120 мл/мин, а затем – со скоростью 40-60 мл/мин. Внутривенная инфузия осуществляется под контролем ЧД, АД, ЧСС, данных ЭКГ, лабораторных показателей (гематокрит, КОС, уровень креатинина и мочевины).
Для ускоренного выведения токсинов при сохраненной функции почек можно использовать метод форсированного диуреза. (В фазе выраженного шока (нестабильная гемодинамика) форсированный диурез противопоказан.)
Терапия ИТШ у больных с инфекционной диареей проводится в три этапа (Кожевникова Г.М. и соавт., 2004):
I этап – ликвидация обезвоживания путем введения объемзамещающих жидкостей (ЦВД <10-12 см вод. ст.). При гематокрите >40% предпочтение следует отдавать кристаллоидным растворам, при гематокрите <40% – сочетанию кристаллоидных и коллоидных растворов в соотношении 3:1. Метаболический ацидоз устраняют с помощью 4% раствора соды. Обязательной является оксигенотерапия (поток кислорода – 4 л/мин).
II этап – коррекция гемодинамики с помощью симпатомиметиков: длительное (часы или даже сутки) введение допамина. При сердечной недостаточности (на фоне увеличения ЦВД) применяют сердечные гликозиды.
III этап – применение глюкокортикостероидов (ГКС), гепарина, восстановление диуреза (лазикс, маннитол). В настоящее время пересматривается отношение к высоким дозам ГКС. По показаниям проводятся ИВЛ, экстракорпоральные методы детоксикации.
В определенных ситуациях, в зависимости от конкретного состояния больного, указанные этапы могут смешиваться.
Наиболее частыми ошибками при проведении инфузионной терапии у больных с инфекционной диареей (Бродов Л.Е., 1991; Ющук Н.Д., Бродов Л.Е., 1999, 2001) являются:
• применение для лечения неполиионных растворов (изотонический раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы);
• применение полиионных растворов, не сбалансированных по солевому составу (р-р Рингера в частности);
• применение коллоидных растворов, плазмы крови или альбумина при обезвоживании;
• недостаточный объем и скорость инфузии вводимых растворов;
• добавление во внутривенно вводимые растворы сердечных гликозидов, прессорных аминов, дыхательных аналептиков, ГКС;
• использование растворов с температурой <37 °С;
• недооценка значения промывания желудка в лечении больных с ОКИ.
При секреторной диарее показано применение антидиарейных средств, воздействующих на опиоидные рецепторы. Препаратом выбора остается лоперамид, замедляющий транзит содержимого по кишечнику и обладающий антисекреторным действием.

Лоперамид противопоказан при высокой температуре тела (>38,5 °С), выраженных симптомах интоксикации, наличии крови и лейкоцитов в испражнениях больного, т. е. при подозрении на инвазивный характер процесса. Следует с осторожностью назначать антидиарейные (как и противорвотные) препараты, так как при их применении существует опасность усугубления интоксикации.

С учетом важной роли простагландинов в механизмах развития секреторной диареи рекомендуется назначение индометацина, ингибирующего их выработку, а также оказывающего противовоспалительное действие. Препарат назначают в ранние сроки диареи по 50 мг 3 раза в день с интервалом 3 ч в течение 1-2 дней. Октреотид – ингибитор синтеза активных секреторных агентов, способствующий снижению секреции и моторики кишечника. Препарат является синтетическим октапептидом, производным соматостатина. Вводится подкожно 1-2 раза в день по 0,05; 0,1 или 0,5 мг. С этой же целью используются препараты кальция, активизирующие фосфодиэстеразу, которая препятствует образованию цАМФ. Рекомендуется применение глюконата кальция перорально по 5 г 2 раза в сутки.
Особое значение при ОКИ имеет коррекция микробиоценоза кишечника пробиотиками (живыми микроорганизмами), проводимая на разных этапах лечения: в острый период – в целях конкурентного вытеснения патогенной микрофлоры в пищеварительном тракте, иммуномодулирующего и иммуностимулирующего действия; у реконвалесцентов – для обеспечения реабилитационных процессов. Весьма эффективно раннее, не позже 2-го дня болезни, назначение бифидумбактерина форте в ударных дозах (по 5 доз каждые 2 ч в 1-й день болезни) с последующим приемом поддерживающих доз (30 доз в день, по показаниям – до 6 дней) у больных сальмонеллезом, ПТИ и острой диареей (Коракина Е.Р., 2000; Вовк Е.И. и соавт., 2002). При наличии у больных рвоты препарат назначают сразу после нее. Пробиотик IV поколения бифидумбактерин форте обеспечивает высокую локальную колонизацию слизистой оболочки кишечника, элиминацию патогенной и условно-патогенной микрофлоры. Положительный клинический эффект при применении препарата отмечен через 1-2 дня, при тяжелом течении сальмонеллеза и дизентерии – к окончанию курса.
Пробиотик бифиформ, содержащий нормальную микрофлору, обладает эубиотическим, прокинетическим, противовоспалительным, энтеросорбционным и иммуномодулирующим действием. Назначают по 2-3 капсулы 3 раза в день.
Из пробиотиков, приготовленных на основе микроорганизмов рода Bacillus, препаратом выбора является биоспорин, назначаемый по 2 дозы 2 раза в день в течение 5-7 дней. Препарат обладает выраженным антибактериальным, антигипоксическим и иммуномодулирующим действием, индуцирует синтез эндогенного интерферона, стимулирует активность лейкоцитов крови, синтез иммуноглобулинов.
При преобладании энтеритического синдрома рекомендуется биологический препарат энтерол, получаемый из сахаромицетов Буларди (Saccharomyces boulardi). Он назначается по 250 мг 2 раза в день в течение 5 дней. Сахаромицеты стимулируют абсорбцию натрия in vitro и даже предотвращают развитие ААД (Surawicz С.М. et al., 1989).
Результаты контролируемых исследований наглядно свидетельствуют о том, что пробиотики (лактобациллы, бифидумбактерии, сахаромицеты) могут быть эффективными при лечении ротавирусной диареи у детей. Однако нет убедительных доказательств их положительного влияния при лечении острой диареи у взрослых, в том числе диареи путешественников, особенно в первые 24-48 ч (Wingate D. et al., 2001).
Продолжительность и степень тяжести диареи уменьшаются под влиянием препаратов, обладающих адсорбирующими свойствами. В частности, в этом плане заслуживают внимания препараты висмута и смекта. Соли висмута плохо всасываются и, находясь в просвете кишки, проявляют антибактериальную активность, что и объясняет их эффективность, например, при диарее путешественников (DuPont H.L., Ericsson C.D., 1993). Препарат применяют в виде субсалицилата висмута. Что касается смекты, то она связывает вирусы, бактерии, бактериальные токсины, способствуя уменьшению воспаления в слизистой оболочке кишечника (Milocco C. et al., 1999). Взаимодействуя с гликопротеинами, смекта повышает сопротивляемость барьера «слизь – IgA» и улучшает качество слизи. Она успешно защищает слизистую оболочку от действия микроорганизмов. Динамика частоты и объема дефекаций свидетельствует, что смекта столь же эффективна, как и лоперамид в купировании этих симптомов (Drov M.T. et al., 1985), но безопасна при пролонгированном приеме, в том числе и у детей. Смекта может быть полезна при контроле хронической диареи, связанной с ВИЧ-инфекцией (Mastroianni A. et al., 1999).

Согласно данным специалистов, смекта применяется для лечения любого типа диареи в качестве стартовой терапии.

В то же время следует отметить, что применение таких адсорбентов, как пектины, танин, каолин, аттапульгит и др., несмотря на их благоприятное действие в экспериментальных условиях (адсорбция токсинов, бактерий и ротавирусов, укрепление слизистого барьера и др.), в клинических условиях при лечении острой диареи у взрослых оказывается малоэффективным (Wingate D. et al., 2001).
Из средств симптоматической терапии также используют (по показаниям) миотропные спазмолитики (метеоспазмил, дицетел, спазмоген и др.), вяжущие, обволакивающие препараты, адсорбенты с целью детоксикации (энтеросгель, смекта, аттапульгит, полисорб, карболонг, пепидол, энтеродез, полифепан и др.).
В комплексном лечении кишечных инфекций в зависимости от этиологии диареи применяется и антимикробная терапия. В то же время, учитывая широкий профиль возбудителей и трудность (или невозможность) проведения быстрой микробиологической диагностики острых инфекционных диарей, чаще всего проводят эмпирическую терапию, обычно на первом этапе. Противомикробное лечение требуется далеко не во всех случаях ОКИ у взрослых и в определенных случаях – у детей.

У детей инфекционная диарея является одной из основных причин смертности, причем не только в развивающихся странах (Tolio V., 2002).

Еще до недавнего времени среди некоторых специалистов бытовало мнение, что терапия диареи должна начинаться с применения антимикробных средств (Григорьева П.Я., 1999). Однако бесконтрольное использование антибактериальных препаратов может вызвать дисбактериоз, затягивать сроки выздоровления. Кроме того, такая терапия может приводить к появлению резистентной микрофлоры. Дисбактериозы уже сами по себе могут быть причиной диареи.
Антибактериальная терапия, с точки зрения врача, назначается с целью подавления патогенной микрофлоры кишечника, обусловливающей развитие диареи. Однако антимикробные препараты далеко не всегда положительно влияют на течение болезни, нередко ухудшают прогноз, задерживая выздоровление. Так, при диарее, вызванной E. coli О157:Н7, применение антибиотиков приводит к повышению количества шига-токсина, высвобождающегося при разрушении бактерий, что, в свою очередь, увеличивает риск развития гемолитико-уремического синдрома и тромбоцитопенической пурпуры (Scheidler M.D. et al., 2001).
Антибактериальные препараты для лечения кишечных инфекций подразделяют на 2 группы (Белоусов Ю.Б., Шатунов С.М., 2001):
1. Антибиотики, которые после приема внутрь не абсорбируются (т. е. имеют низкую биодоступность) и обеспечивают антимикробный эффект только в кишечнике, не оказывая общерезорбтивного действия (так называемые кишечные антисептики – нитрофураны, нефторированные хинолоны и хинолины, некоторые сульфаниламиды, аминогликозиды и др.).
2. Антибиотики, хорошо всасывающиеся из тонкой кишки, которые оказывают системное действие, но одновременно обеспечивают терапевтические концентрации в содержимом кишечника (фторхинолоны, хлорамфеникол, тетрациклины, нитроимидазолы и др.).
При выборе препарата учитывается чувствительность возбудителя (или предполагаемого возбудителя) инфекции и тяжесть состояния больного. Высокие концентрации препаратов первой группы в пищеварительном тракте являются важной характеристикой, но в случае генерализации процесса эти антибиотики оказываются неэффективными, так как не обеспечивают терапевтических концентраций в крови и тканях внутренних органов (Белоусов Ю.Б., Шатунов С.М., 2001).
Для лечения энтероинвазивных диарей легкой и средней степени тяжести применяют кишечные антисептики. С этой целью используются следующие препараты:
интетрикс, обладающий эффективностью в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, а также дизентерийных амеб и грибов рода Candida. Препарат назначается по 1-2 капсулы 3 раза в день;
энтероседив, являясь оксихинолином, активен в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, а также некоторых простейших. Применяют по 1 таблетке 3 раза в день;
интестопан, являясь 8-оксихинолином, обладает активностью в отношении бактерий;
энтерол.
Антибиотики при ОКИ в основном применяются у следующих категорий больных (Fasanо A., 2000; Farthing M.J., 2000; Oldfield J.C. et al., 2001; Scheidler M.D. et al., 2001; Грацианская А.Н., 2004, и др.):
• у пациентов с кишечной инфекцией, вызванной инвазивными бактериями, при соответствующей клинике, в особенности у пациентов с ослабленным иммунитетом;
• в случае тяжелой или затяжной диареи (даже с нормальным иммунитетом);
• у лиц пожилого возраста;
• у детей до 1 года;
• у больных с сопутствующей патологией, в особенности при тяжелом соматическом состоянии;
• у больных с искусственными клапанами сердца;
• при персистирующей паразитарной инфекции.
ОКИ установленной этиологии, при которых антибиотики также могут (хоть и не везде) быть эффективны (Fasanо A., 2000; Farthing M.J., 2000; Oldfield J.C. et al., 2001):
• шигеллез с более тяжелым течением;
• сальмонеллез с лихорадкой, иммунодефицитом, у детей в возрасте до 3 мес;
• инфекция, вызванная энтероинвазивными и энтеропатогенными E. coli с тяжелой и длительной диареей;
• холера;
• инфекция, вызванная C. difficile, при этом факторами риска являются тяжелая диарея или диарея, не прекращающаяся после отмены вызвавшего ее препарата.
Важным ориентиром для назначения антибактериальных средств является разделение острой диареи на невоспалительную и воспалительную (Krejs G.J., 1984; Секачева М.И., 2001). При невоспалительной диарее, как правило, у больных не наблюдаются лихорадка, интоксикация, наличие крови и обилия лейкоцитов в фекалиях, но из-за вовлечения в процесс тонкой кишки отмечаются значительный объем испражнений, потеря жидкости и электролитов. При диарее такого типа антибиотики не назначают.
Тревогу врача за здоровье пациента вызывают диареи воспалительного характера, для которых типичны частые дефекации с выделением малого объема каловых масс, лихорадка, наличие крови, слизи, лейкоцитов в фекалиях, интоксикация, но не дегидратация (шигеллы, сальмонеллы, кампилобактер, иерсинии, ЭТЭ, E. histolytica, C. difficile). В этом случае эмпирически назначаются антибиотики. Назначение антибактериальной терапии только по поводу лихорадки не оправдано, поскольку этот признак ОКИ может быть как проявлением общей интоксикации, так и обусловленным диареей вирусной природы. Если в случаях невоспалительной диареи при ректороманоскопии обычно не выявляют воспалительных изменений, то при инфекциях, вызванных инвазивными штаммами микроорганизмов, обнаруживают выраженный отек, гиперемию слизистой оболочки, контактную кровоточивость, а в более поздние сроки – также изъязвления.

Антибактериальную терапию на догоспитальном этапе при среднетяжелой и тяжелой степени ОКИ назначать не следует, поскольку это может затруднить лабораторную верификацию возбудителя и существенно ухудшить состояние больного. Возрастающая угроза ОКИ, вызванных антибиотикорезистентными штаммами микроорганизмов, наличие нежелательных реакций при применении антибактериальных препаратов, суперинфекция, связанная с эрадикацией нормальной микрофлоры антимикробными средствами и возможность индукции антибиотиками некоторых факторов вирулентности у патогенов (например индукция фторхинолонами фага, ответственного за продукцию шигеллезного токсина) заставляют тщательно взвешивать все «за» и «против» при решении вопроса о назначении антимикробной терапии. В связи с вышеизложенным, антибактериальные препараты не рекомендованы при гастроэнтеритическом варианте острой дизентерии любой степени тяжести; при легком, стертом течении колитического варианта и в период реконвалесценции при любой форме кишечного заболевания.

Препаратом выбора для эмпирического лечения бактериальной диареи признаны фторхинолоны – антибиотики системного действия, обеспечивающие местный антибактериальный эффект, в частности ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки, норфлоксацин по 400 мг 2 раза в сутки, офлоксацин по 200 мг 2 раза в сутки, а также левофлоксацин в течение 3-5 дней (Практическое руководство …, 2002). Преимущество хинолонов состоит в том, что они достигают высокой концентрации в кишечнике и не подавляют его нормальную микрофлору, так как не влияют на анаэробы.
В лечении диареи, вызванной шигеллами, предпочтительнее назначение ципрофлоксацина, а также нифуроксазида (по 200 мг 4 раза в сутки в течение 5-7 дней) или ко-тримоксазола (по 960 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней). При сальмонеллезной инфекции используют хлорамфеникол, ко-тримоксазол или ципрофлоксацин, при кампилобактерной – доксициклин или ципрофлоксацин, при иерсиниозной – тетрациклин или ципрофлоксацин (Ивашкин В.Т., 1997; Ивашкин В.Т. и соавт., 2002; Ющук Н.Д., Кареткина Г.Н., 1997; Ющук Н.Д. и соавт., 1998; Farthing M.J.G., 1998; Wingate D. et al., 2001).
Энтеробактерии различаются природной чувствительностью к β-лактамным антибиотикам (Митрохин С.Д., 2005). Так, природной чувствительностью к цефалоспоринам I поколения обладают шигеллы, сальмонеллы, кишечные палочки и P. mirabilis. Цефалоспорины II поколения обладают более широким спектром действия и активны также в отношении клебсиеллы. Цефалоспорины III поколения активны практически против всех энтеробактерий.
Макролиды для лечения ОКИ (кларитромицин, азитромицин и др.), β-лактамы (амоксициллин), сульфаниламиды (ко-тримоксазол) применяются редко в связи с резистентностью возбудителей к этим препаратам.
В последние годы в лечении различных ОКИ стали широко применяться невсасывающиеся (кишечные) антибиотики. Их преимуществами по сравнению со всасывающимися (системными) антибиотиками являются (DuPont H.L., 2003; Taylor D. et al., 2006; Scarpignato C., Pelosini I., 2006):
• возможность непосредственного воздействия на возбудителя;
• низкая частота развития системных побочных эффектов;
• отсутствие лекарственного взаимодействия, так как они не оказывают влияния на ферменты системы цитохрома Р450;
• низкий риск развития резистентных штаммов.
Рифаксимин является синтетическим производным рифампицина. Он практически не абсорбируется при пероральном приеме и сохраняет высокую антибактериальную активность. Рифаксимин оказывает бактерицидное действие, ингибируя РНК бактерий вследствие связывания β-единицы ДНК-зависимой РНК-полимеразы возбудителей. При этом спектр антибактериальной активности препарата, по данным исследователей, отличается значительной широтой:
• грамотрицательные аэробные бактерии (энтеропатогенные эшерихии, Schigella spp., Salmonella spp., Yersinia spp., Proteus spp., H. pylori spp.);
• грамположительные аэробные бактерии (Streptococcus spp., Enterococcus spp., Staphylococcus spp.);
• грамположительные анаэробные бактерии (Clostridium spp., включая C. difficile и C. perfringens) и др.
При диарее путешественников, возбудителями которой чаще всего являются ЭПЭ, назначают ко-тримоксазол, эрсефурил (по 200 мг 3 раза в сутки в течение 5-7 дней), таннакомп, а в последнее время – рифаксимин (Логинов А.С., Парфенов А.И., 2000; Dupont H. et al., 2005). Вирусная диарея (ротавирусная и др.) в большинстве случаев не требует медикаментозного лечения и прекращается самостоятельно в течение 5-7 дней.
Следует учитывать, что кишечная инфекция и ее лечение антибактериальными средствами в 100% случаев вызывают развитие дисбиоза кишечника различной степени выраженности и могут стать причиной возникновения ААД и ее наиболее тяжелой (фульминантной) формы – ПМК, возбудителем которого является C. difficile. Лечение в таких случаях предполагает прежде всего немедленную отмену антибиотика. При ААД назначают кишечные антисептики (интетрикс, энтероседив или таннакомп) с последующим приемом про- и пребиотиков (бифиформ, линекс, хилак-форте и др.). При ПМК в качестве антибактериальных препаратов первой линии рекомендуют ванкомицин (по 125-250 мг 4 раза в сутки в течение 7-10 дней) или метронидазол (по 500 мг 4 раза в сутки в течение 7-10 дней). Профилактика рецидивов клостридиальной инфекции достигается приемом энтерола в дозе 2-4 пакетика – по 500-1 000 мг в сутки в течение 3-4 нед (Бондаренко В.М. и соавт., 2003; Aslam S. et al., 2005; Sazawal S. et al., 2006; Диарея …, 2008).
Лечебное питание. Рекомендуется диета в пределах лечебного стола № 4 и его вариантов (4б, 4в), которые включают слизистые супы, блюда из риса, подсушенный хлеб, печеный картофель, крекеры и т. д.
При острой диарее, протекающей с мучительной тошнотой и повторной рвотой, рекомендуется проведение 1-2 голодных дней. Это имеет и диагностическое значение: при синдроме мальабсорбции (различного генеза) на фоне голодания диарея прекращается, а при випоме, гастриноме – нет. В дальнейшем назначают стол № 4б.
Таким образом, ОКИ – частая патология у человека, особенно в летнее время. К их диагностике и лечению необходимо подходить дифференцированно. Терапия этих инфекций должна быть комплексной, при этом необходимо учитывать этиологию и механизм развития болезни.

Список литературы находится в редакции

Поделиться с друзьями:

Книги

сборник - Гиперчувствительность к лекарственным препаратам. Руководство для врачей
сборник - Спадкові захворювання шкіри
сборник - Герпесвірусні нейроінфекції  людини
сборник - Атлас: герпесвірусні нейроінфекцїї
сборник - Дитяча дерматовенерологія
сборник - Иммунодефицитные болезни человека
сборник - Хвороби шкіри жінок у віковому аспекті
сборник - Клиника, диагностика и лечение герпетических инфекций человека: руководство для врачей
сборник - Клиническая иммунология и аллергология